Capio Mosel-Eifel-Klinik. Qualitätsbericht falsches Bild

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1 Capio Mosel-Eifel-Klinik Qualitätsbericht 2012 falsches Bild

2 Einleitung Qualitätsbericht 2012 Einleitung Editorial Geschäftsleitung Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Leserinnen und Leser, seit 2007 stellt sich Capio den Herausforderungen des deutschen Gesundheitswesens als privater Träger von Akut-, Fach- und Rehabilitationskliniken, Pflegezentren sowie Medizinischen Versorgungszentren sehr erfolgreich. Bis 2006 firmierte die Capio Deutsche Klinik GmbH als Deutsche Klinik GmbH. Dabei haben wir gezeigt, dass die Sicherung und Verbesserung der Gesundheitsversorgung vor Ort mit modernen Therapiemethoden und guter Qualität möglich ist, aber auch, dass unsere Capio-Fachkliniken überregional bekannt, geschätzt und im Bereich der Venenheilkunde seit Jahren Marktführer in Deutschland sind. Unser Qualitätskonzept beruht dabei auf 4 Säulen: moderne Medizin gute Information freundliche Behandlung angenehme Umgebung Durch die Einführung von internen und externen Qualitätssicherungsmaßnahmen (z.b. DIN EN ISO 9001:2000) zur Verbesserung und Sicherung der medizinischen und organisatorischen Qualität unserer Leistungserbringung sowie dem internationalen Erfahrungsaustausch mit unseren Schwesterkliniken in Europa entwickeln wir uns und unsere Einrichtungen stetig weiter und sichern damit die Patientenversorgung auf hohem Niveau. Die Capio Einrichtungen verfügen darüber hinaus über ein angenehmes Ambiente mit gehobener und zeitgemäßer Ausstattung für einen optimalen Gesundungserfolg unserer Patienten. Hierfür hat Capio in den letzten Jahren in hohem Umfang Investitionen in Gebäude, Technik und Ausstattung der Zimmer und Behandlungsbereiche durchgeführt. Vordringliches Ziel unserer Unternehmensstrategie ist der weitere Ausbau einer qualitativ hochwertigen, integrierten und effizienten Versorgungsstruktur innerhalb der Kliniken sowie die Anbindung weiterer Gesundheitsdienstleister durch externe Vernetzung. Dabei werden wir allen Partnern vom Patienten bis zur Krankenversicherung - auch künftig hohe medizinische Qualität zum vernünftigen Preis bieten. Ihr Martin Reitz Geschäftsführer (CEO) Capio Deutsche Klinik GmbH Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 2

3 Einleitung Vorstellung des Trägers Die Capio Deutsche Klinik GmbH wurde 1979 in Bad Brückenau gegründet. Zunächst war das Unternehmen in der Krankenhaus-Beratung tätig. Seit 1996 wurden Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen sowie Pflegezentren entweder im Besitz oder Management als Deutsche Klinik GmbH geführt. Im Jahr 2006 übertrugen die damaligen Gesellschafter ihre Gesellschaftsanteile an den schwedischen Krankenhauskonzern Capio AB. Die bisherigen Einrichtungen der Gesellschaft blieben in Deutschland in vollem Umfang erhalten. Die Capio Gruppe mit Sitz in Schweden ist eines der führenden Unternehmen für Gesundheitsversorgung mit einer einzigartigen europaweiten Präsenz. Capio bietet in seinen Krankenhäusern, Fachkliniken und Versorgungszentren eine hochwertige medizinische Qualität. In den mehr als 100 Einrichtungen in Norwegen, Schweden, Großbritannien, Frankreich und Deutschland arbeiten annähernd Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum Wohle ihrer Patienten. Die Geschäftsführung der Capio Deutsche Klinik GmbH, jetzt deutsches Tochterunternehmen der Capio Gruppe, gewährleistete damit die Kontinuität in der Unternehmensführung. Die langjährige Unternehmenstätigkeit der Deutsche Klinik GmbH auf dem Gebiet des Gesundheitswesens in Deutschland wurde mit dem Gesellschafter Capio nachhaltig gesichert und stetig kompetent ausgebaut. Die Capio Deutsche Klinik GmbH betreibt bundesweit mit ca Mitarbeitern über 20 Einrichtungen an 11 Standorten. Zu den Einrichtungen zählen Krankenhäuser, hoch spezialisierte Venenfachkliniken, medizinische Versorgungszentren, Rehabilitationseinrichtungen sowie Pflegezentren. Der wesentliche Vorteil des Capio Unternehmensprinzips besteht in der dezentralen Verantwortung innerhalb der Länderdivisionen für das operative und strategische Geschäft. Die deutsche Geschäftsführung mit langjähriger Erfahrung im Gesundheitsmarkt handelt vor Ort und wird durch den zentralen Wissenspool des Capio Konzerns unterstützt. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 3

4 Einleitung Editorial Verwaltungsleitung Sehr geehrte Damen und Herren, dass uns Jahr für Jahr tausende Patienten ihr Vertrauen schenken und oft weite Wege in unsere spezialisierte Venenklinik nach Bad Bertrich auf sich nehmen, rechnen wir unseren nachhaltigen, qualitativ hochwertigen Behandlungsergebnissen zu. Dass es zu den ausgezeichneten Behandlungsergebnissen kommt, hat folgende Gründe: Niedrigste Operationsrisiken Dank der seit über 30 Jahren bei allen Operationen konsequent eingesetzten besonders risikoarmen örtlichen Betäubung (Tumeszensanästhesie) haben wir die weltweit niedrigsten Operationsrisiken für unsere Patienten. Und nicht nur das: Niedrigste Rezidiv-Quote (Rezidiv=Wiederauftreten) Unsere Venenklinik hat mit niedrigsten Werten von nur 1,3 Prozent Spitzenplätze in den Rezidiv-Statistiken - auch im internationalen Vergleich. Zum Vergleich: Die Rezidivquote liegt andernorts zwischen 14 und 43 Prozent. Individuelle Venen-Therapiekonzepte Jede erkrankte Vene wird medizinisch separat beurteilt und alle unsere Patienten erhalten ihr individuelles Venen-Therapiekonzept. Dabei können mehrere Verfahren kombiniert zum Einsatz kommen, wie minimalinvasives Stripping, Venenklappen-Repair-Technik oder Laser- bzw. Radiowellentherapie. Abgerundet wird die große Palette der modernen Behandlungsmöglichkeiten durch unsere spezialisierte Abteilung für Naturheilverfahren. Unsere seit über 30 Jahren konsequente medizinische Spezialisierung auf die Behandlung von Venenerkrankungen hat unsere fachliche Kernkompetenz in Fachkreisen auf internationalem Niveau etabliert. Petra Hager-Häusler Verwaltungsdirektorin Capio Mosel-Eifel-Klinik Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 4

5 Einleitung Ansprechpartner Petra Hager-Häusler Verwaltungsdirektor Tel Fax Dr. med. Norbert Frings Ärztlicher Direktor Tel Fax Marlies Scheer Pflegedienstleitung Tel Fax Uschi Gebel Pflegedienstleitung Tel Fax Martin Reitz Geschäftsführer Tel Fax Die Krankenhausleitung ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Hinweis: Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird im Folgenden auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter. Links Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 5

6 Inhaltsverzeichnis Qualitätsbericht 2012 Einleitung Inhaltsverzeichnis Einleitung 2 A des Krankenhauses 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 9 A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses 9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 16 A-8.1 Forschung und akademische Lehre 16 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 16 A-8.3 Forschungsschwerpunkte 17 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 17 A-10 Gesamtfallzahlen 17 A-11 Personal des Krankenhauses 18 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 18 A-11.2 Pflegepersonal 18 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal 18 A-11.4 Hygienepersonal 19 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 19 A-13 Besondere apparative Ausstattung 20 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 21 B der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 22 B-1 Venöse Gefäßchirurgie 22 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 22 B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 22 B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung 22 B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 22 B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD 23 B-1.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 24 B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 24 B-1.8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 25 B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 25 B-1.10 Personelle Ausstattung 26 B Ärzte und Ärztinnen 26 B Pflegepersonal 27 Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 6

7 Einleitung Inhaltsverzeichnis C Qualitätssicherung 28 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 28 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 28 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 28 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 28 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 28 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 28 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 29 D Qualitätsmanagement 30 D-1 Qualitätspolitik 30 D-2 Qualitätsziele 31 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 32 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 33 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 37 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 39 Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 7

8 A des Krankenhauses Qualitätsbericht 2012 Allgemeine Daten (Teil A) A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Capio Mosel-Eifel-Klinik Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Straße: Kurfürstenstraße 40 PLZ / Ort: Bad Bertrich Telefon: / Telefax: / info.cmek@de.capio.com Internet: Ärztliche Leitung Name: Dr. med. Norbert Frings Position: Ärztlicher Direktor Telefon: / Telefax: / norbert.frings@de.capio.com Pflegedienstleitung Name: Sr. Uschi Gebel Position: Pflegedienstleitung Telefon: / Telefax: / uschi.gebel@de.capio.com Name: Marlies Scheer Position: Pflegedienstleitung Telefon: / Telefax: / marlies.scheer@de.capio.com Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 8

9 Allgemeine Daten (Teil A) Verwaltungsleitung Name: Petra Hager-Häusler Position: Verwaltungsdirektorin Telefon: / Telefax: / petra.hager-haeusler@de.capio.com A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: Capio Deutsche Klinik Bad Bertrich GmbH privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: A-3a nein Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Capio Mosel-Eifel-Klinik hat sich auf die Behandlung von Venenleiden spezialisiert und verfügt im stationären Bereich ausschließlich über eine Fachabteilung für Venenerkrankungen. Angegliederte ebenfalls spezialisierte Zentren komplettieren das umfassende medizinische Angebot der Capio Mosel- Eifel-Klinik. Hierzu zählen insbesondere 1. das Medizinische Versorgungs-Zentrum für die Diagnostik und die ambulante Therapie 2. das Laserzentrum 3. das Zentrum für Naturheilverfahren. A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 9

10 Allgemeine Daten (Teil A) A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP28 Naturheilverfahren / Homöopathie / Phytotherapie z.b. Blutegel MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse Fachlich geleitete Venengymnastik- Kurse MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie Gehtraining und fachlich geleitete Venengymnastik MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Medizinische Kompressionsstrümpfe MP51 Wundmanagement Spezialisierte Versorgung venös bedingter offener Wunden (Ulcus cruris) MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Deutsche Venen-Liga e.v (DVL).: Die DVL ist als bundesweit tätige Selbsthilfeorganisation im Sozial- und Gesundheitsbereich bei NAKOS gelistet. MP24 Manuelle Lymphdrainage Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 10

11 Allgemeine Daten (Teil A) A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM03 Patientenzimmer: Ein-Bett- Zimmer mit eigener Nasszelle NM11 Patientenzimmer: Zwei-Bett- Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Euro LCD-Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer NM15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kostenloses W-LAN NM17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Euro NM18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,25 Euro Kosten pro Minute bei eingehenden Anrufen: 0,00 Euro NM19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Überwiegend NM01 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Modern gestaltete Aufenthaltsräume Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 11

12 Allgemeine Daten (Teil A) Nr. Serviceangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM30 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Tag: 3,00 Euro (maximal) Kosten pro Stunde: 3,00 Euro (maximal) Tiefgarage NM07 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Rooming-in NM09 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Auf Anfrage NM40 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Empfangsund Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Spezielles Patientenbetreuungskonzept NM49 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Venen-Akademie Venengymnastik Arztvorträge NM60 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Deutsche Venen-Liga e.v. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 12

13 Allgemeine Daten (Teil A) Nr. Serviceangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM66 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Vegetarisch A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF04 BF05 BF06 BF07 BF08 BF09 Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 13

14 Allgemeine Daten (Teil A) Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF10 BF11 BF12 BF13 BF16 BF17 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit: Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit: Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 14

15 Allgemeine Daten (Teil A) Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF18 BF20 BF21 BF22 BF23 BF24 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z. B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Patientenlifter Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Allergenarme Zimmer Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Diätetische Angebote Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 15

16 Allgemeine Daten (Teil A) Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF25 BF26 BF27 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Dolmetscherdienst Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit: Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Russisch, Englisch, Französisch, Türkisch Russisch, Englisch Frau Rita Scheer, Leiterin Patientenverwaltung , info.cmek@de.capio.com A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Nr. FL04 FL05 FL07 Forschung und akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Trifft nicht zu bzw. entfällt. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 16

17 Allgemeine Daten (Teil A) A-8.3 Forschungsschwerpunkte Die Capio Mosel-Eifel-Klinik sieht sich nicht nur als Behandlungszentrum für Venenpatienten, sondern ist seit jeher bedacht, die wissenschaftlichen Erkenntnisse in der Behandlung von Venenpatienten zu vertiefen und zu erweitern. Wissenschaftliche Forschungen auf diesem Gebiet unter der Leitung von Herrn Dr. med. Norbert Frings liegen daher im ureigensten Interesse der Klinik, um ständige Verbesserungen in der Behandlung erreichen zu können. Die aktuellen wissenschaftlichen Forschungen sollen daher im Folgenden kurz skizziert werden. Prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich der Endovenösen Lasertherapie mit der perfektionierten Krampfaderchirurgie. Die Studie wird in Kooperation mit der Dermatologischen Klinik der Universität Homburg durchgeführt. Es handelt sich hierbei wahrscheinlich um die weltweit erste Studie zu diesem Thema. Nationale Multi-Center-Studie: Stellenwert des lang belassenen Saphena-Stumpfes beim saphenofemoralen Leistenrezidiv. Studienleiter: Prof. Dr. Achim Mumme, Ruhr-Universität, Bochum. Diese Studie soll die Folgen eines zu lang belassenen Saphena-Stumpfes (Stumpf der großen Rosenvene in der Leiste) erforschen. Bizentrische Studie in Kooperation mit der 1. Medizinischen Klinik, Universität Kiel (Leiter Prof. Schreiber) zur Erforschung der genetischen Ursache des Venenleidens. Diese Studie wird gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung. Sie ist die weltweit erste Studie zu diesem Thema. Prospektive multizentrische Studie zur Evaluation von Crossektomie und Stripping bei der Stammvarikose der V. saphena magna. Die Multi-Center-Studie soll primär die Fragestellung des Auftretens von Rezidiven nach Crossektomie und Strippingoperation der V. saphena magna klären. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 99 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 17

18 Allgemeine Daten (Teil A) A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 14,0 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 9,0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 A-11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 14,1 3 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 38,7 Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 18

19 Allgemeine Daten (Teil A) A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 0 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Anzahl Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) 0 Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Hygienekommission: Vorsitzende / Vorsitzender: ja Sr. Uschi Gebel A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Name: Sr. Uschi Gebel Position: Pflegedienstleitung Straße: Kurfürstenstraße 40 PLZ / Ort: Bad Bertrich Telefon: / uschi.gebel@de.capio.com Arbeitsschwerpunkte QMB Med. Kompressionsstrümpfe Hygiene Name: Christian Mildenberger Position: Assistent der Verwaltungsdirektion Straße: Kurfürstenstraße 40 PLZ / Ort: Bad Bertrich Telefon: / christian.mildenberger@de.capio.com Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 19

20 Allgemeine Daten (Teil A) Name: Dr. Thomas Riekehr Position: Arzt Straße: Kurfürstenstraße 40 PLZ / Ort: Bad Bertrich Telefon: / Arbeitsschwerpunkte QMB MVZ A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ Kommentar / Erläuterung AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und / oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik ² Gerät zur Radiowellentherapie "Celon-Lab-Precision" ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) Des Weiteren verfügt die Capio Mosel-Eifel-Klinik über Geräte zur schmerzfreien und risikolosen Venendiagnostik, wie z.b. Farbduplexsonographie, Lichtreflexionsrheografie (LRR), Venenverschlussplethysmographie (VVP) und Ultraschallgerät (Doppler-, Duplexsonographie). Zur weiteren Behandlung steht ein moderner Diodenlaser (Elves) zur Verfügung. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 20

21 Allgemeine Daten (Teil A) A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Nr. BM01 BM02 BM03 BM04 BM05 BM09 Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Patientenbefragungen Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 21

22 B der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Qualitätsbericht 2012 Fachabteilungen (Teil B) Venöse Gefäßchirurgie B-1 Venöse Gefäßchirurgie B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Venöse Gefäßchirurgie Schlüssel: Gefäßchirurgie (1800) Art: Hauptabteilung Ärztlicher Dr. med. Norbert Frings Direktor: Straße: Kurfürstenstraße 40 PLZ / Ort: Bad Bertrich Telefon: / Telefax: / info.cmek@de.capio.com Internet: B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung VC19 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Die Capio Mosel-Eifel-Klinik hat sich bereits seit fast 30 Jahren auf die Venenheilkunde spezialisiert. B-1.3 Nr. BF28 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Aspekt der Barrierefreiheit Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit: Interne und / oder externe Erhebung der Barrierefreiheit B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 99 Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 22

23 Fachabteilungen (Teil B) Venöse Gefäßchirurgie B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I83 Krampfadern der Beine I89 Sonstige Krankheit der Lymphgefäße bzw. Lymphknoten, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 49 4 I80 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung L97 Geschwür am Unterschenkel < Z53 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen bestimmter Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden < Z48 Sonstige Nachbehandlung nach operativem Eingriff < I87 Sonstige Venenkrankheit < R60 Wassereinlagerung < A46 Wundrose - Erysipel < 4 Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 23

24 Fachabteilungen (Teil B) Venöse Gefäßchirurgie B-1.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Erneute Operation Sonstige Operation an Blutgefäßen Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hautkrankheiten Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels Sonstige Behandlung durch Spülungen Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Erneute Operation nach einer Gefäßoperation Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 9 B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Phlebologische Ambulanz Art der Ambulanz: Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Erläuterung: Venen-Therapie inklusive Naturheilverfahren und Lasertherapie Angebotene Leistung Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 24

25 Fachabteilungen (Teil B) Venöse Gefäßchirurgie B-1.8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Hinweis: Um einen umfassenden Überblick über die Versorgungsstruktur des Venenzentrums Bad Bertrich zu gewährleisten, sind unter Punkt B-1.8 des Qualitätsberichtes 2012 sowohl die ambulanten Operationen nach 115b SGB V als auch die ambulanten Operationen nach 87 SGB V des Medizinischen Versorgungszentrums aufgeführt. B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung þ nicht vorhanden Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 25

26 Fachabteilungen (Teil B) Venöse Gefäßchirurgie B-1.10 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 14,0 Die Capio Mosel-Eifel-Klinik verfügt über die volle Weiterbildungsermächtigung für Ärzte für die gesamte Phlebologie. Davon Fachärztinnen/ -ärzte 9,0 Die Capio Mosel-Eifel-Klinik verfügt über die volle Weiterbildungsermächtigung für Ärzte für die gesamte Phlebologie. ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinchirurgie Allgemeinmedizin Anästhesiologie Gefäßchirurgie Kinder- und Jugendmedizin Physikalische und Rehabilitative Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Naturheilverfahren Notfallmedizin Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 26

27 Fachabteilungen (Teil B) Venöse Gefäßchirurgie Zusatz-Weiterbildung Phlebologie Rehabilitationswesen B Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 14,1 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP13 ZP16 Zusatzqualifikationen Qualitätsmanagement Wundmanagement Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 27

28 C Qualitätssicherung Qualitätsbericht 2012 Qualitätssicherung Qualitätssicherung (Teil C) C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an den vereinbarten Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 28

29 Qualitätssicherung Qualitätssicherung (Teil C) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl³ 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G- BA-Regelungen erbracht haben² ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 29

30 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht 2012 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) D-1 Qualitätspolitik Die qualitativ hochwertige Versorgung aller Patienten in Diagnostik und Therapie ist unser wichtigstes Anliegen. Das Sozialgesetzbuch V sieht in 137 vor, dass die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft, unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisation der Krankenpflegeberufe, Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten vereinbaren. Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden in der Capio Mosel-Eifel- Klinik umgesetzt: Die Krankenhausleitung verpflichtet sich gegenüber Patienten, Vertragspartnern und Behörden alle Tätigkeiten und Dienstleistungen wie ärztliche Versorgung und Behandlung, Diagnostik, Pflege und Therapien sowie die allgemeine und individuelle Patientenbetreuung in allen Phasen der Leistungserbringung in höchstmöglicher Qualität und nach den gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. Zu den Aufgaben aller Bereiche gehört die Förderung des Qualitätsbewusstseins im Dienste der Patienten. Die Führungskräfte sind verpflichtet, dieses Qualitätsbewusstsein zu steigern. Qualitätsverbesserungen bezüglich aller Tätigkeiten müssen ein kontinuierlicher Prozess sein. Sie müssen planmäßig und systematisch begonnen und verfolgt werden. Dies gilt für alle Bereiche des Krankenhauses. Für die Erfüllung der wichtigen Aufgaben werden alle Mitarbeiter zielgerecht informiert und geschult. Die Schulung ist danach zu beurteilen, in welchem Maße sie den Patienten, dem Qualitätsfortschritt der Abläufe und dem Qualitätsbewusstsein dient. Die Krankenhausleitung stellt alle notwendigen materiellen Voraussetzungen hierfür zur Verfügung. Die Führungskräfte sorgen dafür, dass diese Qualitätspolitik allen Mitarbeitern der Klinik bekannt gemacht wird. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 30

31 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) D-2 Qualitätsziele Selbstverständnis der Capio Mosel-Eifel-Klinik: Patientenorientierung Die Patienten sollen ihre Behandlung, einschließlich vor- und nachstationärer Betreuung, möglichst angenehm empfinden. Dazu leisten alle Mitarbeiter ihren Beitrag, wobei sich der Service für den Patienten am Hotelstandard orientiert. Wichtig ist eine umfassende und eingehende Beratung unserer Patienten zu ihren gesundheitlichen Problemen. Deswegen nehmen wir uns Zeit für das persönliche Gespräch. Mitarbeiterfreundlichkeit Unsere Mitarbeiter sollen ihrer Arbeit zufrieden und motiviert nachgehen und sich mit ihr identifizieren. Mit sachbezogener Teamarbeit überwinden wir berufsständische Schranken. Hierbei organisieren wir patientenorientierte Arbeitsabläufe und legen großen Wert auf mitarbeiterfreundliches Verhalten. Die Schulung und Weiterbildung unserer Mitarbeiter genießt dabei einen hohen Stellenwert. Der Umgang miteinander hat die Würde jedes Einzelnen zu respektieren. Gute Medizin Die Patienten sollen nach dem jeweils neuesten Stand der medizinischen Wissenschaft behandelt und versorgt werden. Hierzu kommen klinikeigene Dokumentationen und klinikeigenes Qualitätsmanagement zum Einsatz. Bezahlbare Leistungen Eine objektiv orientierte Medizin muss für alle Bürger zugänglich sein. Ein wirtschaftlicher Umgang mit den von der Gesellschaft erzielten Mitteln stellt dies sicher. Interne Budgetierung, Kostenmanagement und kurze Entscheidungswege sind dabei die wichtigsten Instrumente und die Voraussetzungen dafür, dass Patienten aller Kassen in unseren Einrichtungen gleichermaßen willkommen sind. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 31

32 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement ist hierarchisch organisiert. Qualitätsmanagementprojekte werden entweder vom Chefarzt initiiert, z.b. zur Bearbeitung wissenschaftlicher Studien, oder von den jeweiligen Abteilungsleitern in Absprache mit der Verwaltungsleitung. Anregungen zu den Projekten liefern der ständige Austausch unter den Mitarbeitern und die kontinuierlich durchgeführten Patientenbefragungen. Die Abteilungsleiter übernehmen hierbei die Leitung und Koordination der teilweise temporären und teilweise ständigen Qualitätsmanagementgruppen und stimmen zeitliche, personelle und budgetäre Ressourcen mit der jeweiligen Leitung (ärztlich oder verwaltungsseitig) ab. Diese koordiniert ihrerseits wiederum alle laufenden Projekte untereinander. Somit sind alle Qualitätsmanagementprojekte entweder der ärztlichen Leitung oder der Verwaltungsleitung zugeordnet und diesen unterstellt. Grund hierfür ist das Wissen um die Wichtigkeit des Qualitätsmanagements und damit seine Herausstellung als Top-Management-Aufgabe in der Capio Mosel-Eifel- Klinik. Neben den Qualitätsmoderatoren hat die Klinikleitung für wichtige Einzelbereiche Beauftragte benannt und Kommissionen gebildet, die in regelmäßigen Abständen tagen. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 32

33 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement Einrichtung eines standardisierten Beschwerdemanagements mit definiertem Ablauf und Zuständigkeit: 1. Entgegennahme der Beschwerde durch den Verwaltungsdirektor mit Beschwerde-Erfassung 2. Weiterleitung der Beschwerde an Empfänger: Abteilungs-/ Stationsleitung / Chefarztbereich / Direktion 3. Zwischeninformation an Beschwerdeführer 4. Stellungnahme zur Beschwerde mit Formular: Beschwerde-Erledigung 5. Antwort an Beschwerdeführer durch Verwaltungsdirektor 6. Kontrolle der Beschwerdeerledigung Patienten-Befragungen Die strukturierte Befragung der Patienten erfolgt mit einem standardisierten Fragebogen. Es wird eine regelmäßige Befragung in einer vergleichenden Auswertung mit anderen Venenkliniken durchgeführt. Die Befragung verfolgt das Ziel, aus den subjektiven Beurteilungen Mängel in den verschiedenen Bereichen zu erkennen, Gegenmaßnahmen einzuleiten und eine Information über die Patientenzufriedenheit zu erhalten; sie dient als Grundlage, organisatorische, personelle und technische Verbesserungen durchzuführen. Konzept der Patienten-Befragung Das Konzept der Befragung ist auf eine so genannte Vollbefragung ausgelegt. Dies ermöglicht jedem Patienten, seiner Zufrieden- oder Unzufriedenheit Ausdruck zu verleihen. Insbesondere nicht vollkommen zufriedene Patienten scheuen oftmals den Weg einer direkten Beschwerde und können dies auf diesem unkomplizierten, anonymen Wege tun. Neben allgemeinen Fragen werden durch den Fragebogen die wichtigsten Bereiche des stationären Aufenthalts abgedeckt: die Medizin, die Unterbringung und die Verpflegung. Durchführung der Befragung Bereits bei der Aufnahme in die Capio Mosel-Eifel- Klinik erhalten alle Patienten zusammen mit den übrigen Unterlagen zum stationären Aufenthalt den Fragebogen zur Bewertung ihrer Zufriedenheit. Dies stellt zum einen sicher, dass jeder Patient an der Befragung teilnehmen kann. Zum anderen verringert es die Gefahr, dass Patienten die Bewertung der Zufriedenheit einzelner Bereiche anhand ihrer generellen Zufriedenheit treffen, da sie nicht wussten, dass sie um eine einzelne Bewertung gebeten werden und daher ihr Augenmerk nicht darauf gerichtet hatten. Um die Organisation zu erleichtern, werden die Fragebögen beim Abmelden und Verlassen der Klinik in anonymer Form wieder abgegeben. Eine hohe Rücklaufquote von über 80 Prozent zeigt, dass diese Möglichkeit der Bewertung von den Patienten dankend angenommen und genutzt wird und liefert für das Gros der Patientenschaft eine verlässliche Aussage über deren Zufriedenheit mit dem stationären Aufenthalt in der Capio Mosel-Eifel-Klinik. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 33

34 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) Auswertung der Befragung Alle Fragebögen werden einer computergestützten Auswertung zugeführt. Quartalsweise werden die Daten aufbereitet und der Geschäftsleitung vorgelegt, so dass auch unterjährig eine Veränderung der Zufriedenheit festgestellt werden kann und ggf. Gegenmaßnahmen eingeleitet werden können. Beschwerden, die im dafür vorgesehenen Freifeld geäußert werden, werden unabhängig von der Quartalsauswertung zeitnah mit den jeweils zuständigen Mitarbeitern diskutiert. Umsetzung der Ergebnisse Kommt es in einzelnen Kategorien zu Verschlechterungen der Bewertung, werden unter der Ärztlichen Leitung und der Verwaltungsleitung mit den zuständigen Mitarbeitern Verbesserungsmöglichkeiten diskutiert. Eine Veränderung der Erwartungen der Patienten an einen Klinikaufenthalt (beispielsweise höhere Ansprüche an die Zimmerausstattung) können auf diese Weise entdeckt werden, und es können geeignete Maßnahmen eingeleitet werden, um diesen veränderten Ansprüchen gerecht zu werden. Neben den zeitnah bearbeiteten Beschwerden kommen ebenfalls Anregungen der Patientenschaft im Fragebogen zum Ausdruck. Auch diese Anregungen geben wichtige Denkanstösse für Verbesserungen und werden in die Maßnahmenplanung mit einbezogen. Die Patientenbefragung liefert dadurch als Resultat eine ständige Anpassung an die Patientenwünsche und befähigt die Capio Mosel-Eifel-Klinik auch in Zukunft, den an sie gestellten Ansprüchen gerecht zu werden. Neben den detailliert vorgestellten Instrumenten des Qualitätsmanagements verfügt die Capio Mosel-Eifel-Klinik über eine Reihe weiterer Instrumente, die sich z. B. auf das Hygienemanagement, das Wartezeitmanagement oder die Patienteninformation und die Patientenaufklärung beziehen, für die eigens eine so genannte Venen-Fibel mit wichtigen Tipps zur Vorbeugung von Venenleiden herausgegeben wird. Alle vorhandenen Instrumente sind aufeinander abgestimmt und dienen einzig und alleine der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten. Hygienemanagement Durch die Einhaltung der Krankenhaushygiene wird die Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen gewährleistet. Verantwortlich für die Einhaltung der Krankenhaushygiene sind der Ärztliche Direktor sowie die leitenden Ärzte für ihre jeweiligen Abteilungen. Zuständig für Maßnahmen der Krankenhaushygiene sind der hygienebeauftragte Arzt und die Hygienefachkraft in Zusammenarbeit mit der Hygienekommission. Die Hygienekommission tagt viermal im Jahr und bei Bedarf. Den Vorsitz der Hygienekommission führt die Verwaltungsdirektorin. Die Schriftführung obliegt der Hygienefachkraft. Die Hygienekommission regelt die Kontrolle der Hygiene, genehmigt den Hygieneplan und die Desinfektionspläne. Die Hygienefachkraft erstellt in Zusammenarbeit mit dem hygienebeauftragten Arzt den Hygieneplan, die Desinfektionspläne und Arbeitsanweisungen für die einzelnen Bereiche. Interne Kommunikation Die Qualität unserer Leistungen hängt maßgeblich von der konstruktiven Kommunikation zwischen allen Abteilungen der Capio Mosel-Eifel-Klinik ab. Neben allgemeinen Besprechungen werden regelmäßige Schulungen und Fortbildungen für alle Mitarbeiter abgehalten. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 34

35 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) Die Capio Mosel-Eifel-Klinik versteht sich als Vorreiter in Sachen medizinischer Qualitätsstandards. Unter Leitung von Herrn Dr. med. Norbert Frings, Chefarzt der Capio Mosel-Eifel-Klinik und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats des Internationalen Forums für Minichirurgie der Varizen, werden permanent wissenschaftliche Studien zu in der Capio Mosel-Eifel-Klinik angewandten minichirurgischen Verfahren durchgeführt und veröffentlicht, wodurch die Qualität der Capio Mosel-Eifel-Klinik kontinuierlich gemessen wird und verbessert werden kann. Fehler- und Risikomanagement -die Komplikationsstatistiken Bereits seit 1989 wird eine prospektive Erhebung von Komplikationen vorgenommen mit sich daran anschließenden Komplikationenkonferenzen, in denen analysiert wird, wie es zu der Komplikation gekommen ist und durch welche Maßnahmen ein solches Geschehen in der Zukunft verhindert werden kann. Also betreibt die Capio Mosel-Eifel-Klinik bereits seit über 20 Jahren eine strukturierte Qualitätssicherung, um die klinikinterne Qualität anhand von aufgetretenen Komplikationen zu messen, zu diskutieren und geeignete Verfahren einzuleiten zu können, um eine permanente Qualitätsverbesserung sicherzustellen. Herauszustellen ist insbesondere, dass die Capio Mosel-Eifel-Klinik bei weit über Operationen ein in der gesamten internationalen Literatur unerreicht niedriges Operationsrisiko erzielt. Wissenschaftliches Datenmaterial zur niedrigen Komplikationsrate bei Varizenoperationen in der Capio Mosel-Eifel-Klinik, Bad Bertrich Gesamtergebnisse seit 1989 n > Operationen: Anzahl Todesfälle: 0 Anzahl ernsthafter Anästhesiezwischenfälle: 0 Komplikationsrate tiefe Beinvenenthrombosen: 0-0,05 % Komplikationsrate Lungenembolien; 0-0,01 % Komplikationsrate Gefäßverletzungen: 0,01 % Varizenchirurgie bei über 70-jährigen Patienten (478 Patienten ohne ernsthafte Komplikationen) Rezidivquote: 1,3 % als absoluter Spitzenwert im internationalen Vergleich Geringfügige Komplikationen, n = Patienten mit Operationen: Infektionsrate: 0,08 % Hautnervläsionen: Einzelfälle Lymphödem (meist vorübergehend): Einzelfälle Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 35

36 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) Zusammenfassung medizinische Ergebnisqualität Diese wissenschaftlichen Ergebnisse belegen, dass die extrem niedrigen Komplikationsraten der Capio Mosel- Eifel-Klinik im internationalen Vergleich an der Spitze liegen. Als Begründung für die günstigen Ergebnisse werden die immense Erfahrung in der Venenchirurgie sowie das schrittweise Operieren in Lokalanästhesie angesehen. Daneben spielen auch die extrem große Erfahrung der spezialisierten Bad Bertricher Chirurgen sowie die folgenden Behandlungsstrategien eine wichtige Rolle: Anästhesieverfahren der Lokalanästhesie Sukzessives Vorgehen Nur indiziertes, d. h. notwendiges Operieren Gewebeschonendes Arbeiten Perfektionierte Durchführung von bekannten Operationstechniken bei Skepsis gegenüber so genannten High-Tech-Verfahren. Die Rezidivvarikosis stellt in der Phlebologie ein großes Problem dar. Neben einer fehlerhaften Erstoperation ist ursächlich auch das Phänomen der Gefäßneubildung (Neoangiogenese) anzusprechen. Die Capio Mosel-Eifel- Klinik ist in den letzten Jahren zu einem Zentrum für den schwierigen Eingriff der Crossenrevision geworden. Pro Jahr werden ca Rezidiveingriffe vorgenommen, wobei auch hier durch subtile Operationstechnik ein absolut minimales Operationsrisiko erzielt werden kann. Selbst Dritt- und Vierteingriffe (also 2. oder 3. Re-Crossektomie) werden in der Capio Mosel-Eifel-Klinik behandelt, sodass alle Patienten von den sehr guten Operationsergebnissen profitieren. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 36

37 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement (Teil D) D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Leistung auf hohem Qualitätsniveau, Flexibilität und Wirtschaftlichkeit entsprechen den Anforderungen an ein modernes Dienstleistungsunternehmen, wie der Capio Mosel-Eifel-Klinik. Unsere Ziele sind kontinuierliche Qualität und Qualitätssicherung im Rahmen der spezialisierten medizinischen Versorgung, die erzielten Ergebnisse weiter zu verbessern und die Effizienz eingesetzter Ressourcen zu optimieren. Dazu bedienen wir uns bedarfsgerechten individuellen Qualitätsmanagementprojekten, die wir mit dem Projekt Stammvene rettet Leben exemplarisch vorstellen möchten. I. Problembeschreibung Zu den wichtigsten Gefäßen des oberflächlichen Venensystems gehört die lange Beinstammvene (Vena saphena magna). Sie kann im Ernstfall Leben retten, z. B. wenn ihr Träger einen Herzbypass braucht. Bedingt durch die rasante Entwicklung der Laser- und Radiowellentherapie (sog. minimal invasive Kathetertechniken) könnte sich aber eine Fehlentwicklung anbahnen: Die wertvolle Stammvene wird zu früh verschlossen und kommt somit für einen Bypass nicht mehr in Frage. II. Ist - Analyse Neben wenigen anderen Spezialisten setzt die Capio Mosel-Eifel-Klinik seit einigen Jahren ein stammvenenerhaltendes Operationsverfahren ein - die Extraluminale Valvuloplastie (ExVP). Durch diese Klappenkorrektur wird die ursächlich vorliegende Klappenschwäche in der Leiste korrigiert, die wertvolle Stammvene bleibt erhalten. In der Capio Mosel-Eifel-Klinik wurden inzwischen über 700 solcher Eingriffe erfolgreich durchgeführt. Chefarzt Dr. med. Frings hat die Bad Bertricher Ergebnisse bereits in einer viel beachteten Studie vorgestellt. Darin wurde untersucht, ob eine solche erhaltene Stammvene im späteren Verlauf für einen potentiellen Bypass am Herzen, aber auch bei Beinarterienverschluss im späteren Verlauf genutzt werden könnte. Die bisherigen Nachuntersuchungsergebnisse nach drei bzw. 12 Monaten sind mit einem Bypasserhalt von 95 Prozent sehr ermutigend. III. Zielformulierung Die Stammvenen konservierende Operationstechnik ExVP sollte in geeigneten Fällen allen anderen Verfahren mit Ausschaltung bzw. Verschluss der Stammvene vorgezogen werden. Dazu bedarf es einer breiten Aufklärungs- und Informationskampagne mit Unterstützung der Fachgesellschaften. IV. Maßnahmen Die Capio Mosel-Eifel-Klinik setzt konsequent in allen geeigneten Fällen die Stammvenen konservierende Operationstechnik ExVP ein, publiziert die Ergebnisse und beteiligt sich beratend an leitlinienorientierten Konzepten zur Qualitätssicherung in der phlebologischen Versorgung. Dabei bieten die Spezialisten unter anderem medizinische Zweit- und Drittmeinungsverfahren an. Capio Mosel-Eifel-Klinik Seite 37