Synthese von digitalem Workflow und Einzelzahnimplantat

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1 66 BZB Juli/August 13 Wissenschaft und Fortbildung Synthese von digitalem Workflow und Einzelzahnimplantat Das Münchner Implantatkonzept MIC Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Florian Beuer, Josef Schweiger und Dr. Jan-Frederik Güth, München Die Anforderungen an implantatgestützten Zahnersatz sind vielfältig. Entscheiden im Frontzahn - bereich vor allem ästhetische Gesichtspunkte über den klinischen Erfolg oder Misserfolg, sind im Seitenzahnbereich Stabilität und Sicherheit wichtige Gesichtspunkte. Seitdem die Möglichkeit besteht, individuelle Abutments computergestützt aus Titan oder Zirkonoxid zu fertigen, kann das Emergenzprofil mit dem Abutment ausgeformt werden. Aus biologischen und wirtschaftlichen Gründen wäre es wünschenswert, wenn unmittelbar bei der Eröffnung der Weichgewebe das individuelle Abutment eingesetzt werden könnte. Damit wäre nur einmal eine Weichteilheilung am definitiven Abutment nötig. Im vorliegenden Fallbericht soll der Weg zur implantatgestützten Einzelzahnkrone in zwei Behandlungssitzungen aufgezeigt werden. Dabei wird bei der Operation bereits die Implantatposition analog ohne konventionelle Abformung erfasst. Mithilfe des Übertragungsschlüssels kann das Modell - analog auf dem Planungsmodell eingesetzt werden. Während der gedeckten Einheilung des Implantats werden Abutment und Krone gefertigt. Bei der Wiedereröffnung des Implantats kann dann direkt das definitive individuelle Abutment mit einer therapeutischen Krone aus gefrästem Polymethylmetacrylat (PMMA) eingegliedert werden. Neben der einfachen Ausformung eines naturidentischen Emergenzprofils werden vor allem Kosten und Behandlungssitzungen eingespart. Die rasante Entwicklung der computergestützt gefertigten Restaurationen bringt seit einigen Jahren drastische Veränderungen für die Zahnarztpraxis und das dentale Labor mit sich [2]. Im Bereich der Implantatprothetik haben vor allem die individuellen, computergestützt gefertigten Implantat - abutments die Versorgung von Einzelzahnimplantaten signifikant vereinfacht [12]. Speziell bei zementierten Versorgungen kann nun der marginale Restaurationsrand in gut zugängliche Bereiche gelegt werden. Dadurch wird der Weichgewebsdurchtritt (Emergenzprofil) mit dem Abutment hergestellt [9]. Das Abutment übernimmt hier die Funktion eines individuellen Gingivaformers. Die dafür zur Verfügung stehenden Materialien Titan und Zirkonoxid haben sich angussfähigen Implantatabutments als biologisch überlegen erwiesen. So verhalten sich diese beiden Werkstoffe bei der Weichteilheilung ähnlich, während bei Gold/ Platin-Legierungen eine Verschiebung der Epithelgrenze nach apikal nachgewiesen werden konnte [13]. Weiterhin fanden sich bei Gold/Platin-Legierungen mehr Entzündungsparameter und weniger Fibroblasten und Kollagen als bei Titan und Zirkonoxid [13]. Wird die gedeckte Einheilung bevorzugt, wäre es zusätzlich wünschenswert, das Emergenzprofil bereits bei der Freilegung des Implantats mit dem definitiven Abutment auszuformen [9]. Dies würde zum einen Zeit einsparen, da man nicht von den runden Durchmessern der Sulkusformer das Gewebe später noch weiten müsste. Zum anderen würden sich höchstwahrscheinlich biologische Vorteile ergeben, wenn die Heilung am definitiven Abutment erfolgen würde und das hierbei entstehende lange Saumepithel nicht mehr abgelöst würde. Schwarz et al. beschrieben 2010 die Konsequenzen regelmäßigen Sondierens an Implantaten im Tierversuch. Dazu zählten erhöhte Taschensondierungstiefen und eine Veränderung der Mukosa [8]. Ähnliche Reaktionen wurden im Tiermodell bei häufigem Sulkusformerwechsel beobachtet. Die dabei gezeigten Konsequenzen reichten bis zum erhöhten Bone Remodelling verbunden mit höherem Knochenabbau [1]. Als Anforderungen an Restaurationen im Seitenzahnbereich werden vor allem die mechanische Stabilität und Dauerhaftigkeit gestellt und erst in zweiter Linie die Ästhetik. Einzelkronen im Prämolarenbereich des Oberkiefers stellen eine gewisse Herausforderung dar. Auf der einen Seite sind sie speziell bei jungen Patienten oft stark sichtbar, auf der anderen Seite treten auch hier bereits deutlich höhere Kräfte als im Frontzahnbereich auf. Es bieten sich daher Zirkonoxidabutments montiert auf

2 Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August einer Klebebasis an, da die mechanischen Reserven deutlich höher sind als bei einteiligen Zirkonoxidabutments und gleichzeitig deutlich bessere ästhetische Ergebnisse als mit Titanabutments erreicht werden können [3,4,10]. Ausgangssituation und Patientenvorgabe Ein 42-jähriger Patient stellte sich mit einer durch eine Inlaybrücke versorgten Einzelzahnlücke in regio 15 vor und wünschte eine implantatgestützte Restauration (Abb. 1 und 2). Der Allgemeinzustand war sehr gut, das Gebiss war konservierend und prothetisch festsitzend versorgt. Nach klinischer und röntgenologischer Untersuchung wurde die Insertion eines Titanimplantats mit einer Länge von 11 mm und einem Durchmesser von 4,3 mm geplant. Zur röntgenologischen Untersuchung kam aufgrund der schwierigen anatomischen Verhältnisse die digitale Volumentomografie (DVT) zum Einsatz. Somit konnte die Implantation bereits im Vorfeld genau geplant werden. Zentraler Wunsch des Patienten war es, möglichst wenige Behandlungssitzungen wahrnehmen zu müssen, da er beruflich schwer abkömmlich war und 200 Kilometer vom Behandlungsort entfernt wohnte. Abb. 1: Ausgangssituation: Ansicht von frontal. Die Lücke in regio 15 ist mit einer Inlaybrücke versorgt. Implantatplanung Vor Behandlungsbeginn wurden Planungsmodelle von beiden Kiefern basierend auf Alginatabformungen erstellt und in einem teiljustierbaren Artikulator montiert. Auf diesen Planungsmodellen wurde eine Orientierungsschablone aus glasklarem Kunststoff (Pala-X-Press, Heraeus Kulzer) gefertigt. Diese Orientierungsschablone wurde mit einer Bohrung von 2 mm Durchmesser in prothetischer Zahnachse versehen und ein digitales Volumentomogramm (DVT) der relevanten Situation angefertigt (9300, Carestream Dental, Volumen 5x5 cm). Anhand des DVTs konnten die anatomischen Voraussetzungen beurteilt und die Operation genau geplant werden. Anschließend wurde die Orientierungsschablone bukkal freigeschliffen, um die geplante Position genau zu übertragen, aber dennoch Freiheiten in der bukkal-oralen Angulation zu haben [5,7]. 1. Sitzung: Implantation und Registrierung Der Patient bekam eine Stunde vor dem Behandlungsbeginn 3 g Amoxicillin, 400 mg Ibuprofen und 0,5 g Prednisolon [11]. Nach der Anästhesie des Operationsgebiets (Abb. 3) erfolgten ein Kieferkammschnitt im unbezahnten Gebiet und sulkäre Schnittführungen an den angrenzenden Zähnen. Auf einen Entlastungsschnitt wurde verzichtet. Der Mukoperiostlappen wurde so weit mobilisiert, dass die bukkale Kurvatur des Oberkiefers erkennbar war. Anschließend erfolgte die Aufbereitung des Implantatlagers nach Herstellerangaben bis auf die Ziellänge 11 mm und den Durchmesser 4,3 mm (Abb. 4). Die Knochenqualität war als D3 einzustufen [6], daher wurde zusätzlich kein Gewinde präpariert. Der Implantatstollen war allseitig knöchern begrenzt und das eingebrachte Implantat (Screwline Promote Plus, Camlog) primärstabil (> 20 Ncm) (Abb. 5 und 6). Abb. 2: Ausgangssituation: erneuerungsbedürftige Zirkonoxidgerüst-Inlaybrücke Abb. 3: Ausgangssituation: Ansicht von okklusal nach dem Entfernen der Inlaybrücke

3 68 BZB Juli/August 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 4: Operationssitus Ansicht von okklusal. Das Implantatlager wird aufbereitet. Abb. 5: Operationssitus Ansicht von bukkal. Das Implantat wird eingebracht. Abb. 6: Eingebrachtes und nach Herstellervorgaben ausgerichtetes Implantat mit ausreichend dicker bukkaler Knochenlamelle Abb. 7: Operationssitus Ansicht von bukkal. Der Implantateinbringpfosten ist an den Nachbarzähnen mit provisorischem Kunststoff befestigt. Im nächsten Schritt wurde die Implantatposition über den Einbringpfosten mit den Nachbarzähnen verschlüsselt. Dabei wurde der aufgeschraubte Einbringpfosten des Implantats mit dualhärtendem Provisorienmaterial (Luxatemp Solar, DMG) mit den Nachbarzähnen verbunden (Abb. 7). Durch Polymerisation mit der LED-Lampe (Bluephase 20i, Ivoclar Vivadent) konnte der Registratblock nach zwei Minuten aus dem Mund entnommen werden. Dann erst wurde die Wunde mit einer Matratzennaht (Prolene 5.0, Ethicon Products) und Einzelknopfnähten (Prolene 6.0, Ethicon Products) verschlossen (Abb. 8). Im Anschluss wurde eine provisorische Brücke aus PMMA eingegliedert. Nach zehn Tagen konnten die Fäden aus dem reizlosen Weichgewebe entfernt werden. Labortechnische Herstellung der Restauration Um die Weichgewebssituation vor der Operation festzuhalten, wurde ein Silikonschlüssel über die Einzelzahnlücke in regio 15 angefertigt. Anschließend wurde ein Stollen für das Einsetzen des Labor - analogs ausgefräst. Mithilfe des intraoral erstellten Übertragungsschlüssels konnte das Laborimplan- tat jetzt in das Planungsmodell eingesetzt werden. Anhand des Silikonschlüssels konnte danach mithilfe einer Silikonmaske auch die Weichgewebssituation vor der Implantation auf das Modell übertragen werden. Somit war nun auf dem Modell die gleiche Situation wie im Patientenmund vorhanden: Implantat (Mund)/Laboranalog (Modell) und Weichgewebe (Mund)/Silikonmaske (Modell). Als Nächstes galt es, die Freilegung des Implantats auf dem Modell zu simulieren. Dazu wurde ein konfektionierter Ersatzzahn (Postaris, Ivoclar Vivadent) in die Einzelzahnlücke eingepasst und der anatomische Äquator auf die Silikonmaske projiziert. Anschließend wurde die Silikonmaske anhand der Markierungen perforiert und damit das Laboranalog freigelegt. Ein Scanpfosten wurde auf das Laboranalog aufgesetzt und beide Kiefer mit einem Laserscanner digitalisiert. Dann erfolgte die Computer Aided Design (CAD)-Konstruktion des individuellen Abutments auf der Titanklebebasis des Implantatsystems. Nach dem Ausfräsen des Abutments aus vorgepresstem, vorgesintertem Zirkonoxid und der obligatorischen Sinterung konnte das Abutment

4 Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August Abb. 8: Eingegliederte provisorische Inlaybrücke aus PMMA nach dem Nahtverschluss Abb. 9: Die ausgeheilte Situation vor der Eröffnung des Implantats in regio 15 Abb. 10: Das eröffnete Implantat mit dem eingegliederten definitiven Abutment. Durch die Rolllappenplastik erfolgte eine starke Gewebeverdickung bukkal. Abb. 11: Situation nach der Ausheilung der Weichgewebe sechs Monate nach Implantatfreilegung. Die bukkalen Weichgewebe zeigen sich dick und stabil. nach Herstellerangaben auf der Titanklebebasis befestigt werden (Multilink Implant, Ivoclar Vivadent). Das Abutment wurde auf dem Arbeitsmodell befestigt und erneut gescannt. Dann wurden sowohl für die Inlaykavität des ersten Prämolaren als auch für die Stümpfe des zweiten Prämolaren (Implantatabutment) und des ersten Molaren (natürlicher Pfeiler) Restaurationen aus PMMA (Telio CAD, Ivoclar Vivadent) mit einem Labor-CAD/ CAM-System (MC XL, Sirona) hergestellt. Nach der Kontrolle auf dem Modell und der Politur der Kronen waren alle Restauration für den klinischen Einsatz vorbereitet. Vor dem Einbringen in die Mundhöhle wurden alle Teile aus dem Labor mit 0,2-prozentiger Chlorhexidindigluconatlösung für fünf Minuten desinfiziert. 2. Behandlungssitzung: Eröffnung und Eingliederung der Restauration Nach einer Einheilzeit (Abb. 9) von drei Monaten wurde das Implantat wieder freigelegt. Dazu wurde die Region anästhesiert und eine Rolllappenplastik durchgeführt. Die Abdeckschraube wurde entfernt, das Implantat mit isotonischer Kochsalzlösung gespült, mit Papierspitzen (ISO 80, Roeko/ Coltène) getrocknet und das Abutment mit der Laborschraube aufgeschraubt (Abb. 10). Dann wurde die therapeutische Krone aufgesetzt und die Approximalkontakte sowie die Okklusion mit Okklusionsfolie und Shimstockfolie überprüft und angepasst. Ziel war ein gleichmäßiger statischer okklusaler Kontakt und deutlich spürbare Approximalkontakte mit der Shimstockfolie. Danach musste das Abutment nochmals entfernt, desinfiziert (0,2-prozentige Chlorhexidindigluconatlösung) und das Implantat gespült werden. Jetzt wurde das Abutment mit einer neuen Schraube und definiertem Drehmoment (20 Ncm) definitiv befestigt. Schließlich konnte die PMMA-Krone mit eugenolfreiem provisorischen Befestigungsmaterial (Kerr life, Kerr) auf dem Abutment zementiert werden. Nach demselben Protokoll wurde auch die Krone auf dem natürlichen Pfeiler 16 eingegliedert. Das zweiflächige Inlay am ersten Prämolar wurde adhäsiv befestigt. Die definitive Restauration erfolgt routinemäßig und die PMMA-Krone wird ersetzt. Bis dahin sind die Weichgewebe final ausgereift (Abb. 11), somit

5 70 BZB Juli/August 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 12: Die definitiven Hybridkeramikkronen bei der Einprobe mit dünnfließendem Silikon. Anhand des Kontrasts zum blauen Material sind die beiden unterschiedlichen Transluzenzstufen der beiden Kronen zu erkennen. Abb. 13: Nach dem Ätzen der Innenflächen zeigt sich auch makroskopisch die raue Oberfläche, die nun mit Haftvermittler benetzt werden kann. einprobiert (Abb. 12). Dabei waren okklusal minimale Korrekturen notwendig. Nachfolgend wurden die Kronen im Labor hochglanzpoliert und mit Flusssäure (Vita Ceramics Etch, Vita Zahnfabrik) auf der Innenseite für 60 Sekunden geätzt. Nach der gründlichen Reinigung im Ultraschallbad wurde die Oberfläche mit Haftvermittler (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) benetzt (Abb. 13) und die Kronen für 60 Sekunden zur Seite gelegt. Beide Restaurationen wurden adhäsiv mit einem dualhärtenden System (Multilink Automix, Ivoclar Vivadent) befestigt und die Überschüsse entfernt (Abb. 14 und 15). Abb. 14: Die eingegliederten definitiven Hybridkeramikkronen von okklusal kann eine einfache Abformung des Abutments erfolgen. Im vorliegenden Fall wurde das ungefüllte PMMA durch einen abrasionsstabileren Hybridwerkstoff ersetzt. Sollte sich die Präparationsgrenze supragingival befinden und ästhetisch stören, kann vor der Abformung eine Präparation des Abutments im Mund erfolgen. In diesem Fall war keine Adaptation der Präparationsgrenze notwendig. Es wurden lediglich die beiden Vollkronen entfernt, die Stümpfe gereinigt und mit konventionellem Material (Impregum, 3M Espe) abgeformt. Im Labor erfolgte anschließend die Herstellung von zwei monolithischen Kronen aus Hybridmaterial (Enamic, Vita Zahnfabrik) mit einer fünfachsigen Fertigungseinheit (Arctica, KaVo). Die Kronen wurden vor der Einprobe entsprechend des bereits beschriebenen Protokolls desinfiziert und Diskussion Die Herstellung von Implantatabutments mithilfe des CAD/CAM-Fertigungsverfahrens hat sich als neuer Standard etabliert. Neben der industriellen Qualität der verarbeiteten Werkstoffe sind die nahezu uneingeschränkten Möglichkeiten der Gestaltung wie Emergenzprofil, Dimension und Angulierung als Hauptvorteile zu nennen. Preislich unterscheiden sich die individuellen, im CAD/ CAM-Verfahren gefertigten Abutments kaum mehr von den konfektionierten Aufbauten. Neben der mechanischen Stabilität, die mit CAD/CAM-gefertigten Restaurationen auf Implantaten erzielt werden kann, sind vor allem Behandlungskonzepte mit echtem Mehrwert für Patienten und Behandler als Vorteile der Digitalisierung in der Implantatprothetik anzuführen. Die Herstellung des Abutments und der Restauration während der Einheilphase rationalisiert den zeitlichen Ablauf der Behandlung.

6 Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August Abb. 15: Die Gesamtansicht von frontal mit den eingegliederten definitiven Hybridkeramikkronen Weiterhin erfolgt die Weichteilheilung am definitiven Zahnersatz und nicht am Sulkusformer. Somit wird der Weichgewebsaustritt gleich in seiner definitiven Form ausgeformt. Konfektionierte Sulkusformer bieten einen runden Querschnitt, daher muss das Emergenzprofil bei der Eingliederung der definitiven Restauration noch von rund auf Wurzelquerschnitt erweitert und verändert werden. Hier kann zu hoher Druck durch die Verdrängung der Mukosa zu Rezessionen und Verlust an befestigter Gingiva führen. Zudem ermöglicht die Heilung am definitiven Abutment die Anheftung der Weichgewebe durch ein langes Saumepithel, die nicht mehr gelöst werden muss. Die Abdichtung der Mundhöhle zum Alveolarknochen durch das Weichgewebe stellt einen wichtigen Schritt für die Langzeitprognose der implantatprothetischen Versorgung dar. Es ist daher zu erwarten, dass weniger Entzündungen auftreten, wenn das entstandene lange Saumepithel nicht mehr gelöst und dadurch verletzt wird. Dies müsste allerdings noch in klinischen und tierexperimentellen Studien bewiesen werden. Des Weiteren bietet das hier beschriebene Behandlungskonzept einen klaren Kostenvorteil für den Behandler und den Patienten. Auf der einen Seite spart das Konzept Behandlungszeit, ohne jedoch die Einheilzeit zu verkürzen. Auf der anderen Seite besteht auch Einsparpotenzial im Bereich der Implantatteile. Hier können Abformpfosten und Sulkusformer entfallen. Sollten die Weichgewebe apikaler ausheilen als geplant, ist dies vor der definitiven Versorgung jederzeit korrigierbar. Durch die Präparation des Abutments lässt sich die marginale Grenze der Krone wenn gewünscht einfach nach apikal verschieben. Wird Zirkonoxid als Abutmentmaterial verwendet, gelten natürlich die Vorsichtsmaßnahmen bei der Nachbearbeitung. Allerdings sind die ästhetischen Einbußen durch eine sichtbare Restaurationsgrenze bei Zirkonoxid minimal, speziell dann, wenn man mit eingefärbtem Material arbeitet. Hier wäre auch eine unmittelbar bei der Freilegung mögliche, definitive Versorgung denkbar. Speziell wenn die hier verwendete Hybridkeramik als definitives Kronenmaterial Anwendung findet, kann die therapeutische Versorgung mittels PMMA-Restauration entfallen, da vor allem ästhetisch keine Unterschiede bestehen. Das Münchner Implantatkonzept bietet sich eventuell auch für Überweiserkonzepte an. Der weiterbehandelnde restaurativ tätige Kollege benötigt weder Schraubendreher noch Kenntnis über Drehmomente und Besonderheiten des Implantatsystems. Er formt das Abutment in gesunden, ausgeheilten Weichgeweben wie einen Zahnstumpf ab. Literatur bei den Verfassern Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Florian Beuer Klinikum der Universität München Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Goethestraße München Telefon: