Name Vorname Geb. Datum. Name Vorname Geb. Datum. Name Vorname Geb. Datum

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1 Bewerbungsbogen Heddesdorfer Pfingstkirmes vom Bewerbungsschluss: Stadtverwaltung Neuwied Amt für Stadtmarketing Neuwied 1. Bewerber/-in (Bei Bewerbungen von Personenmehrheiten bei natürlichen oder juristischen Personen ist ausdrücklich nur ein Vertretungsberechtigter zu benennen und ausschließlich bei dieser Person wird die persönliche Eignung bewertet und die Bewertung auch bei künftigen Veranstaltungen berücksichtigt.) Zutreffendes bitte ankreuzen Einzelperson: Personenmehrheiten / Gesellschaft d. Bürgerlichen Rechts: Juristische Person / Personengesellschaft / Kapitalgesellschaft (z.b. GmbH, AG, KG, OHG): Name Vorname Geb. Datum Name der Gesellschaft / Firma Angabe der Gesellschafter (weitere auf Beiblatt benennen): Name Vorname Geb. Datum Name Vorname Geb. Datum 2. Anschrift (Hauptwohnsitz) Straße / PLZ / Ort Telefon Mobil Intenet Angabe des Geschäfts- bzw. Gewerbesteuersitzes (nur bei Abweichung vom Hauptwohnsitz): Angabe der Postanschrift (nur bei Abweichung vom Hauptwohnsitz): 3. Geschäft a) Name des Geschäfts b) Geschäftsart (genaue Beschreibung der Fahrweise oder des Spiel- bzw. Ausspielungsangebotes, der Programmdarbietung 1. Fahrgeschäfte: 1.1. Rundfahrgeschäfte (Musikexpress, Bayernkurve, Schlittenfahrt, Walzerfahrt etc.) 1.2. Hochfahrgeschäfte rund (Breakdancer, Rainbow, Shaker, Polyp, etc.) 1.3. Autofahrgeschäfte (Autoscooter, Cartbahnen, etc.) 1.4. Riesenräder 1.5. Belustigungsgeschäfte (Drehscheibe, Rollende Tonne, Simulator, Wackeltreppe, Rutschbahn, 1.6. Gruselgeschäfte (Geisterbahn, Geisterhaus, etc.) 1.7. Extrem (Propeller, Überschlagschaukel, Wildwasserbahn, Free-Fall Tower, Riesenkettenflieger, Achterbahn etc.) 2. Kinderfahrgeschäft 2.1. Kinderkarussell / Rundfahrgeschäft Kinder o.ä Kinderschleife / Hubbel / o.ä Kinderflieger / Polyp / Hochfahrgeschäft Kinder o.ä Hully Gully / Rainbow / Hopser / andere Fahrgeschäfte Kinder o.ä Sonstige Kindergeschäfte (Trampolin, Wasserbälle, Ponyreiten, etc.)

2 3. Vergnügungs- und Ausspielgeschäfte 3.1. Verlosungen 3.2. Schießwagen, Bogenschießen 3.3. Automaten 3.4. Laufgeschäfte (Irrgarten, Verrückte Häuser, Zaubershow, Boxen, etc.) 3.5. Ballwerfen, Pfeilwerfen 3.6. Entenangeln 3.7. Sonstiges (Pferderennen, Tattoos, etc.) 4. Schaugeschäfte 4.1 Schaugeschäfte (Tierschau, Flohzirkus, 4D-Kino etc.) 5. Bewirtschaftungen 5.1. Ausschankgeschäfte mit alkoholischen und nichtalkoholischen Getränken (ausschl. Getränke) 5.2. Biergarten mit Speisen und Getränken (kpl. Biergarten mit max. 2 x Ausschank und 1 x Imbiss) 5.3. Imbissgeschäfte ggf. mit nichtalkoholischen Getränken (reiner Imbisswagen) 5.4. Spezialimbissgeschäfte (Fisch, Pizza, gebackenes Gemüse etc.) 5.5. Süßwaren (Kuchen, Crepes, Langosch, Churros) 5.6. Süßwarenspezialisten Herstellung vor Ort (Mandelbrennerei, Popcorn, Schokofrüchte, Marzipan) 5.7. Eis 5.8. Sonstiges (Brezeln) 6. Verkaufsgeschäfte 6.1. Ballons 6.2. Lederwaren 6.3. Schmuck 6.4 Sonstiges 4. Technische Daten a) Genaue Angaben über die Ausmaße des Geschäftes im betriebsbereiten Zustand einschließlich der Stützen, Seitenklappen und Vorbauten: Frontlänge m Tiefe m Höhe m b) Anzahl und Größe von Packwagen/Container Wohnwagen c) Anschlusswert für Licht- KW und Kraftstrom KW Verwenden von Flüssiggasbehältern? Ampere im Geschäft ja nein wenn ja: bis 14 kg bis 33 kg über 33 kg im Wohn-/Packwagen ja nein wenn ja: bis 14 kg bis 33 kg über 33 kg d) Prüfbuch erforderlich ja nein Ausstellungsbehörde Prüfbuch Prüfbuchnummer gültig bis Auflagen im Prüfbuch e) Ist das Einschlagen von Ankern erforderlich? ja nein f) Ein detaillierter Grundriss- und Schnittplan muss auf einem gesonderten Blatt beigefügt werden. Die für die Betriebsbereitschaft und -sicherheit unbedingt beim Geschäft erforderlichen Einheiten müssen eingezeichnet werden.

3 g) Baujahr des Geschäftes letzte TÜV-Abnahme h) Zeitpunkt und Umfang von Modernisierungsmaßnahmen (evtl. auf Beiblatt benennen) i) Ein aktuelles Farbbild (min. 9 x 13 cm) ist beizufügen. j) Nachweis der Schaustellerhaftpflichtversicherung ist beizufügen. 5. Angaben zur Person: a) erstmaliger Antrag o bewerbe mich seit zur Heddesdorfer Pfingstkirmes zugelassen seit b) Sind Sie ausschließlich im Reisegewerbe tätig? ja nein (welche Tätigkeit überwiegt) o Seit wann sind Sie selbständige/-r Schausteller/-in In der angebotenen Geschäftsart bin ich tätig seit c) Sind Sie Eigentümer/-in des angebotenen Geschäftes? ja nein d) Persönliche Anwesenheit des Bewerbers bei Auf-, Abbau und Betrieb während des Festes? o ja o nein e) Besondere Qualifikation / Ausbildung des Vertretungsberechtigten f) Laufendes Insolvenzverfahren ja nein g) Gewerbeuntersagungsverfahren o ja nein h) Ablichtung der Reisegewerbekarte ist beizufügen 6. Sonstige Angaben a) Angaben des voraussichtlichen Fahr- bzw. Eintrittspreises Euro Erwachsene Euro Kinder bis Jahren voraussichtlicher Fahr- bzw. Eintrittspreis am Familientag Euro Erwachsene Euro Kinder bis Jahren Angebot/Reduktion am Super Freitag 7. Allgemeine Hinweise Bewerbungen können bis spätestens unter der ausschließlichen Verwendung der offiziellen Bewerbungsformulare schriftlich bei der Stadtverwaltung Neuwied, Amt für Stadtmarketing, Neuwied, eingereicht werden. Maßgebend für die Fristeinhaltung ist der Eingang der Formulare bei unserer Poststelle (Eingangsstempel). Alle Bewerbungen ohne die offiziellen Bewerbungsformulare sind nicht formgerecht und deshalb ungültig. Ebenso werden Bewerbungen, die per eingehen nicht berücksichtigt. Für jedes Geschäft sind gesonderte, vollständige Bewerbungsformulare mit aktuellem Bildmaterial einzureichen. Der Eingang von Bewerbungen wird nicht bestätigt. Durch die Abgabe der Bewerbungsunterlagen wird kein Anspruch auf Zulassung begründet. Zulassungen erfolgen ausschließlich schriftlich in Vertragsform.

4 Verspätete und/oder nicht formgerecht eingegangene Bewerbungen werden bei der Vergabe ausgeschlossen. Bereits eingereichte unvollständie Bewerbungen sind innerhalb der Bewerungsfrist zu ergänzen. Bewerbungen mit unrichtigen Angaben führen zum Ausschluss vom Vergabeverfahren. Nachträgliche Änderungen der gemachten Angaben sind unverzüglich anzuzeigen. Die Bewerbung oder eine Berücksichtigung in früheren Jahren begründen keinen Rechtsanspruch auf Zulassung oder Zuweisung eines bestimmten Platzes. Im Rahmen des Gestaltungswillens behält sich die Veranstalterin Sonderregelungen vor. Zusagen ergehen schriftlich in Vertragsform. Mündliche Erklärungen sind nicht rechtsverbindlich und begründen keinerlei Ansprüche. Haftungsansprüche bei evtl. Absage, Verkürzung oder Verlegung der Veranstaltung werden ausgeschlossen. Die offiziellen Bewerbungsformulare und die Vergaberichtlinien können im Internet unter heruntergeladen, unter als Datei bzw. bei der Stadtverwaltung Neuwied mit einem adressierten und mit 1,45 frankierten Rückumschlag angefordert werden. Es wird darauf hingewiesen, dass im Rahmen der Bearbeitung der Bewerbungen sowie ggf. bei Vertragsverhältnissen geschäftliche und persönliche Daten elektronisch gespeichert, an Dritte weitergegeben und Zulassungslisten veröffentlicht werden. Ich versichere, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ort, Datum, rechtsverbindliche Unterschrift des Bewerbers / der Bewerberin Anlagen: - kpl. Bewerbungsbogen, ausgefüllt - Fragebogen, ausgefüllt - Kopie Reisegewerbekarte - Kopie Nachweis Schaustellerhaftpflicht - aktuelles Farbbild - Speise- und Getränkeangebot

5 Fragebogen Fahr- und Reihengeschäft Ergänzend zu den gemäß Ausschreibung geforderten Unterlagen und Angaben dienen Ihre zusätzlich formulierten Angaben zur vergleichenden Bewertung Ihres Angebotes. Name, Vorname des Bewerbers Geschäft Gibt es Besonderheiten bei der Gestaltung, Ausstattung bzw. dem Erscheinungsbild Ihres Geschäftes zu nennen, was aus den eingereichten Bewerbungsunterlagen nicht ausreichend erkennbar ist? Bietet Ihr Geschäft ein Alleinstellungsmerkmal? Wenn ja, welches? Welche Sicherheitseinrichtungen und Vorkehrungen (über die gesetzlichen Vorschriften hinaus) bieten Sie auf freiwilliger Basis? Was spricht insbesondere für die Familienfreundlichkeit Ihres Geschäftes?

6 Fragebogen Fahr- und Reihengeschäft Welches besondere Kriterium hat Ihr Geschäft zum Thema "Barrierefreiheit" (behindertenfreundliche Nutzung) vorzuweisen? Welches Kriterium zeichnet Ihr Geschäft als besonders umweltfreundlich aus? Sie sind Betreiber eines Verkaufs-, Spiel-, Verlosungs- bzw. Schießgeschäftes. Welche besonderen Artikel, Möglichkeiten bieten Sie Ihren Kunden? Welches besondere Engagement können Sie zum Gelingen der Veranstaltung einbringen? Was hebt Ihr Geschäft in Bezug auf die persönliche Präsentation, die Serviceleistungen und den Umgang mit den Kunden hervor? Ich versichere, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ort, Datum Unterschrift Bewerber

7 Zusatzbogen Fahrgeschäft Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen und die entsprechenden Nachweise beilegen. Bei Bedarf Zusatzblatt verwenden. Name, Vorname des Bewerbers: Geschäftname Hersteller: Baujahr: Jahr des Erwerbs: Sind Sie Erstbesitzer Ja Nein Wer waren der / die Vorbesitzer Seit dem Erwerb ununterbrochen in Ihrem Besitz bzw. Zuständigkeit Geschäft erfüllt die Norm DIN EN Ja Nein Wer waren der / die Vorbesitzer Ja Nein Vorgenommene Änderungen zur Erfüllung der DIN EN 13814: Letzte TÜV-Prüfung: Letzte Sonderprüfung: Renovierungen / Überholungen: Was? Wann? Gab es Unfälle? Und was haben Sie unternommen um etwas Vergleichbares nach Möglichkeit zu vermeiden. Ich versichere, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ort, Datum Unterschrift Bewerber