Neurologische Grundlagen der Engpasssyndrome der oberen Extremität. Oliver Häussler Leitender Arzt Neurologie Schulthess Klinik
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- Berthold Kraus
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1 Neurologische Grundlagen der Engpasssyndrome der oberen Extremität Oliver Häussler Leitender Arzt Neurologie Schulthess Klinik
2 Ein neurologischer Engpass
3 Ein neurologischer Engpass
4 Ein neurologischer Engpass
5 Ein neurologischer Engpass
6 Diagnostik-Werkzeuge Neurom N. ulnaris
7 Ein neurologischer Engpass
8 Einteilung der peripheren Nervenstörungen Kompressionsneuropathie Polyneuropathien Radikulopathien Plexopathien Traumatische Neuropathien
9 Kompressions-Neuropathien Nerven-Engpass-Syndrome sind in der Regel Mono-Neuropathien oder Schwerpunkts-Neuropathien Fokale Störung der Nervenfunktion durch äussere mechanische Reize wie Druck und Zug (whrs. auch zusätzliche biochemische entzündliche Komponenten im Verlauf) Gehäuft an anatomischen Prädilektionsstellen (z.b. Kubitaltunnel, Karpaltunnel) Pathomechanismus: Zug-/Druck-Stress Störung der Nerven-Mikro-Blutzirkulation Nervenfunktionsstörung Symptome Elektrophysiologisch: Leitungsblock bis axonale Schädigung
10 Ziel der neurologischen Abklärung Möglichst genaue topographische Zuordnung und Beurteilung des Schweregrads der Nervenfunktionsstörung und Eruierung des kausalen Agens Fragen - Differentialdiagnose Isolierte Schwerpunktsneuropathie? Wenn kombiniert, mit was? (z.b. Zervikoradikulopathie, zervikale Myelopathie) Wo? - am typischen Engpass? - atypische Lokalisation?
11 Beispiel aus dem klinischen Alltag 48-jährige Rechtshänderin Ameisenlaufen Finger I-III re seit mehreren Wochen Verschlimmerung nachts und bei vermehrter körperlicher Tätigkeit, Linderung durch Schütteln des Arms Besserung durch Tragen einer Handgelenksschien nachts Differenzialdiagnose? - Karpaltunnelsyndrom? - Zervikoradikuläres Syndrom? - Anderes? Fortsetzung folgt
12 Neuroanatomie Periphere Nerven sind meist gemischte Nerven (motorische, sensible und vegetative Anteile) In der Regel ist die Verteilung der motorischen und sensiblen Innervationsareale konstant Im Verlauf von proximal nach distal gehen kontinuierlich motorische und sensible Aeste ab Wichtig für die Läsionslokalisation (neuro-anatomisches Grundwissen notwendig)
13 Diagnostik-Werkzeuge in der Neurologie Anamnese Klinische Untersuchung Elektrophysiologie Neurographien Elektromyographien Evozierte Potentiale Autonome Testungen Bildgebung Röntgen, MRI, CT (CT-SPECT) Ultraschall Labor Liquoruntersuchung Rx oder U/S gesteuerte Infiltrationen (diagnostisch therapeutisch)
14 Diagnostik-Werkzeuge in der Neurologie Anamnese Klinische Untersuchung Elektrophysiologie Neurographien Elektromyographien Evozierte Potentiale Autonome Testungen Bildgebung Röntgen, MRI, CT (CT-SPECT) Ultraschall Labor Liquoruntersuchung Rx oder U/S gesteuerte Infiltrationen (diagnostisch therapeutisch)
15 Diagnostik-Werkzeuge Anamnese Seit wann, wie, wo? - Symptombeginn akut-langsam - Symptomdauer - Verlauf seit Symptombeginn Was stört? - Schmerzen - Fühlstörungen - Schwäche/Feinmotorikstörungen - Begleitsymptome (Trophische Störungen, Schwellungen) Lokalisation der jeweiligen Störung Besserung/Verschlechterung durch Positionsänderung, körperliche Belastung etc
16 Diagnostik-Werkzeuge Klinische Untersuchung Zuordnung zu einem peripher-neurologisches Ausfallsyndrom Abgrenzung gegenüber einem zentral-neurologischen Syndrom - Motorisch (Paresen, Muskelatrophien) - Sensibles Defizit gemäss peripherem Innervationsgebiet - Trophische Störungen - Muskeleigenreflex-Ausfall/-Abschwächung - Provokationstests (Tinel, Phalen, Kompression, upper limb tension tests (ULTT), Meningo-radikuläre Provokationstests)
17 Diagnostik-Werkzeuge Elektrophysiologie - Elektroneurographie
18 Diagnostik-Werkzeuge Elektrophysiologie Elektromyographie Insertion von Nadelelektronen in die entsprechenden Muskeln in Ruhe und bei Kontraktion In Ruhe ist der Muskel elektrisch still, Spontanaktivität ist pathologisch
19 Diagnostik-Werkzeuge Sonographie (Neuro-Muskulo-Skelettaler Ultraschall)
20 Diagnostik-Werkzeuge M. serratus anterior (N. thoracicus longus)
21 Diagnostik-Werkzeuge Faszikulationen intrinsische Handmuskeln
22 Diagnostik-Werkzeuge Infiltrationen BV/US-kontrolliert (diagnostisch/therapeutisch)
23 Engpasssyndrome der oberen Extremität Häufig Karpaltunnel-Syndrom (N. medianus) Kubitaltunnelsyndrom (N. ulnaris) Selten Loge de Gyon Syndrom (N. ulnaris) Incisura scapulae, spinoglenoidale Protuberanz (N. suprascapularis) Sehr selten Supinator-Logen Syndrom (N. radialis, R. profundus) Processus supracondylaris humeri/struthers ligament (N. medianus) Wartenberg-Syndrom; Cheiralgia paraesthetica (N. radialis R. superficialis) Scapula alata (N. thoracicus longus) Spatium quadrilaterale (N. axillaris) Pronator teres Syndrom/Interosseus anterior Syndrom (N. medianus)
24 Karpaltunnelsyndrom (brachialgia parästhetica nocturna) Kompression des N. medianus im Karpaltunnel Häufigste Kompressionsneuropathie Mittleres Alter, F>M Dominante Hand, häufig auch beidseits Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Adipositas, Schwangerschaft, rheumatoide Arthritis Symptome Nächtliches Einschlafen der Hand mit Erwachen, z.t. schmerzhaft (Brachialgie) Triggerung häufig tagsüber durch Autofahren, Zeitung lesen, Velofahren, manuelle Tätigkeiten Besserung durch Schütteln Fallenlassen von Gegenständen Schwellungsgefühl der Finger (``Wurstfinger``) Feinmotorikstörung, Kraftminderung
25 Karpaltunnelsyndrom (brachialgia parästhetica nocturna) Klinische Untersuchung Inspektion/Palpation Handmuskulatur Kraftprüfung v.a. Daumenabduktion/-Opposition (Flaschenzeichen) Sensibilität (Oberflächen-/Tiefensensibilität) Provokationstestung - Tinel-Zeichen - Phalentest/Kompressionstest -Upper limb tension test (ULTT) Entrapment Neuropathies; Dawson, Hallett, Wilbourn
26 Karpaltunnelsyndrom (brachialgia parästhetica nocturna) Elektrophysiologische Untersuchung
27 Karpaltunnelsyndrom (brachialgia parästhetica nocturna) Differentialdiagnose Radikuläres Syndrom C6, C7 Polyneuropathie Plexopathie Zentrale Pathologie (zervikale Myelopathie, zerebrale Pathologie) Therapie Konservativ - Ruhigstellung mit Handgelenksschiene - Lokale Steroidinfiltrationen unter Sono-Kontrolle (auch diagnostisch zur Abgrenzung gegenüber radikulärem Syndrom Chirurgisch - Grosser Leidensdruck - Sensomotorisches klinisches und elektrophysiologisches Ausfallsyndrom persistierend/zunehmend
28 Karpaltunnelsyndrom (brachialgia parästhetica nocturna) Therapie Chirurgisch Offene Spaltung des Retinaculum flexorum Nervenkompressionssyndrome; Assmus, Antoniadis
29 Karpaltunnelsyndrom (brachialgia parästhetica nocturna) Therapie Chirurgisch Endoskopische Spaltung des Retinaculum flexorum Nervenkompressionssyndrome; Assmus, Antoniadis
30 Karpaltunnelsyndrom (brachialgia parästhetica nocturna) Komplikation Bei erfahrenem Handchirurgen selten Prognose Günstig bei rechtzeitiger Behandlung Ungünstig bei Symptomen >3 Jahre und axonaler Schädigung Schmerzen verschwinden meist sofort, Restbeschwerden und Nervenerholung bis 2 Jahre möglich Rezidive Frührezidive oder fehlende Besserung - Inkomplette Spaltung des Retinaculums - Einblutungen, iatrogene Läsionen Spätrezidive - Narbengewebe, rheumatoide Arthritis (Synovialitis), Dialyse-Patienten (Amyloidablagerungen)
31 Kubitaltunnelsyndrom (sulcus-ulnaris-syndrom) Zweithäufigste Kompressionsneuropathie M>F Diabetiker häufiger betroffen Idiopathische /primäre Form (ohne begleitendes Grundleiden), habituelle Ulnarisluxation Sekundäre Form (nach Trauma, Ellbogenarthrose, Raumforderung etc) Pathogenese: Kombination aus Kompression, Traktion, Friktion Nervenkompressionssyndrome; Assmus, Antoniadis Entrapment Neuropathies; Dawson, Hallett, Wilbourn
32 Kubitaltunnelsyndrom (sulcus-ulnaris-syndrom) Symptome Meist plötzlicher (nächtlicher) Beginn (intermittierendes) Einschlafen Kleinfinger und ulnarseits Ringfinger, ulnare Handkante/Handrücken Verminderte Kraft (Paresen intrinsische Handmuskulatur) Klinische Untersuchung Entrapment Neuropathies; Dawson, Hallett, Wilbourn
33 Kubitaltunnelsyndrom (sulcus-ulnaris-syndrom) Elektrophysiologie
34 Kubitaltunnelsyndrom (sulcus-ulnaris-syndrom) Dynamische Untersuchung in passiver Ellbogen-Flexion/Extension
35 Kubitaltunnelsyndrom (sulcus-ulnaris-syndrom) Differentialdiagnose Zervikoradikuläres Syndrom C8 Unteres Plexus-Syndrom (TOS) Zentral-neurologische Erkrankungen (Myelopathie, spinale Atrophie, Motoneuronenerkrankung, zerebral) Myofasziales Nacken-Schulter-Arm Syndrom Epikondylitis Therapie Konservativ Patientenaufklärung (Instruktion Ergonomie) Ergotherapie (inkl. Polsterung mit Heelbostrumpf, Ellbogenschiene nachts) Chirurgisch Keine Besserung unter konservativer Therapie, Grad der Neuropathie - offene/endoskopische Dekompression - Vorverlagerung
36 Beispiel aus dem klinischen Alltag 48-jährige Rechtshänderin Ameisenlaufen Finger I-III re seit mehreren Wochen Verschlimmerung nachts und bei vermehrter körperlicher Tätigkeit, Linderung durch Schütteln des Arms Besserung durch Tragen einer Handgelenksschien nachts Differenzialdiagnose? - Karpaltunnelsyndrom? - Zervikoradikuläres Syndrom? - Anderes?
37 Beispiel aus dem klinischen Alltag
38 Beispiel aus dem klinischen Alltag
39 Besten Dank
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