QM in der Altenpflege - online

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1 QM in der Altenpflege - online Qualität sichern und kontinuierlich verbessern Bearbeitet von Herbert Müller 1. Auflage Onlineprodukt. ISBN Gewicht: 10 g Weitere Fachgebiete > Medizin > Pflege > Altenpflege Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 Gesetzliche Regelungen 3/ /7.1.1 Verträge zwischen der Pflegeversicherung, Leistungserbringern und Pflegekunden WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Qualitätsmanagement in der Altenpflege April 2012 Verflechtungen zwischen SGB XI und anderen Vorschriften Unterschiedliche Verträge und Vertragstypen Zwischen der Pflegeversicherung, den Leistungserbringern und den Pflegekunden regeln unterschiedliche Verträge Ansprüche, Rechte und Pflichten der Beteiligten. Folgende Verträge und Vertragstypen können unterschieden werden: Versicherungsvertrag zwischen dem Versicherten und der Pflegekasse/Krankenkasse Versorgungsvertrag zwischen der Pflegekasse und dem rechtlichen Leistungserbringer (Pflegedienst, Heim) Wohn- und Betreuungsvertrag (stationär) und Pflegevertrag (ambulant) zwischen dem Heim/Pflegedienst und dem Pflegekunden Arbeitsvertrag zwischen dem rechtlichen Leistungserbringer (Heim, Pflegedienst) und dem tatsächlichen Leistungserbringer (Mitarbeiter) Neben den unterschiedlichen Verträgen gibt es komplexe und nicht immer leicht nachvollziehbare Verflechtungen des SGB XI mit anderen Vorschriften, z.b. Krankenversicherung (SGB V), Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG), landesrechtliche heimgesetzliche Regelungen und landesrechtliche Investitionskostenregelungen, Sozialhilfe (SGB XII), Bundesversorgungsgesetz (BVG), Landesblindengesetze usw.

3 2 3/7.1.1 Gesetzliche Regelungen Abb. 1: Vertragspartner und Verträge in der stationären Altenhilfe Abb. 2: Vertragspartner und Verträge in der ambulanten Altenhilfe

4 Gesetzliche Regelungen 3/ Verflechtungen des Pflegeversicherungsgesetzes mit anderen Vorschriften WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Qualitätsmanagement in der Altenpflege April 2012 Verflechtung zwischen SGB XI und heimgesetzlichen Regelungen Inhalte des Wohn- und Betreuungsvertrags Erhöhung der Pflegekosten Verflechtung bei Inbetriebnahme einer Einrichtung Überwachung durch die Heimaufsicht Das Heimgesetz wurde im Rahmen der Föderalismusreform in die Hoheit der Bundesländer gegeben. Zurzeit gilt das Heimgesetz (als Bundesgesetz) noch in den Bundesländern, die über keine eigenen heimgesetzlichen Regelungen verfügen. Vom Heimgesetz abgekoppelt wurde das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz, das auf Bundesebene gilt. Die landesrechtlichen heimgesetzlichen Regelungen und das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz zeigen deutliche Verflechtungen zum Pflegeversicherungsgesetz auf. In 7 des WBVG sind die Leistungspflichten der Vertragspartner (Unternehmer und Verbraucher) festgelegt. Verflechtungen gibt es unter anderem mit 72 SGB XI (Versorgungsvertrag) und 75 SGB XI (Rahmenverträge) und den unterschiedlichen landesrechtlichen heimgesetzlichen Regelungen. 9 WBVG beschäftigt sich mit der Erhöhung der Entgelte und den zu beachtenden Termin- und Formerfordernissen. In 85 Abs. 3 SGB XI (Pflegesatzverfahren) wird darüber hinaus festgelegt, dass vor der Aufnahme von Entgeltverhandlungen der nach den heimrechtlichen Vorschriften der Bundesländer vorgesehenen Interessenvertretung der Heimbewohner entsprechende Unterlagen über die beabsichtigten Entgelterhöhungen vorzulegen sind und die Interessenvertretung anzuhören ist. Die Stellungnahme der Interessenvertretung ist mit den Unterlagen der Pflegeeinrichtung vor der Vergütungsverhandlung vorzulegen. Auch zwischen den landesrechtlichen heimgesetzlichen Regelungen und dem SGB XI gibt es im Rahmen der Entgelterhöhungen Verflechtungen. Verflechtungen bestehen zwischen den landesrechtlichen heimgesetzlichen Regelungen und dem SGB XI auch, wenn es um die Betriebsaufnahme geht. Die stationären Einrichtungen werden durch die Heimaufsichtsbehörde (und andere Behörden) überwacht und regelmäßig überprüft. Im SGB XI sind ebenfalls Überprüfungen vorgesehen ( 114 SGB XI Qualitätsprüfung ), die in der Regel vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) bzw. von Medicproof durchgeführt werden. Die Heimaufsicht und die Gutachter im Rahmen der Qualitätsprüfungen nach 114 SGB XI sollen kooperieren und wenn möglich gemeinsame Prüfungen durchführen. Eine nicht immer in der Praxis funktionierende Verflechtung wird an der Stelle deutlich, dass die Heimaufsicht vorrangig die Struktur- und Prozessqualität prüfen soll und der MDK/Medicproof die Ergebnisqualität. Häufig finden die Prüfungen jedoch getrennt statt und sowohl

5 4 3/7.1.1 Gesetzliche Regelungen die Heimaufsicht als auch der MDK/Medicproof prüfen alle Qualitätsebenen Ziele der Zusammenarbeit von Heimaufsicht und Pflegekassen Die gemeinsame Prüfung durch Heimaufsicht und MDK wird auch im Handbuch zur Praxis der Heimaufsicht und in 20 SGB XI beschrieben. Neben diversen Regelungen zum Austausch personenbezogener Daten zwischen den Beteiligten werden folgende Ziele der Zusammenarbeit benannt: Schutz der Interessen der Bewohner Schutz der Bedürfnisse der Bewohner Sicherung einer angemessenen Qualität des Wohnens Sicherung einer angemessenen Qualität der Betreuung Sicherung einer angemessenen Qualität der Überwachung gegenseitige Information von Heimaufsicht, Pflegekassen, Landesverbänden der Pflegekassen, MDK und zuständigen Trägern der Sozialhilfe Koordination der Prüftätigkeiten von Heimaufsicht, Pflegekassen, Landesverbänden der Pflegekassen, MDK und zuständigen Trägern der Sozialhilfe Einvernehmen zur Abstellung von Mängeln zwischen Heimaufsicht, Pflegekassen, Landesverbänden der Pflegekassen, MDK und zuständigen Trägern der Sozialhilfe anstreben Vertragswerke der Pflegebedürftigen mit den Leistungserbringern Jeder Pflegebedürftige schließt einen Vertrag mit seinem Leistungserbringer ab, z.b. einem ambulanten Dienst oder einer teilstationären oder stationären Einrichtung. In diesem Vertrag werden die durch die Pflegeeinrichtung zu erbringenden Leistungen festgelegt. Leistungen und Kosten stehen in einem direkten Verhältnis zueinander. Kostenübernahme durch die Pflegekasse Die Besonderheit bei Verträgen zwischen Pflegebedürftigen und Leistungserbringern besteht darin, dass der Pflegebedürftige die Leistungen empfängt, für die Kosten jedoch nicht bzw. nur zum Teil aufkommt. Die Pflegeversicherung bezuschusst die Kosten bzw. kommt ggf. für die Kosten auf, die durch Leistungen verursacht werden, für die die Pflegeeinrichtung eine Leistungsvereinbarung mit der Pflegekasse abgeschlossen hat (Versorgungsvertrag). Die Pflegekassen übernehmen nur Kosten im Rahmen der im SGB XI festgeschriebenen Höchstbeträge bzw. Pauschalen.