Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Therapiezentrum Burgau Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:07 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 25

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 25

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 25

4 Einleitung Abbildung: Therapiezentrum Burgau Das Therapiezentrum Burgau ist eine Klinik zur neurologischen Frührehabilitation von Menschen mit schweren Hirnschäden in den Phasen B und C. Mit unseren schwer betroffenen Patienten erarbeiten wir das Fundament für ihre Rückkehr in den Alltag. Wir verhelfen ihnen wieder zu einer grundlegenden Planungs- und Handlungsfähigkeit und dazu, wieder alltägliche Probleme zu lösen. Wir fördern ihre soziale Kompetenz und ermöglichen ihnen Selbständigkeit und Teilhabe. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Thomas Schaber Geschäftsführer t.schaber@therapiezentru m-burgau.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Thomas Schaber Geschäftsführer t.schaber@therapiezentru m-burgau.de Dr. Berthold Lipp Chefarzt b.lipp@therapiezentrumburgau.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Thomas Schaber, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 4 von 25

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Therapiezentrum Burgau Dr. Friedl-Strasse Burgau Telefon: / 4040 Fax: / tzb@therapiezentrum-burgau.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gemeinnützige Gesellschaft zur neurologischen Rehabilitation nach erworbenen cerebralen Schäden mbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 5 von 25

6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Mitarbeiter des Therapiezentrums Burgau behandeln ihre Patienten interdisziplinär und fokussieren alle Maßnahmen auf das Behandlungsziel. Diesem Grundgedanken entspricht folgerichtig auch die Aufbauorganisation der Klinik. Die Klinikleitung besteht aus dem Geschäftsführer, dem Chefarzt, dem Leiter des Pflegedienstes und dem Leiter des Therapiebereichs. Sie steuern bereichsübergreifend und in gemeinsamer Verantwortung die Entwicklung der Klinik und leben die für das Therapiezentrum so prägende Interdisziplinarität schon auf der obersten Führungsebene vor. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 25

7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA06 SA08 SA11 SA12 SA13 SA14 SA17 SA18 SA20 SA22 SA23 SA24 SA28 SA29 SA30 SA31 SA33 SA34 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Seite 7 von 25

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA36 SA37 SA38 SA39 Schwimmbad Spielplatz Wäscheservice Besuchsdienst/ "Grüne Damen" SA42 Seelsorge katholische Seelsorge, evangelische Seelsorge Seite 8 von 25

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung Forschungsprojekt mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) Modellprojekt "Auswirkungen neurogener Schluckstörungen bezüglich Pflegeintensität bei Patienten mit schweren erworbenen Hirnschädigungen" Ausbildung, Weiterbildung eigenes Schulungszentrum (Weiterbildung) Bereiche Pflege, Therapie und Ärzte Kooperation Berufsfachschule für Krankenpflege des Bezirks beim Eigenbetrieb Bezirkskrankenhaus Günzburg Kernkooperationspartner - Private Universität Witten/Herdecke, Bereich Pflege Kooperation Berufsfachschule des Bezirks Schwaben für Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten in Günzburg Kooperation Berufsfachschule für Beschäftigungs- und Arbeitstherapie an der Gotthilf-Vöhringer-Schule in Wilhelmsdorf Kooperation Fachschule für Logopädie i.g. Ulm des Internationalen Bundes, IB-Medizinische Akademie Stuttgart A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 88 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 586 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Seite 9 von 25

10 Fallzählweise: Seite 10 von 25

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Dr. Friedl-Str Burgau Telefon: / 4040 Fax: / tzb@therapiezentrum-burgau.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie: Kommentar / Erläuterung: VN01 VN03 VN07 VN11 VN15 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Seite 11 von 25

12 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie: Kommentar / Erläuterung: VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN00 Sonstige 1. Neurologische Frührehabilitation nach erworbenen Hirnschädigungen, unter anderem cerebrovaskulären Erkrankungen, Schädel-Hirn-Traumen, hypoxischen Hirnschädigungen, Hirntumoren und entzündlichen ZNS-Erkrankungen 2. Multimodale Spastiktherapie 3. Dysphagietherapie einschließlich Trachealkanülenmanagement 4. Neurologische Frührehabilitation bei Polyneuropathien Schwerpunkt unserer Klinik ist die Therapie der Folgen der oben genannten Erkrankungen, nicht die Diagnostik oder die Akuttherapie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP06 MP07 MP10 MP11 MP12 MP14 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Seite 12 von 25

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP15 MP16 MP17 MP20 MP22 MP24 MP27 MP29 MP30 MP31 MP32 MP34 MP37 MP38 MP39 MP42 MP44 MP47 MP51 Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Musiktherapie Osteopathie/ Chiropraktik Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/ -management Sehschule/ Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wundmanagement B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 586 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 13 von 25

14 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Verletzung des Schädelinneren 2 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 I61 97 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 4 G93 84 Sonstige Krankheit des Gehirns 5 I60 62 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 6 G62 22 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 7 G82 18 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 8 D32 8 Gutartiger Tumor der Hirnhäute bzw. der Rückenmarkshäute 9 C71 7 bösartiger Gehirntumor 10 B00 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Herpesviren Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 R Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme 2 R Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle 3 S Schädel-Hirn-Verletzung 4 I Hirninfarkt 5 G Spastische Tetraparese und Tetraplegie 6 G Anoxische Hirnschädigung 7 R Dysphagie 8 G Apallisches Syndrom 8 I Subarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehend 10 S Traumatische subarachnoidale Blutung Seite 14 von 25

15 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale: 1. AEP, 2. SEP, 3. VEP) Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Messung der Gehirnströme - EEG Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Operativer, wiederherstellender Eingriff an der Luftröhre Korrektur einer Skelettverformung von Hand oder mit Geräten mit anschließender Fixierung des betreffenden Skelettabschnittes z.b. durch Gips Wechsel oder Entfernung einer durch die Haut in den Magen gelegten Ernährungssonde Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens (in Bezug auf Dysphagie) Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Multimodale Spastiktherapie, (unter Fachärztlicher Leitung) Einsatz pro Woche durchschnittlich 15 Therapieeinheiten aus folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, Ergotherapie, Dysphagietherapie, Logopädie, Künstlerische Therapie, Schmerztherapie in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen und unterschiedlichem Zeitaufwand. Seite 15 von 25

16 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Therapeutische Ambulanz Ärztliche Ambulanz Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie Spastiksprechstunde, Dysphagiesprechstunde, Botulinum A-Therapie, im Rahmen der ärztlichen Ambulanz für Patienten mit schweren erworbenen Hirnschäden werden nach entsprechender Diagnostik Therapieoptionen für die weitere hausärztliche Versorgung gegeben B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA08 AA10 AA11 AA12 AA22 Belastungs-EKG/ Ergometrie Computertomograph (CT) Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Endoskop Magnetresonanztomograph (MRT) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Seite 16 von 25

17 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Medizinische Diagnostik EKG, 24-Stunden-EKG, Echokardiographie, 24-Stunden-Blutdruckmessung, Doppler-/Duplexuntersuchung hirnzuführender Gefäße einschließlich TCD, Venöse dopplersonographische Untersuchung, Langzeit-EEG, NLG, EMG, Visuell, akustisch und somatosensibel evozierte Potenziale, Ösophago-/Gastro-/Duodenoskopie einschließlich -anlage von PEG, Bronchoskopie, Rhinolaryngoskopie B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 13 Davon Fachärzte: 8 Kommentar / Ergänzung: Fachärzte für: Neurologie 3 Innere Medizin 4 Psychiatrie 1 Physikalische und Rehabilitative Medizin 2 Ärzte die über Teilgebietsbezeichnungen verfügen: Betriebsmedizin 1 Rehabilitationswesen 2 Seite 17 von 25

18 Insgesamt beschäftigt das Therapiezentrum Burgau 10 Ärztinnen und Ärzte mit fachärztlicher Qualifikation/fachärztlichen Qualifikationen Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ42 AQ51 ZF05 ZF37 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Betriebsmedizin Rehabilitationswesen B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 130 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 117 Kommentar / Erläuterung: 11 Vollkräfte mit Ausbildung und Prüfung: Primary Nurse Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 37,5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP05 SP06 Arzthelfer Ergotherapeuten Erzieher Seite 18 von 25

19 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP08 SP09 SP14 SP16 SP21 SP23 SP25 Heilerziehungspfleger Heilpädagogen Logopäden Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter SP00 Sonstige Dipl. Sprechwissenschaftler, Klinische Linguisten, Dipl. Sprachheilpädagogen, Feldenkraislehrer, Neuropsychologen, Kinderpfleger Seite 19 von 25

20 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 20 von 25

21 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Ziel unserer Qualitätspolitik ist es, dafür zu sorgen, dass unsere ethischen und fachlichen Standards in unserem Alltag und in der Arbeit mit unseren Patienten gelebt und umgesetzt werden. Um allen Anforderungen bezüglich der Qualität unserer Leistung, Verantwortung aller Beteiligten, Umgang mit Ressourcen und Kontrollmechanismen gerecht zu werden, arbeitet das Therapiezentrum Burgau seit der Gründung an seinem Qualitätsmanagementsystem und entwickelt dieses ständig weiter. D-2 Qualitätsziele Unsere Qualitätsziele berücksichtigen die Bedürfnisse und Erwartungen unserer Kunden, Mitarbeiter und Partner. Die Patienten Unser oberstes Ziel ist es, die Gesundheit unserer schwer hirngeschädigten Patienten durch eine persönliche und umfassende Betreuung unter Berücksichtigung ihrer Eigenverantwortung zu verbessern und ihnen für ihren weiteren Lebensweg eine größtmögliche Lebensqualität zu ermöglichen. Um dies zu erreichen, betrachten wir unsere Patienten und deren Angehörige als Partner und Beteiligte. Gemeinsam mit ihnen stimmen wir die bestmögliche, individuell auf ihre Wünsche und Bedürfnisse ausgerichtete Behandlung ab. Die Mitarbeiter Qualitativ hochwertige Arbeit kann langfristig nur von gut ausgebildeten und zufriedenen Mitarbeitern in einem gesunden Arbeitsklima erbracht werden. Deswegen werden alle im Therapiezentrum Burgau zu erledigenden Tätigkeiten von dafür geeigneten Mitarbeitern ausgeführt. Dies wird unterstützt durch Maßnahmen zur Einarbeitung, Ausbildung, Fort- und Weiterbildung und der Festlegung von Tätigkeitsbereichen und Verantwortlichkeiten. Unser Ziel ist es, Mitarbeiter langfristig an uns zu binden, damit die Qualität ihrer Arbeit auch durch ihren Erfahrungsschatz unterstützt wird und die Kontinuität dieser Arbeit gewährleistet ist. Deswegen bieten wir unseren Mitarbeitern nicht nur sichere, sondern auch angenehme, freundliche Arbeitsplätze und erwarten im Gegenzug einen offenen, fairen und loyalen Umgang miteinander. Den Erfolg unserer Ziele können wir z. B. an der Personalfluktuation und dem Krankenstand ermitteln. Seite 21 von 25

22 Die Kostenträger Um die optimale Versorgung unserer Patienten zu gewährleisten arbeiten wir bei deren Behandlung eng mit den verschiedenen Kostenträgern zusammen. Als Nachweis unserer Leistungsfähigkeit stellen wir, bei Wahrung der Datenschutzforderungen, den Kosten- und Leistungsträgern Dokumente und Daten zur Verfügung. Die internen und externen Kooperationen Es ist unser erklärtes Ziel, Missverständnisse, Komplikationen, Mehrkosten oder Verzögerungen, die im Zusammenhang mit internen und/oder externen Kooperationen entstehen könnten, weitgehend auszuschließen. Dies erreichen wir z. B. durch eine wirkungsvolle Vertragsprüfung, durch Qualitätsvereinbarungen, der Regelung von Kommunikationswegen, die Festlegung von Verfahrensanweisungen sowie der Pflege eines vertrauensvollen und partnerschaftlichen Umgangs miteinander. Den Erfolg unserer Ziele können wir z. B. an der Fehlerrate bei der Zusammenarbeit und der Zufriedenheit der jeweiligen Partner ermessen. Das Qualitätsmanagementsystem (QM-System) Unser alles umfassendes QM-System soll dazu dienen, sämtliche Geschäftsprozesse strukturiert, transparent, wirtschaftlich und sicher ablaufen zu lassen. Den Erfolg unserer Ziele können wir z. B. an der Zufriedenheit der Patienten, Partner und Mitarbeiter, an der Fehler- und Reklamationsrate, sowie der Wirtschaftlichkeit unserer Arbeitsabläufe ablesen. Die Wirtschaftlichkeit Unser Ziel ist es, eine hohe, sich ständig weiter entwickelnde Versorgungsqualität in einem angemessenen Preis- Leistungsverhältnis zu gewährleisten. Alle Geschäftsprozesse planen wir daher so, dass neben dem eigentlichen Zweck auch die wirtschaftlich optimale Nutzung aller dafür benötigten Ressourcen gewährleistet ist. Ein besonderes Augenmerk legen wir auf die Qualität von Infrastruktur und Arbeitsumgebung sowie die Bildung von Redundanzen. Der Erfolg unserer Maßnahmen zeigt sich in einer wirtschaftlichen Betriebsführung sowie den umgesetzten Investitionsprojekten. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Mit dem Ziel der dauerhaften Weiterentwicklung des klinikinternen, alles umfassenden Qualitätsmanagementsystems, wurde Seite 22 von 25

23 im Jahr 2005 im Therapiezentrum Burgau die Stabsstelle Qualitätsmanagement eingerichtet. Diese ist direkt der Klinikleitung unterstellt. Unterstützt wird die Arbeit des von der Klinkleitung eingesetzten Qualitätsbeauftragten durch Arbeitsgruppen, die in den einzelnen Abteilungen eingerichtet wurden. Das QM-System ist prozessorientiert aufgebaut und richtet sich nach den KTQ-Vorgaben. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Qualitätssichernde Maßnahmen Unsere Klinik hält sich an die einschlägigen qualitätssichernden Leitlinien und stellt dort, wo es nötig und sinnvoll ist, eigene Regeln auf. Interne Kommunikation Die Basis der internen Kommunikation bilden die regelmäßig stattfindenden Teambesprechungen, in denen gemäß einer Tagesordnung anfallende Punkte diskutiert und abgearbeitet werden und die stets in einem Protokoll festgehalten werden. Umgang mit Reklamationen Alle Reklamationen werden zentral erfasst und nach Prüfung auf Plausibilität von einer dafür geeigneten Person/Arbeitsgruppe bearbeitet. Fehlermanagement Auftretende Fehler werden von den Abteilungsleitern gesammelt, in den Teambesprechungen erörtert und korrigiert. Ermittlung der Zufriedenheit von Patienten, Kooperationspartnern und Mitarbeitern Rückmeldungen unserer Patienten und ihrer Angehörigen über ihre Erwartungen und ihre Zufriedenheit erhalten wir durch den sehr intensiven Kontakt mit diesem Personenkreis. Wichtige Grundlage dafür ist die Kontinuität der Ansprechpartner, die aus unserem Bezugspflege- und Therapiesystem resultiert (Bezugspflegekraft, Bezugstherapeut, behandelnder Arzt über die gesamte Aufenthaltsdauer). Eventuelle Reklamationen bearbeiten wir strukturiert auf der Ebene der Klinikleitung. Dies dient auch dazu, das Verhältnis zu den mit uns kooperierenden Partnern zu beleuchten. Die Mitarbeiter haben in den regelmäßig Seite 23 von 25

24 stattfindenden Teambesprechungen Gelegenheit, ihre Anliegen vorzubringen. Vorbeugung und Verbesserung Unsere Mitarbeiter sind dazu angehalten, alle möglichen Fehlerquellen umgehend der/dem Bereichsverantwortlichen zu melden. Die so gesammelten Vorgänge werden entsprechend ihrer Dringlichkeit entweder umgehend bearbeitet oder als Projekt auf eine Liste gesetzt. Das Therapiezentrum Burgau setzt auf gut ausgebildetes Personal, das sich in dem jeweiligen Einsatzgebiet bestens auskennt. Das ermöglicht es jedem Mitarbeiter zu erkennen, wo eventuell Raum für Verbesserungen besteht. Alle Verbesserungsvorschläge werden abteilungsintern gesammelt, bewertet und gegebenenfalls umgesetzt. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Jahr 2006 wurde eine Reihe von Projekten initiiert, bzw. abgeschlossen, die sowohl patienten-, als auch mitarbeiterbezogen thematisiert sind. Solche waren beispielsweise: Thema Dokumentation" Es wurde ein Konzept zur Optimierung der pflegetherapeutischen Dokumentation erarbeitet und daraus eine neue Vorgehensweise eingeführt. Thema Prozessoptimierung" Die Kompetenzgruppe Affolterteam Burgau" hat zur Verbesserung des Prozesses der Behandlung von Patienten mit Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen, die extreme Verhaltensauffälligkeiten zeigen, ein Konzept entwickelt. Thema "Prozessoptimierung" Erarbeitung eines Konzepts zur Evaluation der dokumentierten Praxissupervision in der therapeutischen Arbeit (z. B. Klärung der Effektivität des gesamten Ablaufs). Thema Personalmanagement" Seite 24 von 25

25 Erarbeitung eines Konzepts zur strukturierten, einheitlichen Durchführung und Auswertung von Mitarbeitergesprächen und Mitarbeiterbeurteilung. Thema Arbeitsschutz" Etablierung einer Arbeitsgruppe zur Optimierung der Personenrettung nach Schwelbränden und Gebäudeeinsturz (Einsatz von Wärmebildkameras, etc.). D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Bewertung des Qualitätsmanagements hat ergeben, dass eine strukturierte Erweiterung des bestehenden Systems in Richtung ISO 9001:2000 sinnvoll ist, um die Prozesse weiter kontinuierlich zu verbessern und weiterzuentwickeln. Seite 25 von 25