SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Falldossier Reintegration

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2016 Falldossier Reintegration Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): Maximale Punktzahl: 180 Minuten 36 Seiten Auszug Tarmed (1 Seite) Auszug Versicherter Verdienst (1 Seite) Kreisschreiben F (18 Seiten) Auszug Kreisschreiben KSIH (3 Seiten) 180 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in1 Experte/in 2

2 Grundsachverhalt Der Engländer John Adams, geboren am , reist am in die Schweiz ein. Herr Adams arbeitet seit dem bei der Roche in Basel als Chemiker. Sein Lohn beträgt im Jahr 2013 CHF (Jahreslohn). Ausserdem erhält er einen Bonus von CHF (Jahr 2013). Wegen eines psychischen Leidens wird Herr Adams ab zu 50 % arbeitsunfähig, vom bis arbeitet er wieder voll. Ab ist er wieder zu 50 % und ab zu 100 % arbeitsunfähig. Er meldet sich auf Anraten seines Arbeitgebers sowie der Krankentaggeld-Versicherung im April 2014 bei der zuständigen IV-Stelle an. Im August 2014 erhält John Adams die Kündigung auf den Trotz Krankheit und Kündigung bessert sich sein Gesundheitszustand jedoch wieder soweit, dass er ab Mai 2015 wieder zu 50 % arbeitsfähig ist. Bei seiner Einreise in die Schweiz wird John Adams von seiner Schweizer Ehefrau Michelle Adams, geborene Müller, begleitet. Michelle Adams ist am in Muttenz BL geboren. Michelle Adams absolvierte eine Lehre als Laborantin. Vom an lebte sie in London (GB), wo sie auch ihren Mann kennengelernte. Das Paar heiratete am in Basel, wohnte aber bis zur Einreise am weiterhin in London GB. Nach ihrer Einreise in die Schweiz arbeitete Frau Adams 10 Stunden pro Woche im Labor Dr. Güntert. Sie verdiente im Jahr 2013 CHF brutto. Michelle Adams war während ihrer Zeit in GB freiwillig AHV-versichert. Am wird Michelle Adams in Freiburg im Breisgau (D) in einen Autounfall verwickelt: Als Lenkerin ihres Personenwagens (PW) wird sie unverschuldetermassen frontal von einem entgegenkommenden PW gerammt. In der Folge wird Frau Adams ins Klinikum Freiburg im Breisgau (D) eingeliefert, wo sie 10 Tage auf der Intensivstation verbringen muss. Am wird sie per Helikopter in die Universitätsklinik Basel transportiert. Die schweren Verletzungen führen aber schliesslich am zum Tod von Michelle Adams. Zur Familie gehören die beiden Kinder Michael, geboren am , sowie Jenny, geboren am Michael leidet an einem IV-anerkannten Geburtsgebrechen (GG 390). Die Familie wohnt in Basel. Versicherungen John Adams UVG-Versicherung der Roche: Suva Krankentaggeld-Versicherung der Roche: Helsana, Versicherung nach VVG Michelle Adams UVG-Versicherung Labor Dr. Güntert: Suva Krankentaggeld-Versicherung Labor Dr. Güntert: Concordia, Versicherung nach VVG Obligatorische Krankenpflegeversicherung der Familie: Visana Seite 2

3 Unfallversicherung Da der auf einen Sonntag fiel, hätte John Adams die Arbeit effektiv am aufnehmen können. Welche Auswirkungen hat dieser Umstand auf die Versicherungsdeckung? Begründen Sie Ihre Antwort. 3 Die Versicherungsdeckung beim neuen Arbeitgeber beginnt am (1 P). Begründung: weil er die Arbeit erst am antritt (2 P). Seite 3

4 Unfallversicherung Kurzfristig entschliesst sich John Adams, nach Rücksprache und mit Einverständnis seines Arbeitgebers vom bis bezahlte Ferien zu beziehen. Wie wirkt sich dieser Umstand auf die Versicherungsdeckung aus? Begründen Sie Ihre Antwort. 3 Die Versicherungsdeckung beim neuen Arbeitgeber beginnt somit am (1 P). Begründung: weil er die Arbeit erstmals am antritt (2 P). Seite 4

5 Unfallversicherung 5 Erweiterung Grundsachverhalt John Adams hat neben seiner Anstellung bei der Roche in Basel bei einer englischen Universität in London vom bis einen Lehrstuhl inne. Für seine Lehrtätigkeit ist er bei der Universität angestellt und wird auch entsprechend entlöhnt. 1.3 Welchen sozialversicherungsrechtlichen Bestimmungen ist er für diese Tätigkeit unterstellt? Was würde ändern, wenn die Tätigkeit im Jahr 2016 ausgeübt worden wäre? Begründen Sie Ihre Antwort. 5 Unterstellung in der Schweiz bei Erwerbstätigkeit in mehr als 2 Staaten und eine Erwerbstätigkeit von mehr als 25% im Wohnsitzland (2P). Begründung mit der Anwendung der bilateralen Abkommen (1 P) mit der EU (VO 883/2004 und 465/2012). -> Änderung seit beachten (2P) Seite 5

6 Arbeitslosenversicherung Wie hoch waren die Beitragssätze der ALV von Herrn Adams im Jahre 2013? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) Gab es ab 2014 noch relevante Änderungen bei den Beitragssätzen? Wenn ja, zählen Sie diese auf. 3 3 a) Bis CHF = 1.1% (1 P) Ab CHF bis CHF = 0.5% (1 P) Art. 3 Abs. 2-3 AVIG (1 P) b) Ja, ab betrug der Beitragssatz ab CHF = 1% (1 P) ohne Plafonierung (1P) und ab beträgt der Beitragssatz 1% ab CHF (1P)ohne Plafonierung Seite 6

7 Krankenversicherung Erweiterung Grundsachverhalt 10 Die Arbeitgeberin von John Adams macht geltend, er habe vor seiner Erkrankung durch sein Verhalten am Arbeitsplatz einen grösseren Schaden verursacht, den er nun tragen müsse. Die Leistungen des VVG-Krankentaggeldversicherers Helsana, die an den Arbeitgeber ausgerichtet werden, betragen 80% des Jahreslohns von CHF 160'000.--, also CHF 128' im Jahr. Der Bonus ist nicht versichert. Die Arbeitgeberin leitet John Adams nicht die vollen Krankentaggeldleistungen weiter, sondern macht Verrechnung mit der Schadenersatzforderung geltend. 1.5 Begründen Sie, weshalb nur 80 % des Lohns versichert sind. Beurteilen Sie, ob dies reicht, damit der Arbeitgeber von seiner Lohnfortzahlungspflicht befreit ist. Welches sind die Voraussetzungen dafür? Was kann John Adams tun, damit er zu den versicherten Leistungen kommt und auf welcher gesetzlichen Grundlage? 10 80% sind üblich (1 P). Sie reichen aus, denn auf der Versicherungsleistung werden keine Sozialversicherungsbeiträge erhoben (1 P) und der Arbeitnehmer hat keine Gewinnungskosten wie z.b. Wegkosten oder auswärtige Malzeiten (1 P) Der Arbeitgeber ist von seiner Lohnfortzahlungspflicht befreit (1 P). Es wird verlangt, dass mindestens 80% des Lohnes (1 P), 720 Tage Leistungen (1 P) und eine Mitfinanzierung durch den Arbeitgeber von 50% gegeben ist (1 P) Das direkte Forderungsrecht (1 P) ermöglicht es, die Forderung unter Umgehung des Arbeitgebers direkt an den Versicherten zu richten (1 P). Gesetzliche Grundlage Art. 87 VVG (1 P) Seite 7

8 Krankenversicherung 2 Erweiterung Grundsachverhalt: Nachdem John Adams krank geworden ist, wird er von einem Case-Manager der Krankentaggeld-Versicherung aufgefordert, mit ihm zusammenzuarbeiten, da er ihm bei der Wiedereingliederung helfen wolle und ihn betreffend Leistungspflicht anderer Versicherer beraten werde. Dies ist John Adams suspekt. 1.6 Muss er auf diese Anfrage eingehen? Begründen Sie Ihre Antwort. 2 Wenn in den AVB keine Verpflichtung zur Zusammenarbeit mit einem Case- Manager vorgesehen ist, kann John Adams die Zusammenarbeit auch verweigern (1 P), sofern er damit nicht Mitwirkungspflichten gegenüber der Versicherung verletzt (1 P). Seite 8

9 Krankenversicherung Erweiterung Grundsachverhalt: 6 Der Psychiater von John Adams schlägt die Weiterbehandlung durch einen nichtärztlichen Therapeuten vor: Entweder mit einer Verordnung die Zuweisung an einen selbstständig tätigen Psychotherapeuten oder die Lösung im Rahmen der sogenannten delegierten Psychotherapie. 1.7 Was sind die jeweiligen Anforderungen (selbständige oder delegierte Psychotherapie), damit es keine Probleme mit der Kostenübernahme des Versicherers gibt? 6 Selbständig tätiger Psychotherapeut: Keine Leistung aus der Grundversicherung (1 P) Voraussetzungen gemäss den Bedingungen einer entsprechenden Zusatzversicherung müssen erfüllt sein (2 P) Delegierte Psychotherapie: Tätigkeit in den Praxisräumen des Arztes (1 P) Tätigkeit unter ärztlicher Aufsicht und Verantwortlichkeit (1 P) Vorliegen eines Anstellungsverhältnisses (1 P) BGE 125 V 444 (Nennung nicht verlangt)(beilage BGE oder Tarmed Kapitelinterpretation) Seite 9

10 Unfallversicherung John Adams erkundigte sich, wie er nach der Kündigung per gegen neue Unfälle versichert sei. Er informiert Sie, dass er mit dem Austritt aus dem Betrieb in die Einzelversicherung des Krankentaggeldversicherers übergetreten sei. Beraten Sie ihn detailliert. 10 Gemäss Art. 3 Abs. 2 UVG endet der Versicherungsschutz mit dem 30. Tage (1 P), an dem der Anspruch auf mindestens den halben Lohn aufhört (1 P). Als Lohn im Sinne dieser Gesetzesbestimmung gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b UVV unter anderem auch Taggelder der privaten Krankenversicherer, welche die Lohnfortzahlung ersetzen (1 P). Ab dem Tag, an dem die Taggelder nicht mehr mindestens dem halben Lohn (1 P) entsprechen, beginnt somit die Nachdeckung von 30 Tagen (1 P). John Adams hat gemäss Art. 3 Abs. 3 UVG die Möglichkeit, die Versicherung mittels der sogenannten Abredeversicherung (1 P) um bis zu 180 Tage zu verlängern (1 P). Durch den Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung per stellt das Taggeld keine Lohnfortzahlung mehr dar (1 P). Eine allfällige Abredeversicherung müsste somit spätestens per (1 P) abgeschlossen sein. Ad-hoc-Empfehlung ist zu beachten (1 P). Seite 10

11 Arbeitslosenversicherung John Adams meldet sich am beim zuständigen RAV/Gemeinde an und erhebt ab Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung. Seit dem wird ihm eine 50%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Er erhält weiterhin 50% Leistungen der Krankentaggeldversicherung. Legen Sie die Rahmenfrist für die Beitragszeit und die Rahmenfrist für den Leistungsbezug fest. Wieviele Taggelder hat er zugute? Begründen Sie Ihre Antwort. 4 Rahmenfrist Beitragszeit vom (1 P) Rahmenfrist Leistungsbezug vom (1 P) 400 Taggelder (1 P), da 18 Monate Beitragszeit (1 P) Seite 11

12 Arbeitslosenversicherung Wie würde sich der versicherte Verdienst von John Adams bei einer 100%igen Arbeitsfähigkeit berechnen, und wie hoch ist sein effektiver versicherter Verdienst ab ? Zeigen Sie den Lösungsweg auf, und benennen Sie die entsprechende rechtliche Regelung. 7 Versicherter Verdienst bei 100%iger Arbeitsfähigkeit Versicherter Verdienst = CHF : 12 = CHF (1 P) da maximal versicherter Verdienst (1P) Effektiver versicherter Verdienst: CHF : 12 = CHF (1 P) Bonus von 2013 bleibt unberücksichtigt da kein anrechenbarer Lohn- und Arbeitsausfall (2 P) CHF x 50% = CHF (1P) AVIG-Praxis ALE C 13 (1 P) Seite 12

13 Arbeitslosenversicherung Definieren Sie den Taggeldansatz und die Höhe des Taggelds. Hat er Wartetage zu bestehen? Wenn ja, wie viele und warum? Auf welcher gesetzlichen Grundlage? Berechnen Sie die durchschnittliche monatliche Arbeitslosenentschädigung. Hat John Adams Anspruch auf Kinderzulagen? Begründen Sie die Antwort, und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 10 Sein Taggeldansatz beträgt 80%, da unterhaltspflichtig gegenüber Kindern (1P) Taggeld: CHF : 21.7 (1 P) = CHF x 0.8 = (1 P) Wartetage: Ja (0.5 P), 5 Wartetage (0.5 P) Unterhaltspflichtig gegenüber Kindern (1 P), Art. 33 AVIV (1 P) Durchschnittliche monatliche Arbeitslosenentschädigung: CHF x 21.7 = CHF (2 P) Kinderzulagen: Ja, er hat Anspruch auf Kinderzulagen weil seine Frau gestorben ist (1P) gemäss Art. 22 Abs. 1 AVIG (1P) Seite 13

14 Arbeitslosenversicherung Angenommen, das RAV/Arbeitsamt würde John Adams im Juni 2015 eine passende Stelle als Chemiker in Zug zuweisen. Diese Zuweisung lehnt John Adams ab mit der Begründung, der Arbeitsort sei zu weit entfernt und er müsse sich noch um seine beiden Kinder kümmern, die halbtags in einer Kinderkrippe sind. Hat diese Ablehnung Auswirkungen für John Adams? Begründen Sie Ihre Antwort, und nennen Sie die Gesetzes- und/oder die Verordnungsartikel. 4 Nein, da die Stelle unzumutbar ist (2 P) Art. 16 Abs 2 lit c und f AVIG (2 P) Seite 14

15 Arbeitslosenversicherung Sofern John Adams ab Mitte Juli 2015 bis Mitte August 2015 an der Universität Freiburg i. Breisgau (D) einmal wöchentlich eine Vorlesung halten könnte: Gilt dieses Einkommen als Zwischenverdienst? Begründen Sie die Antwort. Wo ist dies geregelt? 5 Ja, das Einkommen wird im Zwischenverdienst abgerechnet (1 P) da jedes Einkommen aus unselbständiger oder selbständiger Erwerbstätigkeit (1 P), das der Arbeitslose innerhalb einer Kontrollperiode erzielt, als Zwischenverdienst gilt (1 P) KS ALE 883 zur EU-Verordnung (1 P) Nr. 883/2004 und 987/2009 (1 P) Seite 15

16 Arbeitslosenversicherung Erweiterung Grundsachverhalt: 6 John Adams könnte allenfalls eine neue Stelle in einem kleineren Chemieunternehmen in Basel antreten. Da sich der Arbeitsbereich von seiner vorherigen Tätigkeit unterscheidet und aufgrund seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung, hat der Betrieb aber Bedenken, dass sich John Adams innert nützlicher Zeit die erforderlichen Kompetenzen aneignen könnte Welche arbeitsmarktliche Massnahme könnte sich allenfalls für John Adams eignen? Wie muss er vorgehen? Beschreiben Sie den Verfahrensweg. 6 Einarbeitungszuschüsse (2 P) Der Versicherte stellt ein Gesuch bei der zuständigen Amtsstelle (1 P). Diese klärt beim Arbeitgeber (1 P) ab, ob die Voraussetzungen für die Gewährung der Einarbeitungszuschüsse erfüllt sind (1 P). Wenn ja, erlässt die zuständige Amtsstelle eine Verfügung (1 P). Seite 16

17 Arbeitslosenversicherung Wie würde sich der versicherte Verdienst von John Adams ab berechnen, wenn er 100% arbeitsfähig wäre? Warum? 3 Sein versicherter Verdienst beträgt ab für eine 100%ige Vermittlungsfähigkeit CHF (1 P) Ab gilt, analog UVG (1 P), für die ALV der versicherte Jahresverdienst von CHF (1 P) Seite 17

18 Invalidenversicherung Die zuständige IV-Stelle prüft aufgrund der diversen Arbeitsunfähigkeiten von Herrn Adams und nach Erstellen eines Gutachtens im Herbst 2015 rückwirkend den Anspruch auf eine IV-Rente für John Adams. Ermitteln Sie die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit während der einjährigen Wartezeit. Geben Sie Beginn und Ende der massgebenden Wartezeit an, und zeigen Sie den Berechnungsweg auf Welches Datum wird die IV-Stelle der zuständigen Ausgleichskasse als Eintritt der Invalidität für den Rentenanspruch und welch(e) IV- Grad(e) ab welchem/welchen Zeitpunkt(en) mitteilen? ) Massgebende Wartezeit: (1 P) Berechnung der durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit = 1 Monat x 50% = = 0.5 Monate x 0% = 0 (1 P) = 6.5 Monate x 50% = = 4 Monate x 100% = (1 P) :12 = 65% (1 P) ) Eintritt der Invalidität: (1 P) Massgebender IV-Grad ab : 65% (1 P) Massgebender IV-Grad ab (oder ) (1 P): 100% (1 P) Seite 18

19 Invalidenversicherung Erfüllt John Adams die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Anspruch auf eine ordentliche IV-Rente? Begründen Sie Ihre Antwort. 5 Ja (1 P), da die erforderliche 3-jährige Beitragszeit (1 P) wird über die abgerechneten Beiträge als Arbeitnehmer (1 P) und nichterwerbstätige Person (1 P) seit der Einreise in die Schweiz bis zum Eintritt der Invalidität (1 P) am erfüllt. Seite 19

20 Invalidenversicherung Sofern John Adams seit dem (Tod seiner Ehefrau) eine Witwerrente bezieht und ab Dezember 2014 den Anspruch auf eine IV-Rente begründet: Sind diese beiden Renten zu koordinieren? Richtet die IV-Stelle Herrn Adams in jedem Fall eine IV-Rente aus? Begründen Sie Ihre Antwort. Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 5 Ja, die beiden Renten sind zu koordinieren. (1 P) Bei gleichzeitigem Anspruch (1 P) auf eine Witwen-/Witwerrente und einer IV-Rente besteht unabhängig von der Höhe des IV-Grades immer Anspruch auf eine ganze IV-Rente (1 P). Es wird aber nur die höhere der beiden Renten ausgerichtet (1 P). Art.43 Abs.1 IVG (1 P) Seite 20

21 Invalidenversicherung Angenommen, die IV richte John Adams rückwirkend seit eine IV-Rente aus. Nachdem sich der Gesundheitszustand bleibend verbessert hat, gewährt die IV-Stelle vom bis eine Integrationsmassnahme nach Art.14a IVG zu. Besteht für die Dauer der Integrationsmassnahme Anspruch auf ein Taggeld der IV? Begründen Sie Ihre Antwort. Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 4 Nein (1 P), da der Versicherte eine IV-Rente bezieht, wird diese für die Dauer der Integrationsmassnahme anstelle eines Taggeldes (1 P) weiter ausgerichtet. (1 P) Art.22 Abs.5bis IVG (1 P) Seite 21

22 Invalidenversicherung Im Anschluss an die erfolgreiche Integrationsmassnahme spricht die IV- Stelle John Adams vom bis ein Arbeitstraining nach Art.8 IVG und Art.17 IVG zu. Hat John Adams ab Anspruch auf ein Taggeld der IV? Begründen Sie Ihre Antwort. 5 Ja (1 P), gemäss Art.22 Abs.5bis IVG entfällt bei Bezug einer IV-Rente ein Taggeldanspruch einzig (1 P), sofern die IV einem Rentenbezüger berufliche Eingliederungsmassnahmen im Rahmen von Art.14a IVG oder Art.8a IVG zugesprochen hat. (1 P) Grundlage der beruflichen Eingliederungsmassnahme bildet im vorliegenden Fall Art.8 IVG. (1 P) Damit besteht keine gesetzliche Bestimmung, die den Anspruch auf ein IV-Taggeld bei Ausrichtung einer Rente verneint (1 P). Seite 22

23 Invalidenversicherung Angenommen, John Adams begründe ab den Anspruch auf ein Taggeld der IV. Muss die Auszahlung der IV-Rente auf den eingestellt werden, oder kann diese bis zum Ende des Arbeitstrainings zusammen mit dem IV-Taggeld weiter ausgerichtet werden? Begründen Sie Ihre Antwort. 4 Nein (1 P), die IV-Rente muss während des 3-monatigen Arbeitstrainings nicht eingestellt werden. (1 P) Für die Dauer von 3 vollen Kalendermonaten (1 P) kann die IV-Rente in Berücksichtigung von Art.47 Abs.1bis Bst.b IVG zusammen mit dem IV-Taggeld ausgerichtet werden. (1 P) Seite 23

24 Invalidenversicherung John Adams kann bei seinem ehemaligen Arbeitgeber, der Roche in Basel, in seiner angestammten Tätigkeit vom bis einen Arbeitsversuch nach Art.8 IVG und Art.18a IVG absolvieren. Nennen Sie drei wesentliche Vorteile für die Roche, die sich daraus ergeben, dass die berufliche Massnahme vom bis als Arbeitsversuch und nicht als Einarbeitungszuschuss zu qualifizieren ist. 3 Hinweis: Gehen Sie davon aus, dass die Rechtslage 2017 die gleiche ist wie im Jahr Während des Arbeitsversuchs entsteht kein Arbeitsverhältnis. (1 P) John Adams hat für die Dauer des Arbeitstrainings Anspruch auf ein Taggeld der IV. Die Firma Roche muss keinen Lohn ausrichten. (1 P) Der Arbeitgeber trägt kein Risiko, falls der Versicherte während dieser Zeitspanne einen Rückfall erleidet und erneut arbeitsunfähig wird. (1 P) Seite 24

25 Invalidenversicherung Angenommen, John Adams hätte vom bis Anspruch auf ein Taggeld der IV. Welches Erwerbseinkommen ist als Grundlage für die Berechnung der Grundentschädigung heranzuziehen? Nennen Sie den Betrag in CHF, und begründen Sie ihre Antwort. 3 Hinweis: Gehen Sie davon aus, dass die Rechtslage 2017 die gleiche ist wie im Jahr CHF (1 P) Grundlage für die Berechnung der Grundentschädigung bildet das letzte ohne gesundheitliche Einschränkung (1 P) AHV-pflichtige Erwerbseinkommen. (1 P) Seite 25

26 Invalidenversicherung Welche Grundentschädigung(en) in CHF richtet die IV John Adams in der Zeitspanne vom bis aus? Nennen Sie die massgebenden Rechtsgrundlage(n). 2 Hinweis: Gehen Sie davon aus, dass die Rechtslage 2017 die gleiche ist wie im Jahr CHF 326. ab (1 P) Art. 23 Abs. 1 IVG (1 P) Seite 26

27 Invalidenversicherung 3 Erweiterung Grundsachverhalt: Aufgrund des erfolgreich verlaufenen Arbeitsversuchs wird John Adams von der Roche wieder (mit einem Arbeitspensum von 100 %) zu den gleichen Bedingungen angestellt wie vor Auftreten des psychischen Leidens. Die zuständige IV-Stelle kommt deshalb zum Schluss, dass der Anspruch auf eine IV-Rente auf den nächstmöglichen Zeitpunkt aufzuheben ist. Nach dem Vorbescheidsverfahren versendet die IV-Stelle am die aufhebende Rentenverfügung. Am geht beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht eine Beschwerde gegen die aufhebende Verfügung ein. Hinweise: Datum Ostersonntag im Jahr 2017: Gehen Sie davon aus, dass die Rechtslage 2017 die gleiche ist wie Auf welchen Zeitpunkt endet der Anspruch auf eine IV-Rente? Wird die Beschwerde rechtzeitig beim kantonalen Versicherungsgericht eingereicht? Begründen Sie Ihre Antworten. 3 Die Aufhebung der Rente erfolgt auf den (1 P) Die Beschwerde wurde rechtzeitig eingereicht (1 P). Aufgrund des Fristenstillstandes über Ostern vom siebten Tag vor bis zum siebten Tag nach Ostern (1 P). Seite 27

28 Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle Adams Auf welchen gesetzlichen Grundlagen erfolgt die Unterstellung des Labors Dr. Güntert bei der Suva? 3 Art. 66 Abs. 1 f UVG, Art. 77 Bst. b UVV (3 P) Seite 28

29 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle Adams Erweiterung Grundsachverhalt: 5 Kurz nach ihrer Einreise in die Schweiz muss Frau Michelle Adams aus privaten Gründen nochmals einige Tage nach London zurückkehren. Michelle Adams leidet an einer nicht lebensbedrohlichen chronischen Krankheit, die regelmässige Behandlungen nötig macht. Während ihres Aufenthalts in London will sie deswegen eine Untersuchung von einem zugelassenen Arzt durchführen lassen. Sie erkundigt sich vorher bei ihrem Krankenversicherer ob sie dies tun kann. Die zuständige Mitarbeiterin stellt sich mit Hinweis auf Art. 36 KVV auf den Standpunkt, der Versicherer sei nicht leistungspflichtig, da sie mit der Reise nach London auch bis nach der entsprechenden Arztkonsultation hätte warten können. Der Rechtsschutz der Familie Adams ist jedoch der Ansicht, es gebe keine Probleme mit der Behandlung in London. 2.2 Weshalb stimmt die Auffassung des Rechtsschutzes und nicht diejenige der Mitarbeiterin des Krankenversicherers? 5 Die bilateralen Abkommen haben die Personenfreizügigkeit zum Ziel (1 P). Auch eine kranke Person, die während ihres Auslandaufenthalts eine medizinische Versorgung nötig hat, darf reisen und ist gedeckt (1 P). Dies wäre nur dann nicht der Fall, wenn der Auslandaufenthalt zum Zwecke der medizinischen Behandlung erfolgt (1 P), was hier nicht gegeben ist (1 P). Art. 36 KVV hat mit seiner Notfallregelung nicht Aufenthalte in Ländern, mit denen die Bilateralen Abkommen bestehen, im Visier (1 P) Seite 29

30 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle Adams 3 Erweiterung Grundsachverhalt: Michelle Adams merkt erst nach 6 Monaten, dass ihr Krankenversicherer seit Beitritt auch die Unfallversicherungsprämie in Rechnung gestellt hat. Sie hatte die Stelle beim Labor Dr. Güntert erst einige Tage nach der Anmeldung bei der Visana gefunden und angetreten. Sie verlangt nun von der Visana die rückwirkende Korrektur und Rückerstattung der zu viel bezahlten Unfallversicherungsprämien. 2.3 Muss die Visana die Prämien zurück bezahlen? Begründen Sie Ihre Antwort unter Angabe der gesetzlichen Grundlagen. 3 Gemäss Art. 11 KVV ist zur Sistierung der Unfalldeckung ein schriftlicher Antrag der versicherten Person nötig (1 P). Die Prämie wird in dem auf den Antragsmonat folgenden Monat herabgesetzt (1 P). Somit wird die bisher bezahlte Prämie nicht zurückerstattet (1 P). Seite 30

31 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle Adams Erweiterung Grundsachverhalt: 6 Michelle Adams muss sich im Jahr 2012 ins nächstgelegene öffentliche Spital in Behandlung begeben. Sie bleibt dort eine Nacht und wird zur ambulanten Nachbehandlung entlassen. Die Spitalrechnung beläuft sich auf CHF Da sie über eine hohe Wahlfranchise verfügt, zahlt sie einen grossen Teil selber. 2.4 Michelle Adams möchte von Ihnen wissen, wie es angesichts der kurzen Aufenthaltsdauer zu einer solch hohen Rechnung kommen könne, und wie in der Grundversicherung die Spitalfinanzierung geregelt sei. 6 Gemäss VKL stationär (1 P). Es gilt das System der diagnosenabhängigen Fallpreispauschalen/SwissDRG (1 P). Bei diesem Tarifsystem können für kurze Aufenthalte relativ hohe Kosten entstehen, da die Aufenthaltsdauer für die Preisbestimmung nicht relevant ist (1 P), sondern nur die Diagnose und Behandlung an sich (1 P). Bei kurzen Behandlungen können so verhältnismässig hohe Rechnungen entstehen (1 P). Die Behandlungskosten werden zu einem Teil von der Versicherung und zum anderen Teil vom Kanton übernommen (1 P). Seite 31

32 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle und John Adams Erweiterung Grundsachverhalt: 13 John und Michelle Adams suchen im Jahr 2012 einen Zahnarzt auf. John Adams hatte sich kurz vorher eine Zahnfüllung an einem Knorpel in einem Cervelat herausgebissen. Ausserdem sind alte Füllungen zu ersetzen, die spröde geworden sind. Michelle Adams hat zwei Zähne, die bei einem Unfall zu einer Zeit verletzt worden sind, als Michelle Adams nicht arbeitete, aber in der Schweiz wohnte. Die Zähne waren auf eine nicht sehr professionelle Art behandelt worden. Sie hat noch weitere, nicht sehr professionell behandelte Zähne, deren Zustand nicht auf einen Unfall zurückgeht, die ebenfalls neu behandelt werden müssen. Der Zahnarzt offeriert diverse Behandlungen und meint, das Ehepaar müsste alles selber bezahlen, wenn sie keine Zahnzusatzversicherung hätten. 2.5 Wie regelt die schweizerische obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kostenübernahme bei Zahnbehandlungen grundsätzlich? Kann eine Zahnzusatzversicherung noch abgeschlossen werden? Beurteilen Sie für die verschiedenen anstehenden Zahnbehandlungen: Wer muss für diese allenfalls aufkommen? Zahnbehandlungen sind nur dann versichert, wenn sie Unfallbehandlungen darstellen (1 P) oder unter den Leistungskatalog von Art a KLV fallen (1 P). Dieser Leistungskatalog ist abschliessend (1 P) 2. Die Zahnzusatzversicherung ist eine Privatversicherung, weshalb der Versicherer nicht verpflichtet ist, jemanden aufzunehmen (1 P). Angesichts des Gesundheitszustandes der Zähne der beiden Personen ist ein Abschluss unwahrscheinlich (1 P) (auch gelten lassen unter Vorbehalt möglich) 3. Der Biss auf einen Knorpel in einem Cervelat gilt als Unfall. Der Knorpel in einer solchen Wurst aus einer weichen Masse ist ungewöhnlich und nicht zum Essen bestimmt (1 P). Deshalb ist im Falle von Herrn Adams sein obligatorischer Unfallversicherer Suva zuständig (1 P). 4. Da Herr Adams keine private Zahnzusatzversicherung hat, muss er den Ersatz der sehr alten Füllungen selber bezahlen (1 P). 5. Die damaligen Unfallfolgen gingen zu Lasten des damaligen Krankenversicherers (1 P). Das System Krankenversicherung bleibt deshalb für die Erhaltung der Kaufähigkeit zuständig, wenn sich die damalige Behandlung als nicht sachgerecht erweist (1 P) Zuständig ist allerdings nicht der damalige Krankenversicherer, sondern der aktuelle (1 P). 6. Da Frau Adams keine private Zahnzusatzversicherung hat, muss sie den Ersatz der unprofessionell erstellten Füllungen selber bezahlen (1 P). Allenfalls gelingt es ihr mittels eines Gutachtens einen Behandlungsfehler des früheren Zahnarztes zu belegen und von dessen Haftpflichtversicherung Leistungen zu erhalten (1 P). Seite 32

33 Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle Adams Der Ehemann legt der Suva diverse Rechnungen für Rettungs- und Transportkosten in Deutschland, die Rückführung in die Universitätsklink in Basel mit dem Helikopter sowie die privatärztliche Behandlung von Michelle Adams im Klinikum Freiburg im Breisgau und der Universitätsklinik in Basel der Suva vor. Zudem seine Reisekosten für die Besuche am Spitalbett seiner Frau. Welche Kosten können zurückerstattet werden, und wie hoch sind die jeweiligen n Vergütungsansätze im Rahmen des UVG? Begründen Sie Ihre Antwort. 10 Rettungs-und Transportkosten im Ausland: Der UVG-Versicherer kommt gem. Art. 13 Abs.1 UVG für die notwendigen Rettungs- und Transportkosten auf (1 P). Höchstansatz gem. Art. 20 Abs. 2 UVV (1 P) Hospitalisation auf Privatabteilung des Spitals - Deutschland: Es wird nur der Spitalaufenthalt (max. allgemeine Abteilung, gem. Sozialversicherungsabkommen(1 P)) übernommen (1 P). Die Differenz ist durch den Versicherten (oder allfällige Zusatzversicherung) zu tragen (2 P). - Schweiz: Es wird nur der Spitalaufenthalt (max. allgemeine Abteilung) übernommen (1 P). Die Differenz ist durch den Versicherten (oder allfällige Zusatzversicherung) zu tragen (1 P). Art. 10 Abs. 1 lit. c UVG, Art. 15 Abs. 2 UVV. Reisekosten des Ehemannes für Spitalbesuche: Reisekosten werden gemäss Art. 13 Abs. 1 UVG nur für notwendige Fahrten übernommen (1 P), welche im direkten Zusammenhang mit einer Heilbehandlung stehen. Keine Vergütung erfolgt für Fahrten von Angehörigen, welche einen Verunfallten im Spital besuchen (1 P). Seite 33

34 Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle Adams Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe (keine Berechnung) hat John Adams Anspruch auf eine Witwerrente? 3 Anspruch: Art. 29 Abs. 3 UVG (2 P) Höhe: 40% Art. 31 Abs. 1 UVG (1 P) Seite 34

35 Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Michelle Adams Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe haben die Kinder Anspruch auf eine Waisenrente? Wie lange besteht der Anspruch auf die Waisenrente? 8 Anspruch: Art. 30 Abs. 1 UVG (2 P) Höhe: 15% Art. 31 Abs. 1 UVG (1 P) Die Waisenrente erlischt mit der Vollendung des 18. Altersjahres (1 P), dem Tod der Waise (1 P) oder dem Auskauf der Rente (1 P). Waisen zwischen dem 18. und 25. Altersjahr (1 P) sind rentenberechtigt, wenn sie sich in Ausbildung befinden (1 P). Seite 35

36 Invalidenversicherung Teil 3: Fragen zu Michael und Jenny Adams Erweiterterung Grundsachverhalt: 3 Die beiden Kinder von John Adams, Michael und Jenny, besitzen die englische und Schweizer Staatsbürgerschaft. Michael Adams steht wegen des Geburtsgebrechens (GG 390) seit Juli 2010 durchgehend in ärztlicher Behandlung. 3.1 Werden die versicherungsmässigen Voraussetzungen für die Übernahme der Behandlungskosten des GG 390 nach der Einreise in die Schweiz ab erfüllt? Begründen Sie Ihre Antwort. 3 Ja (1 P), da EU-Bürger (1 P) den Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen mit der Unterstellung unter die obligatorische oder freiwillige Versicherung begründen. (1 P) Daneben müssen für Eingliederungsmassnahmen keine weiteren versicherungsmässigen Voraussetzungen erfüllt werden. Seite 36