Interdisziplinärer Fokus minimal invasive Tabletops

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1 60 BZB Mai 18 Wissenschaft und Fortbildung Interdisziplinärer Fokus minimal invasive Tabletops Behandlung eines jungen Patienten mit Niikawa-Kuroki-Syndrom Ein Beitrag von Prof. Dr. Sebastian Hahnel, Leipzig, Ztm. Armin Christoph, Ztm. Christian Scherl und Dr. Helmut Hösl, Regensburg Das Niikawa-Kuroki-Syndrom ist eine seltene kongenitale Entwicklungsstörung, die regelmäßig mit Anomalien im Bereich der Zahn- und Kieferentwicklung einhergeht. Typisch sind etwa das Auftreten von Hypodontien oder Fehlbildungen im Bereich der Zähne. Der vorliegende Fallbericht stellt die interdisziplinäre kieferorthopädische und prothetische Behandlung eines jungen Patienten mit Niikawa-Kuroki-Syndrom und etlichen Nicht anlagen unter Verwendung vollkeramischer Restaurationsmaterialien vor. Das Niikawa-Kuroki-Syndrom bezeichnet eine sehr seltene kongenitale Entwicklungsstörung, die eine geschätzte Prävalenz zwischen 1 zu und 1 zu hat [1,2]. Das Syndrom ist in den meisten Fällen mit bestimmten Anomalien des Gesichts sowie des Skeletts assoziiert. Darüber hinaus treten dermatoglyphische Abnormalitäten auf und die betroffenen Patienten sind von kleiner Statur und haben häufig eine geistige Retardierung [3]. Das Niikawa-Kuroki-Syndrom wurde erstmals im Jahr 1981 von den unabhängigen Arbeitsgruppen um Niikawa und Kuroki beschrieben und in der Folge nach diesen benannt; es wird auch als Kabukioder Kabuki-Make-up-Syndrom bezeichnet, da betroffene Patienten vielfach einen Gesichtsausdruck aufweisen, der an das Make-up der Darsteller im japanischen Kabuki-Theater erinnert. Darüber hinaus zeigen sich bei etwa 68 Prozent der Patienten mit Niikawa-Kuroki-Syndrom Fehlentwicklungen im Bereich der Kiefer und Zähne [3,4]. Dabei sind ein hoher Gaumen sowie Gaumenspalten, Malokklusionen, eine Unterentwicklung der Maxilla sowie eine Hypoplasie des Mittelgesichts typisch [5]. Weiterhin wird bei Patienten mit Niikawa-Kuroki-Syndrom regelmäßig von Aplasien, weiten Interdentalräumen ohne approximale Kontakte und weiteren Anomalien im Bereich der Zahnentwicklung berichtet [5]. Typischerweise sind die lateralen Inzisiven im Oberkiefer nicht angelegt [4]. Unabhängig von ihrer Genese ist die zahnärztliche Betreuung von Kindern und jungen Patienten mit Anomalien der Entwicklung der Zähne und Kieferstrukturen oftmals schwierig. In aller Regel bedarf es einer optimalen interdisziplinären Zusammenarbeit. Gerade bei sehr jungen Patienten sind invasive prothetische Therapieverfahren in vielen Fällen nicht oder nur eingeschränkt möglich. Deshalb sollte in einem fundierten interdisziplinären Konzept zunächst mit kieferorthopädischen Mitteln die Grundlage für eine optimale spätere prothetische Rehabilitation der jungen Patienten geschaffen werden. Dabei gewinnen prothetische Verfahren mit geringer Invasivität zunehmend an Bedeutung nicht zuletzt aufgrund des in der Regel jungen Alters der Patienten und einer meist kaum vorhandenen Vorschädigung der Zahnhartsubstanzen. So bietet die Adhäsivtechnik vielfältige Möglichkeiten, mit minimalinvasiven Mitteln eine adäquate zahnärztliche Rehabilita tion der Patienten zu bewirken. Vor diesem Hintergrund möchten die Autoren im folgenden Fallbericht die interdisziplinäre Behandlung eines jungen Patienten mit Niikawa-Kuroki-Syndrom exemplarisch skizzieren und diskutieren. Falldarstellung Die Erstvorstellung des Patienten in der Poliklinik für Kieferorthopädie des Universitätsklinikums Regensburg erfolgte aufgrund von multiplen Nichtanlagen im Wechselgebiss der zweiten Phase. Aus kieferorthopädischer Sicht zeigten sich zu diesem Zeitpunkt als Ausgangssituation eine transversale Unterentwicklung der Maxilla, eine Lückenbildung im Ober- und Unterkiefer mit Diastema mediale, eine vergrößerte sagittale Stufe, eine Kopfbisssituation in regio 16 und 26 sowie Nichtanlagen der Zähne 12, 22, 32, 35, 41 und 42 (Abb. 1 bis 5). Deshalb stellte der behandelnde Kieferorthopäde den Patienten für eine interdisziplinäre Planung des weiteren Behandlungsablaufs einschließ-

2 Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai Abb. 1: Klinische Ausgangssituation des Patienten im Alter von zehn Jahren von frontal: Es imponieren ein Diastema mediale, Lücken im Ober- und Unterkiefer, eine ausgeprägte sagittale Frontzahnstufe, ein tiefer Biss, Nichtanlagen der Zähne 12, 22, 32, 35, 41 und 42, ein Kopfbiss in regio der Zähne 26/36 sowie eine Retention des Zahns 16. Abb. 2: Im Oberkiefer zeigen sich ein Diastema mediale, Lückenbildung und Nichtanlagen der Zähne 12 und 22 sowie eine Retention des Zahns 16. Abb. 3: Im Unterkiefer zeigen sich eine Lückenbildung und Nichtanlagen der Zähne 32, 35, 41 und 42. Abb. 4: Radiologische Ausgangssituation (Orthopantomogramm) im Alter von zehn Jahren. Nichtanlagen der Zähne 12, 22, 32, 35, 41 und 42; Persistenz der Zähne 52, 62, 72 und 83. Abb. 5: Radiologische Ausgangssituation (Fernröntgenseitbild) im Alter von zehn Jahren lich prothetischer Rehabilita tion vor, die dann nach Wachstumsabschluss erfolgte. Die prothetisch-klinische Untersuchung zeigte eine angemessene Mundhygiene und keine parodontalen Läsionen. Ferner waren keine Anzeichen für eine kraniomandibuläre Dysfunktion zu erkennen. Im rechten Oberkiefer imponierte ein persistierender Milcheckzahn; Zahn 17 präsentierte sich in einer deutlich anomalen Form (Abb. 6 bis 9). Zu diesem Zeitpunkt bestand aufgrund der ausgeprägten Malokklusion keine definierte habituelle Interkuspi dation. Zudem imponierte eine deutliche Verminderung der vertikalen Kieferrelation mit zum Teil sehr kurzen klinischen Kronen im Seitenzahngebiet. Nach ausführlicher Beratung wurden dem Patienten zwei Behandlungsvorschläge unterbreitet. Diese umfassten entweder eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgisch-prothetische Behandlung unter Verwendung von enossalen Implantaten zum Ersatz der nicht angelegten Zähne oder eine kombiniert kieferorthopä dischprothetische Behandlungsoption ohne chirurgische Maßnahmen. Da der Patient keine aufwendigen chirurgischen Maßnahmen durchführen lassen wollte (die implantatprothetische Rehabilitation wäre mit der Notwendigkeit umfangreicher Augmentationen einhergegangen), wurde eine interdisziplinäre kiefer orthopädisch-prothetische Behandlung geplant. Zur Visualisierung eines möglichen Behandlungsergebnisses und Planung des weiteren Behandlungsablaufs wurde im Dialog mit den in die Behandlung eingebundenen Zahntechnikern ein Wax-up des Ober- und Unterkiefers angefertigt. Dies ermöglichte dem behandelnden Kieferorthopäden eine Feineinstellung der Zahnpositionen in Abhängigkeit vom geplanten Behandlungsergebnis (Abb. 10 und 11).

3 62 BZB Mai 18 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 6: Klinische Situation zum Zeitpunkt der prothetischen Planung im Alter von 17 Jahren von frontal Abb. 7: Im Oberkiefer zeigen sich residuale Lücken und eine ungünstige Position der Zähne 13 und 23. Abb. 8: Im Unterkiefer zeigen sich ebenfalls residuale Lücken und eine ungünstige Stellung des Zahns 31. Abb. 9: Radiologische Situation (Orthopantomogramm) zum Zeitpunkt der prothetischen Planung im Alter von 17 Jahren: Es zeigen sich Dysplasien des Processus coronoideus links und rechts, eine Persistenz des Zahns 83 und eine Dysplasie des Zahns 17 sowie die Nichtanlage der Sapientes. Abb. 10: Wax-up des Oberkiefers nach Radieren der Bebänderung am Gipsmodell. Zur Optimierung des zu erzielenden Behandlungs ergebnisses sollten die Zähne 13 und 23 distalisiert werden. Abb. 11: Wax-up des Unterkiefers nach Radieren der Bebänderung am Gipsmodell. Zur Optimierung des zu erzielenden Behandlungs ergebnisses sollte der Zahn 31 kieferorthopädisch im vierten Quadranten distalisiert werden. Zur Einstellung einer reproduzierbaren Kieferrelation wurden eine Registrierung unter Verwendung eines handgeführten Zentrikregistrats nach Lauritzen und eine Gesichtsbogenübertragung durchgeführt. Der neue Zahnersatz sollte den tiefen Biss kompensieren und eine physiologische Kieferrelation mit funktioneller Okklusion und Artikulation einstellen. Die Planung sah deshalb vor, insgesamt neun Prämolaren und Molaren im Unter- und Oberkiefer (14, 15, 16, 24, 25, 26, 44, 45 und 46) in indirekter Weise mit minimalinvasiven vollkeramischen Onlays ( Tabletops ) zu versorgen. Aufgrund des geringeren Restaurationsausmaßes sollten die Zähne 36 und 37 mit direkten Aufbauten aus Komposit therapiert beziehungsweise angeglichen werden. Die fehlenden Zähne im anterioren Ober- und Unterkiefer sollten unter Verwendung von vollkeramischen Brücken ersetzt werden. Nach Abschluss der kieferorthopädischen Vorbehandlung mit Feineinstellung der Zahnpositionen nach prothetischer Vorgabe (Abb. 12 bis 15) wurden nach einem erneuten Wax-up Tiefziehschienen vorbereitet, die zum einen eine Kontrolle des

4 Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai Abb. 12: Klinische Situation nach Entbänderung und Abschluss der kieferorthopädischen Pfeileroptimierung von frontal Abb. 13: Im Oberkiefer konnte die Lückensituation im Seitenzahngebiet für die nachfolgende prothetische Behandlung harmonisiert und optimiert werden. Abb. 14: Auch im Unterkiefer konnte die Lückensituation für die nachfolgende prothetische Behandlung optimiert werden. Abb. 15: En-face-Aufnahme des Patienten mit Darstellung der Frontzahnsituation Abb. 16: Die artikulierten Ober- und Unterkiefermeistermodelle zeigen die minimalinvasive Präparation der frontalen Pfeilerzähne zur Aufnahme einer vollkeramischen Brücke aus Zirkonoxid. Substanzabtrags während der Präpara tion und zum anderen die Anfertigung von direkten provisorischen Restaurationen ermöglichten. Die Kauflächen der Zähne 14 bis 16, 24 bis 26 und 44 bis 46 wurden vorsichtig mit diamantierten Instrumenten zur Aufnahme von vollkeramischen Tabletops in adäquater Stärke geglättet. Im anterioren Bereich wurden die Zähne unter Anwendung von minimalinvasiven Kautelen für die Aufnahme von vollkeramischen Brückenrestaurationen mit einer akzentuierten Hohlkehle präpariert. Die provisorische Versorgung in der zuvor eingestellten Kieferrelation erfolgte mit den zuvor angefertigten Tiefziehschienen und konventionellen polymeren Werkstoffen (ProTemp Garant, 3M Espe). Nach der Abformung mit Polyetherabformmassen (Impregum soft, 3M Espe) wurden im zahntechnischen Labor Modelle aus Superhartgips hergestellt und anschließend digitalisiert (Abb. 16). Für den Frontzahnbereich des Ober- und Unterkiefers erfolgte die CAD-Konstruktion und anschließende CAM-Fertigung von Brückengerüsten aus Zirkonoxid (Ceramill Zolid Preshades, Amann Girrbach). Diese wurden nach klinischer Anprobe und Kontrolle der Passung verblendet (Abb. 17). Um dem Patienten eine Adaptation an die für ihn bis dato ungewohnte Einstellung einer definierten Okklusion zu ermöglichen und in einem gewissen Maße Korrekturmöglichkeiten zu schaffen, wurden für die Seitenzähne temporäre Tabletops aus Polymethylmethacrylat (Ceramill Temp Multilayer, Amann Girrbach) konstruiert und gefertigt (Abb. 18 und 19). Nach der Einprobe wurden die finalen anterioren Konstruktionen unter Verwendung eines selbstadhäsiven Zements (Rely X Unicem, 3M Espe) eingegliedert. Die temporären Tabletops wurden in analoger Weise zementiert, wobei ein Lösen der auf diese Weise befestigten temporären Restaurationen jederzeit durch Unterhaken mit einem scharfen Instrument möglich war (Abb. 20 bis 22). Nach einer Adaptationsphase von zwei Monaten, in der geringe okklusale Anpassungen vorgenommen wurden (Abb. 23), wurden eine erneute Abformung mittels Polyether durchgeführt und vollkeramische Tabletops aus Lithium-Disilikat- Keramik (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) hergestellt (Abb. 24). Die Tabletops wurden nach der Einprobe adhäsiv zementiert (Panavia V5, Kuraray) (Abb. 25 bis 29). Es konnten eine gute Adaptation des Patienten an die eingestellte Kiefer relation, eine ansprechende ästhetische Rehabilitation sowie reizlose gingivale Verhältnisse erreicht werden. Anschließend wurde der Patient aufgrund der weiten Entfernung des Wohnorts in

5 64 BZB Mai 18 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 17: Klinische Situation während der Einprobe der Brückengerüste im Frontzahnbereich und der provisorischen verblockten Tabletops im Seitenzahngebiet. Die Innen abformung mit dünnfließendem Silikon erfolgte zur Kontrolle der Passung. Abb. 18: Verblendete Brückenkonstruktion sowie provisorische verblockte Tabletops im Seitenzahngebiet auf dem Gipsmodell im Oberkiefer... Abb. 19:... und im Unterkiefer. Die Kauflächen der Zähne 36 und 37 wurden okklusal mit Wachs modelliert. Klinisch sollte zu einem späteren Zeitpunkt eine direkte Restaura tion mit Komposit erfolgen. Abb. 20: Klinische Situation nach definitiver Zementierung der verblendeten Brücken aus Zirkonoxid im Frontzahnbereich und temporärer Zementierung der verblockten polymeren Tabletops im Seitenzahngebiet von frontal Abb. 21: Sowohl im Oberkiefer... Abb. 22:... als auch im Unterkiefer konnten die Lücken geschlossen und durch die Interimsversorgung im Seitenzahngebiet eine verbesserte Okklusion erreicht werden. ein Recall-Programm seines Hauszahnarztes aufgenommen. Diskussion Der vorliegende Fallbericht stellt nach Kenntnis der Autoren eine der ersten Abhandlungen zur zahnärztlichen Versorgung eines Patienten mit dem Niikawa-Kuroki-Syndrom dar. Allerdings kann die zahnärztliche Behandlung der betroffenen Patienten in Abhängigkeit von den mit dem Syndrom assoziierten kraniofazialen und dentalen Anomalien in der allgemein üblichen Weise erfolgen. Die zahnärztliche Behandlung von jungen Patienten mit Nichtanlagen gestaltet sich unabhängig von deren Genese oftmals schwierig. Aufgrund des Wachstums verbieten sich in aller Regel definitive prothetische Behandlungsmaßnahmen insbesondere allerdings solche, die mit der Verwendung von extensiven subtraktiven Verfahren einhergehen. Dagegen sind implantatprothetische Lösungen meist erst mit abgeschlossenem Wachstum möglich. Eine Kostenerstattung durch die sozialen Sicherungssysteme ist in der Regel jedoch meistens erst bei einem Fehlen von mehr als 50 Prozent der physiologischerweise angelegten Zähne möglich. Im vorliegenden Fall lehnte der Patient eine implantatprothetische Rehabilitation aufgrund der Notwendigkeit von Augmentationen und der zusätzlich verlängerten Behandlungsdauer ab. Aus diesem Grund wurde der Frontzahnbereich unter Verwendung konventioneller prothetischer Therapieverfahren restauriert. Die Präparation der Pfeilerzähne erfolgte unter minimalinvasiven Kautelen mithilfe einer über das Wax-up tiefgezogenen Schiene, mit der während der Präparation der Substanzabtrag regelmäßig kontrolliert werden konnte. Gerade im Sinne eines möglichst minimalinvasiven und zahnsubstanzschonenden Vorgehens ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit essenziell, da mit kieferorthopädischen Mitteln die Zahnpositionen für die spätere prothetische Versorgung optimiert werden sollten und auf diese Weise weniger Zahnhartsubstanz mit präparativen Maßnahmen entfernt werden muss. Die Restauration im Frontzahnbereich erfolgte schließlich mit vollverblendeten Brücken aus

6 Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai Abb. 23: Klinische Situation nach Registrierung der final einzustellenden Unterkiefer position; minimalinvasive Präparation der Kauflächen im Seitenzahngebiet Abb. 24: Wachsmodellation für vollkeramische Tabletops im Oberkiefer Abb. 25: Behandlungsergebnis zwei Wochen nach adhäsiver Befestigung der vollkeramischen Tabletops im Seitenzahngebiet von frontal. Es zeigen sich eine zufriedenstellende Verzahnung und ein ansprechendes ästhetisches Gesamtbild. Abb. 26: Im Oberkiefer zeigt sich ein harmonischer Zahnbogen sowie eine günstige Gestaltung der Okklusalflächen. Der Zapfen zahn 18 wurde aufgrund des fehlenden Antagonisten nicht prothetisch versorgt. Abb. 27: Im Unterkiefer konnten die Lücken geschlossen und eine harmonische Gestaltung der Okklusalflächen erzielt werden. Abb. 28: Korrekte und endgültige Einstellung der sagittalen Frontzahnrelation Abb. 29: En-face-Aufnahme des Patienten nach kieferorthopädischer und prothetischer Rehabilitation Zirkonoxid-Keramik. Die gegenwärtig vorliegenden klinischen Daten zeigen, dass vollverblendete Brücken mit Zirkonoxid-Gerüst Fünf-Jahres-Überlebensraten von mehr als 90 Prozent und damit akzeptable klinische Überlebensraten aufweisen [6,7]. Als Alternative zu der im Seitenzahn gebiet gewählten Restauration mit vollkeramischen Tabletops wäre die direkte Restauration und Einstellung der Okklusion mit Kompositrestaurationen denkbar gewesen. Diese Methode wurde in der Vergangenheit wiederholt als Verfahren zur okklusalen Restauration bei Patienten mit extendierten erosiven Defekten beschrieben [8,9]. Aufgrund der bei Anwendung dieser Technik zu erwartenden sehr langen Dauer der einzelnen Behandlungssitzungen und der in dieser Hinsicht mäßigen Compliance des Patienten wurde im vorliegenden Fall die indirekte Restaurationsvariante bevorzugt und lediglich die Zähne 36 und 37, bei denen nur eine geringe vertikale Distanz zu überwinden war, wurden mit direkten Kompositrestaurationen versorgt. Adhäsiv befestigte vollkeramische Versorgungen wie Onlays im Seitenzahngebiet weisen hervorragende Überlebensraten auf [10]. Die Einstellung einer funktionalen Kieferrelation ist reproduzierbar möglich. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Sebastian Hahnel Universitätsklinikum Leipzig AöR Department für Kopf- und Zahnmedizin Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde Liebigstraße 12, Haus 1, Leipzig Literatur bei den Verfassern