Beinschmerzen und Parese aus neurologischer Sicht

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1 Beinschmerzen und Parese aus neurologischer Sicht Myelon Nervenwurzel (Radix) Plexus lumbosacralis Peripherer Nerv Muskel Neurologie für praktizierende Ärzte 16. Februar 2017 K. Ackermann, Klinik für Neurologie Inselspital

2 Beinschmerzen und -Parese Lumboradikuläres Syndrom??

3 Fall 70jähriger Patient Ischiasschmerzen Bein links seit 4 Wochen, stärkste Schmerzen, v.a. auch nachts. Keine Rückenschmerzen. Seit 1 Woche Fussheberschwäche links M4 Sensibilitätsstörung PA: Diabetes mellitus, St.n. Prostata-Carcinom ASR

4 Fall 70jähriger Patient Ischiasschmerzen Bein links seit 4 Wochen, stärkste Schmerzen, v.a. auch nachts. Keine Rückenschmerzen. Seit 1 Woche Fussheberschwäche links M4 Sensibilitätsstörung PA: Diabetes mellitus, St.n. Prostata-Carcinom MR LWS: Relative Spinalkanalstenose L4/L5, Diskusprotrusion L5 mit Tangierung L5-Wurzel links ASR

5 Fall 70jähriger Patient Ischiasschmerzen Bein links seit 4 Wochen, stärkste Schmerzen, v.a. auch nachts. Keine Rückenschmerzen. Seit 1 Woche Fussheberschwäche links M4 Sensibilitätsstörung PA: Diabetes mellitus, St.n. Prostata-Carcinom MR LWS: Relative Spinalkanalstenose L4/L5, Diskusprotrusion L5 mit Tangierung L5-Wurzel links ASR

6 Fall Elektrophysiologie (ENMG): axonale Affektion L4-S1, vereinbar mit Läsion Plexus lumbosacralis MR Plexus: Capek et al. J Neurosurg 2015 Neoplastische Infiltration Plexus lumbosacralis i.r. Prostata-Ca

7 Beinschmerzen und -Parese DD Mechanisch (Coxarthrose, Gonarthrose...) Vaskulär (Ischämie, PAVK...) Neurologisch Myelitis Spinale Ischämie Spinalkanalstenose Kaudaläsion Wurzelkompression (Diskushernie...) Polyradiculitis (Borreliose, GBS) Diabetische Schwerpunktneuropathie Neoplastische Plexusinfiltration Retroperitoneales Hämatom Polyneuropathie Mononeuritis (ischämisch, vaskulitisch, diabetogen) Kompressionsneuropathie Myositis...

8 Myelon Nervenwurzel (Radix) zentral peripher Plexus lumbosacralis Nerv (N. femoralis, N. ischaidicus...) Muskel

9 Myelon Nervenwurzel (Radix) zentral peripher Plexus lumbosacralis Wie unterscheiden? Nerv (N. femoralis, N. ischaidicus...) Muskel

10 Schmerzanamnese Wo? (Rücken, Ischialgie, Fussschmerzen...) Auslöser? (z.b. Belastung, Bewegung, Husten hinweisend auf Diskushernie) Verlauf? Akut (DH, ischämisch) subakut (entz.) chronisch (metabol.-toxisch) intermittierend (Claudicatio spinalis als Leitsymptom lumbale Spinalkanalstenose, dd vaskuläre Claudicatio) nächtlich (entzündlich...) Schmerzcharakter? stechend, dumpf, brennend (neuropathisch) Intensität? Wodurch Linderung? z.b. Bettruhe Begleitsymptome? Sensibilität, Paresen, Schweissekretion (Unterscheidung radikulär vs. Plexus/peripherer Nerv)

11 Klinik Gelenkuntersuchung (u.a. Hüftgelenk) Fusspulse Neurostatus: Trophik: Muskelatrophien, Schweissekretion (bei Plexusläsion und periphere Nervenläsion gestört, Unterscheidung vs. radikulär) Sensibilität (Dermatome, Nervenversorgungsgebiete) Motorik (Kraftprüfung, Tonus) Reflexe Nervendehnungsschmerz (Lasègue)

12 Sensibilität Mumenthaler Thieme 2003

13 Motorik (L2) L3 L4 M. iliopsosas: Hüftbeugung N. femoralis M. adductor magnus: OS-Adduktion N. obturatorius M. quadr. femoris: Kniestreckung N. femoralis M. tibialis ant.: Fusshebung N. peroneus prof. PSR (L4) L5 M. ext. hall. long.: Grosszehenhebung N. peroneus prof. M. tibialis posterior.: Fussinversion N. tibialis (TibPostR (L5)) M. gluteus medius: OS-Abduktion N. gluteus superior S1 (S2) M. triceps surae: Fussenkung M. gluteus maximus: Hüftstreckung N. tibialis N. gluteus inferior ASR (S1)

14 Klinik Zuordnung Läsionsort: Einzelne Wurzeln radikulär Mehrere Wurzeln polyradikulär, Plexusläsion Peripheres Nervenversorgungsgebiet einzelner peripherer Nerv (häufig höhergradige Paresen und Atrophien)

15 Elektrophysiologie Elektroneuromyographie (ENMG) Lokalisation Pathologie Ausmass Nervenschaden, Verlauf Pathophysiologie: Unterscheidung axonal vs. demyelinisierend

16 Aetiologie - radikulär Nervenwurzel (Radix) DD Radikulär Kompression (z.b. Diskushernie) Entzündlich (meist polyradikulär) Infektiös (Borrelien) Autoimmun (GBS) Diagnostik: 1. MR-LWS, bei Vd.a. auf entzündlich 2. LP

17 Aetiologie - Plexusläsion Plexus lumbosacralis Mumenthaler Thieme 2003 DD Plexusläsion Kompression (Tumor, Hämatom) Traktion Entzündlich-infektiös postradiogen Diabetes ischämisch Diagnostik: 1. CT (Ausschluss Hämatom), ggf. Plexus-MRI, 2. Labor (inkl. Liquor)

18 Aetiologie - Plexusläsion Plexus lumbosacralis Kompression Hämatome (Retroperitoneal, Psoas): Neoplastische Infiltration: Mumenthaler Thieme 2003 Capek et al. J Neurosurg 2015

19 Aetiologie Periphere Nervenläsion Polyneuropathien Mononeuropathien Nerv DD Mononeuropathie mechanisch (Traktion, Kompression) Nerveninfarkt (Vaskulitis, Diabetes, idiopathisch) (Entzündlich (autoimmun)) (toxisch-metabolisch) Diagnose: ENMG, Labor

20 Take home Das Lumboradikuläre Syndrom ist häufig; häufigste Ursachen: Diskushernie, Spinalkanalstenose Typische Anamnese, Lumbovertebralsyndrom und monoradikuläre Klinik rechtfertigen die Diagnose, ansonsten an DDs denken! CAVE nicht durch Bildgebung fehlleiten lassen; bei älteren Menschen häufig degenerative Veränderungen Wirbelsäule Gründliche neurologische Untersuchung wichtig zur Unterscheidung radikulär versus Plexuspathologie versus Mononeuropathie; ggf. ENMG

21 Take home Red flags Beinschmerzen und -Parese: Rasche Progredienz Stärkste Schmerzen (Ruhe, nächtlich...) Hochgradige Paresen Auffällige Anamnese (Tumor, oak, Zeckenbiss...) Anamnese, Klinik Neurologe; ENMG radikulär Plexus lumbosacralis Peripherer Nerv 1. MR-LWS Falls im MR keine Erklärung oder polyradikulär 2. LP 1. CT, Plexus-MRI 2. Labor, LP 1. Labor (abhängig vom ENMG)

22 Danke für die Aufmerksamkeit!