ZVK Infektionen Leitlinie

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1 ZVK Infektinen Leitlinie Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnstik und Therapie hämatlgischer und nklgischer Erkrankungen

2 Herausgeber DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatlgie und Onklgie e.v. Alexanderplatz Berlin Geschäftsführender Vrsitzender: Prf. Dr. Gerhard Ehninger Telefn: +49 (0) Telefax: +49 (0) inf@dgh.de Ansprechpartner Prf. Dr. med. Bernhard Wörmann Medizinischer Leiter Quelle Die Empfehlungen der DGHO für die Diagnstik und Therapie hämatlgischer und nklgischer Erkrankungen entbinden die verantwrtliche Ärztin / den verantwrtlichen Arzt nicht davn, ntwendige Diagnstik, Indikatinen, Kntraindikatinen und Dsierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO übernimmt für Empfehlungen keine Gewähr.

3 Inhaltsverzeichnis 1 Definitin und Basisinfrmatin Vermeidung vn Infektinen Diagnse Diagnstische Kriterien Diagnstik Therapie Antimikrbielle Therapie Umgang mit dem ZVK Literatur Aktive Studien Links Anschrift des Krdinatrs und Institutinen der Autren

4 ZVK Infektinen Stand: Oktber 2010 Autren: Hans-Heinrich Wlf, Malte Leithäuser, Gerg Maschmeyer, Hans Salwender, Ulrike Klein, Iris Chaberny, Flrian Weissinger, Dieter Buchheidt, Markus Ruhnke, Gerlinde Egerer, Oliver Crnely, Gerd Fätkenheuer, Sabine Musset für die Arbeitsgemeinschaft Infektinen (AGIHO) der DGHO 1 Definitin und Basisinfrmatin Zentrale Venenkatheter (ZVK) werden häufig für die kausale und für die supprtive Behandlung vn Patienten der Hämatlgie und Onklgie angelegt. ZVK Infektinen stellen einen erheblichen Mrbiditätsfaktr dar und sind eine der Differentialdiagnsen bei Fieber unklarer Genese. Zur Diagnstik und Therapie dieser Patienten wurde die Leitlinie vn der Arbeitsgemeinschaft Infektinen der DGHO (AGIHO) erstellt. Für die Bewertung vn Studienergebnissen und für Empfehlungen wurden die flgenden Evidenzkategrien (Infectius Diseases Sciety f America, ISDA) verwendet, s. Tabelle 1. Tabelle 1: Kriterien der Empfehlungen und Bewertung vn Studienergebnissen Stärke der Empfehlung Definitin A Gute Evidenz für den Einsatz B Mderate Evidenz für den Einsatz C Schwache Evidenz für den Einsatz D Mderate Evidenz gegen den Einsatz E Gute Evidenz gegen den Einsatz 2

5 Tabelle 1: Kriterien der Empfehlungen und Bewertung vn Studienergebnissen Qualität der Evidenz Kriterien I Ergebnisse aus > 1 guten randmisierten klinischen Studie II III Ergebnisse aus > 1guten klinischen Studie, hne Randmisatin; aus Khrten- der Fall-Kntrllstudien (möglichst aus > 1 Zentrum); aus mehreren Langzeitstudien; dramatische Ergebnisse aus nicht - kntrllierten Versuchen basierend auf Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfahrung, deskriptiven Studien der Berichten aus Expertengruppen 2 Vermeidung vn Infektinen Tabelle 2: Maßnahmen zur Vermeidung vn ZVK Infehktinen Empfehlung Evidenzkategrie V. subclavia gegenüber der V. jugularis interna vrziehen A-I Strikte Einhaltung der Hygieneregeln bei der ZVK-Anlage und standardisierte aseptische Vrgehensweise bei der Katheterpflege AI Klnisatin des Katheters kann durch Verwendung imprägnierter ZVK s (Chlrhexidin/Silber-Sulfadiazin der Mincyclin/Rifampicin) reduziert werden A-I Schulungsprgramme für Pflegekräfte und Ärzte Ultraschall-geführte ZVK-Anlage B-I 3

6 Tabelle 2: Maßnahmen zur Vermeidung vn ZVK Infehktinen Verwendung alkhlischer Chlrhexidin-Lösung, alkhlischer PVP-Jdlösungen der 70%er Prpanll-Lösung zur Desinfektin der Katheter-Einstichstelle A-I Kein rutinemäßiger Austausch des Katheters D-I Keine systemische Antibitikaprphylaxe vr ZVK-Anlage E-I Keine tpischen Antibitika an der Katheter-Einstichstelle E-I 3 Diagnse 3.1 Diagnstische Kriterien Die Diagnse ist nicht immer leicht zu stellen. Sie basiert auf der Wichtung vn klinischen Symptmen und Labrresultaten. Kriterien sind in Tabelle 2 zusammengestellt. Tabelle 3: Diagnstische Kriterien für ZVK Infektinen Wahrscheinlichkeit Kriterien Gesichert identischer Erreger an der ZVK Spitze und in der Blutkultur und / der DTTP 1 > 2 h und / der wahrscheinlich CFU Qutient 2 > 10 Entzündungszeichen an der ZVK Einstichstelle und / der Abklingen vn Infektinszeichen innerhalb vn 48 h nach ZVK Entfernung und psitive Blutkultur und / der Klnisierung an der Katheterspitze 3 4

7 Tabelle 3: Diagnstische Kriterien für ZVK Infektinen Möglich Erreger in der Blutkultur typisch für ZVK Infektinen (S. epidermidis, S. aureus der andere Kagulase negative Staphylkkken, Candida spp.) und / der psitive Blutkultur hne Hinweis auf einen anderen Infektinsherd Legende: 1 DTTP (Differential Time T Psitivity) Differenz in der Zeit zwischen einem psitiven Labrergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK; 2 CFU Qutient Qutient aus den Clny Frming Units der Blutentnahme aus dem ZVK und der Blutentnahme aus einer peripheren Vene; 3 Resultat berhalb des Nrmbereichs der jeweiligen Labrmethde; 3.2 Diagnstik Tabelle 4: Diagnstik bei Verdacht auf ZVK Infektin Empfehlung Evidenzkategrie Abnahme vn je einem Paar Blutkulturen aus peripherer Vene und aus dem ZVK Bestimmung der DTTP 1 (Differential Time T Psitivity) Differenz in der Zeit zwischen einem psitiven Labrergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK AI Anlage semiquantitiver Kulturen aus dem entfernten Katheter Quantitative Kulturen vn der Katheterinnenfläche, Ablösung adhärierender Erreger durch Vrtexen und Ultraschall Bürstenabstrich aus dem Katheterlumen, wenn aus dem Katheter keine Blutkultur entnmmen werden kann C-II Ultraschalldarstellung des Kathetertunnels C-III 5

8 Tabelle 4: Diagnstik bei Verdacht auf ZVK Infektin Separate Blutkulturen aus allen Katheterlumina C-III Keine Kulturen vm Katheterstutzen D-II Keine Hautabstriche D-II Kein Einbringen der ZVK Spitze in Nährlösung E-II Legende: 1 DTTP 1 (Differential Time T Psitivity) Differenz in der Zeit zwischen einem psitiven Labrergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK 4 Therapie Erstes Ziel der Behandlung ist die Beherrschung der Infektin durch medikamentöse, antimikrbielle Therapie. Zweites Ziel ist die Vermeidung einer Reinfektin unter Berücksichtigung der Belastung des Patienten durch Entfernung und Neuanlage eines ZVK. 4.1 Antimikrbielle Therapie Tabelle 5: Antimikrbielle Therapie bei ZVK Infektin Empfehlung Evidenzkategrie Grundsätzlich gleiche Substanzauswahl wie bei neutrpenen Patienten mit Fieber unklarer Ursache (FUO) Primäre empirische Gabe vn Vancmycin nicht erfrderlich Dauer der antimikrbiellen Therapie mindestens 2 Wchen (bei anhaltender Immunsuppressin) B-III 6

9 Tabelle 5: Antimikrbielle Therapie bei ZVK Infektin Bei in-vitr empfindlichen Erregern: Penicillinase-feste Penicilline (z.b. Fluclxacillin) gegenüber Glykpeptid- Antibitika (Vancmycin, Teicplanin) vrziehen B-II Antibitic lck zusätzlich zur systemischen antimikrbiellen Therapie reduziert die Rate vn Infektinsrezidiven C-III 4.2 Umgang mit dem ZVK Tabelle 6: Umgang mit dem ZVK Empfehlung Evidenzkategrie Primäre ZVK Entfernung bei ZVK-Infektin durch Staphylcccus aureus ZVK-Infektin durch Candida spp. Tunnel- der Tascheninfektin B-II B-III B-II Kmplizierte ZVK-Infektin (z.b. septische Streuung der schwere umgebende Weichteilinfektin) Versuch der Beibehaltung des ZVK vertretbar bei klinisch stabilen Patienten mit ZVK Infektin durch B-III Kagulase-negative Staphylkkken Crynebacterium jeikeium Acinetbacter baumannii Stentrphmnas maltphilia Pseudmnas aeruginsa Bacillus spp. (B-III) 7

10 5 Literatur 1. Wlf H. H. al.: Central venus catheter-related infectins in hematlgy and nclgy. Ann Hematl 2008;87: DOI: / s Aktive Studien 7 Links 8 Anschrift des Krdinatrs und Institutinen der Autren Dr. Hans-Heinrich Wlf Klinik und Pliklinik für Innere Medizin IV Onklgie / Hämatlgie / Hämstaselgie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Str. 40 D Halle Tel.: 0345/ Fax: 0345/ hans.wlf@medizin.uni-halle.de Dr. Malte Leithäuser Abteilung Hämatlgie und Onklgie Klinik und Pliklinik für Innere Medizin Universität Rstck D Rstck Prf. Dr. Gerg Maschmeyer Klinik für Hämatlgie, Onklgie und Palliativmedizin Klinikum Ernst vn Bergmann D Ptsdam PD Dr. Hans-Jürgen Salwender II. Medizinische Abteilung Asklepis Klinik Altna D Hamburg Ulrike Klein Medizinische Klinik V Hämatlgie / Onklgie Universitätsklinikum Heidelberg D Heidelberg 8

11 PD Dr. Iris Chaberny Medizinische Mikrbilgie und Krankenhaushygiene Medizinische Hchschule Hannver D Hannver PD Dr. Flrian Weissinger Klinik für Innere Medizin Hämatlgie / Onklgie und Palliativmedizin Evangelisches Krankenhaus Bielefeld Prf. Dr. Dieter Buchheidt III. Medizinische Klinik Klinikum Mannheim Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg D Mannheim Prf. Dr. Markus Ruhnke Medizinische Klinik und Pliklinik mit Schwerpunkt Onklgie und Hämatlgie Charité Universitätsmedizin Campus Charité Mitte D Berlin PD Dr. Gerlinde Egerer Medizinische Klinik V Hämatlgie / Onklgie Universitätsklinikum Heidelberg D Heidelberg Prf. Dr. Oliver A. Crnely Klinik I für Innere Medizin Zentrum für Klinische Studien Infektilgie Hämatlgie Onklgie Universität zu Köln D Köln Dr. Gerd Fätkenheuer Klinik I für Innere Medizin Universität zu Köln D Köln Dr. Sabine Musset Medizinische Klinik III Hämatlgie und Onklgie Klinikum der Jhann-Wlfgang-Gethe Universität D Frankfurt 9