Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ansicht Haus Sonnenberg Ansicht Haus Römerbad Kurfürstenstraße 40 D Bad Bertrich Tel.: +49 (0)2674/ info@mosel-eifel-klinik.de Internet:

2 Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, MOSEL-EIFEL-KLINIK Einleitung die Mosel-Eifel-Klinik liegt im traditionellen Kurort Bad Bertrich, einem idyllischen grünen Paradies eingebettet in Laub- und Nadelwäldern zwischen der Mosel und den Maaren der Vulkaneifel. Bereits seit dem Jahr 1982 befasst sich die Mosel-Eifel-Klinik ausschließlich mit dem Kernthema Vene und kann somit wahrscheinlich die in Deutschland langjährigste Erfahrung im Betrieb von Venenfachkliniken aufweisen. Es ist so ein phlebologisches Zentrum gewachsen, welches alle Facetten der Behandlung von Venenleiden angefangen von traditionellen bis hin zu modernsten operativen wie konservativen Verfahren anbietet, die von ausgewiesenen Spezialisten immer weiterentwickelt und weiter verfeinerten wurden. Diese besondere medizinische Kompetenz kombiniert mit einer angenehmen, komfortablen und zudem familiären Atmosphäre verleiht der Mosel-Eifel-Klinik in Bad Bertrich im Bereich der Venenleiden somit wohl deutschlandweit einen einzigartigen Ruf. Die gesetzliche Verpflichtung zum Qualitätsbericht wird von uns nicht nur als geforderte Notwendigkeit sondern vielmehr als Chance gesehen, unsere Qualität nach außen dokumentieren und uns mit anderen Krankenhäusern messen zu können. Schon seit 20 Jahren werden in der Mosel-Eifel-Klinik ein ausgedehntes internes Qualitätsmanagement sowie eine Komplikationsstatistik betrieben. Wir sind froh, Ihnen die Ergebnisse im Qualitätsbericht 2006 präsentieren zu dürfen. Dieser stellt für uns zugleich die Motivation als auch die Grundlage dar für die Analyse künftiger Verbesserungspotentiale. Wir hoffen, dass Sie die Darstellung unserer Leistungen und Projekte anregt und Sie sich im Krankheitsfalle in der Mosel-Eifel-Klinik in guten Händen fühlen. Im Juli 2007 Die Geschäftsleitung Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Chefarzt der Mosel-Eifel-Klinik, Herrn Dr. med. Norbert Frings und die Verwaltungsleiterin, Frau Petra Hager-Häusler, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 2

3 Inhalt A Struktur- und Leistungsdaten der Mosel-Eifel-Klinik 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Mosel-Eifel-Klinik 5 A-2 Institutionskennzeichen 5 A-3 Standort(nummer) 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-6 Organisationsstruktur der Mosel-Eifel-Klinik 5 A-7 Regionale Versorgungspflichten für die Psychiatrie 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte 6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 6 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote 7 A-11 Forschung und Lehre 7 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 7 A-13 Fallzahlen der Mosel-Eifel-Klinik 7 B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilung 8 B-1.1 Die venöse Gefäßchirurgie 8 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der venösen Gefäßchirurgie 8 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der venösen Gefäßchirurgie 8 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der venösen Gefäßchirurgie 9 B-1.5 Fallzahlen der venösen Gefäßchirurgie 9 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 10 B-1.7 Prozeduren nach OPS 10 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 10 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 11 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 11 B-1.11 Apparative Ausstattung 11 B-1.12 Personelle Ausstattung 11 B Ärzte 11 B Pflegepersonal 12 B Spezielles therapeutisches Personal 12 3

4 C Qualitätssicherung 13 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 13 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 13 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V 13 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 13 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V 13 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 13 D Qualitätsmanagement 14 D-1 Qualitätspolitik 14 D-2 Qualitätsziele 16 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 16 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 17 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 20 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 22 4

5 A Struktur- und Leistungsdaten der Mosel-Eifel-Klinik A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Mosel-Eifel-Klinik Sie finden die Mosel-Eifel-Klinik unter: Kurfürstenstraße 40 D Bad Bertrich Internet: Telefon: +49 (0) 2674 / Telefax: +49 (0) 2674 / A-2 Institutionskennzeichen Das Institutionskennzeichen der Mosel-Eifel-Klinik lautet A-3 Standort(nummer) Die Standortnummer der Mosel-Eifel-Klinik lautet 00. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Der Krankenhausträger ist die vena-fachkliniken Beteiligungs-GmbH. Hierbei handelt es sich um einen privaten Träger, der von allen Krankenkassen anerkannt und beihilfefähig ist. A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Die Mosel-Eifel-Klinik ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. A-6 Organisationsstruktur der Mosel-Eifel-Klinik Die Mosel-Eifel-Klinik hat sich auf die Behandlung von Venenleiden spezialisiert und verfügt im stationären Bereich ausschließlich über eine Fachabteilung für Venenerkrankungen. Angegliederte ebenfalls spezialisierte Zentren komplettieren das umfassende medizinische Angebot der Mosel- Eifel-Klinik. Hierzu zählen insbesondere das Medizinische Versorungs- Zentrum für die Diagnostik und die ambulante Therapie der Venenpatienten sowie das Laserzentrum und das Zentrum für Naturheilverfahren. Die Mosel- Eifel-Klinik wird dank ihres kompletten Angebots daher ausdrücklich von der Deutschen Venen-Liga e. V. empfohlen. Folgende Graphik stellt die integrative Behandlung von Venenleiden dar. 5

6 Medizinisches Versorgungs- Zentrum Laserzentrum Zentrum für Naturheilverfahren Venenzentrum Mosel-Eifel- Klinik Haus Sonnenberg Haus Römerbad Graphik 1: Organisationsstruktur der Mosel-Eifel-Klinik A-7 Regionale Versorgungspflichten für die Psychiatrie Die Mosel-Eifel-Klinik hat keine Versorgungsverpflichtungen für die Psychiatrie. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte Die Mosel-Eifel-Klinik verfügt ausschließlich über den Versorgungsschwerpunkt Venenerkrankungen. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte können daher nicht vorliegen. Die Versorgungsschwerpunkte der Venenerkrankungen / Gefäßchirurgie sind unter Punkt B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der venösen Gefäßchirurgie zu finden. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Die Mosel-Eifel-Klinik verfügt ausschließlich über die Fachabteilung Venenerkrankungen. Fachabteilungsübergreifende Leistungsangebote können daher nicht vorliegen. Die medizinisch-pflegerischen 6

7 Leistungsangebote der Venenerkrankungen / Gefäßchirurgie sind unter Punkt B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der venösen Gefäßchirurgie zu finden. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote Die Mosel-Eifel-Klinik bietet ihren Patienten eine große Auswahl an nichtmedizinischen Serviceangeboten an. Diese sind unter Punkt B-1.4 Nichtmedizinische Serviceangebote der venösen Gefäßchirurgie zu finden. A-11 Forschung und Lehre Die Mosel-Eifel-Klinik sieht sich nicht nur als Behandlungszentrum für Venenpatienten, sondern ist seit jeher bedacht, die wissenschaftlichen Erkenntnisse in der Behandlung von Venenpatienten zu vertiefen und zu erweitern. Wissenschaftliche Forschungen auf diesem Gebiet unter der Leitung von Herrn Dr. med. Norbert Frings liegen daher im ureigensten Interesse der Klinik, um ständige Verbesserungen in der Behandlung erreichen zu können. Die aktuellen wissenschaftlichen Forschungen sollen daher im Folgenden kurz skizziert werden. - Prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich der Endovenösen Lasertherapie mit der perfektionierten Krampfaderchirurgie Die Studie wird in Kooperation mit der Dermatologischen Klinik (Dr. Rass) der Universität Homburg durchgeführt. Es handelt sich hierbei wahrscheinlich um die weltweit erste Studie zu diesem Thema. - Nationale Multi-Center-Studie: Stellenwert des lang belassenen Saphena-Stumpfes beim sapheno-femoralen Leistenrezidiv Studienleiter: Prof. Dr. Achim Mumme, Ruhr-Universität, Bochum Diese Studie soll die Folgen eines zu lang belassenen Saphena- Stumpfes (Stumpf der großen Rosenvene in der Leiste) erforschen. - Bizentrische Studie in Kooperation mit der 1. Medizinischen Klinik, Universität Kiel (Leiter Prof. Schreiber) zur Erforschung der genetischen Ursache des Venenleidens. Diese Studie wird gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung. Sie ist die weltweit erste Studie zu diesem Thema. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V Nach 108/109 SGB V hat die Mosel-Eifel-Klinik 99 Betten. A-13 Fallzahlen der Mosel-Eifel-Klinik Die Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle beträgt: Vollstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: nach Fallzählweise: nach Quartalszählweise: nach Patientenzählweise: Sonstige Zählweise: 7

8 B B-1.1 B-1.2 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilung Venöse Gefäßchirurgie Die venöse Gefäßchirurgie Die Fachabteilung Gefäßchirurgie trägt nach 301 SGB V den Schlüssel 1800 und ist eine bettenführende Hauptabteilung. Leiter der Abteilung ist der Chefarzt der Mosel-Eifel-Klinik, Herr Dr. med. Norbert Frings. Versorgungsschwerpunkte der venösen Gefäßchirurgie Die Mosel-Eifel-Klinik hat sich bereits seit 25 Jahren auf die Venenheilkunde spezialisiert. Besondere Versorgungsschwerpunkte sind: Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar/ Erläuterung VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z. B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z. B. Ulcus cruris/ offenes Bein) B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der venösen Gefäßchirurgie Die Mosel-Eifel-Klinik hat sich bereits seit 25 Jahren auf die Venenheilkunde spezialisiert. Besondere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote sind: Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/ Erläuterung MP11 Bewegungstherapie MP24 Lymphdrainage MP28 Naturheilverfahren MP31 Physikalische Therapie Präventive Leitungsangebote/ MP33 Präventionskurse Versorgung mit Hilfsmitteln/ MP47 Orthopädietechnik MP51 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu MP52 Selbsthilfegruppen Venengymnastik, Venenwalking Manuell und maschinell Naturheilkundliche Venentherapie Venengymnastik, Venenwalking Versorgung mit Kompressionsstrümpfen Speziell für Patienten mit Ulcus Cruris Mitglied der Deutschen Venen-Liga e. V. 8

9 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der venösen Gefäßchirurgie Die Mosel-Eifel-Klinik bietet ihren Patienten folgende nicht-medizinische Serviceangebote an: Nr. Serviceangebot Kommentar/ Erläuterung Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA07 Rooming-In SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA00 Gartenanlage SA00 Terrassenanlage Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer SA00 Juniorsuite SA00 Business-Suite Verpflegung SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote SA24 Faxempfang für Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA33 Parkanlage Persönliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst für SA40 Patienten und Besucher SA41 Dolmetscherdienste LCD-Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Business-Suite mit Dachterrasse Außer Mineralwasser werden auch Säfte gereicht. Spezielles Patientenbetreuungskonzept B-1.5 Fallzahlen der venösen Gefäßchirurgie Im Jahr 2006 betrug die stationäre Fallzahl der Mosel-Eifel-Klinik im Bereich der Gefäßchirurgie

10 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Die Mosel-Eifel-Klinik hat im Berichtsjahr 2006 folgende Hauptdiagnosen erbracht: Rang ICD-10 Ziffer (3-stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 1 I Varizen (Krampfadern) 2 I89 28 Sonstige nichtinfektiöse (nicht entzündliche) Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten 3 T81 20 Komplikationen bei Eingriffen (z. B. Hämatome) 4 A46 <5 Wundrose - Erysipel 4 I80 <5 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung B-1.7 Prozeduren nach OPS Die Mosel-Eifel-Klinik hat im Berichtsjahr 2006 folgende Prozeduren erbracht: Rang OPS-301 Ziffer (4-stellig) Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Unterbindung und Stripping (Herausziehen) von Varizen (Krampfadern) Minimalinvasive Technik (Technik mit kleinstmöglichen Einschnitten) Reoperation, zumeist Rezidivoperation Sonstige Inzision (operativer Einschnitt) an Haut und Unterhaut Operativer Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels Sonstige Behandlung durch Spülungen Erneute Operation nach einer Gefäßoperation <=5 Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <=5 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut <=5 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Wenn die Befunde nicht zu stark ausgeprägt sind und die Patienten sich in gutem Allgemeinzustand befinden, so wird die Behandlung von der Mosel- Eifel-Klinik nach 115 SGB V unter ambulanten Bedingungen vorgenommen. Im Moment erreichen wir eine Frequenz von ambulanten Operationen in über 40 % der Fälle. Die Mosel-Eifel-Klinik hat im Berichtsjahr 2006 im Einzelnen folgende ambulante Behandlungsmöglichkeiten angeboten: Bezeichnung der Ambulanz Phlebologische Ambulanz Angebotene Leistungen Crossektomie (Venenklappenverschluss der Vena saphena magna und parva, der großen und kleinen Rosenvene) Stripping der Stammvenen und die Exhairese von Venenseitenästen (sog. narbenfreies Verfahren Phlebektomie) mit Verschluss insuffizienter Perforansvenen Ästhetische Behandlung der kleinen und kleinsten Äderchen (Besenreiser, retikuläre Venen) Art der Ambulanz Inklusive Abteilung Naturheilverfahren und Lasertherapie 10

11 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Mosel-Eifel-Klinik hat im Berichtsjahr 2006 folgende Prozeduren nach 115b SBG V erbracht: Rang OPS-301 Ziffer (4-stellig) Umgangssprachliche Bezeichnung Absolute Fallzahl Unterbindung und Stripping (Herausziehen) von Varizen (Krampfadern) B-1.10 B-1.11 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Die Mosel-Eifel-Klinik nimmt nicht am Durchgangs-Arztverfahren teil. Apparative Ausstattung Die Mosel-Eifel-Klinik bietet ihren Patienten folgende apparative Ausstattung an: Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/ Erläuterung AA20 Laser AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA00 Farbduplexsonographie AA00 Venenverschlussplethysmographie (VVP) AA00 Lichtreflexionsrheographie (LRR) Dioden- und Erbium-Yag- Laser im Laserzentrum Schmerzfrei und risikolose Venendiagnostik Schmerzfreie und risikolose Venendiagnostik Schmerzfreie und risikolose Venendiagnostik Schmerzfreie und risikolose Venendiagnostik B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Die Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst stellte sich zum 31. Dezember 2006 wie folgt dar: Gruppe der Ärzte Anzahl in Vollkräften Kommentar/ Ergänzung z. B. Weiterbildungsbefugnisse Nr. Fachexpertise der Abteilung z. B. Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen, Zusatzweiterbildungen Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 17,0 Davon Fachärzte 6,0 Belegärzte (nach 121 SGB V) Die Mosel-Eifel-Klinik verfügt über die Weiterbildungsermächtigung für Ärzte. Es bestehen Weiterbildungsbefugnisse für die Phlebologie. AQ06 AQ07 AQ00 AQ00 ZF06 ZF31 ZF37 ZF00 siehe unter Fachärzte Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Allgemeinmedizin Venerologie Dermatologie Phlebologie Rehabilitationswesen Badearzt

12 B Pflegepersonal Die Personalqualifikation im Pflegedienst stellte sich zum 31. Dezember 2006 wie folgt dar: Gruppe des Pflegepersonals Anzahl in Vollkräften Kommentar/ Erläuterung Pflegekräfte insgesamt 52,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (mit entsprechender Fachweiterbildung) 14,7 0 In der Abteilung sind folgende Qualifikationen vorhanden: - PHC-Nurse/ PHC-Coordinator (PHC = Primary Health Care = medizinische Grundversorgung - Stationsleiterkurs B Spezielles therapeutisches Personal Für die venöse Gefäßchirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterung SP21 Physiotherapeuten SP00 Venen-Trainer Venengymnastik Venengymnastik 12

13 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Die Mosel-Eifel-Klinik erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS- Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Gemäß ihrem Leistungsspektrum erbringt die Mosel-Eifel-Klinik keine Leistungen, für die eine verpflichtende externe Qualitätssicherung auf Landesebene vorgesehen ist. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß ihrem Leistungsspektrum erbringt die Mosel-Eifel-Klinik keine Leistungen im Rahmen dieses Gesetzes. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die installierten Qualitätsmanagementprojekte der Mosel-Eifel-Klinik sind nicht für standardisierte externe Qualitätssicherungsprojekte im Rahmen des 137 SGB V konzipiert. Näheres zum internen Qualitätsmanagement ist unter Punkt D zu finden. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V Die Mosel-Eifel-Klinik unterliegt keiner Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Die Mosel-Eifel-Klinik unterliegt keiner Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V. 13

14 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Klinikphilosophie: Ausschließlich Venen seit 25 Jahren Große Unternehmen besinnen sich wieder zunehmend auf ihr Kernthema. Unsere Klinik befasst sich seit 1982 unbeirrt mit dem Kernthema Venenerkrankungen, sodass wir in Deutschland die Venenfachklinik mit der wohl langjährigsten Erfahrung sind. In dieser Zeit haben wir nicht nur das Klinikambiente kontinuierlich verbessert und die Behandlungsabläufe optimiert. Wir haben vor allem ein im Vergleich mit der Weltliteratur unerreicht niedriges Operationsrisiko erzielt, bei zudem hoch stehendem ästhetischem Behandlungsergebnis. Minimal invasiv: Alle Verfahren sind geringstmöglich gefährlich bzw. völlig ungefährlich. Diagnostik: In über 98 % der Fälle werden völlig ungefährliche diagnostische Techniken angesetzt. Eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel (Phlebographie) muss nur in weniger als 2 % der Fälle bei schwierigen und zweifelhaften Befunden veranlasst werden. Therapie: 1. Seit 1982 ausschließliche Spezialisierung auf das Kernthema Vene mit kontinuierlicher Perfektionierung der Behandlungsergebnisse. Diese werden regelmäßig auf nationalen und internationalen Kongressen präsentiert. 2. Seit Beginn der operativen Tätigkeit in unserer Klinik (und nicht erst seit 1-2 Jahren) regelmäßige Maßnahmen zur Qualitätssicherung. 3. Zurückhaltende Operationsindikation. Nicht jeder Venenbefund muss operiert werden. 4. Professioneller Einsatz von konservativen (nicht operativen) Behandlungsstrategien: Beratung bzgl. Lebensführung Physio- und Bewegungstherapie Differenzierte Behandlung mit Kompressionsstrümpfen als auch Kompressionsverbänden Naturheilkundliche Maßnahmen Stadiengerechte Varizenverödung Lasertherapie Einsatz sogenannter narbenfreien Operationstechniken Falls operative Therapie unumgänglich: Anästhesieverfahren der schonenden Lokalanästhesie/Tumeszenz- Lokalanästhesie Modernes Operationskonzept Schon seit Jahren praktizieren wir ein Operationskonzept, welches auf dem internationalen Venenkongress in Bonn (Februar 2002) als innovativste Strategie bei der Venenbehandlung bezeichnet worden ist unter dem Titel: "Varicous Vein Surgery à la carte". Hierunter versteht man, dass für den individuellen Patienten aus einer ganzen Reihe von Operationstechniken das geeignetste Verfahren 14

15 ausgewählt wird. Es können folgende Techniken zum Einsatz kommen: - Crossektomien mit Neoangiogenseschutz - Teilstripping in unterschiedlichen Techniken - Stammvenenkonversierendes Operieren (ohne Stripping), Modifiziertes CHIVA II-Verfahren - Minichirurgische Phlebektomien (sog. schnittfreies Operieren) Durchführung der Eingriffe in sukzessiver Verfahrensweise mit dem Vorteil der Risikominimierung: Bei weit über Operationen wurde ein weltweit unerreicht niedriges Operations- und Anästhesierisiko erzielt. Dieses Verfahren ist auch bei älteren Menschen möglich 5. Endovenöse Kathetertechniken Hierbei handelt es sich um Verfahren, die eine Operation der Stammvarikosis überflüssig machen. Nach Punktion der Stammvene wird ein Katheter eingeführt und die Stammvene dann mittels Laserstrahlen bzw. mit einer ultraschallgesteuerten Schaumverödung verschlossen. Es handelt sich hierbei um Techniken, die ideal für den ambulanten Einsatz geeignet sind. Insbesondere leichtere Formen der Stammveneninsuffizienz können hierbei ohne Operation behandelt werden. Diese Therapieformen müssen jedoch sorgsam mit dem Patienten besprochen werden, weil Langzeitergebnisse noch nicht vorliegen. Ästhetisch Die Mosel-Eifel-Klinik erzielt höchstmögliche ästhetische Behandlungsergebnisse durch den Einsatz modernster Operationstechniken wie invaginierender PIN-Stripping sowie die sog. minichirurgische Phlebektomie (schnittfreies Operieren). Unsere Ärzte sind Spezialisten auf dem Gebiet der schonenden und ästhetischen Beseitigung von Krampfadern und Besenreisern. Dieses minimal invasive Konzept, bei dem für den individuellen Patienten aus einer ganzen Reihe von modernsten Operationstechniken das geeignetste Verfahren ausgewählt wird, führt letztendlich auch zum Erzielen höchstmöglicher ästhetischer Behandlungsergebnisse. Die konsequente Fortführung dieses Konzepts wird auch die Zukunft die Mosel-Eifel-Klinik prägen. 15

16 D-2 Qualitätsziele MOSEL-EIFEL-KLINIK Das minimal invasive Konzept der Mosel-Eifel-Klinik zielt auf eine bestmögliche Versorgung der Patienten, sowohl unter medizinischen als auch unter ästhetischen Gesichtspunkten. Zur Verwirklichung dieser Qualitätspolitik dient in erster Linie die Evaluation verschiedenster Qualitätsindikatoren mit Hilfe der so genannten Komplikationsstatistik. Medizinische Qualität wird somit in all seinen Facetten messbar und ggf. durch getroffene Maßnahmen zum Positiven beeinflussbar. Einzelne Qualitätsindikatoren sind unter Punkt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements zu finden. Die Veröffentlichung dieser Qualitätsindikatoren erfolgt hauptsächlich in der entsprechenden Fachliteratur oder auf Fachkongressen. Neben dem qualitativ hochwertigen medizinischen Ergebnis ist auch die Zufriedenheit der Patienten mit dem gesamten klinischen Aufenthalt ein wichtiges Ziel der Mosel-Eifel-Klinik. Auf Grundlage permanenter Patientenbefragungen wird die Zufriedenheit der Patienten mit den verschiedensten Aspekten des Aufenthalts gemessen und bewertet. Letztlich zielt die Mosel-Eifel-Klinik darauf ab, auch zukünftig ein angenehmes Ambiente mit den weltweit nicht unterbotenen niedrigen Operations- und Anästhesierisiken zu kombinieren, um sich als Zentrum einer in allen Belangen qualitativ hoch stehenden Behandlung von Venenpatienten noch weiter herauszustellen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement ist hierarchisch organisiert. Qualitätsmanagementprojekte werden entweder vom Chefarzt, z. B. zur Bearbeitung wissenschaftlicher Studien, initiiert oder von den jeweiligen Abteilungsleitern in Absprache mit der Verwaltungsleitung entweder auf Anfrage von Mitarbeitern hin oder als Resultat der kontinuierlich durchgeführten Patientenbefragungen initiiert. Die Abteilungsleiter übernehmen hierbei die Leitung und Koordination der teilweise temporären und teilweise ständigen Qualitätsmanagementgruppen und stimmen zeitliche, personelle und budgetäre Ressourcen mit der jeweiligen Leitung (ärztlich oder verwaltungsseitig) ab, die ihrerseits wiederum alle laufenden Projekte untereinander koordinieren. Somit sind alle Qualitätsmanagementprojekte entweder der ärztlichen Leitung oder der Verwaltungsleitung zugeordnet und diesen unterstellt. Grund hierfür ist das Wissen um die Wichtigkeit des Qualitätsmanagements und damit seine Herausstellung als Top-Management-Aufgabe in der Mosel-Eifel- Klinik. 16

17 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Mosel-Eifel-Klinik versteht sich als Vorreiter in Sachen medizinischer Qualitätsstandards. Unter Leitung von Herrn Dr. med. Norbert Frings, Chefarzt der Mosel-Eifel-Klinik und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats des Internationalen Forums für Minichirurgie der Varizen, werden permanent wissenschaftliche Studien zum in der Mosel-Eifel-Klinik angewandten minichirurgischen Verfahren durchgeführt und veröffentlicht, wodurch die Qualität der Mosel-Eifel-Klinik kontinuierlich gemessen wird und verbessert werden kann. Fehler- und Risikomanagement die Komplikationsstatistiken Bereits seit 1989 wird eine prospektive Erhebung von Komplikationen vorgenommen mit sich daran anschließenden Komplikationenkonferenzen, in denen analysiert wird, wie es zu der Komplikation gekommen ist und durch welche Maßnahmen ein solches Geschehen in der Zukunft verhindert werden kann. Also betreibt die Mosel-Eifel-Klinik bereits seit fast 20 Jahren eine strukturierte Qualitätssicherung, um die klinikinterne Qualität anhand von aufgetretenen Komplikationen zu messen, zu diskutieren und geeignete Verfahren einzuleiten zu können, um eine permanente Qualitätsverbesserung zu betreiben. Herauszustellen ist insbesondere, dass die Mosel-Eifel-Klinik bei weit über Operationen ein in der gesamten internationalen Literatur unerreicht niedriges Operationsrisiko erzielt. Wissenschaftliches Datenmaterial zur niedrigen Komplikationsrate bei Varizenoperationen in der Mosel-Eifel-Klinik, Bad Bertrich I. Wissenschaftliche Vorträge und Publikationen 1995 London 12. Phlebologischer Weltkongress 2001 Bad Krozingen 43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 2001 Rom 14. Weltkongress der Internationalen Gesellschaft für Phlebologie 2003 Nürnberg 45. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie Zusammenfassende Ergebnisse: - Kein Todesfall 0 - Kein ernsthafter Anästhesiezwischenfall 0 - Rate von tiefen Beinvenenthrombosen 0-0,05 % - Rate an Lungenembolien 0-0,01 % - Gefäßverletzungen 0,01 % II. Harmlose bzw. lästige Komplikationen - Infektionsrate 0,08 % - Hautnervläsionen vereinzelt - Lymphödem (meist vorübergehend) vereinzelt 17

18 III. Neue wissenschaftliche Publikationen 2006 Phlebologie, Organ der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologie, Bulletin de la Société Suisse de Phlébologie, Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Angiologie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des Bundesverbandes der Phlebologen e.v. - Rate an tiefer Beinvenenthrombose 0,03 % - Rate an Lungenembolien 0 % IV. Resümee Diese wissenschaftlichen Ergebnisse belegen, dass die extrem niedrigen Komplikationsraten der Mosel-Eifel-Klinik, Bad Bertrich, im internationalen Vergleich an der Spitze liegen. Als Begründung für die extrem günstigen Ergebnisse wird das schrittweise Operieren in Lokalanästhesie angesehen. Daneben spielen auch die extrem große Erfahrung der spezialisierten Bad Bertricher Chirurgen sowie die folgenden Behandlungsstrategien eine wichtige Rolle: - Anästhesieverfahren der Lokalanästhesie - Sukzessives Vorgehen - Sparsames Operieren - Gewebeschonendes Arbeiten - Perfektionierte Durchführung von bekannten Operationstechniken bei Skepsis gegenüber so genannten High-Tech-Verfahren. Die Rezidivvarikosis stellt in der Phlebologie ein großes Problem dar. Neben einer fehlerhaften Erstoperation ist ursächlich auch das Phänomen der Gefäßneubildung (Neoangiogenese) anzusprechen. Die Mosel-Eifel-Klinik ist in den letzten Jahren zu einem Zentrum für den schwierigen Eingriff der Crossenrevision geworden. Pro Jahr werden über Rezidiveingriffe vorgenommen, wobei auch hier durch subtile Operationstechnik ein absolut minimales Operationsrisiko erzielt werden kann. Selbst Dritt- und Vierteingriffe (also 2. oder 3. Re-Crossektomie) werden in der Mosel-Eifel-Klinik behandelt, sodass alle Patienten, selbst die Schwersterkrankten, von den sehr guten Operationsergebnissen der Mosel-Eifel-Klinik profitieren. Patienten-Befragungen Die subjektiv empfundene Zufriedenheit des Patienten mit dem kompletten Behandlungsprozess spielt bei der Erfüllung seiner Ansprüche eine wichtige Rolle. Unsere Patientenbefragung gibt jedem Patienten die Möglichkeit, seine Zufriedenheit und Kritik kundzutun und stellt daher für die Mosel-Eifel-Klinik ein wertvolles Instrument zur kontinuierlichen Qualitätskontrolle dar. Mit Hilfe dieser Befragung lassen sich Verbesserungspotentiale erschließen und die Richtigkeit ergriffener Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung bestätigen. Konzept der Patientenbefragung Das Konzept der Befragung ist auf eine so genannte Vollbefragung ausgelegt. Dies ermöglicht jedem Patienten, seiner Zufrieden- oder Unzufriedenheit Ausdruck zu verleihen. Insbesondere nicht vollkommen zufriedene Patienten scheuen 18

19 oftmals den Weg einer direkten Beschwerde, und können dies auf diesem unkomplizierten, anonymen Wege tun. Neben allgemeinen Fragen werden durch den Fragebogen die wichtigsten Bereiche des stationären Aufenthalts abgedeckt: die Medizin, die Unterbringung und die Küche. Durchführung der Befragung Bereits bei der Aufnahme in die Mosel-Eifel-Klinik erhalten alle Patienten zusammen mit den übrigen Unterlagen zum stationären Aufenthalt den Fragebogen zur Bewertung ihrer Zufriedenheit. Dies stellt zum einen sicher, dass jeder Patient an der Befragung teilnehmen kann. Zum anderen verringert es die Gefahr, dass Patienten die Bewertung der Zufriedenheit einzelner Bereiche anhand ihrer generellen Zufriedenheit treffen, da sie nicht wussten, dass sie um eine einzelne Bewertung gebeten werden und daher ihr Augenmerk nicht darauf gerichtet hatten. Um die Organisation zu erleichtern, werden die Fragebögen beim Abmelden und Verlassen der Klinik in anonymer Form wieder abgegeben. Eine hohe Rücklaufquote von über 80% zeigt, dass diese Möglichkeit der Bewertung von den Patienten dankend angenommen und genutzt wird und liefert für das Gros der Patientenschaft eine verlässliche Aussage über deren Zufriedenheit mit dem stationären Aufenthalt in der Mosel-Eifel-Klinik. Auswertung der Befragung Alle Fragebögen werden einer computergestützten Auswertung zugeführt. Quartalsweise werden die Daten aufbereitet und der Geschäftsleitung vorgelegt, so dass auch unterjährig eine Veränderung der Zufriedenheit festgestellt werden kann und ggf. Gegenmaßnahmen eingeleitet werden können. Beschwerden, die im dafür vorgesehenen Freifeld geäußert werden, werden unabhängig von der Quartalsauswertung zeitnah mit den jeweils zuständigen Mitarbeitern diskutiert. Umsetzung der Ergebnisse Kommt es in einzelnen Kategorien zu Verschlechterungen der Bewertung, werden unter der Ärztlichen- und der Verwaltungsleitung mit den zuständigen Mitarbeitern Verbesserungsmöglichkeiten diskutiert. Eine Veränderung der Erwartungen der Patienten an einen Klinikaufenthalt (beispielsweise höhere Ansprüche an die Zimmerausstattung) können auf diese Weise entdeckt werden, und es können geeignete Maßnahmen eingeleitet werden, um diesen veränderten Ansprüchen gerecht zu werden. Neben den zeitnah bearbeiteten Beschwerden kommen ebenfalls Anregungen der Patientenschaft im Fragebogen zum Ausdruck. Auch diese Anregungen geben wichtige Denkanstösse für Verbesserungen und werden in die Maßnahmenplanung mit einbezogen. Die Patientenbefragung liefert dadurch als Resultat eine ständige Anpassung an die Patientenwünsche und befähigt die Mosel-Eifel-Klinik auch in Zukunft, den an sie gestellten Ansprüchen gerecht zu werden. Neben den detailliert vorgestellten Instrumenten des Qualitätsmanagements verfügt die Mosel-Eifel-Klinik über eine Reihe weiterer Instrumente die sich z. B. auf das Hygienemanagement, das Wartezeitmanagement oder die Patienteninformation und die Patientenaufklärung beziehen, für die eigens eine so genannte Venenfibel mit wichtigen Tipps zur Vorbeugung von Venenleiden angefertigt wurde. Alle vorhandenen Instrumente sind aufeinander abgestimmt und dienen einzig und alleine der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten. 19

20 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Unser Anliegen, ständige Qualitätsverbesserungen für unsere Patienten zu erreichen, hat uns neben den im Kapitel D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements genannten kontinuierlich eingesetzten Prozessen zur Messung und Verbesserung von Qualität im Jahr 2006 auch zu weiteren zeitlich begrenzten Qualitätsmanagementprojekten angeregt. Um Ihnen einen Einblick in die betriebliche Arbeitsweise zu ermöglichen, wird im Folgenden exemplarisch das detaillierte Vorgehen am Qualitätsmanagementprojekt Telefonprobleme in der ambulanten Phlebektomie beschreiben. Ausgangspunkt zur Initiierung dieses Projektes war der Kritik-Bogen einer Mitarbeiterin in der ambulanten Phlebektomie, die sich über die stetige Zunahme von Telefonaten beschwerte. Diese wären zeitweise so häufig, dass ein geregeltes Arbeiten am Patienten kaum noch möglich sei, da die Behandlung immer wieder abgebrochen werden müsste, um Telefonate entgegen zu nehmen. Die ambulante Phlebektomie ist eine Funktionseinheit mit zwei kleinen Operationssälen und einem Ruheraum, in denen maximal etwa 20 Operationen pro Tag von einem Arzt und 1,75 Schwesternstellen durchgeführt werden. Kernarbeitszeit ist 8:00 bis 17:00. Vormittags werden überwiegend geplante Patienten behandelt, am Nachmittag überwiegend Akut-Patienten aus den laufenden Untersuchungsprogrammen. Der hier eingesetzte Arzt ist fast durchgehend mit den Eingriffen, zum Teil mit OP-Vorbereitungen und Aufklärungsgesprächen beschäftigt, eine der Schwestern kümmert sich hauptsächlich um die Bestückung der Operationssäle und assistiert bei Bedarf, die andere Schwester kümmert sich um die Dokumentation und Patientenbetreuung und in der Regel um das Telefon. Problembeschreibung Eine stetig steigende Anzahl von Anrufen war festzustellen, sodass die für die Patientenbetreuung zuständige Schwester zeitlich immer mehr ans Telefon gebunden war und damit die Patientenbetreuung zunehmend unterbrochen und erschwert wurde. Insbesondere in den Zeiten mit nur einer assistierenden Schwester gab es massive Probleme, da notwendige Assistenzarbeiten am OP-Tisch nicht durchgeführt werden konnten. Insgesamt kam es dadurch zu einer nicht zufrieden stellenden Patientenbetreuung vor und nach den Eingriffen, zum Teil sogar zu OP- Verzögerungen, da die assistierende Schwester immer wieder andere Aufgaben übernehmen musste. Nicht nur für die Patientenbetreuung sondern auch für die Mitarbeiter stellte dies eine Belastung dar, da die Arbeit mit immer mehr Stress und Unzufriedenheit verbunden war. Ist-Analyse Die leitende Kraft der ambulanten Phlebektomie und zudem Qualitätsmanagementbeauftragte übernahm die Leitung des Projekts. Zur näheren Eingrenzung des Problems wurde zunächst über einen Zeitraum von 10 Arbeitstagen eine Strichliste zum Erfassen der Anrufgründe erstellt und ausgewertet. Es ergaben sich 2,4 Anrufe pro OP mit einer Spitzenzahl 20

21 von 7 Anrufen während einer OP. Folgende Kategorien konnten ausgemacht werden: 1. Anrufe für den Arzt 2. Termin- und Ablauforganisation (für leitende Schwester) 3. Patientenbezogene Fragen 4. Sonstiges Abhängig von den eingesetzten Personen zeigten sich am Vormittag besonders viele Anrufe zur Organisation, am Nachmittag eher Terminierungsanrufe und Nachfragen nach den Patienten. Zielformulierung und Maßnahmen zur Erreichung Da eine komplette Vermeidung aller Telefonate nicht möglich ist, wurde als Ziel festgesetzt, die vermeidbaren Anrufe drastisch zu reduzieren. Folgende Möglichkeiten zur Verminderung der Telefonate wurden hierfür definiert: 1. Anrufe für den Arzt Da viele dieser Anrufe schon nach wenigen Worten mit dem Hinweis enden, dass der Arzt am Operationstisch ist und zurückruft, sollte die interne -Kommunikation verstärkt genutzt werden. Daher sind alle Anfragen an den Arzt zunächst per mit definierter Dringlichkeit einzureichen und werden per Rückruf abgearbeitet. Lediglich Notfälle sollen über das Telefon abgehandelt werden. 2. Termin- und Ablauforganisation Typische Anrufe sind bspw. Ist heute Nachmittag noch ein Termin frei? oder Kann Patient XY vorgezogen werden? Hierfür wird die Terminierung der Patienten für weitere Personen außerhalb der ambulanten Phlebektomie freigegeben, sodass die Terminvergabe nicht per Telefon koordiniert werden muss. Zudem wurde die Terminvergabe durch das Einfügen einer Statuszeile optimiert, sodass aus diesem Terminplan ersichtlich wird, ob der Patient noch wartet, gerade operiert wird oder schon im Ruheraum ist. 3. Patientenbezogene Fragen (z. B. von Angehörigen) Typische Anrufe resultieren daraus, dass der Ehepartner gerne wissen möchte, wie lange es noch dauert. Durch die Statusangabe bei der Terminvergabe ist auch dies ohne telefonischen Kontakt möglich. 4. Sonstiges Entgegen der Befürchtungen aller war dieser Teil der Telefonate so gering, das keine Konsequenzen erforderlich waren. Evaluation und Zielerreichung/ Ergebnisse Die Kosten sind mit einer externen Arbeitsstunde durch einen Computertechniker und zwei zusätzlichen Arbeitsstunden für eine der Helferinnen als sehr gering einzustufen. Drei Monate nach Einführung der Änderungen wurde erneut eine Zeitspanne von 10 Arbeitstagen mit Hilfe der bekannten Strichliste überwacht. Die durchschnittliche Anzahl der Anrufe war auf 1,6 pro OP gesunken, maximal bei einer einzigen OP 5 Anrufe, die allesamt als 21

22 notwendig und begründet erachtet wurden Von allen Beteiligten wurde das Ergebnis als deutlich spürbare Entlastung beschrieben. Jedoch wurden auch weiterhin einige Anrufe als unnötig eingestuft, deren Ursache in einer immer noch nicht ausreichenden Akzeptanz der -Kommunikation und in häufigen Fehleinschätzungen der Dringlichkeiten liegt. Durch Lerneffekte sollte daher in nächster Zeit eine weitere Reduzierung der Anrufe stattfinden. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Mosel-Eifel-Klinik hat sich bislang keinen strukturierten Qualitätsbewertungen unterzogen, wie sie beispielsweise eine Zertifizierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) darstellt. Vielmehr leisten die unter Punkt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements erläuterten permanenten klinikinternen Studien des Chefarztes Herrn Dr. med. Norbert Frings einen ständigen Beitrag zur Bewertung der täglich geleisteten Qualität und dienen damit letztendlich der Erhaltung und stetigen Verbesserung der Versorgungsqualität der Mosel-Eifel-Klinik zum Wohle aller auch in Zukunft zu behandelnden Patienten. Mosel-Eifel-Klinik Fachklinik für Venenerkrankungen Kurfürstenstraße 40 D Bad Bertrich Telefon: +49 (0) 2674 / info@mosel-eifel-klinik.de Internet: 22