A n t r a g. 1. Antragsteller/in (der/die Flächenverantwortliche)

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1 An Behörde für Wirtschaft, Verkehr und Innovation Amt Wirtschaftsförderung, Außenwirtschaft, Agrarwirtschaft Abteilung Agrarwirtschaft, Pflanzenschutzbehörde Frau Kerstin Wolter - WL Alter Steinweg 4 T el ef o n Zentrale Telefax Ansprechpartner: Kerstin Wolter pflanzenschutzantrag@bwvi.hamburg.de Hamburg oder per Fax: A n t r a g auf eine kostenpflichtige Ausnahmegenehmigung gemäß 12 Abs. 2 Pflanzenschutzgesetz* zur Anwendung von Pflanzenschutzmitteln auf Nichtkulturland * Pflanzenschutzgesetz vom 6. Februar 2012 (BGBl. I S. 148, 1281) 1. Antragsteller/in (der/die Flächenverantwortliche) Antragsteller/in ist gleichzeitig Rechnungsempfänger/in. Sollte der Antragsteller/in nicht der Rechnungsempfänger/in sein, bitte gesondert vermerken. 2. Rechnungsadresse, wenn abweichend vom Antragsteller 3. Verfügungs- oder Nutzungsberechtigte/r der beantragten Fläche/n

2 4. Angaben zum Anwender/in der Pflanzenschutzmittelmaßnahme/n 4.1. Anwendung durch: eigenes Personal Antragsteller als beauftragte/r Anwender/in Anwendung durch eine beauftragte Firma Beauftragte Firma: 4.2. Sachkunde Sachkundenachweis nach 9 PflSchG* ist beigefügt 5. Ort(e) der Anwendung/Anwendungsfläche 5.1 Angaben über die Lage, Nutzungsart und Größe der zu behandelnden Fläche Flächenkategorie (bitte zutreffendes ankreuzen) Verkehrsflächen, Wege und Plätze (Maßnahmen zur Verkehrssicherung) Bahnhöfe, Gleisanlagen, sonstige Infrastrukturobjekte schienengebundenen Verkehrs Umspannwerke, Strommasten oder -leitungen Industrie- und Gewerbeflächen Naturschutzgebiete, Landschaftsschutzgebiete (Bekämpfung invasiver Arten) Sonstige Flächen ggf. Erläuterungen Platz für Erläuterungen bei sonstigen Flächen Genaue Angabe über den/die Ort/e der Anwendung (Straße, Haus Nr. /Gemarkung/Flur/Liegenschaftskarte) Größe der Anwendungsfläche (ha, m²) Ein Lageplan ist dem Antrag beigefügt Im Lageplan sind die Flächen bzw. Objekte die zu behandeln sind vollständig und eindeutig farblich zu kennzeichnen.

3 5.2 Liegt die beantragte Fläche in einem Schutzgebiet? Ja Nein Wenn Ja, bitte zutreffendes ankreuzen: Wasserschutzgebiet Naturschutzgebiet Nationalpark In dem Lageplan sind gefährdete Gebiete (oberirdische Gewässer, Wasserschutzgebiete, Naturschutzgebiete, Landschaftsschutzgebiete usw.) mit der Entfernungsangabe zum Anwendungsgebiet farblich hervorzuheben und zu kennzeichnen. 5.3 Aussagen über die Beschaffenheit und die Nutzung der zu behandelnden Fläche (Pflaster, Schotter, Grandex, Rasen usw.) Beschaffenheit/Nutzung 5.4 Wie wird die zu behandelnde Fläche entwässert? Besteht eine Abschwemmungsgefahr bei der Anwendung des Pflanzenschutzmittels in Oberflächengewässer oder in die Kanalisation? Ja Nein Wenn ja, wie wird die zu behandelnde Fläche entwässert? Anmerkung 5.5 Abstand zu Gewässern Wie groß ist der kürzeste Abstand zu einem Gewässer oder zu einer Entwässerungseinrichtung? m 6. Zweck der Anwendung (eine ausführliche Begründung ist für eine Genehmigung unabdingbar, ggf. auf gesonderten Blatt fortführen) Anmerkung 6.1. Ziel der Maßnahme Unkrautbekämpfung Schädlingsbekämpfung Pilzbekämpfung Sonstiges Was soll mit der Behandlung erreicht werden? Begründung

4 6.2. Einsatz von nicht-chemischen Verfahren Warum ist eine Alternative zum Pflanzenschutzmitteleinsatz nicht zumutbar? Begründung 6.3 Pflegemaßnahmen in einem Pflegekonzept Wenn es sich um eine geplante Pflegemaßnahme handelt: Wie sieht das Pflegekonzept (z.b. für die nächsten Jahre) aus? Sollen verschiedene Verfahren kombiniert werden? Pflegekonzept 7. Angaben zum vorgesehenen Pflanzenschutzmittel Handelsname Zulassung-Nr. Wirkstoff Anwendungstechnik (Spritzen, Sprühen, Streichen usw.) Ich/Wir beantrage/n die Anwendung von Pflanzenschutzmitteln auf Flächen, die weder landwirtschaftlich noch forstwirtschaftlich oder gärtnerisch genutzt werden gemäß 12 Abs. 2 Pflanzenschutzgesetz, entsprechend den in der Zulassung festgesetzten, jeweils gültigen Anwendungsbestimmungen. Ich/Wir erkläre/n weiterhin, dass alle Angaben ordnungsgemäß und wahrheitsgetreu gemacht wurden. Ort, Datum Unterschrift Anlagen Kopie der Sachkunde Lageplan der Anwendungsfläche Hinweis: Werden mehrere Flächen beantragt, können diese tabellarisch mit der genauen Bezeichnung, Flächengröße und der Nummerierung passend zum Kartenmaterial beigefügt werden.

5 Hinweise zum Datenschutz gemäß Art. 13 DSGVO: - Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen: Freie und Hansestadt Hamburg, Behörde für Wirtschaft, Verkehr und Innovation, Kontaktdaten s. o. - Ergänzende Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten: datenschutz@bwvi.hamburg.de - Zwecke und Rechtsgrundlage der Verarbeitung: Ausnahmegenehmigung zur Anwendung von Pflanzenschutzmitteln auf Nichtkulturland, Rechtsgrundlage Art. 6 Abs. 1 e DSGVO i V.m. 12 Abs. 2 Pflanzenschutzgesetz - Empfänger der hier erhobenen personenbezogenen Daten: Die Behörde gibt die im Rahmen dieses Verwaltungsverfahrens erhobenen personenbezogenen Daten nur dann an Dritte weiter, wenn dies gesetzlich vorgesehen ist oder der Betroffene der Weitergabe gesondert zustimmt. - Im Übrigen verweisen wir auf die allgemeine Datenschutzerklärung der BWVI unter :