Karpaltunnelsyndrom: The great imitator - Sinnvolle Abklärung -

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1 Karpaltunnelsyndrom: The great imitator - Sinnvolle Abklärung - Neurologie für praktizierende Ärzte Nicole Kamber

2 Fallvignette 1 m, 66-jährig Anamnese: Seit 2 Monaten Kribbeln und Taubheitsgefühl Digg. I-III bds., links neu auch Schmerzen. Beschwerden v.a. nachts. Besserung bei Herunterhängen des Arms oder ausschütteln der Hand. Klinisch: Einzelkraftprüfung intakt. Sensibilität für Berührung normal angegeben. Tinel-Zeichen über dem Handgelenk bds. positiv. Sensomotorisches Carpaltunnelsyndrom CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 2

3 Fallvignette 2 w, 23-jährig Anamnese: Schmerzen über dem Handgelenk rechts; rez. Taubheitsgefühl Digg. II-IV Hand rechts. Lässt Gegenstände fallen. Klinisch: Einzelkraftprüfung intakt. Hypästhesie Fingerspitzen II-IV rechts. Phalen-Test und Tinel-Zeichen negativ. Kein Karpaltunnelsyndrom CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 3

4 Fallvignette 3 w, 55-jährig Anamnese: Tagsüber Kribbeln und Taubheitsgefühl der ersten drei Finger bds., linksbetont. Auf Nachfrage: Bereits langjährig Beschwerden, aber früher nur nachts. Klinisch: Atrophie M. abductor pollicis brevis links, Kraftprüfung M3. Angabe von Dysästhesien bei Berührung der Fingerspitzen Digg. II und III. Schweres sensomotorisches CTS mit axonaler Nervenschädigung CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 4

5 Phalen - Diagnosekriterien Mind. 1 der 3 folgenden «bedside»-tests: Sensibilitätsstörungen im Medianus-Versorgungsgebiet der Hand Positives Tinel-Zeichen Positiver Phalen-Test D Arcy CA et al. JAMA, 2010 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 5

6 Diagnostik, 2016 «If we were to ask physicians what test should be used to diagnose carpal tunnel syndrome, the answer would vary widely, depending on their speciality and clinical experience». «in both clinical and research settings, clinical assessment is considered the gold standard and ( ) taking an accurate history is crucial». Padua, L et al. The Lancet Neurology, 2016 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 6

7 Anamnese (I) Nächtliche Par-/Dysästhesien «Brachialgia paraesthetica nocturna» Zunehmende Frequenz Auftreten auch tagsüber Zunehmende Hypästhesie und Schwäche Ausdehnung der Schmerzen von der Hand über den Unter- und Oberarm bis in die Schulter möglich CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 7

8 Anamnese (II) Eingeschränkte Geschicklichkeit (z.b. Öffnen von Konfitüre- Gläsern, Hemden zuknöpfen) Symptome bei längerer Hand-Elevation (Autofahren, Telefonieren) Massnahmen gegen Beschwerden: Arm aus dem Bett hängen lassen Massage Hand gegen etwas klopfen Handgelenk «ausschütteln» «flick sign» Pryse-Phillips, W. E.,JNNP,1984 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 8

9 Klinik - sensibel Läsion N. medianus am Vorderarm Berührung Schmerz 2-Punkte- Diskrimination Vibration Karpaltunnelsyndrom Temperatur Aids to the examination of the peripheral nervous system, Saunders Elsevier, 5th edition, 2010 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 9

10 Katz Hand Diagramm D Arcy CA et al. JAMA, 2010 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 10

11 Klinik - motorisch Middleton SD, Anakwe RE. BMJ, 2014 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 11

12 Phalen-Test & Tinel-Zeichen TINEL-ZEICHEN SPEZIFITÄT SENSITIVITÄT % % PHALEN-TEST SPEZIFITÄT SENSITIVITÄT 54-98% 42-85% Padua, L et al. The Lancet Neurology, 2016 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 12

13 «Does this patient have CTS?» Klinische Untersuchung (+ detaillierte Anamnese) PRÄDIKTIV: Hypalgesie im Medianus-Versorgungsgebiet Klassische Verteilung im Katz-Hand-Diagramm Daumenabduktionsschwäche Flick sign? Square wrist sign? Closed fist sign? D Arcy CA et al. JAMA, 2010 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 13

14 Wieso Elektrophysiologie? Gold Standard: Elektrophysiologie Practice parameter for carpal tunnel syndrome. Neurology, 1993 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 14

15 Wieso Elektrophysiologie? CTS Rot = Schmerzen Blau = Hypästhesie Grün = Parästhesien Kein CTS Breite Differentialdiagnose! Radikulopathie (C6, C7) CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 15

16 ENMG: Motorische Medianus-Neurographie Preston DC, Shapiro BE Elsevier Saunders, 3rd ed., 2013 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 16

17 ENMG: Motorische Medianus-Neurographie Distal-motorische Latenz CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 17

18 ENMG: Sensible Medianus-Neurographie Preston DC, Shapiro BE Elsevier Saunders, 3rd ed., 2013 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 18

19 ENMG: Sensible Medianus-Neurographie 1 Preston DC, Shapiro BE Elsevier Saunders, 3rd ed., 2013 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 19

20 ENMG: Sensible Medianus-Neurographie 2 Preston DC, Shapiro BE Elsevier Saunders, 3rd ed., 2013 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 20

21 ENMG: Sensible Medianus-Neurographie Preston DC, Shapiro BE Elsevier Saunders, 3rd ed., 2013 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 21

22 ENMG: Sensible Medianus-Neurographie CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 22

23 ENMG: Sensible Medianus-Neurographie CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 23

24 Klinische & elektrophysiologische Dissoziation? Idiopathisches CTS, n=1123, Multizenter-Studie Anamnese Klinik Standardisierte Fragebogen (Symptomatik, Funktion) Elektrophysiologie Korrelation Neurophysiologie und Funktion Padua L et al. Neurology, 1999 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 24

25 «Subjektive» & elektrophysiologische Dissoziation? Padua L et al. Neurology, 1999 CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 25

26 «Subjektive» & elektrophysiologische Dissoziation? Typische CTS-Beschwerden und eine normale Neurographie? Neurographie kann eine Aussage treffen über: die Intaktheit der Myelinscheide (Nervenleitgeschwindigkeit) die Intaktheit der Axone (Amplitude der Reizantwort) Schmerz kann nicht gemessen werden à Initial potentiell Affektion der kleinen, nicht myelinisierten Nervenfasern Normale Neurographie trotz Symptomatik: Funktionell milder Befund Initial intermittierender Zustand ohne anhaltenden Schaden der Myelinscheide, bzw. der Axone CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 26

27 Elektrophysiologie Detektion subklinischer Nervenläsionen Bestätigung einer Schädigung des N. medianus Axonal/demyelinisierend Schädigungsgrad (Nervenfaserverlust!) Untersuchung der Funktion Lokalisation des Schadens Sensitivität: 0.85 Spezifität: 0.98 Jablecki et al. Neurology 2002 Ausschluss von Differentialdiagnosen (Radikulopathie, generalisierte Neuropathie) CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 27

28 Zusammenfassung (I) Detaillierte Anamnese Flick sign? Klinische Untersuchung: Katz-Hand-Diagramm Hyp-Algesie? Daumenabduktionsschwäche? Evaluation von Differentialdiagnosen Nackenschmerzen Reflex-Asymmetrien CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 28

29 Zusammenfassung (II) Elektrophysiologie: aus neurologischer Sicht insbesondere bei unklaren Fällen, vor operativem Eingriff oder bei Rezidiv. Lokalisation Differentialdiagnosen! Beurteilung des Schädigungsgrads des Nerven (Nervenfaserverlust!) Middleton SD, Anakwe RE. BMJ, 2014 Interdisziplinäre Betreuung/Besprechung der Patienten mit den Kollegen der Handchirurgie Sonographie, Therapie CTS: The great imitator, sinnvolle Abklärung Neurologie für praktizierende Ärzte N. Kamber 29