universa: Tarife A, ST1/ST2, ZA Ausgewählte Informationen zum vertraglichen Leistungsumfang Herausgeber:

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1 Ausgewählte Informationen zum vertraglichen Leistungsumfang universa: Tarife A, ST1/ST2, ZA Herausgeber: PremiumCircle Deutschland GmbH Goethestraße Frankfurt 2007, Alle Rechte vorbehalten, PremiumCircle Deutschland GmbH PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 1

2 Erklärungen Bedingungen Formaler Deckungsrahmen Geltungsbereich Außereuropäische Geltung: Definiert Geltungsbereich und Geltungsdauer des Versicherungsschutzes außerhalb Europas. Außereuropäische Geltung: Es besteht für Aufenthalte im außereuropäischen Ausland 36 Monate Versicherungsschutz, bei einer Vorversicherungszeit von 36 Monaten. Ist die Vorversicherungszeit noch nicht erfüllt, besteht Versicherungsschutz für drei Monate. Kostenerstattung: Definiert den Leistungsumfang mit eventuellen Erstattungseinschränkungen im Ausland, z.b. auf ortsübliche Kosten. Kostenerstattung: Keine vertragliche Einschränkung vorgesehen. Rückreisefrist: Gibt an, ob es eine Rückreisefrist für die versicherte Person gibt, wenn der Aufenthalt im Ausland wegen notwendiger Heilbehandlung die max. Geltungsdauer überschreitet. Rückreisefrist: Nicht vorhanden. Wohnsitzverlegung: Definiert die Verpflichtung des Versicherers zur Weiterführung des Vertrages mit den versicherten Personen im Falle einer Wohnsitzverlegung aus Deutschland heraus. Wohnsitzverlegung: Möglich innerhalb des europäischen Wirtschaftsraums. Diese Erweiterung des Versicherungsschutzes muss innerhalb von zwei Monaten nach der Wohnsitzverlegung beantragt werden. Der Versicherer kann einen Beitragszuschlag verlangen. Krankenhäuser Sonstige Krankenanstalten: Definiert weitere Krankenanstalten für die Versicherungsschutz besteht (bspw. Diagnostikkliniken, Hospize, Entbindungsheime u.ä.) Sonstige Krankenanstalten: Die Behandlung in Ambulanzen und in Lazaretten (der Bundeswehr) ist versichert. Allgemein: Stellt klar, ob Krankenhausrechnungen nach deutschen gesetzlichen Regelungen wie bspw. der Bundespflegesatzverordnung erstattet werden. (Achtung: deutsche Regelungen wie z.b. die Bundespflegesatzverordnung gelten nicht im Ausland) Allgemein: Grundsätzlich keine Bindung an deutsche gesetzliche Regelungen vorgesehen. PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 2

3 Gemischte Anstalten Verzicht auf Leistungszusage: Definiert, unter welchen Voraussetzungen keine vorherige Leistungszusage des Versicherers für Behandlungen in Gemischten Anstalten notwendig ist. (Gemischte Anstalten führen auch Reha- Maßnahmen und Sanatoriumsbehandlungen durch) Verzicht auf Leistungszusage: Der Versicherer verzichtet auf die Leistungszusage, wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war, oder während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige, stationäre Behandlung erfolgte. AHB: Definiert den Leistungsumfang für Anschlussheilbehandlungen (Die Anschlussheilbehandlung gehört zu den Rehabilitationsmaßnahmen und ist nur dann im Rahmen der Krankenversicherung versichert, wenn dies ausdrücklich in den Vertragsbedingungen aufgeführt ist.) AHB: Keine vertragliche Leistung vorgesehen. Kurleistung Ambulante Behandlung im Kurort/Heilbad: Definiert die Leistungspflicht bei ambulanten Behandlungen in einem Kurort/Heilbad (gemeint ist hier nicht die Kurleistung!) Ambulante Behandlung im Kurort/Heilbad: Die ambulante Heilbehandlung in einem Kurort/Heilbad ist versichert. Kurbehandlung: Definiert den Leistungsumfang bei Kur-/Sanatoriumsbehandlungen. Kurbehandlung: Keine vertragliche Leistung vorgesehen. Kriegs (-folge) ereignisse Kriegsereignisse: Definiert die Leistungspflicht bei Kriegsereignissen und/oder deren Folgen (als Folgen gelten auch liegen gebliebenes Kriegsgerät, wie z.b. Landminen) Kriegsereignisse: Versicherungsschutz besteht für die ersten zwei Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland. Wehrdienstbeschädigung: Definiert die Leistungspflicht für Wehrdienstbeschädigungen. Wehrdienstbeschädigung: Versichert bei Eintritt nach Versicherungsbeginn. PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 3

4 Kindernachversicherung Wahl des Versicherungsschutzes: Definiert die freie Wahl (auch Höherversicherung) des Versicherungsschutzes für Neugeborene/Adoptivkinder. Wahl des Versicherungsschutzes: Freie Wahl der Selbstbeteiligung möglich. Vorversicherungszeit der Eltern: Klarstellung, unter welchen Voraussetzungen die Vorversicherungszeit der Eltern entfallen kann. Vorversicherungszeit der Eltern: Das Entfallen der Vorversicherungszeit ist vertraglich nicht vorgesehen. Angeborene Gebrechen: Definiert ob angeborene Gebrechen und dergleichen vertraglich abgedeckt sind, und dies ausdrücklich in den Vertragsbedingungen genannt ist, da es hier keine rechtlich eindeutige Regelung gibt. Angeborene Gebrechen: Geburtsschäden, angeborene Gebrechen sind versichert. Unterbringungskosten des Säuglings: Definiert den Leistungsumfang für stationäre Unterbringungskosten des gesunden Säuglings, wenn die Mutter weiter im Krankenhaus behandelt werden muss. Unterbringungskosten des Säuglings: Die Unterkunftskosten des Säuglings sind versichert. Umwandlungs- / Teilkündigungsrecht Verpflichtung zur Vertragumstellung: Definiert die Verpflichtung des Versicherers zur Vertragsumstellung einer Krankheitskostenvollversicherung in eine Krankheitskostenteilversicherung (wichtig, wenn z.b. GKV-Pflicht eintritt! Die Krankheitskostenteil- bzw. - zusatzversicherung hat nur dauerhaft Bestand, wenn der Versicherer auf sein ordentliches Kündigungsrecht zum Ende des dritten Versicherungsjahres verzichtet.) Verpflichtung zur Vertragumstellung: Vertragliche Verpflichtung zur Vertragsumstellung nicht vorgesehen. Verzicht auf Kündigungsrecht: Definiert die Kündigungsmöglichkeit des Versicherers für Vertragsteile außerhalb einer Krankheitskostenvollversicherung (wichtig bei Vertragsumstellungen von einer Voll- in eine Teilversicherung) Verzicht auf Kündigungsrecht: Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht in der Krankheitskostenteilversicherung. PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 4

5 Allgemeine Leistungsinhalte Arztwahl ambulant & stationär Ambulant: Primärarztprinzip Beim Primärarztprinzip (Hausarztprinzip) hängt eine 100%ige Erstattung der ambulant entstandenen Kosten davon ab, welcher Arzt zur Erstbehandlung konsultiert wurde. D.h. wird direkt ein Facharzt konsultiert und der Hausarzt somit übergangen, kann der Versicherer seine Leistungen meist kürzen. Als Primärärzte gelten in der Regel folgende Ärzte: Allgemeinärzte/praktische Ärzte, Gynäkologen, Augenärzte, Kinderärzte, Not- und Bereitschaftsärzte. Achtung: Unter Umständen hat das Primärarztprinzip auch im Ausland Geltung! Ambulant: Primärarztprinzip Die Erstattung erfolgt nicht nach dem Primärarztprinzip. Stationär: privatärztliche Behandlung Ist die privatärztliche Behandlung nicht versichert, stehen bei einer stationären Behandlung bspw. Stationsärzte und Belegärzte zur Verfügung, nicht aber der Chefarzt. Stationär: privatärztliche Behandlung Die privatärztliche Behandlung ist versichert. Honorarerstattung für Ärzte/Zahnärzte GOÄ/GOZ: Definiert eine evtl. vorliegende Bindung an die deutsche GOÄ/GOZ (z.b. Regelhöchstsätze, Höchstsätze) sowie eine evtl. Herabsetzungsbefugnis auf angemessene Beträge für In- und Ausland. GOÄ/GOZ: Keine Bindung an die deutsche GOÄ/GOZ. Achtung: Die deutsche GOÄ/GOZ gilt nicht im Ausland. PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 5

6 Hilfsmittel Aufzählung: Zeigt, ob es sich um eine abgeschlossene Aufzählung oder um eine offene Formulierungen handelt (offene Formulierungen beinhalten die Mitversicherung zukünftig durch medizinischen Fortschritt neu hinzu kommender Hilfsmittel) Aufzählung: Teilweise. Kleinere Hilfsmittel (Brillen, Bruchbänder, Bandagen, Einlagen, Leibbinden, Kompressionsstrümpfe). In einjährigen Abständen andere Hilfsmittel. Dies sind: orthopädische Schuhe, Hörhilfen (elektronische Hörgeräte), Heimdialysegeräte bei Nierenversagen, Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle, z.b. bei Querschnittslähmung, elektronische Sprechhilfen nach Kehlkopfoperationen, Blindenhund, Haarersatz (Toupets bzw. Perücken) bei entstellenden Unfall-, Bestrahlungs- oder Operationsnarben, Kontaktlinsen, Gehapparate, Gehstützen, Stützapparate einschließlich Liegeschalen. Kostenerstattung: Zeigt, ob es Einschränkungen bei der Erstattung von Hilfsmitteln (ausgenommen Sehhilfen) gibt, wie z.b. Kostenerstattung: Keine vertraglichen Einschränkungen vorgesehen. nur Leihgeräte einfache Ausführung preisliche Einschränkungen zeitliche Einschränkungen Heilmittel Aufzählung: Zeigt, ob es sich um eine abgeschlossene Aufzählung oder um eine offene Formulierungen handelt (offene Formulierungen beinhalten die Mitversicherung zukünftig durch medizinischen Fortschritt neu hinzu kommender Heilmittel) Aufzählung: Heilmittel sind insbesondere: Massagen, medizinische Bäder und Packungen, Licht-, Radium-, Infrarot-, Kurzwellen- Bestrahlungen, Diathermie. Kostenerstattung: Zeigt, ob es Einschränkungen bei der Erstattung von Heilmitteln gibt, wie z.b. Kostenerstattung: Keine vertraglichen Einschränkungen vorgesehen. Preis-/Leistungsverzeichnisse Anzahl der Heilbehandlungen PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 6

7 Zahnbehandlung / Zahnersatz / Kieferorthopädie Leistungseinschränkungen: Hier sind Leistungseinschränkungen in Form von Summenbegrenzungen für Zahnbehandlung/ Zahnersatz/Kieferorthopädie zu Beginn der Vertragslaufzeit bzw. während der gesamten Vertragslaufzeit enthalten. Leistungseinschränkungen: Der Leistungsanspruch berechnet sich höchstens aus einem erstattungsfähigen Betrag von 1.550,- EUR für alle Behandlungen im ersten Versicherungsjahr, von 3.100,- EUR für alle Behandlungen in den ersten drei Versicherungsjahren, von 7.700,- EUR für alle Behandlungen in den ersten fünf Versicherungsjahren, von ,- EUR für alle Behandlungen in den ersten sieben Versicherungsjahren. Bei allen Tarifen mit unterschiedlichen Erstattungsprozentsätzen innerhalb einer Tarifstufe werden auf die Höchstsätze der jeweiligen Versicherungsjahre zuerst die erstattungsfähigen Beträge für Zahnbehandlung/vorbeugende Maßnahmen/Zahnund Kieferregulierung und danach die erstattungsfähigen Beträge für Zahnersatz angerechnet. Für durch Unfälle notwendig werdende zahnärztliche Maßnahmen entfallen diese Leistungshöchstsätze. Die Erstattung für solche Maßnahmen wird auf die Leistungshöchstsätze nicht angerechnet. Inlays: Hier wird bestimmt ob ein Versicherer Inlays zum Zahnersatz oder zur Zahnbehandlung zählt. Inlays: Vertraglich nicht definiert. Preisliche Einschränkungen für Material- und Laborkosten: Hier wird dargestellt, ob ein Versicherer die Erstattung von Material- und Laborkosten bspw. durch ein eigenes oder gesetzliches Preis-/Leistungsverzeichnis oder aber auch durch angemessene Beträge (o.ä.) einschränkt. Preisliche Einschränkungen für Material- und Laborkosten: Vertraglich keine Einschränkungen vorgesehen. Psychotherapie Anzahl der Sitzungen (ambulant): Stellt klar, ob es eine Einschränkung für eine bestimmte Anzahl von erstattungsfähigen Sitzungen pro Jahr gibt. Anzahl der Sitzungen (ambulant): Keine vertragliche Einschränkung vorgesehen. Behandler (ambulant): Definiert, welche Behandler zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind (Ärzte, psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) Behandler (ambulant): Die Behandlung durch Ärzte ist versichert. Anzahl der Behandlungstage (stationär): Stellt klar, ob es eine Einschränkung für eine bestimmte Anzahl von erstattungsfähigen Behandlungstagen in der Krankenanstalt pro Jahr gibt. Anzahl der Behandlungstage (stationär): Keine vertraglichen Einschränkungen vorgesehen (wenn es sich um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung handelt). PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 7

8 Vorsorgeleistung Schutzimpfungen: Definiert den Leistungsumfang für Schutzimpfungen sowie evtl. Einschränkungen. Schutzimpfungen: Insgesamt steht eine Vorsorgepauschale für sämtliche Vorsorgemaßnahmen zur Verfügung. Vorsorgeuntersuchung: Definiert den Leistungsumfang für Vorsorgeuntersuchungen. Vorsorgeuntersuchung: Insgesamt steht eine Vorsorgepauschale für sämtliche Vorsorgemaßnahmen zur Verfügung. Transportkosten Ambulant: Definiert den Versicherungsschutz für ambulante Transportkosten mit möglichen Einschränkungen wie z.b. auf maximale Entfernung Transportmittel Ambulant: Notfalltransporte bis zu zweimal je Versicherungsfall zum nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung geeigneten Arzt oder zur ambulanten Behandlung in das nächsterreichbare für die Heilbehandlung geeignete Krankenhaus. Anlass des Transports Transportziel Stationär: Definiert den Versicherungsschutz für stationäre Transportkosten mit möglichen Einschränkungen wie z.b. auf maximale Entfernung Transportmittel Stationär: Krankentransportkosten zum und vom nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus in einem hierfür vorgesehenen Spezialfahrzeug (einschließlich Rettungshubschrauber) Anlass des Transports Transportziel Wichtiger Hinweis! Die oben aufgeführten ausgewählten Tarifinformationen fassen die wesentlichen vertraglichen Leistungsinhalte der 15 aufgeführten Leistungskriterien des beschriebenen Tarifs zusammen und dienen als Hintergrundinformation und Orientierungshilfe. Sie ersetzen keine umfassende Beratung durch sach- und fachkundige Versicherungsmakler, -vermittler oder berater. Stand: PremiumCircle Deutschland GmbH Goethestraße Frankfurt PremiumCircle Deutschland GmbH 2007 Alle Rechte vorbehalten 8