vollkeramischen Zahnersatz und ästhetische Zahnheilkunde

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2 Dr. Jan Hajtó studierte Zahnheilkunde an der LMU München von 1987 bis 1993 und promovierte Er war von 1995 bis 2012 als niedergelassener Zahnarzt in der Gemeinschaftspraxis Hajtó und Cacaci in München tätig. Dr. Jan Hajtó besitzt langjährige umfassende klinische Erfahrungen auf dem Gebiet adhäsiv und konventionell befestigter vollkeramischer Restaurationen und ist hierzu sowohl national also auch international als Referent tätig. Er ist Spezialist für vollkeramischen Zahnersatz und ästhetische Zahnheilkunde (DGÄZ). Regelmäßige Publikationen, Kurse sowie Studien zu den Themen Ästhetik, Keramik- und CAD/CAM-Zahnersatz unterstreichen dies und machen ihn national wie international zu einem gefragten Referenten. Als Chief Innovation Officer der biodentis GmbH fungiert Dr. Hajtó in beratender Tätigkeit und gibt wertvolle Informationen zu klinischen Fragestellungen.

3 Vollkeramische Restaurationen setzen sich Dank hochfestem Zirkonoxid und transluzentem Lithiumdisilikat zunehmend als Standardversorgung durch. Im Bereich von Kronen bietet Metallkeramik heute keinerlei Vorteile mehr gegenüber zeitgemäßer Vollkeramik. Aufgrund der heute vorhandenen Möglichkeit einer einfachen und kosteneffizienten Herstellung von individuellen Hybrid-Abutments (Zirkonoxid-Abutment auf einer Titan-Klebebasis) durch CAD/CAM Technologie ist kein Grund erkennbar, heute noch Implantate mit Titan-Standardabutments zu versorgen. Individuelle Abutments weisen eine Reihe von Vorteilen auf: Zirkonoxid ist das bioverträglichste Material im Kontakt mit dem periimplantären Weichgewebe. Das Emergenzprofil kann mit einem individuellen Abutment im subgingivalen Anteil am Besten vom kleinen Implantatdurchmesser zum größeren asymmetrischen Zahndurchmesser überführt werden. Das Volumen des periimplantären Weichgewebes wird unterstützt und kann optimiert werden. Der Kronenrand kann bei zementierten Kronen genau isogingival gelegt werden. Die Gefahr einer periimplantären Mukositis, verursacht durch subgingivale Zementreste, kann somit verhindert werden. Subgingivale Zementreste an Implantaten sind inzwischen als ursächlich für eine große Zahl periimplantärer Mukositis nachgewiesen worden. Der subgingivale Anteil ist Zahnfarben hell, es schimmert kein Metall durch. Bei verschraubten Implantatkronen können Abutment und Krone rationell aus einem Stück gefertigt werden. Es werden regelmäßig mögliche Argumente gegen individuelle Abutments angeführt. Unter anderem: 1. Eine mögliche negative Auswirkung des Klebers im Klebespalt zwischen Abutment und Klebebasis. In der eigenen Praxis wenden wir Hybrid-Abutments standardmäßig seit über 10 Jahren an und konnten einen derartigen Zusammenhang in keinem Fall feststellen. Selbstverständlich ist eine sorgfältige Verklebung, Nachvergütung und Politur der Klebefuge im Labor Voraussetzung für eine irritationsfreie Inkorporation. 2. Keine ausreichende wissenschaftliche Datenlage oder Evidenz. Leider existieren in der Tat zu wenige Studien zu individuellen Hybrid-Abutments. Allerdings zeigt der mittlerweile langjährige klinische Einsatz bei vielen Zahnärzten, dass keine ungewöhnlich hohen Komplikationsraten oder gar vermehrte Misserfolge auftreten. Die wahrscheinlichste Komplikation ist eine Dezementierung des Abutments von der Klebebasis. Auch in diesem Fall sind vor allem im Labor wichtige Grundprinzipien zu beachten, z.b. eine ausreichend lange und parallelwandige Klebebasis, eine passgenaue Zirkonoxidkomponente sowie eine korrekte Vorbehandlung der Klebeflächen bei der Verklebung. Dezementierungen konnten in der eigenen Praxis vor allem bei verschraubten PMMA Implantatprovisorien beobachtet werden, was durch die hohe Elastizität des Kunststoffs zu erklären ist. Bei Zirkonoxid ist diese Komplikation sehr selten und in der Regel durch ein erneutes Verkleben leicht zu beheben.

4 Am Beispiel des nachfolgenden Patienentenfalls realisiert mit dem digitalen Labor biodentis, Leipzig wird die rationelle gleichzeitige Versorgung eines Zahnes und eines Implantates mit Einzelkronen in zwei Sitzungen dargestellt. Der fünfzigjährige Patient stellte sich mit schon seit mehreren Jahren fehlenden Zähnen 46 und 47, einem nicht erhaltungswürdigen Zahn 45 und einer insuffizienten Metallkeramikkrone auf 44 vor. Aus Kostengründen bei schlechtem Knochenangebot Regio 46, 47 entschied sich der Patient für den lediglichen Ersatz von 45 durch ein Einzelzahnimplantat und die Erneuerung der Krone auf 44. Nach der Freilegung wurde das Implantat (Camlog) 45 zunächst für mehrere Monate mit einem verschraubten PMMA Provisorium versorgt (Abb. 1). Beim Termin der Abformung wurde das Implantatprovisorium herausgeschraubt und die Krone an 44 entfernt und nachpräpariert. Das Implantat wurde mit einem Pfosten für offene Abformung abgeformt (Abb. 2). Aus eigener Erfahrung sind bei diesem Implantatsystem (Tube in Tube Verbindung) Implantatarbeiten, die offen abgeformt wurden, passgenauer als solche mit Repositionsabdruck. Bei mehreren benachbarten Implantaten sollten die Abformpfosten mit Pattern- Resin im Mund verblockt werden. Außerdem sollte die Schraube des Abformpfostens erst nach der vorgeschriebenen Abbindezeit des Abformmaterials gelöst werden. Abb. 3 zeigt die Abformung mit dem im Abdruckmaterial (Identium Light und Heavy als Doppelmischabforung, Kettenbach) verbliebenen Abformpfosten. Identium ist ein geschmackneutrales und leicht zu entformendes Abformmaterial, das die Vorteile von Polyäther und Silikon in sich vereint. Es wurde ein biodentis Einweg-Abformlöffel Triple-Tray mit Perforation in Regio 45 und Identium Haftlack verwendet. Abb.1: Versorgung mit verschraubtem PMMA Provisorium Abb.2: Abformpfosten bei offener Abformung Abb.3: Abformung mit im Abdruckmaterial verbliebenem Abformpfosten

5 Zur Bissregistrierung hat sich Luxabite (DMG) bewährt (Abb. 4), ein Kunststoff der im Vergleich zu Silikonen hochpräzise, beschleifbar und vor allem starr ist. Gummielastische Materialien widersprechen von Haus aus dem Sinn einer präzisen Bissregistrierung. Die Unterlagen wurden von München an biodentis nach Leipzig versendet, zusammen mit einem Foto für die Zahnfarbe. Der Patient wünschte eine etwas hellere Zahnfarbe, da die komplett mit Komposit aufgebaute Front (ursprüngliches Abrasionsgebiss) später einmal mit Veneers heller versorgt werden soll. In den Abbildungen 5 und 6 sind zwei Konstruktionsschritte im Dentaldesign bei biodentis dargestellt. Beauftragt wurde das Kombi-Produkt individuelles Hybrid-Abutment und zementierte Implantatkrone auf 45 (Abb. 7) und eine Einzelkrone auf 44. Beide Kronen wurden im Sinterverbundverfahren angefertigt. Diese Infix -Kronen (Abb. 8) bestehen aus einem Zirkonoxidgerüst mit einer Verblendung aus Lithiumdisilikat (IPS e.max CAD, Ivoclar), die mit einem Glaslot ( flüssige Keramik ) auf das Zirkonoxidgerüst gesintert wird. Diese Kombination weist eine extrem hohe Festigkeit und Dauerbelastbarkeit auf (siehe auch in-vitro-studien Infix -Kronen/-Brücken Prof. Tinschert RWTH Aachen, 2009, 2010). Bei den eigenen Arbeiten wurden mit Infix bisher, anders als bei früheren handverblendeten Zirkonkronen, klinisch keine Chippings beobachtet. Dies ist besonders hervorzuheben, da gerade auf Implantaten ein deutlich erhöhtes Risiko von Chippings oder Frakturen besteht. Sinterverbundkronen reduzieren dieses Risiko auf ein Minimum bei geleichzeitig guter Ästhetik durch die transluzente Verblendung. Abb.4: Bissregistrierung am Abformpfosten Abb.5: Dentaldesign bei biodentis (CAD) Abb.6: Dentaldesign bei biodentis (CAD)

6 Das Ergebnis der im Mund definitiv eingegliederten Kronen ist auf Abb. 9 zu sehen. Auf dem natürlichen Zahnstumpf wurde die Krone mit einem kunststoffverstärkten Glasionomerzement (Fuji Plus, GC) befestigt. Dieser hat sich bei zirkongestützten Kronen seit vielen Jahren zur konventionellen Zementierung bewährt. Er bindet zügig ab und postoperative Beschwerden kommen nicht vor. Die Implantatkrone wurde auf dem Hybrid- Abutment mit Carboxylatzement (Durelon, 3M) befestigt. Bei diesem Zement sind die Zementreste gut zu entfernen und die Krone kann im Falle einer (bei diesem Implantatsystem sehr selten auftretenden) Schraubenlockerung wieder entfernt werden. Zusammengefasst zeigt dieser Fall, dass bei richtiger Indikationsstellung, Materialwahl und präziser Arbeitsweise heute solche Arbeiten geringeren Umfangs von 1-3 Kronen auf Zähnen und Implantaten mit einem digital arbeitenden, auch weiter entfernten Labor wie biodentis in nur 2 Sitzungen auf effiziente, ästhetische und vorhersagbare Weise versorgt werden können. Dabei ist bei allen Arbeiten empfehlenswert, ein Digitalfoto mitzusenden. So wird dem Zahntechniker eine bessere Farbanpassung ermöglicht. Das digitale Design am Computer und moderne Wege der Kommunikation wie Messenger-Dienste und Remote-Desktop- Verfahren erlauben es dem Labor außerdem, Details der Gestaltung mit dem Zahnarzt vor und während der Fertigung abzustimmen. Abb.7: Individuelles Hybrid-Abutment Abb.8: individuelles Hybrid-Abutment mit Suprakonstruktion (Infix ) & Infix Einzelzahnkrone Abb.9: Ergebnis nach Einsetzen der Versorgung