Polyneuropathien axonal vs. demyelinisierend

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1 Polyneuropathien axonal vs. demyelinisierend Systematik der klinischen Diagnostik Neurographie: axonal vs. demyelinisierend Fallbeispiele Small fiber PNP Prof. Dr. med. Helmut Buchner und klinische Neurophysiologie Recklinghausen

2 PNP Definition - Polyneuropathien sind generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems - zum peripheren Nervensystem gehören: - Motorische, sensible und autonome Nerven - mit Schwannzellen, ganglionären Satellitenzellen - mit Hüllstrukturen, Blut- und Lymphgefäßen

3 PNP Beschwerden - Sensible Reiz-/ Ausfallssymptome - Kribbeln, Ameisenlaufen, Stechen, Elektrisieren, Wärme- Kälteparästhesien, Pelzigkeits- Taubheitsgefühl, Schwellungsgefühl, unangenehmer Druck, Gefühl auf Watte zu gehen, Gangunsicher vor allem in Dunkelheit Schwindel, fehlende Temperaturempfindung, schmerzlose Wunden - Motorische Reiz-/ Ausfallssymptome - Muskelzucken, Muskelkrämpfe, Muskelschwäche, -atrophie - Autonome Störungen - Trophische Störungen, Hypo-/ Anhidrose, Vasomotorische Störungen (Orthostase, Hypotonie), Ruhetachykardie, Herzfrequenzstarre, Gastroparese, Blasenstörungen, erektile Dysfunktion, fehlender Schmerz bei Koronarischämie)

4 PNP Erfragte Anamnese Verlauf, Dauer - Dauer - < 4 Wochen: akut Wochen: subakut - > 8 Wochen: chronisch - Was war früher? - Eigenanamnese - Grunderkrankungen? Operationen? Medikamente? Toxine? - Familienanamnese - Gezielte Fragen nach: Gehbehinderung, Schwächen

5 PNP Gefühl Neurologischer Befund - Motorische Symptome - Muskeleigenreflexe (ASR) abgeschwächt - Paresen mit Atrophie - Sensible Symptome - Strumpf- Handschuh verteilte Hypästhesie - Pallhyp-/ anästhesie - Thermhyp-/anästhesie [small fiber typ] - Hyp-/Analgesie - Beteiligung von Hirnnerven Schmerz - Doppelbilder durch N. abducens Parese Gewebeschädigung

6 PNP Manifestationstypen - Distal-symmetrischer Typ sensibel und/oder motorisch - Distal betonte Sensibilitätsstörungen - MER abgeschwächt - Distale Paresen Subtyp: small-fiber PNP - Sensibilität- und Schmerzen - Asymmetrischer Typ - Mononeuropathia multiplex mehrere einzelne distale Nerven - Schwerpunkt-PNP distal-symmetrisch PLUS einzelne Nerven - Proximaler Typ - Plexus Arm- Bein

7 PNP Neurophysiologische Typen - axonaler Typ - Erniedrigte Amplituden der motorischen (MAP)/ sensiblen (NAP) Aktionspotenziale - Normale oder gering erniedrigte Leitgeschwindigkeiten - demyelinisierender Typ - erniedrigte Leitgeschwindigkeiten - Normale oder gering erniedrigte Amplituden der motorischen (MAP)/ sensiblen (NAP) Aktionspotenziale - gemischt Typ - An unterschiedlichen Nerven - Axonale plus demyelinisierende Läsion

8 De-/Remyelinisierung Axonal terminal- Axonal

9 PNP axonaler Typ Erniedrigte Amplituden der motorischen (MAP)/ sensiblen (NAP) demyelinisierender Typ erniedrigte Leitgeschwindigkeiten

10 PNP Ursachen 29,7 % Engelhardt 1994 nach Leitlinien DGN.org

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12 Anamnese: W 44 Jahre Letzte Jahre: Mehrfache Psychiatrische stat. Behandlung u.a. Alkoholentzug Neuro-Befund: Keine Paresen MER re=li + ASR ausgefallen Vibrationsempfinden Füße 4/8 November 2007: hochgradige Tetraparese, MER re=li ++ September 2008: Unsicherheit im Stehen und Gehen wechselnde Paresen

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14 Zusatzdiagnostik - mot. NLG MED TIB Untersucht: MED; TIB; ULN beidseits Normale NLG u. Amplituden li 3,2 59m/s 4,8 43m/s 6,6 13,6 F-Welle H-Reflex 52

15 Zusatzdiagnostik - sensible NLG Untersucht: MED; SUR beidseits Kein NAP MED SUR li re Take home: Ungewöhnliche Symptome können durch eine ungewöhnliche PNP verursacht sein Nach der Diagnose und Therapie eines MammaCA Stabilisierung

16 Anamnese: M 62 Jahre im Alter von 16 Jahren (vor 46 Jahren) über ½ bis 1 Jahr entstandene Bewegungsstörung der linken Hand und weniger des Fußes Diagnose: Lagesinnstörung vermutlich degenerative Erkrankung Seit ca. ½ Verschlechterung der bis dahin konstanten Störung und nun auch wenig die rechte Hand betroffen FW130249

17 Neuro-Befund: Dominant Lagesinn gestört isoliert links Vibrationsempfinden links ausgefallen Berührungsempfindung links wenig beeinträchtigt auch im Gesicht MER mittellebhaft

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19 Zusatzdiagnostik Ergebnisse Motorische Neurographie N.medianus beidseits: Normalbefund N.tibialis beidseits: Normalbefund Sensible Neurographie: N.medianus beidseits: Normale NLG NAP links kleiner als rechts N.suralis beidseits: Normalbefund

20 li MED 4,1 56 m/s 8,5 7 uv 51 m/s F-Welle 31,5

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22 Zusatzdiagnostik Ergebnisse MEP APB und TIB ant: normale seitengleiche Leitzeiten und Amplituden APB rechts APB links

23 SEP N.medianus links N.tibialis links N.tibialis rechts N.medianus rechts 26,4 ms

24 Zusatzdiagnostik Ergebnisse Labor Blut: Normalbefund Liquor: Normalbefund Take home: Ungewöhnliche Symptome können durch eine ungewöhnliche PNP verursacht sein Weiteres: Normalbefund Lues Wipple Borrelien TU-Suche Gangliopathie unklarer Ursache

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26 Anamnese: W 60 Jahre Platschender Gang seit langem Neuro-Befund: Paresen der Fußheber und Senker beidseits KG 4/5 MER ausgefallen Keine bemerkten Gefühlsstörungen

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28 Zusatzdiagnostik Ergebnisse Motorische Neurographie N. medianus 11,0 17,4 19 cm = 35 m/s

29 Zusatzdiagnostik Ergebnisse Genetische Diagnostik: Duplikation von Chromosomen 17p11.2 bis p12 CMT 1a autosomal dominant

30 Charcot-Marie-Tooth-Erkankung Typ1 Klinik Über Jahre langsam progrediente distal und peroneal betonte Paresen Oft Hohlfüße Wenig Sensibilitätsstörung Alter zu Beginn Jahre, aber oft späte Diagnose wegen des langen und langsamen Verlaufs Take home: Motorische NLG des N.medianus unter 38 m/s gewöhnliche Symptome können durch eine seltene PNP verursacht sein dennoch einfach feststellbar

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32 M 42 Jahre Binnen einer Woche distal betonte schlaffe Tetraparese Als Jugendlicher mehrere Wochen kraftlos im Bett spontane Erholung Behandlung mit 7S-Immunglobulin Klinisch vollständige Wiederherstellung der Kraft In den folgenden Jahren 2 Rezidive Mit vollständiger Remission

33 A-Wellen: Definition Supramaximale elektrische Stimulation eines peripheren motorischen Nerven Monomorphe Antwort, nach der M-Antwort Latenz weitgehend konstant (< 2ms) - Zwischen M-Antwort und F-Welle (?) Amplitude unter 1% der M-Antwort Auslösbarkeit % Ursache: Demyelinisierung mit der Folge einer Ephapse Aus: Bischoff Ch et al. Das EMG-Buch Thieme 2006

34 Ursache: Demyelinisierung mit der Folge einer Ephapse Aus: Vogel P. Kursbuch Klinische Neurophysiologie Thieme 2006

35 Take home: Rezidive einer immunvermittelten PNP sind nicht so selten 1. Rezidiv 2. Rezidiv Tetraparese Tetraparese Remission Remission 71 ms

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37 Anamnese M 51 Jahre Seit ca schwache Beine Neuro-Befund Fußheber und -senker Paresen KG 1/5 beidseits MER re=li an den Beinen ausgefallen den Armen schwach Vibrationsempfinden Füße 6/8

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39 Motorische Neurographie N. medianus Motorische Neurographie N. ulnaris 8,8 mv 16,4 mv 4,5 mv 23 m/s 2,8 mv 40 m/s 50 m/s 3,0 mv

40 Multifokal motorische Neuropathie Klinik 80% Männer Alter zwischen 20 und 50 Jahren (80%) Über Jahre langsam progrediente Paresen meist an den Armen und meist asymmetrisch Wenig Sensibilitätsstörung oft späte Diagnose wegen des langen und langsamen Verlaufs Gute Behandlung mit Immunglobulinen Take home: gewöhnliche Symptome können durch eine seltene PNP verursacht sein dennoch einfach feststellbar Dran denken!

41 axonal Mononeuropathie multiplex Typ

42 Anamnese M 58 Jahre Im Mai nach Gartenarbeit anhaltenden Muskelkather, Besserung erst nach 1 Woche 2 Wochen später, Fieber und über Nacht Schwäche in Händen und Füßen Neuro-Befund Handparesen betont kleine Muskeln rechts mehr links Fußheber Paresen KG 0/5 rechts und 3/5 links BSR li<re, PSR li>re, ASR 0 Handschuh-Strumpf Hypästhesie - Vibrationsempfinden Füße?

43 Labor BSG 69 Liquor: opb

44 Motorische Neurographie N. medianus demyelinierend Tag 0 Tag 11 13,3 mv 3,1 mv axonal 55 m/s 48 m/s 8,4 mv 2,9 mv??

45 Motorische Neurographie N. tibialis demyelinierend Tag 0 14,5 mv Tag 11 11,8 mv axonal 40 m/s 6,5 mv 44 m/s 6,3 mv 128? 66

46 Take home: ungewöhnliche Symptome müssen schnell und konsequent Isolierte Vaskulitis diagnostiziert der nervenversorgenden und therapiert werden Gefäße Die EvG-Färbungen zeigen Gefäße mit Infiltraten bzw. einer fibrinoiden Wandnekrose; die Immunhistochemie zeigt CD3-positive Zellen in einer Gefäßwand. Prof. Dr. med. Tanja Kuhlmann Neuropathologie Buchner: Polyneuropathien: Uni Münster axonal vs. demyelinisierend

47 Anamnese M 63 Jahre Rücken- Schulterschmerzen Schwindelepisoden Seronegative osteodestruktive rheumatoide Arthritis mit Befall cervikal Hirnstamminfarkt 09/2010 mit A.vertebralisstenose mit Stent behandelt Neuro-Befund Keine Paresen MER + rechts=links und ASR + Sensibilität ob - Vibrationsempfinden Füße 4/8

48 SEP N.Tibialis NLG / F-Welle 3,6 mv 24,3 23,9 37 m/s 3,0 mv Min: 40 m/s 8 mv 62,9 51,5 Max: 22,3 ms N.suralis NLG 52,9 3 uv 41 m/s Max: 43,9 ms

49 N.Tibialis NLG / F-Welle 3,6 mv 20,5 mv + 90 Tage 17,1 mv 3,0 mv 37 m/s Links 41 m/s 11,1 mv Rechts 7,3 mv 40 m/s 62,9 64,6 62,6

50 Labor Liquor: 11/3 Zellen 82 mg/dl Protein 60 mg/dl IgG Take home: wenig Symptome Multiple Krankheiten dennoch einfach feststellbar Bei der Verlaufsuntersuchung Seit Oktober 2011 Behandlung mit Etanercept (Enbrel ) NW: demyelinisierende PNP, GBS, chronisch entzündliche PNP, multifokale Neuropathie

51 PNP TAKE HOME 29,7 % Engelhardt 1994 nach Leitlinien DGN.org

52 PNP small fiber

53 PNP small fiber Klinik - Brennen Schmerz (stechend) abends im Bett - Meist nur Füße - Diagnose - Klinischer Befund kann / meist normal sein - Elektrophysiologischer Befund muss normal sein - Sichere Diagnose nur mit Hautbiopsie [stimulated skin wrinking?] - DD Restless legs Syndrom [normales Schmerz-/ Temperaturempfinden] - Ursachen - Sehr oft Diabetes mellitus oder toxisch (Alkohol, Chemotherapie) - Therapie - Antikonvulsiva (Pegabalin, Carba, Gabapentin)

54 PNP small fiber

55 PNP small fiber

56 PNP Labordiagnostik - Standard - Basisprogramm - BSG, CRP, Diff.-Blutbild, E-lyte, Leber- und Nierenwerte, Proteinund Immunelektrophorese, TSH - Diabetes mellitus - Nüchternblutzucker, oraler Glukosetoleranztest, Blutzuckertagesprofil, HbA1c zur Verlaufskontrolle bei Diabetes - Alkoholmissbrauch - Transaminasen, MCV, CDT, Vitamine B1 - Funikuläre Myelose - Vitamin B12 - Selten B6 (schwieriger Laboruntersuchung wegen Bindungsproblem)

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58 PNP TAKE HOME JA Anamnese und klinischer Befund einer symmetrischen PNP distaler Nerven Nein Asymmetrischer Typ Mononeuropathie? Plexus-/Wurzelläsion? Diabetes mellitus JA Neurophysiologie Nein JA Mononeuropathie oder Asymmetrischer Typ Distal sym. PNP.. Nein 29,7 % Mononeuropathie oder Asymmetrischer Typ Kompressionsyndrom Distal sym. PNP nach Neurophys. Weitere Diagnostik Neurophysiologie Neurophysiologie Neurophysiologie Neurophysiologie Engelhardt 1994 nach Leitlinien DGN.org Weitere Diagnostik Diabetische PNP Weitere Diagnostik Weitere Diagnostik

59 PNP -? Anamnese W 41 Jahre Geringe Schwäche der Fußheber beidseits MER ausgefallen Was ist das? Demyelinisierende PNP mit Konduktionsblock Liquor: keine Eiweißerhöhung Ursache:?? 7,7 mv 11,0 mv 5,7 mv 42 m/s 25 m/s 4,6 mv N. tibialis TNam24sep12 N. medianus

60 PNP -? Anamnese W 41 Jahre Geringe Schwäche der Fußheber beidseits MER ausgefallen Was ist das? Demyelinisierende PNP mit chronodispersion Liquor:? Ursache:?? 7,3 mv 1,7 mv 25 m/s 26 m/s 5,9 mv N. medianus N. tibialis 0,2 mv KMam02okt12

61 PNP -? Anamnese W 41 Jahre Geringe Schwäche der Fußheber beidseits MER ausgefallen Was ist das? Demyelinisierende PNP Erworbene PNP vs. CMT1 7,7 mv 7,3 mv 5,7 mv 42 m/s 5,9 mv N. medianus 25 m/s N. medianus