SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Soziale Krankenversicherung.

Transkript

1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2016 Soziale Krankenversicherung Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 12 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in1 Experte/in 2

2 Aufgabe 1: Delegationsnormen/Kompetenzen 5 Bundesrat Berset, beziehungsweise sein Departement (EDI), möchte in eigener Kompetenz per die wählbaren Franchisen von CHF und CHF streichen. Gleichzeitig hat er vor, die Kostenbeteiligung anzupassen, indem er die ordentliche Franchise von CHF auf CHF heraufsetzt und den Selbstbehalt von 10% auf 12% anhebt. 5 Hat der Bundesrat die Kompetenz diese Anpassungen vorzunehmen oder nicht? Begründen Sie Ihre Antwort und nennen Sie die massgebenden Gesetzes- bzw. Verordnungsartikel. Seite 2

3 Aufgabe 2: Regionales Tätigkeitsgebiet 5 Klaus Meier ist bei einem regionalen Krankenversicherer versichert. Sie arbeiten dort als Kundenberater. Der Krankenversicherer hat sein Tätigkeitsgebiet geographisch eingeschränkt. 5 Klaus Meier muss aus geschäftlichen Gründen nach Zürich zügeln und nimmt ab dort den Wohnsitz. Mit dem neuen Wohnsitz wird er das Tätigkeitsgebiet Ihres Krankenversicherers verlassen müssen. Klaus Meier ist folgendermassen versichert: Obligatorische Krankenpflegeversicherung mit wählbarer Franchise CHF Klaus Meier will von Ihnen wissen, ob er die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit der Franchise CHF weiterführen kann oder ob er diese kündigen muss. Was gilt für die Zusatzversicherungen? Erklären Sie Klaus Meier wie er bei den einzelnen Versicherungen vorgehen muss. Seite 3

4 Aufgabe 3: Militärsistierung 8 Martin Kreienbühl wird zwischen dem und dem Militärdienst leisten. Er hat bei Ihnen folgende Versicherungsdeckung: Obligatorische Krankenpflegeversicherung mit wählbarer Franchise CHF Zusatzversicherungen ambulant Europa Zusatzversicherung stationär allgemeine Abteilung Europa 3.1 Er möchte von Ihnen wissen, welche Produkte der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Zusatzversicherungen er sistieren kann, resp. soll? Und für wie lange diese sistiert werden können. Begründen Sie Ihre Antwort in 2 bis 3 Sätzen und zeigen Sie den Lösungsweg für die Dauer der Sistierung auf Zudem möchte Martin Kreienbühl wissen, ob er während dieser Zeit weiterhin Prämienverbilligung erhält. Begründen Sie Ihre Antwort, indem Sie ihm erklären, ob er während der Dauer der Sistierung die Prämienverbilligung erhält oder nicht. 2 Seite 4

5 Aufgabe 4: Weltreise: Leistungen, Kobe und Unfallsistierung 10 Björn Steiger, Student und Teilzeitangestellter mit einem 30% Pensum bei der Migros, geht für 9 Monate auf eine Weltreise. Er hat von seinem Arbeitgeber unbezahlten Urlaub erhalten. Seine Weltreise geht über Deutschland, Belgien, England nach USA, Mexiko und Argentinien und dann via Italien zurück in die Schweiz. Die Weltreise beginnt am Sein letzter bezahlter Arbeitstag vor der Weltreise ist der Er hat bei seinem Krankenversicherer nur die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit wählbarer Franchise von CHF abgeschlossen. Aus finanziellen Gründen verzichtet er auf Zusatzversicherungen. 4.1 Björn Steiger kommt bei Ihnen auf der Agentur vorbei und möchte von Ihnen wissen, was er vor seiner Weltreise versicherungsmässig noch unternehmen muss und wie er während dieser Zeit für Krankheit und Unfall gedeckt ist? Begründen Sie Ihre Antwort in 1 bis 2 Sätzen. 5 Seite 5

6 Aufgabe 4: Weltreise: Leistungen, Kobe und Unfallsistierung (Fortsetzung) 4.2 Er möchte zudem während der Weltreise seine wählbare Franchise von CHF auf CHF reduzieren. Kann er das? Begründen Sie Ihre Antwort in 1 bis 2 Sätzen Schliesslich möchte er von Ihnen wissen, wie hoch die Kostenbeteiligung ist, falls er während seiner Weltreise im Ausland Leistungen beziehen würde? Differenzieren Sie Ihre Antwort nach den zu bereisenden Ländergruppen. 3 Seite 6

7 Aufgabe 5: Prämienberechnung 12 Familie Muster steht bei Ihnen am Schalter und möchte die Prämien für die nachfolgend aufgeführten Personen wissen. 12 Die Monatsprämie Ihrer Krankenversicherung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit ordentlicher Franchise CHF für Erwachsene ohne Unfalldeckung beträgt CHF Die Höchstrabattsätze des Versicherers sind wie folgt festgelegt: Wählbare Franchisen Der Versicherer gewährt die Maximalrabatte gemäss den gesetzlichen Bestimmungen Sistierungsrabatt Unfall 6 % Kinderrabatt 85 % Hausarzt-Modell 12 % HMO-Modell 20 % Berechnen Sie die jeweils gültige Monatsprämie pro Familienmitglied. Zeigen Sie den Rechnungsweg auf. Versicherte Person Vater, 41-jährig, 100% Arbeitnehmer Mutter, 36-jährig, Hausfrau Sohn, 9-jährig, Schüler Versicherter Umfang Hausarzt-Modell und wählbare Franchise HMO und Franchise CHF HMO-Modell und Franchise CHF Seite 7

8 Aufgabe 5: Prämienberechnung (Fortsetzung) Seite 8

9 Aufgabe 6: Bilaterale Fälle Rolf Rossi gibt Ihnen bekannt, dass er zum seinen Wohnsitz in seine alte Heimat nach Italien verlegt. Weil er die letzten 35 Jahre in der Schweiz erwerbstätig war, erhält er eine AHV-Rente aus der Schweiz. Zusätzlich bezieht er eine minimale italienische Rente. Er möchte von Ihnen wissen, ob er weiterhin in der Schweiz krankenversichert ist. Begründen Sie Ihre Antwort Ein Schweizer bezieht neben der Rente der AHV und der Pensionskasse aus der Schweiz auch eine spanische Rente. Die Renten aus der Schweiz sind höher als die spanische, obwohl er in Spanien länger als in der Schweiz einbezahlt hat. Er verlegt seinen Wohnsitz nach Belgien und fragt Sie, in welchem der Staaten er sich nun krankenversichern muss. Begründen Sie Ihre Antwort Ein 55-jähriger wohlhabender Versicherter (Schweizer) beschliesst, sein Leben in Paris zu verbringen und meldet seinen Wohnsitz in der Schweiz ab. Er ist weder erwerbstätig noch bezieht er eine Rente. Er fragt Sie an, ob er trotzdem in der Schweiz krankenversichert sein kann. Begründen Sie Ihre Antwort. 3 Seite 9

10 Aufgabe 7: Leistungspflicht bei der Telemedizin 4 Der Versicherte (Rentner) hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen und die besondere Versicherungsform der Telemedizin gewählt. Das entsprechende Reglement sieht vor, dass nach einem Notfall innert 5 Tagen die Behandlung über die entsprechende Telefonnummer angemeldet werden muss. Er verunfallt, lässt sich im Spital behandeln, deklariert die Behandlung jedoch nicht innert 5 Tagen, da er davon ausgeht, die Behandlung sei notfallbedingt ohnehin notwendig gewesen. Der Krankenversicherer lehnt die Kosten der weiteren Behandlungen ohne Verwarnung direkt ab. 4 Besteht in dieser Situation eine Leistungspflicht oder nicht? Bitte begründen Sie die Antwort in 1 bis 2 Sätzen. Seite 10

11 Aufgabe 8: Arzt im Ausstand 5 Der Versicherte lässt sich durch einen Ausstandsarzt behandeln, der sich von der Tätigkeit für die Krankenversicherung abgemeldet hat. Der Arzt orientiert ihn, dass seine selber vorgenommenen Tätigkeiten von den Krankenversicherern nicht übernommen werden. Der Arzt verordnet jedoch auch Physiotherapie und Medikamente der Spezialitätenliste (SL). Der Krankenversicherer verweigert die Kostenübernahme für die Physiotherapie und die Medikamente. 8.1 Ist die Ablehnung des Krankenversicherers korrekt? Begründen Sie Ihre Antwort in 1 bis 2 Sätzen Falls der Krankenversicherer die Kosten nicht bezahlt, kann der Patient den Arzt dafür haftbar machen? Begründen Sie Ihre Antwort in 2 bis 3 Sätzen. 3 Seite 11

12 Aufgabe 9: Abweichende Regeln vom KVG 2 Kreuzen Sie an, in welchen der nachfolgenden Bereiche ein Krankenversicherer in seinem KVG-Reglement eigene, allenfalls vom Gesetz abweichende Regeln definieren kann: 2 Es gibt nur, wenn die zwei richtigen Antworten angekreuzt werden: Kündigungsrecht in der freiwilligen Krankentaggeldversicherung Folgen der Nichtbezahlung der Prämien in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Physiotherapieleistungen Auslandbehandlungen Wahl der Leistungserbringer in der Versicherungsform Hausarztmodell Obligatorische Anrufung der Ombudsstelle vor Erlass einer Verfügung Seite 12