Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität. Fortbildung der Schweizerischen Gesellschaft für Handchirurgie Bern

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Imke Richter
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1 Fortbildung der Schweizerischen Gesellschaft für Handchirurgie Bern

2 Anatomie des Handgelenkes Ducommun P, Surke C

3 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Chirurgisch relevante Anatomie Die Stabilität hängt von 3 Faktoren ab: der Form der Knochen und ihrer Gelenkflächen dem extrinsischen und intrinsischen Bandapparat den über das Handgelenk hinwegziehenden Sehnen

4 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Carpales Bandsystem differenzierte Funktion verhindert Luxationen je nach Ausmass der Traumaeinwirkung und momentanen Stellung der Hand zu Verletzungen der Bänder oder Frakturen was eine Instabilität zur Folge haben kann jede Luxation, Subluxation oder Fraktur im Bereich des Carpus Ausdruck potenzieller Instabilität

5 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Carpales Bandsystem Intrinsische Bänder - innerhalb der Handwurzel Extrinsische Bänder - verbinden Vorderarm bzw. Metacarpus mit dem Carpus Intraartikulär (interossär) - interossäre Verbindung wischen zwei Knochen Intrakapsulär - Verstärkung der palmaren und dorsalen Gelenkkapseln

6 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Carpales Bandsystem Gemischt extrinsisch/intrinsisch palmare V-Bänder dorsalen V-Bänder Extrinsisch Lig. radioscapholunatum Intrinsisch SL-Ligament LT-Ligament

7 TFCC Ligg. ulnocarpalia Ligg. Raduioulnare palmare et dorsale Lig. subcruentum Meniscushomolog Discus ulnocarpalis

8 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Carpale Kinematik Durchschnittliche Flexion-/Extensionsbewegung 120 Durchschnittliche Radial-/Ulnarduktion 50 Extension Radiocarpalgelenk vermehrt beansprucht Flexion Midcarpalgelenk vermehrt beansprucht perfekten Zusammenspiel zwischen Sehnen, Gelenksflächen und Weichteilen ist Voraussetzung

9 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Steuersysteme/Stabilisatoren Dorsales und palmares V-Band sie stellen die Koordination zwischen den einzelnen Reihen untereinander her und begrenzen teilweise auch ihrer Bewegung Intrinsische Bänder SL und LT die kurzen interossären Bänder zwischen den Handwurzelknochen der ersten Reihe gewährleisten die rotatorische Koppelung

10 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Dorsales V-Band Lig. radiotriquetrum dorsale Triquetrumbremse Radialduktion angespannt Ulnarduktion entspannt Lig. intercarpale dorsale verhält es sich umgekehrt

11 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Palmares V-Band Ulnarduktion RSC gespannt Scaphoid wird aufgerichtet Radialduktion RSC entspannt Scaphoid kann nach palmar kippen Lunatum wird in die Palmarflexion mitgenommen

12 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Verletzungsmechanismen Direkt die Kraft direkt vom verletzenden Objekt auf den entsprechenden Knochen oder Gelenk verübt Indirekt die Kräfte werden von den Bändern übertragen extreme Dorsalextension des Handgelenkes assoziiert mit einer Rotations- und Kompressionskomponente

13 Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung Forcierte Hyperextension Scaphoid wird nach dorsal gekippt Lunatum rotiert mit wird aber durch das kräftige palmare V- Band eingebremst Scaphoid rotiert weiter Folge das SL-Band und weitere carpale Bänder beginnen zu reissen SL-Band hält das Scaphoid wird über die dorsale Radiuslippe gehebelt und frakturiert

14 Untersuchung des Handgelenkes Bignion D, Henning J

15 Vorbereitung Systematisches Vorgehen Standartisierte Tests

16 Spezielle Untersuchungstechniken Radiocarpal SL- Band Läsion: Watson Test SL- Ballotement Lift-off Test nach Dobyns

17 Ulnocarpal Hamuluspathologie: Hamulus Stress-Test LT- Band Läsion: LT- Ballotement PT- Arthrose: Pisiformeverschiebeschmerz DRUG- Instabilität: Fovea Sign Piano Zeichen TFCC- Läsion: Grind Test, Waiter stest

18 Midcarpal Midcarpale Instabilität: Drawers - Sign

19 Anatomie der Stammnerven Bodmer E, Meier R

20 Kompressionsstellen N. medianus A. Struther Ligament B. Biceps-Aponeurose C. Pronator Syndrom D. N. interosseus Syndrom E. Karpaltunnelsyndrom

21 Klinik bei proximaler Nervenläsion Schwurhand O-sign Thenaratrophie Phalentest negativ +/- Sens. Störungen Pos. Flaschenzeichen Dynamische Tests nach Spinner

22 Klinik bei distaler Nervenläsion KEINE Schwurhand Atrophie Thenar Phalentest positiv Sens. Störungen Sens. Thenar erhalten pos. Flaschenzeichen

23 Kompressionsstellen N. ulnaris A. Sulcus ulnaris B. Loge de Guyon

24 Diagnostische Tests Krallenhand Froment Zeichen Wartenberg-Zeichen Ueberkreuztest Ellenbogenflexionstest

25 Kompressionsstellen N. radialis A. Septum intermuskulare lat. B. Supinator Syndrom C. Wartenbergsyndrom

26 Klinik bei proximaler Nervenläsion klassische Fallhand Sensibilitätsstörungen +/- Schwäche M. triceps

27 Klinik bei distaler Nervenläsion KEINE Fallhand KEINE Sens. Störungen Extensionsschwäche Daumen und Langfinger

28 Nerven-Kommunikationen Riche-Cannieu Kommunikation Martin Gruber Kommunikation und Langfinger

29 Klinische Untersuchung der Stammnerven Juon Personeni B, Vögelin E

30 TOS and other rare comp. neuropathies Nerve injury type Conservative therapy Therapy duration Indication for surgery 30

31 TOS Interscalene triangle space Costoclavicular space Subpectoralis minor space (less often) Atasoy E. Handchir Mikrochir Plast chir 2013;45:

32 Types Neurologic TOS (90%) Compression neuropathy of the lower trunc of the brachial plexus (C8/Th1) Vascular TOS (10%) Venous 7-8% Arterial 2-3% Disputed TOS (?%) Pain, diffuse symptoms, fatigue, clumsiness, parestesias, dysestesias 32

33 History Pain Pseudoradicular Provocation by external rotation, downward pulling of the shoulder, tenderness supraclavicular fossa), medial border of scapula Vascular Fatigue Cramping Raynaud s phenomenon Neurologic Paraesthesia/Hypaesthesia Clumsiness Motor weakness Atrophy 33

34 Clinical examination Morley: 86% Roos: 70% Adson: 32% Others: <10% 34

35 Anxillary Examination X-rays, spine, thoracic outlet, lungs Angio-MRI* Angio- CT* Angiography*, Phlebography* Duplex Sonography* Electroneuromyogram* * in provocative position 35

36 Ethiology Soft tissue problems (70%, congenital, acquired anterior/middle scalene muscle changes, ligaments, bands) Bony problems (30% cervical rib + abnormal bands, prominent C7 transverse process, callus 36

37 Summary Diagnostic difficulties except in clear neurogenic or vascular lesions Disputed TOS? Conservative treatment in most of the patients important Improvement of operative therapy in literature > 70% DASH and Pain significantly improved at longterm follow up in both groups 37

38 Einführung Neuropathien an anatomischen Engstellen Nicht traumatisch Humerus (canalis spiralis): N. radialis Radialistunnel: N. interosseus posterior Vorderarm: Ramus superficialis N.radialis Neuropathien Traktionsverletzungen Traumatisch Humerusfraktur (6-12%) Shao YC et al. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(12):

39 Zusammenfassung Nicht traumatische Neuropathien des N. radialis Oberarm (canalis spiralis, laterales Septum intermuskulare) Proximaler Vorderarm (NIP) Distaler Vorderarm (N.rad.superficialis) Abklärung mit EMG, Ultraschall, (MRI) Therapie ohne fassbare morphologische Ursache: Steroide, konservativ Operative Exploration > 3 Monate ohne klinische Besserung 39

40 Nervenläsionen (N. radialis) Geschlossenes Trauma Offenes Trauma Neurologie präoperativ ja nein ja nein Revision (high energy trauma, stark dislozierten Fx) Postop Neurologie Revision Revision von Nerven in Wundnähe Revision, wenn Trauma/chir. Ursache nicht ausgeschlossen Zuwarten, EMNG 3 Mte Revision 40

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