SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung 2014

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2014 Falldossier: Fachrichtung Reintegration Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 180 Minuten 39 Keine Beilagen Maximale Punktzahl: 160 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Experte/in 1 Experte/in 2

2 Grundsachverhalt: Max Koch, geboren am , bezieht seit wegen einem Rückenleiden eine halbe IV-Rente in der Höhe von CHF 992.-/Monat (x 12). Er arbeitet seit zu 50 % (halbtags Montag-Freitag) bei der Versicherung AXA-Winterthur im Callcenter. Dabei verdient er CHF 2'600.- pro Monat (x 13). Nach Eingliederungsmassnahmen der IV (Dauer: Januar bis Dezember 2013) wird die IV-Rente von Max Koch per Ende März 2014 aufgehoben, da er wieder als voll arbeitsfähig gilt. Murielle Koch, Ehefrau des Max Koch, geboren am , arbeitet seit bei der Firma Schneider AG, Küchenherstellung, Luzern, zu 100 % als Buchhalterin. Sie verdient CHF 5'600.-/Monat (x 13). Per macht sich Frau Koch selbständig mit einer Beratungsfirma. Beim Ehepaar Koch lebt auch die 16jährige Tochter Karin Widmer aus erster Ehe von Murielle Koch mit Peter Widmer. Karin befindet sich im ersten Lehrjahr ihrer Ausbildung als Malerin bei der Farbenfix AG in Root. Im Haushalt lebt weiter die Mutter von Murielle Koch, Frau Berta Müller, geboren Frau Berta Müller ist seit einem Unfall im Jahr 2005 in verschiedenen alltäglichen Tätigkeiten eingeschränkt und bezieht daher eine Hilflosenentschädigung (leichten Grades). Seit einem Schlaganfall im Jahr 2011 wird sie von der Spitex pflegerisch betreut. Die Familie wohnt in Luzern. Versicherungen: Max Koch Die obligatorische Unfallversicherung UVG und die Krankentaggeldversicherung bestehen bei der AXA Winterthur. Murielle Koch Die obligatorische Unfallversicherung UVG der Firma Schneider AG besteht bei der Suva. Die Krankentaggeld-Versicherung bei der Sympany. Karin Widmer Die obligatorische Unfallversicherung UVG der Farbenfix AG besteht bei der Suva und die Krankentaggeldversicherung bei der Visana. Berta Müller Obligatorische Krankenversicherung (OKP) bei CSS Versicherungen. Die obligatorische Krankenversicherung (OKP) der Familie Koch (Max, Murielle Koch sowie Karin Widmer) besteht bei der Concordia. Ausserdem besteht für Karin Widmer eine Krankenpflege-Zusatzversicherung bei der Atupri. Seite 2

3 Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch 3 Erweiterung Grundsachverhalt Am erhält Max Koch einen Brief von der IV-Stelle Luzern mit der Einladung für ein Gespräch. Es wird ihm eröffnet, dass man Potenzial sehe für eine Erhöhung seiner Erwerbstätigkeit. Max Koch erklärt sich einverstanden, an entsprechenden Eingliederungsversuchen der IV teilzunehmen. Dementsprechend führt die IV-Stelle Luzern vom bis berufliche Massnahmen durch. Grundlage für die Zusprechung von Massnahmen bildet Art. 8a IVG. Nach Ende der Massnahmen geht die IV-Stelle wieder von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit aus und stellt die Rente per Ende März 2014 ein. 1.1 Frage(n) bzw. Auftrag/Aufträge Welche Vorteile hat ein Arbeitgeber, wenn die IV unmittelbar vor der Anstellung eines ehemaligen Rentenbezügers berufliche Eingliederungsmassnahmen über Art.8a IVG anstelle über Art.8 IVG zugesprochen hat? Nennen Sie drei Vorteile. 3 Seite 3

4 Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n) bzw. Auftrag/Aufträge Welche Vorteile hat die versicherte Person, wenn die IV vor einer Rentenherabsetzung oder Renteneinstellung berufliche Eingliederungsmassnahmen über Art.8a IVG anstelle über Art.8 IVG zugesprochen hat? Nennen Sie drei Vorteile. 3 Seite 4

5 Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n) bzw. Auftrag/Aufträge Welche Geldleistungen wurden Max Koch für die Dauer der beruflichen Eingliederungsmassnahmen von Januar bis Dezember 2013 von der IV ausgerichtet? Treffen Sie für diese Frage die Annahme, dass Max Koch während den Eingliederungsmassnahmen keiner Erwerbstätigkeit nachgehen konnte. Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) im IVG mit den betreffenden Absätzen und die Höhe der Geldleistungen. 7 Seite 5

6 Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch 6 Erweiterung Grundsachverhalt Die IV-Stelle Luzern teilt Max Koch die Rentenaufhebung per Ende März 2014 mit, weil er 100 % arbeitsfähig ist. Max Koch macht sich Gedanken betreffend seiner Versicherungsdeckung UVG, wenn er ab keine zusätzliche Stelle findet und nur zu 50 % bei der AXA-Winterthur angestellt ist. 1.4 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Orientieren Sie Max Koch betreffend Versicherungsdeckung UVG ab Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 6 Seite 6

7 Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Max Koch will wissen, auf welcher Grundlage ab bei einem allfälligen Unfall das Taggeld berechnet wird. Welche Auskunft geben Sie ihm? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3 Seite 7

8 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Aus wirtschaftlichen Gründen wird Max Koch die Stelle im Callcenter per gekündigt. Max Koch geht auf Jobsuche, findet aber keine Anstellung. Daher meldet er sich am bei der Arbeitslosenversicherung an. Gemäss Unterlagen der IV ist er ab dem für nicht allzu schwere Tätigkeiten (also nicht als Bauarbeiter, jedoch als Lagerist oder Ähnliches) wieder zu 100 % arbeitsfähig. Die zuständige Amtsstelle erkundigt sich bei Herrn Koch, ob er sich schon vor seiner Anmeldung bei der ALV um Stellen bemüht habe und ob er diese Stellensuche nachweisen könne. Herr Koch erklärt, er habe sich umgeschaut, aber es sei nichts Passendes für ihn auf dem Arbeitsmarkt gewesen, deshalb könne er dafür keinen Nachweis vorlegen. 6 Mit was für Konsequenzen hat Herr Koch zu rechnen? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). Seite 8

9 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Nennen Sie die Rahmenfristen für die Beitragszeit und den Leistungsbezug (von/bis, es sind jeweils die genauen Daten anzugeben). 2 Seite 9

10 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Auf wie viele Taggelder hat Herr Koch innerhalb der Rahmenfrist Leistungsbezug höchstens Anspruch? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 4 Seite 10

11 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Wie lautet der versicherte Verdienst? Berechnen Sie das Taggeld. Der Lösungsweg ist detailliert aufzuzeigen. 4 Seite 11

12 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Hat Herr Koch Anspruch auf den Zuschlag zum Taggeld wegen Karin Widmer? Bitte begründen Sie Ihre Antwort und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3 Seite 12

13 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Hat Herr Koch zu Beginn seiner ALV-Leistungen eine Wartefrist zu bestehen? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3 Seite 13

14 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch 8 Erweiterung Grundsachverhalt: Herr Koch erkrankt ab dem für längere Zeit. Er ist vom Arzt vom bis und mit zu 100% arbeitsunfähig und vom bis und mit zu 50% arbeitsunfähig geschrieben Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Für welchen Zeitraum hat er Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung und wie viele Taggelder bekommt er ausbezahlt? Nennen Sie dazu die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). Hat er für den Monat September 2014 Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung? Begründen Sie Ihre Antwort. 8 Seite 14

15 Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch 5 Erweiterung Grundsachverhalt Die Arbeitsunfähigkeit von Max Koch ist auf das gleiche Leiden zurückzuführen, welches ab zur Zusprache einer IV-Rente geführt hatte. Der Arzt bestätigt, dass Max Koch voraussichtlich weiterhin auf unbestimmte Zeit (ab ) zu 50 % arbeitsunfähig bleiben wird. Hinweis: Beginn der durchgehenden Arbeitsunfähigkeit ist der (siehe Sachverhalt von Aufgabe 1.12) Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Wird die IV bereits vor Bestimmung des Invaliditätsgrades Max Koch eine Geldleistung ausrichten? Wenn ja, welche, Höhe und Beginn der Geldleistung? Begründen Sie Ihre Antwort. 5 Seite 15

16 Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Ab welchem Zeitpunkt könnte die IV Max Koch frühestens wieder eine IV- Rente ausrichten, wenn die im Jahre 2013 durchgeführten beruflichen Eingliederungsmassnahmen nicht über Art.8a IVG sondern über Art.8 IVG zugesprochen worden wären und die Anmeldung im Juli 2014 bei der IV einging? Begründen Sie Ihre Antwort und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3 Seite 16

17 Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch 10 Erweiterung Grundsachverhalt Herr Koch wird zum Glück wieder gesund und sucht nach seiner Genesung weiterhin intensiv Stellen. Er hätte eine Stelle bei der Firma X-Versand, Emmen, die ihn als Lagerist anstellen würde. Jedoch fehlen ihm Spezialkenntnisse als Gabelstapelfahrer und Herr Koch hat noch nie als Lagerist gearbeitet Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Wie kann Herr Koch sich erste Kenntnisse während seiner Arbeitslosigkeit aneignen? Nennen Sie dazu auch die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). Was für weitere Möglichkeiten bietet die Arbeitslosenversicherung, dass es trotz fehlender Kenntnisse von Herrn Koch, zu einer Anstellung bei der Firma X-Versand kommt? Nennen Sie bitte auch dazu die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). Für wie lange wäre eine Unterstützung durch die Arbeitslosenversicherung im Fall von Herrn Koch maximal möglich? 10 Seite 17

18 Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch 3.5 Erweiterung Grundsachverhalt Gehen Sie für die Fragen 1.16 und 1.17 davon aus, dass Max Koch Ende Jahr 2014 als UVG-versicherte Person an den Folgen eines Unfalles stirbt Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Unter welchen Voraussetzungen hat Karin Widmer Anspruch auf eine Waisenrente? Begründen Sie und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3.5 Seite 18

19 Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Max Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Wie lange hätte Karin Widmer Anspruch auf eine allfällige Waisenrente? Begründen Sie Ihre Antwort. 4.5 Seite 19

20 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch 4 Erweiterung Grundsachverhalt: Die Geschäfte der Arbeitgeberin von Frau Murielle Koch laufen schlechter als erwartet. Als Buchhalterin erkennt Frau Koch mögliche Zahlungsprobleme. Sie will deshalb Klarheit bezüglich ihres Versicherungsschutzes (Krankentaggeldversicherung). Das Personal ist bei der Sympany zu folgenden Konditionen versichert: - Kollektivvertrag nach VVG - Typ der Versicherung: Schadenversicherung - Taggeldhöhe: 80% des versicherten Verdienstes - Maximale Dauer der Leistungen: 730 Leistungstage - Leistungsanspruch ab 25% Arbeitsunfähigkeit - Wartefrist: 180 Tage (in denen sich die Arbeitgeberin vertraglich zur Lohnfortzahlung verpflichtet hat) - Prämienteilung 50/50 zwischen der Arbeitgeberin und den Arbeitnehmenden Übertrittsrecht in die Einzeltaggeldversicherung möglich, ausser in der Probezeit und/oder wenn die arbeitnehmende Person eine neue Stelle antritt und dort Anspruch auf Eintritt in eine Kollektivversicherung hat. 2.1 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Frau Koch fragt Sie an, was mit dem Leistungsanspruch passiert, wenn die Arbeitgeberin der Versicherung die Krankentaggeldprämien während ein paar Monaten schuldig bleibt und sie in dieser Zeit als Angestellte krankheitsbedingt arbeitsunfähig werde? Könnte sie in einem solchen Fall auch in die Einzelversicherung übertreten? Begründen Sie Ihre Antworten in zwei bis drei Sätzen. 4 Seite 20

21 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Kann Frau Koch in die Einzeltaggeldversicherung übertreten, wenn sie arbeitslos wird und welches Recht (KVG/VVG) kommt zur Anwendung? Begründen Sie Ihre Antwort. 4 Seite 21

22 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Muss Frau Koch damit rechnen, dass sie für die Einzeltaggeldversicherung mehr zahlen muss als ihr bisher vom Lohn abgezogen wurde und kann sie bei Übertritt die Prämienhöhe überhaupt beeinflussen? Begründen Sie Ihre Antwort. 6 Seite 22

23 Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Die Sympany hat Frau Koch mitgeteilt, es handle sich um eine Schadenversicherung. Was bedeutet dies und gibt es auch andere Typen von Taggeldversicherungen? Begründen Sie Ihre Antwort. 2 Seite 23

24 Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch 1.5 Erweiterung Grundsachverhalt: Im Hinblick auf die schleppende Geschäftstätigkeit bei ihrem Arbeitgeber entscheidet sich Murielle Koch, ihre Tätigkeit bei der Schneider AG aufzugeben. Sie macht sich selbständig und eröffnet per eine Beratungsfirma für Buchhaltungs- und Steuerfragen, die Einzelfirma "Maximo Beratungen." Sie beschäftigt keine Mitarbeitenden. 2.5 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Unter welchen Voraussetzungen ist Murielle Koch weiterhin UVG versichert? Begründen Sie und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 1.5 Seite 24

25 Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: In Ergänzung zur vorhergehenden Frage 2.5: Wäre es möglich, dass die Suva in diesem Falle zuständig ist? Begründen Sie Ihre Antwort und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3 Seite 25

26 Unfallversicherung Teil 2: Murielle Koch 5 Erweiterung Grundsachverhalt: Im September 2012 erleidet Murielle Koch bei einer Autokollision eine schwere Knieverletzung. Der beteiligte Autofahrer hat ein Rotlicht übersehen und prallt in das Auto von Murielle Koch. 2.7 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Der Anwalt von Murielle Koch schickt Ihnen als UVG-Versicherer eine Kostenaufstellung. Diese besteht einerseits aus einer Rechnung der Spitex für reine Haushalthilfe und andererseits einer Rechnung der Nachbarin für die Wundpflege. Wie begründen Sie die Rückerstattung? Nennen Sie zudem die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 5 Seite 26

27 Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch 2 Erweiterung Grundsachverhalt Aufgrund von Komplikationen bleibt Murielle Koch lange Zeit vollständig arbeitsunfähig. Auf Vermittlung der IV kann die Versicherte Ende August 2013 einen Eingliederungsversuch bei einem neuen Arbeitgeber starten. 2.8 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Welche Vorteile hätte der neue Arbeitgeber, wenn die IV den Eingliederungsversuch als Arbeitsversuch nach 18a IVG und nicht als berufliche Abklärung nach Art.15 IVG zusprechen würde? Nennen Sie zwei wesentliche Vorteile für den Arbeitgeber. 2 Seite 27

28 Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Welche Leistungsvorteile hätte Murielle Koch, wenn die IV den Eingliederungsversuch als berufliche Abklärung nach Art.15 IVG und nicht als Einarbeitungszuschuss nach Art.18b IVG zusprechen würde? 2 Seite 28

29 Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Angenommen, die IV könnte während dem Eingliederungsversuch einen Einarbeitungszuschuss nach Art.18b IVG zusprechen. Diese Situation bringt neben Leistungsnachteilen auch Vorteile für die Versicherte. Nennen Sie zwei Vorteile. 2 Seite 29

30 Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Murielle Koch 9.5 Erweiterung Grundsachverhalt Murielle Koch muss aufgrund der Unfallfolgen die Selbständigkeit am wieder ganz aufgeben. Gehen Sie davon aus, dass der Gesundheitsschaden, welcher zur Aufgabe der Selbständigkeit führte, ausschliesslich durch psychische Faktoren bedingt ist Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Welche Voraussetzungen müssen zwischen dem Unfallereignis und dem psychisch bedingten Gesundheitsschaden gegeben sein, damit der Unfallversicherer leistungspflichtig wird? Begründen Sie ausführlich und nennen Sie auch die entsprechenden Definitionen. 9.5 Seite 30

31 Invalidenversicherung Teil 3: Fragen zu Berta Müller 5 Erweiterung Grundsachverhalt Berta Müller bezieht seit Jahren eine Hilflosenentschädigung leichten Grades von der Suva. Als Folge des Unfalles im Jahr 2005 ist sie bei der Körperpflege und der Fortbewegung auf die regelmässige Hilfe von Drittpersonen angewiesen. Aufgrund des Schlaganfalles im Mai 2011 benötigt sie beim Anziehen und beim Essen die regelmässige Hilfe von Drittpersonen. Mit Anmeldung vom wird eine Hilflosenentschädigung der IV beantragt. 3.1 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Wird die IV eine Hilflosenentschädigung ausrichten? Wenn ja, welche Höhe oder Grad wird sie ausrichten, begründen Sie Ihre Antwort. Nennen Sie zudem die massgebende(n) Bestimmung(en) im ATSG und IVV. 5 Seite 31

32 Invalidenversicherung Teil 3: Fragen zu Berta Müller Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Ab welchem Zeitpunkt kann die Hilflosenentschädigung ausgerichtet werden und an wen wird diese ausbezahlt? Die Antwort ist zu begründen. 5 Seite 32

33 Invalidenversicherung Teil 3: Fragen zu Berta Müller 3 Erweiterung Grundsachverhalt Zur Pflege von Berta Müller wird zusätzlich zur Betreuung durch die Spitex seit Mai 2012 eine Drittperson beschäftigt. Mit dem Antrag auf die Ausrichtung einer Hilflosenentschädigung wird deshalb auch ein Assistenzbeitrag beantragt. 3.3 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Ab welchem Zeitpunkt kann die IV frühestens einen Assistenzbeitrag ausrichten? Begründen Sie Ihre Antwort. 3 Seite 33

34 Krankenversicherung Teil 3: Fragen zu Berta Müller 6 Erweiterung Grundsachverhalt Die Grundversicherung von Frau Berta Müller hat ihr am angekündigt, dass sie ausserordentlicherweise die Prämien bereits auf den und nicht erst auf Jahresende erhöhen muss. 3.4 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Ist dies zulässig und welche Rechte hat Frau Müller in dieser Situation? Erläutern Sie auch, welche Rechte sie hätte, wenn ihr Versicherer so grosse finanzielle Probleme hat, dass er den Betrieb einstellen müsste. Was würde mit Rechnungen passieren, die sie dem Versicherer erst kürzlich eingereicht hat und die noch nicht abgerechnet worden sind? Käme sie noch zu ihrem Geld? Weshalb? Begründen Sie Ihre Antworten. 6 Seite 34

35 Krankenversicherung Teil 3: Fragen zu Berta Müller 7 Erweiterung Grundsachverhalt Berta Müller lässt sich durch einen Arzt behandeln. Die Rechnung schickt Frau Müller ihrem Krankenversicherer zu. Dieser lehnt die Übernahme ab, weil die Behandlung gegen Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit (WZW) verstosse, insbesondere sei sie weder zweckmässig noch wirtschaftlich gewesen. Damit sei die Behandlung nicht kassenpflichtig. 3.5 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Erläutern Sie Frau Müller den Begriff WZW, in dem Sie zu jedem Element des Begriffs in ein bis zwei Sätzen Stellung nehmen und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). Wie kann sich Frau Müller gegen die Leistungsablehnung zur Wehr setzen? 7 Seite 35

36 Krankenversicherung Teil 4: Fragen zu Karin Widmer 6 Erweiterung Grundsachverhalt Karin Widmer erkrankt im Januar 2013 an einer besonderen Krankheitsform, gegen die es nur zwei zugelassene und gleichzeitig kassenpflichtige Medikamente gibt, die sich bezüglich Zusammensetzung ähnlich sind. Diese Medikamente zeigen keine Wirkung. Der Arzt schlägt deshalb im Juni 2013 ein neues Präparat vor, das in der Schweiz zwar für die Therapie von anderen Leiden zugelassen ist, nicht aber als Medikament gegen die Krankheit von Karin Widmer. Dieses Medikament ist teuer und sie müsste es mindestens zwei Jahre einnehmen. Die Grundversicherung lehnt im Juli 2013 die Kostenübernahme ab. Sie begründet dies damit, dass das gewählte Medikament für die Behandlung nicht in der Spezialitätenliste (SL), enthalten sei, was stimmt. 4.1 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Unter welchen Bedingungen kann Karin Widmer dennoch damit rechnen, dass ihre Grundversicherung die Kosten der Behandlung ganz oder anteilsweise übernimmt und kann sie allenfalls Kulanz von ihrer Grundversicherung erwarten? Begründen Sie Ihre Antwort in zwei bis drei Sätzen. 6 Seite 36

37 Krankenversicherung Teil 4: Fragen zu Karin Widmer 3 Erweiterung Grundsachverhalt Die Grundversicherung lehnt die Kostenübernahme im August 2013 verfügungsweise ab. Karin Widmer wenden sich an den Zusatzversicherer, da dort ein Produkt abgeschlossen wurde, welches in der Grundversicherung nicht pflichtige Medikamente bezahlt. Der Zusatzversicherer lehnt die Kostenübernahme wie folgt ab: Wir kommen zum Schluss, dass wir die Kosten aus der Grundversicherung übernehmen würden, wenn wir Grundversicherer wären. Bei Ihrer Zusatzversicherung handelt es sich um eine Nachgangversicherung, die keine Leistungen übernimmt, die in die Grundversicherung fallen. Aus diesem Grund lehnen wir die Kostenübernahme ab. Die Rechtsmittelfrist der Verfügung des Grundversicherers ist abgelaufen. 4.2 Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Sehen Sie trotzdem eine Möglichkeit, wie erreicht werden kann, dass die hohen Behandlungskosten wenigstens in Zukunft von einem Versicherer übernommen werden? 3 Seite 37

38 Unfallversicherung Teil 4: Fragen zu Karin Widmer Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Treffen Sie die Annahme, dass Karin Widmer durch einen Unfall während der Lehrzeit teilinvalid wird und die begonnene Lehre gar nicht abschliessen kann. Wie werden der Invaliditätsgrad und der versicherte Verdienst bemessen? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 4 Seite 38

39 Krankenversicherung Teil 5: Fragen zur Familie Koch 2 Erweiterung Grundsachverhalt Die Familie Koch erhält im Oktober 2013 einen Anruf eines Versicherungsvermittlers, der ihr deutlich tiefere Prämien in der Grundversicherung verspricht. 5. Frage(n)/Auftrag bzw. Aufträge: Herr und Frau Koch stellen dem Vermittler bezogen auf die Grundversicherung die Frage, weshalb einzelne Versicherer viel billiger sein können und ob die Leistungen bei allen Versicherungen gleich sind? Gibt es Rabattmöglichkeiten und kann eine hohe Wahlfranchise abgeschlossen und diese bei einem Privatversicherer separat versichert werden? Begründen Sie Ihre Antwort. 2 Seite 39