Stellungskorrektur eines Frontzahn implantats

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1 Vollkeramische Versorgung nach segmentieller Neupositionierung eines osseointegrierten Frialit-2-Implantates Stellungskorrektur eines Frontzahn implantats Ein Beitrag von Dr. Dr. Jochen Czwink, Augsburg, Dr. Andreas Pflumm, Aindling, und Ztm. Gerhard Stachulla, Mühlhausen/Deutschland Wenn eine insuffiziente Implantatversorgung verbessert werden soll, sind besondere Maßnahmen erforderlich. Kommt eine rein prothetische Lösung nicht in Frage, bedarf es einer Stellungskorrektur des Implantates. Natürlich kann auch das Implantat entfernt werden. Dabei ist aber im Falle einer guten Osseointegration des Implantates ein großer Knochendefekt zu erwarten, der nur durch aufwändiges Augmentieren wieder beseitigt werden kann. Zur Lösung des Problems kann daher auch eine Segmentierung des Implantates und seine Verlagerung in die gewünschte Position erwogen werden. In dem nachfolgend vorgestellten Fallbeispiel wurde im Team eine derartige Maßnahme im Frontzahnbereich durchgeführt. Dabei haben Zahnarzt, Kieferchirurg und Zahntechniker zusammengearbeitet, um ein ästhetisch und funktionell korrektes Ergebnis zu erreichen. Indizes: Ästhetik, Cercon, Frialit-2-Implantatsystem, individuelles Keramikabutment, Stellungskorrektur, Vollkeramik Problem und Behandlungsziel Die 26 Jahre junge Patientin suchte unsere Praxis mit einem besonders kniffligen Zahnproblem auf. Das Lachen war ihr nach einer zirka drei Jahre zurückliegenden implantologischen Behandlung ziemlich vergangen (Abb. 1 und 2). Da sie eine hohe Lachlinie hatte, empfand sie die extrem lange klinische Krone des Zahnes 11 sowie die Stellung und Farbe des Zahnes 21 sehr störend. Das Röntgenbild zeigte in regio 11 ein Implantat mit großem Durchmesser bei minimalen interdentalen Knochenlamellen, sowie bei Zahn 21 eine suffiziente Wurzelfüllung. Die Ursache der Schädigung der Zähne war ein Unfall mit dem Schulbus, der mit der Zeit zum Verlust des Zahnes 11 Abb. 1 In der Ausgangssituation Abb. 2 gab es ein ästhetisches Defizit. 154 teamwork Interdiszipl J Proth Zahnheilkd

2 Abb. 5 OP-Schiene im Vergleich zur Ausgangssituation Abb. 3 und 4 Herstellung der OP-Schiene nach optimaler Positionierung eines entsprechenden Laborimplantates bei 11 führte. Er musste zirka fünf Jahre nach dem Unfall wegen Lockerung entfernt werden. Der Zahn 11 wurde vom Vorbehandler vor zirka drei Jahren durch ein Frialit-II- Implantat ersetzt, der Zahn 21 wurde da - mals wurzelbehandelt. Das Implantat war fest und reizlos eingeheilt. Die Mundhygiene war gut. Die Pa - tientin war jedoch nicht glücklich, da das Implantat um zirka 15 Grad protrudierte und zirka drei bis vier Millimeter zu weit kranial stand. Hierdurch resultierte eine sehr lange klinische Krone auf dem Implantat, welche nach vestibulär, speziell im marginalen Bereich, sehr auftrug. Bei dem sehr ausgeprägten gummy smile der Patientin fiel beim Lachen der extrem lange und klobige Zahn 11 stark auf. Der Wunsch der Patientin nach einer Verbesserung der Ästhetik war verständlich und sollte erfüllt werden. Therapievorschläge Da bei dem Zahn 21 nicht nur die Farbe, sondern auch die mesial inklinierte Stellung störte, war die Versorgung dieses Zahnes mit einem Veneer die Therapie der Wahl. Zur Verbesserung der ästhetischen Wirkung des überkronten Implantates wurden der Patientin drei Therapiemöglichkeiten aufgezeigt: q Als erste Lösung wurde ein rein prothetisches Vorgehen erwogen, d. h. die Entfernung der alten Krone und deren Ersatz durch eine neue Krone. Es wurde in Betracht gezogen, die Krone bis zur Gingivalinie mit zahnfleischfarbener Keramik zu verblenden. Bei dieser Lösung hätte es sich sicher um einen funktionstüchtigen Kompromiss gehandelt, welcher aber bezüglich der Ästhetik nur bedingt eine Verbesserung gebracht hätte. q Als zweite Möglichkeit wurde die Entfernung des Implantates und die anschließende Neuversorgung der Lücke diskutiert. Dies könnte nach Aufbau des Knochens mit einem neuen Implantat geschehen, oder mit einer Brücke. Da die Entfernung des vollständig osseointegrierten, 6,5 mm breiten und 15 mm langen Implantates, nur unter Zurücklassung eines großen Knochendefektes möglich wäre, würde bei diesem Vorgehen auf jeden Fall eine Augmentation des Kieferknochens notwendig. Außerdem würden im Bereich der Gingiva mit aller Wahrscheinlichkeit unschöne Narben entstehen, welche die Rot-Weiß- Ästhetik später stark beeinträchtigen. q Als dritte Möglichkeit wurde dann überlegt, das vorhandene Implantat zu segmentieren und den mobilisierten, kompletten Knochenblock samt Implantat in eine neue günstigere Position zu verlagern. Der Knochenblock könnte mit einer Miniplatte im apikalen Bereich und durch Verblockung des Implantates an den Nachbarzähnen fixiert werden. Nach einer Einheilphase von zirka drei Monaten könnte dann das Implantat mit einer neuen Krone versorgt werden. Nach anfänglichem Zögern hat sich die Patientin für den dritten Weg entschieden. Vorbereitend wurde ein Situationsmodell erstellt und im Labor ein 6,5 mm Frialit-2- Laborimplantat in die ideale Position gebracht. Dann wurde eine entsprechende, an den Nachbarzähnen abgestützte Schiene angefertigt, welche die Position des Implantates vorgab (Abb. 3 bis 5). Außer- 7. Jahrgang, 2/2004 teamwork 155

3 Abb. 6 und 7 Schiene mit Abdruckpfosten und provisorischer Krone dem wurde eine provisorische Kunststoffkrone in der korrigierten Position auf einem geeigneten Implantataufbau angefertigt (Abb. 6 und 7). Chirurgische Maßnahmen Nach diesen Vorbereitungen wurde die Operation ausgeführt. Zugang war ein Zahnfleischrandschnitt von regio 22 bis regio 12. Es folgten die Mobilisation eines Mukoperiostlappens bis zur Apertura piriformis und das Ablösen der Gaumenschleimhaut im Bereich 12 und 21, so dass der Knochen bei 11 gestielt blieb. Dann wurde die Osteotomie zwischen dem Implantat und den Nachbarzähnen (Abb. 10 und 11) bis zur Apertura piriformis mittels Mikrostichsäge ausgeführt. Das Knochensegment konnte dann problemlos mobilisiert werden (Abb. 12), dabei blieb es an der palatinalen Schleimhaut gestielt. Nun wurde das Segment nebst Implantat in die gewünschte Position gebracht und über die vorbereitete Schiene exakt positioniert und fixiert. Durch die Rotation des Knochenblockes nach palatinal resultierte speziell im Bereich der Apertura piriformis ein vestibulärer Knochenüberschuss, welcher abgetragen wurde. Danach wurde das Segment Abb. 8 Entfernen der bisher auf dem Implantat vorhandenen Krone Abb. 10 und 11 Aussägen des Knochenblocks Abb. 9 und des Abutments Abb. 12 Mobilisieren des Segmentes und Positionieren des Knochenblocks unter Führung der Schiene 156 teamwork Interdiszipl J Proth Zahnheilkd

4 Abb. 13 und 14 Fixieren des Knochensegmentes mit einer Miniplatte aus Titan Abb. 15 Einsetzen der provisorischen Krone vestibulär im Bereich der Apertura piriformis mit einer Microplus-Leibinger-Platte fixiert (Abb. 13 und 14). Anschließend konnte die Schiene entfernt werden. Das Implantat wurde nun mit einer vorbereiteten provisorischen Krone versorgt und diese mit Kunststoff an den Nachbarzähnen fixiert (Abb. 15). Die Kontrolle der Okklu si - on ergab einen störungsfreien Zahnrei hen - schluss. Anschließend wurde der Mu ko - periostlappen zurückverlegt, wobei über - schüssige Gingiva über dem Implantat kontrolliert exzidiert wurde (Abb. 16 und 17) Abb. 16 und 17 Nahtverschluss und Befestigung des an den Nachbarzähnen mit Kunststoff fixierten Provisoriums Abb. 18 Die Situation drei Monate postoperativ Schon postoperativ konnte ein recht ansprechendes Ergebnis erzielt werden. Die Gingiva verheilte innerhalb der nächsten acht Wochen reizlos. Es war zu erwarten, dass das Knochensegment wieder voll einheilen würde, so dass nach drei Monaten das Implantat definitiv neu prothetisch versorgt werden konnte (Abb. 18). 7. Jahrgang, 2/2004 teamwork 157

5 Prothetische Versorgung Der Verlauf der Gingiva in der Gegend des Implantates fügte sich nunmehr harmonisch in das Gesamtbild der oberen Frontzähne ein. Dennoch war die Überkronung des Implantates, wegen der nur einen halben Millimeter infragingival liegenden Implantatschulter sowie wegen der dünnen Gewebeschicht über dem Implantathals, eine Herausforderung. Zur Aufnahme eines Veneers wurde an dem Zahn 21, neben der Fazialfläche auch die komplette Mesialfläche beschliffen, um im approximalen Bereich, zwischen 11 und 21, für den Zahntechniker mehr Freiheit für die Gestaltung des Veneers zu erreichen. Nach dem Legen eines Retraktionsfadens zur Schonung der Gingiva, wurde unter Einsatz einer Lupenbrille präpariert. Die Abformung erfolgte nach Aufschrauben des Implantatabdruckpfostens mit einem offenen individuellen Löffel mit Poly - äther in Doppelmischtechnik (Abb. 20). Der für das Veneer präparierte Zahn 21 wurde anschließend mit einem direkt aus Füllungskomposit angefertigten Provisorium versorgt. Abb. 19 Wenig vestibuläre Gingiva im Zahnhalsbereich Abb. 20 Abformung des Implantates und des Veneers Abb. 22 Individuelle Modellation des Veneers Abb. 21 Modell Zahntechnische Umsetzung Das erste Problem bei der zahntechnischen Umsetzung zeigte sich in Form des freiliegenden Halses des Implantataufbaues (Abb. 21). Das Implantat war demnach um einen knappen Millimeter zu weit nach kaudal positioniert worden. Die einzige Lösung war die Anwendung eines zahnfarbenen Implantataufbaues, der bis zur Implantatschulter reichen sollte. Im FRIALIT-Implantatsystem (Dentsply Friadent) gibt es als Vollkeramikaufbau nur die Cera-Base, die aber einen apikalen Titanteller von zirka einem Millimeter Stärke besitzt. Nach der Herstellung der Mo - delle reduzierten wir den Titanteller am Abutment und modellierten ein individuelles Aufbauteil das wir mit dem Cercon Verfahren (DeguDent) in Zirkonoxid umsetzten (Abb. 22 bis 24). Zur besseren farblichen Adaption wurde der gefräste Rohling mit der Lava-Färbelösung (3M Espe) eingefärbt (Abb. 25) und gesintert. Nach dem Aufpassen und Verkleben der Aufbauteile (Abb. 26 bis 28) wurden die Krone und das Veneer aus Cergo-Presskeramik (Degu- Dent) hergestellt (Abb. 29 und 30). 158 teamwork Interdiszipl J Proth Zahnheilkd

6 Abb. 23 Modifizierter Titanteller des vorgefertigten Implantat - aufbaues Abb. 24 Modelliertes Abutment vorbereitet zum Scannen Abb. 25 CAD-CAM gefrästes Abutment im Färbebad Abb. 26 Abutmentteile vor dem Verkleben Abb. 27 Mit Aufbau aus Zirkonoxid individualisierter Implantat - aufbau nach dem Verkleben Abb. 28 und auf dem Modell Abb. 29 und 30 Das Veneer und die Krone im Rohbrand auf dem Modell 7. Jahrgang, 2/2004 teamwork 159

7 Abb. 31 Neuer zahnfarbener Implantataufbau im oralen Umfeld Abb. 32 Das Veneer wird unter Kofferdamm verklebt. Eingliederung und Zementieren der Restaurationen Der individualisierte Implantataufbau wurde mit der Drehmomentratsche mit 35 N/cm festgezogen (Abb. 31). An schlie - ßend wurde das Veneer auf 21 unter Kofferdam mit lichthärtendem Flowkomposit (A.R.T. Bond & Tetric flow) verklebt. Danach wurde der Schraubenkanal des Implantataufbaues mit Cavit G verschlossen (Abb. 32). Nach der Entfernung aller Überschüsse des Flowkomposites wurde der Kofferdam abgenommen. Erst jetzt wurde der Glanzbrand der Vollkeramikkrone in Anwesenheit der Patientin vorgenommen. Abschließend wurde die Krone unter relativer Trockenlegung adhäsiv mit Panavia F befestigt. Während bei dem Provisorium auf dem Zahn 11 der aus Metall bestehende Implantataufbau deutlich sichtbar war, gelang es, durch den beschriebenen individualisierten Aufbau den ästhetisch unschönen Metallrand verschwinden zu lassen (Abb. 33). Gemeinsam mit dem Veneer konnte das zuvor in Form und Farbe unschöne Erscheinungsbild der beiden mittleren oberen Schneidezähne erfolgreich korrigiert werden. Die Patientin traut sich heute wieder frei zu lachen, auch wenn dabei das Zahnfleisch sichtbar wird (Abb. 34 und 35). Diskussion Es scheint sich in der Fachwelt immer mehr durchzusetzen, dass Sofortimplantationen nur verzögert, nach vorhergehendem oder bei gleichzeitigem Aufbau des vestibulären Knochens durchgeführt werden. In Anbetracht des geschilderten Falles und der damit verbundenen Schwierigkeiten kann man diese Auffassung nur unterstützen. In Situationen mit geringem Abstand zwischen Implantatschulter und vestibulärem Zahnfleischrand und bei dünner Gewebedicke über dem Implantathals stellt ein keramischer Implantataufbau eine elegante Bereicherung für ästhetisch-implantatprothetische Rekonstruktionen dar. Gegebenenfalls kann die schwierige nachträgliche chirurgische Verdickung des Gewebes über dem Implantat mittels freiem Bindegewebs - transplantat oder knochenaufbauenden Methoden umgangen werden. Fazit Die ästhetisch hohen Ansprüche der Pa - tienten können heute mit Hilfe der konfektionierten Aufbauteile der meisten Implantatsysteme perfekt gelöst werden. Gerade bei vollkeramischen Kronen sind durch Kronengerüste aus Zirkonoxid große Fortschritte erzielt worden. Es gibt jedoch fast täglich Situationen, bei denen die konfektionierten Implantataufbauten an ihre funktionellen und ästhetischen Grenzen stoßen. 160 teamwork Interdiszipl J Proth Zahnheilkd

8 33 teamwork Kontaktadressen: Dr. Dr. Jochen Czwink Franz-Kobinger-Str. 7 a D Augsburg Dr. Andreas Pflumm Arnhoferstr. 4 1/2 D Aindling Dentallabor Stachulla Ztm. Gerhard Stachulla Augsburgerstr. 26 D Mühlhausen info@stachulla.de Abb. 33 bis 34 Die adhäsiv befestigten Restaurationen in situ 34 Abb. 35 Nach der gelungenen Behandlung traut sich die Patientin jetzt wieder zu lächeln. Literatur Stachulla, G.: Individuelle Abutments mit der Cercon-Technik, Quintessenz Zahntechnik Mai/2003, S Produktliste Indikation Name Hersteller/Vertrieb Bonding A.R.T. BOND Colténe Whaledent Implantatsystem Frialit-2 Friadent Komposit Tetric Flow Ivoclar Vivadent Keramikabutment Cercon DeguDent Presskeramik Cergo-Press DeguDent Temporäres Füllungsmaterial Cavit G 3M Espe Innovative Zahntechniker mit neuen Ideen finden aber auch bei schwierigen Problemen unter dem Einsatz moderner CAD/CAM-Technologie immer wieder eine Lösung. Durch die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt, Kieferchirurg und Zahntechniker konnte dieser schwierige und nicht alltägliche Fall zur Zufriedenheit aller gelöst werden. Wir bedanken uns bei Ztm. Marcel Liedtke für die zahntechnische Arbeit am Fräsgerät und bei Ztm. Yvonne Simon für die ästhetisch gelungene Ausführung der Arbeit. q 7. Jahrgang, 2/2004 teamwork 161