Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Therapiezentrum Burgau Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 17:08 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 31

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Besondere Einrichtung: 2800 B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Seite 2 von 31

3 Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 31

4 Einleitung Abbildung: Logo Therapiezentrum Burgau Wir schaffen Grundlagen. Das Therapiezentrum Burgau ist eine Spezialklinik zur neurologischen Rehabilitation in den Phasen B und C nach dem Phasenmodell der BAR. Wir behandeln Kinder und Erwachsene. Unsere Kompetenz als Spezialklinik ist uns Verpflichtung, schwerstbetroffene Patienten mit Vorrang aufzunehmen. Unsere Arbeit beginnt unmittelbar nach der Aufnahme aus der erstversorgenden Klinik. Wir begleiten, fordern und fördern unsere Patienten in ihrem Alltag. So schaffen wir die Grundlage für ein selbstbestimmtes Leben bei höchstmöglicher Lebensqualität. Am Ende der Behandlung sorgen wir für eine gute Überleitung in den nächsten Behandlungsabschnitt, sei es in einer weiterführenden Klinik, zu Hause oder in einem Pflegeheim. Angehörige sind uns immer willkommen - ohne Besuchszeiten oder Anmeldung. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter schulen wir in unserem hauseigenen Schulungszentrum, das auch von externen Teilnehmern gerne genutzt wird. Das in Schulungen und Kursen erworbene Wissen ist aber erst sinnvoll, wenn es bei unseren Patienten ankommt. Darum unterstützen und überprüfen wir die Umsetzung in der täglichen Arbeit durch Supervisoren und Praxisbegleiter. So sorgen wir dafür, dass Wissen wirksam wird. Thomas Schaber Geschäftsführer Seite 4 von 31

5 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Thomas Schaber Geschäftsführer m-burgau.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Thomas Schaber Geschäftsführer m-burgau.de Dr. Berthold Lipp Chefarzt Links: Sonstiges: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Thomas Schaber, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 31

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Therapiezentrum Burgau Dr. Friedl-Strasse Burgau Telefon: / 4040 Fax: / tzb@therapiezentrum-burgau.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gemeinnützige Gesellschaft zur neurologischen Rehabilitation nach erworbenen cerebralen Schäden mbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 31

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Therapiezentrum Burgau Die Klinikleitung besteht aus dem Geschäftsführer, dem Chefarzt, dem Leiter des Pflegedienstes und dem Leiter des Therapiebereichs. Sie steuern bereichsübergreifend und in gemeinsamer Verantwortung die Entwicklung der Klinik und leben die für das Therapiezentrum so prägende Interdisziplinarität schon auf der obersten Führungsebene vor. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 31

8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA12 SA39 SA22 SA23 SA41 SA03 SA13 SA24 SA14 SA04 SA20 SA28 SA29 SA30 SA21 SA31 SA47 SA33 SA34 SA06 SA17 SA36 Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Besuchsdienst/"Grüne Damen" Bibliothek Cafeteria Dolmetscherdienste Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehraum Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Kulturelle Angebote Nachmittagstee/-kaffee Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen Rundfunkempfang am Bett Schwimmbad/Bewegungsbad gebührenfrei SA42 Seelsorge katholische Seelsorge, evangelische Seelsorge SA57 Sozialdienst Seite 8 von 31

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA37 SA08 SA18 SA09 SA38 SA58 SA11 Spielplatz/Spielecke Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Unterbringung Begleitperson Wäscheservice Wohnberatung Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 9 von 31

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Das Therapiezentrum Burgau führt ein Forschungsprojekt des Bundesministeriums für Gesundheit über die Auswirkungen neurogener Schluckstörungen bei Patienten mit schweren Hirnschädigungen durch. Im Berichtszeitraum wurde eine Doktorarbeit der Universität Ulm, Fakultät für Neurochirurgie betreut. Auf dem Gebiet der multimodalen Spastikbehandlung wirkt einer der Oberärzte der Klinik in der European Working Group for Spasticity in Adults, die eine Leitlinie für die intrathekale Baclofentherapie vorgestellt hat, und in der German Spasticity Education Group (GSEG) mit. Das klinikeigene Schulungszentrum bietet laufend Kurse zu grundlegenden Therapieverfahren und speziellen Methoden an, die zu von den jeweiligen Fachgesellschaften anerkannten Abschlüssen führen. In der beruflichen Erstausbildung bietet das Therapiezentrum Burgau Praktikumsplätze an und kooperiert mit Berufsfachschulen für Krankenpflege, für Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten und für Logopäden. (HB01 Gesundheits- u. Krankenpfleger/Gesundheits- u. Krankenpflegerinnen, HB06 Ergotherapeuten/Ergotherapeutinnen, HB09 Logopäden/Logopädinnen) Das Therapiezentrum Burgau ist Kernkooperationspartner der privaten Universität Witten/Herdecke, Bereich Pflege. A-11.2 Akademische Lehre keine Angaben A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen keine Angaben A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 88 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 630 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Seite 10 von 31

11 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 13,6 Vollkräfte 9,1 Vollkräfte Fachärzte (Personen) für: Neurologie 4 Innere Medizin 3 Psychiatrie 1 Physikalische und Rehabilitative Medizin 1 Ärzte (Personen) die über Teilgebietsbezeichnungen verfügen: Betriebsmedizin 1 Rehabilitationswesen 2 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen 102,3 Vollkräfte 3 Jahre 4,5 Vollkräfte 3 Jahre 7,5 Vollkräfte 3 Jahre Seite 11 von 31

12 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 11,1 Vollkräfte 1 Jahr 2,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Primary Nurse 25,5 2,5 Jahre Seite 12 von 31

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Besondere Einrichtung: 2800 B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Besondere Einrichtung: 2800 Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Besondere Einrichtung: 2800] Nr. VN03 VN11 VN07 VN15 VN17 VN01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Besondere Einrichtung: 2800: Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: Seite 13 von 31

14 Nr. VN00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Besondere Einrichtung: 2800: Neurologische Frührehabilitation, Multimodale Spastiktherapie, Dysphagietherapie, Neurologische Frührehabilitation Kommentar / Erläuterung: 1. Neurologische Frührehabilitation nach erworbenen Hirnschädigungen, unter anderem cerebrovaskulären Erkrankungen, Schädel-Hirn-Traumen, hypoxischen Hirnschädigungen, Hirntumoren und entzündlichen ZNS-Erkrankungen 2. Multimodale Spastiktherapie 3. Dysphagietherapie einschließlich Trachealkanülenmanagement 4. Neurologische Frührehabilitation bei Polyneuropathien Schwerpunkt unserer Klinik ist die Therapie der Folgen der oben genannten Erkrankungen, nicht die Diagnostik oder die Akuttherapie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Besondere Einrichtung: 2800] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 MP10 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie Feldenkrais MP12 MP14 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Seite 14 von 31

15 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP15 MP16 MP17 MP59 MP20 MP22 MP24 MP27 MP29 MP30 MP31 MP32 MP60 MP34 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit ives Training/ Konzentrationstraining Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst einschließlich Überleitungspflege und klären der Wohnsituation vor Ort Neuropsychologie MP61 Redressionstherapie als Teil der multimodalen Spastikbehandlung MP37 MP38 MP63 MP39 Schmerztherapie/-management Sehschule/Orthoptik Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Seite 15 von 31

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP66 MP42 MP44 MP47 MP51 MP52 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Affolter-Therapie Aphasietherapie Botulinumtoxintherapie Craniosacraltherapie Dysarthrietherapie Dysphagietherapie F.O.T.T. (Therapie des facio-oralen Trakts) Gangschule gerätegestützte Kommunikation Gesprächstherapie Mobilisation in funktioneller Ausgangsstellung tiergestützte Therapie Trachealkanülenmanagement Trainingstherapie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Besondere Einrichtung: 2800] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung entsprechen dem allgemeinen nicht-medizinischen Serviceangebot des Krankenhauses B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 630 Seite 16 von 31

17 Teilstationäre Fallzahl: 0 Hinweis: Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 S Verletzung des Schädelinneren 3 I61 94 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 4 G93 80 Sonstige Krankheit des Gehirns 5 I60 62 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 6 G62 28 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 7 G82 20 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 8 G81 10 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 9 R13 6 Schluckstörungen 10 A32 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Listeria-Bakterien 10 A86 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Hirnentzündung, ausgelöst durch Viren 10 C70 <= 5 Hirnhautkrebs 10 C71 <= 5 bösartiger Gehirntumor 10 D32 <= 5 Gutartiger Tumor der Hirnhäute bzw. der Rückenmarkshäute 10 D33 <= 5 Gutartiger Hirntumor, Hirnnerventumor bzw. Rückenmarkstumor 10 D35 <= 5 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter hormonproduzierender Drüsen 10 D43 <= 5 Tumor des Gehirns bzw. des Rückenmarks ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 10 G00 <= 5 Bakterielle Hirnhautentzündung 10 G03 <= 5 Hirnhautentzündung durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen Seite 17 von 31

18 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 10 G04 <= 5 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 10 G06 <= 5 Abgekapselte eitrige Entzündungsherde (Abszesse) und entzündliche Knoten (Granulome) innerhalb des Schädels bzw. Wirbelkanals 10 G41 <= 5 Anhaltende Serie von aufeinander folgenden Krampfanfällen 10 G61 <= 5 Entzündung mehrerer Nerven 10 G80 <= 5 Angeborene Lähmung durch Hirnschädigung des Kindes während Schwangerschaft und Geburt 10 I62 <= 5 Sonstige Blutung innerhalb des Schädels, nicht durch eine Verletzung bedingt 10 I65 <= 5 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 10 M47 <= 5 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 10 T07 <= 5 Mehrfachverletzung ohne Angabe des Ortes * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-5-stellig): 1 U *Sehr schwere motorische Funktionseinschränkung: Barthel-Index: 0-15 Punkte 2 R Unvermögen, den Stuhl zu halten (Stuhlinkontinenz) 3 R Vom Arzt nicht näher bezeichnetes Unvermögen, den Urin zu halten (Harninkontinenz) 4 U *Schwere kognitive Funktionseinschränkung: Kognitiver FIM: 5-10 Punkte 5 G *Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie 6 R *Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme 7 F *Nicht näher bezeichnete organische psychische Störung aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 8 U *Mittlere kognitive Funktionseinschränkung: Kognitiver FIM: Punkte 9 Z *Versorgung eines Gastrostomas 10 I *Intrakranielle Blutung (nichttraumatisch), nicht näher bezeichnet 11 R *Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle 12 Z *Versorgung eines Tracheostomas 13 S *Intrakranielle Verletzung, nicht näher bezeichnet Seite 18 von 31

19 Rang ICD-10 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-5-stellig): 14 U *Schwere motorische Funktionseinschränkung: Barthel-Index: Punkte 15 R *Neurologischer Neglect 16 G *Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Nicht näher bezeichnet 17 G *Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie: Nicht näher bezeichnet 18 R *Apraxie 19 G *Spastische Hemiparese und Hemiplegie 20 G *Epilepsie, nicht näher bezeichnet 21 G *Apallisches Syndrom 22 F *Anpassungsstörungen 22 G *Grand-mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet (mit oder ohne Petit mal) 24 I *Folgen eines Hirninfarktes B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale: 1. AEP, 2. SEP, 3. VEP) Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Messung der Gehirnströme - EEG Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Operativer, wiederherstellender Eingriff an der Luftröhre Seite 19 von 31

20 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Multimodale Spastiktherapie, (unter Fachärztlicher Leitung). Einsatz pro Woche durchschnittlich 15 Therapieeinheiten aus folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, Ergotherapie, Dysphagietherapie, Logopädie, Künstlerische Therapie, Schmerztherapie in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen und unterschiedlichem Zeitaufwand Wechsel oder Entfernung einer durch die Haut in den Magen gelegten Ernährungssonde Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens (in Bezug auf Dysphagie) Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Korrektur einer Skelettverformung von Hand oder mit Geräten mit anschließender Fixierung des betreffenden Skelettabschnittes z.b. durch Gips Operative Entfernung oder Zerstörung (von erkranktem Gewebe) der Luftröhre <= 5 Untersuchung der Nervenleitung - ENG <= 5 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes <= 5 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Nase <= 5 Operativer Einschnitt in den Darm <= 5 Erweiterung des Harnleiters bei einer Operation oder Spiegelung B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben Seite 20 von 31

21 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA58 24h-Blutdruck-Messung Ja AA59 24h-EKG-Messung Ja AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Werktags, tagsüber AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen k.a. k.a. Ja Werktags, tagsüber Werktags, tagsüber AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung k.a. Werktags, tagsüber AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät Messung feinster elektrischer Ströme im Werktags, tagsüber zur Bestimmung der Muskel Nervenleitgeschwindigkeit Seite 21 von 31

22 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung feinster Werktags, tagsüber Messplatz mit EMG, NLG, VEP, elektrischer Potentiale im Nervensystem, SEP, AEP die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren Werktags, tagsüber AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung k.a. Werktags, tagsüber AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg k.a. Werktags, tagsüber erät AA29 Sonographiegerät/Dopplersonog Ultraschallgerät/mit Nutzung des k.a. Werktags, tagsüber raphiegerät/duplexsonographieg Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall erät AA00 weitere apparative Ausstattung Echokardiographie ( Werktags, tagsüber) Langzeit-EEG (24 Stunden) Rhinolaryngoskopie (Werktags, tagsüber) Kortikale Magnetstimulation - motorisch evouierte Potentiale - (Werktags, tagsüber) B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 13,6 Vollkräfte Ärzte und Ärztinnen insgesamt 15 9,1 Vollkräfte Fachärzte und Fachärztinnen insgesamt 10 Neurologie 4 Innere Medizin 3 Psychiatrie 1 Physikalische und Rehabilitative Medizin 1 Ärzte die über Teilgebietsbezeichnungen verfügen: Betriebsmedizin 1 Rehabilitationswesen 2 Seite 22 von 31

23 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 102,3 Vollkräfte 3 Jahre 4,5 Vollkräfte 3 Jahre 7,5 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 11,1 Vollkräfte 1 Jahr 2,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP03 ZP04 ZP05 Basale Stimulation Bobath Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Seite 23 von 31

24 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP06 ZP08 ZP09 ZP12 ZP13 ZP14 ZP15 ZP16 Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzberatung Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Stomapflege Wundmanagement B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP02 SP36 SP05 SP06 SP08 SP09 SP40 Arzthelfer und Arzthelferin Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherap eut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstraine r und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Erzieher und Erzieherin Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin Heilpädagoge und Heilpädagogin Kinderpfleger und Kinderpflegerin Seite 24 von 31

25 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP14 SP16 SP00 SP21 SP23 SP25 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Musiktherapeut und Musiktherapeutin Neuropsychologen Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologe und Psychologin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Seite 25 von 31

26 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt Seite 26 von 31

27 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Wir schaffen Grundlagen. Unsere Arbeit, unmittelbar nach der Übernahme des Patienten aus der erstbehandelnden Klinik, ist grundlegend für den Patienten und seinen weiteren Weg. In diesem Wissen bündeln wir alle Kräfte auf das Partizipationsziel des Patienten und geben nicht auf. Unsere Kompetenz als Spezialklinik ist für uns Verpflichtung, schwerstbetroffene Patienten mit Vorrang aufzunehmen. Die Arbeit am Patienten beginnt unmittelbar nach der Aufnahme aus der erstversorgenden Klinik. Wir führen die Akutbehandlung fort und beginnen mit einer qualifizierten Therapie. Dabei begleiten, fordern und fördern wir unsere Patienten in ihrem Alltag. So schaffen wir die Grundlage für ein möglichst selbstbestimmtes Leben bei höchstmöglicher Lebensqualität. Unsere Führungskräfte tragen eine große Verantwortung und haben dafür die erforderliche Handlungsfreiheit. Sie üben ihre jeweilige Führungsaufgabe zielorientiert aus. Eine der Grundlagen unserer Therapieerfolge besteht aus der Motivation, fachlichen Qualifikation und Erfahrung unserer Mitarbeiter. Diese fokussieren ihre Arbeit in multidisziplinären Teams, die ihre Arbeit am Gesundheitsbegriff der ICF auf das Erreichen des Teilhabeziels jedes einzelnen Patienten ausrichten. Wirtschaftliches Arbeiten bedeutet für uns, unsere Kräfte zu bündeln und auf das Behandlungsziel des Patienten auszurichten. Wirtschaftlichkeit in diesem Sinne ist nicht das Reduzieren, sondern das Konzentrieren aller Kräfte. Arbeitsabläufe sind bei uns prozessorientiert ausgerichtet. Messbare Ziele und Regelkreise stellen sicher, dass wir diese Ziele erreichen und eventuelle Abweichungen frühzeitig erkennen und korrigieren können. Ein effektives Fehlermanagement sorgt dafür, dass Fehler konsequent beseitigt und neue möglichst vermieden werden. Zur Information unserer Patienten, ihrer Angehörigen sowie der einweisenden Krankenhäuser und aller anderen Partner haben wir die Informationsbroschüre Das Therapiezentrum Burgau - Fachklinik zur neurologischen Rehabilitation" herausgegeben. Die Zehn Kernpunkte unserer Arbeit", die Leitlinie unseres Handelns, stehen allen Mitarbeitern in einer handlichen Broschüre im Kitteltaschenformat zur Verfügung. Unser Haus entstand durch das Engagement eines Mannes: Max Schuster, Augsburger Unternehmer. Er ließ vor nunmehr zwanzig Jahren nichts unversucht, seiner unfallverletzten Tochter den Weg zurück in eine selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Dabei überwand er Grenzen und Blockaden und gab die Hoffnung nicht auf. Dieser Beharrlichkeit fühlen wir Seite 27 von 31

28 uns verpflichtet - für jeden einzelnen unserer Patienten. D-2 Qualitätsziele Qualitätsmanagement ist eine Leitungsaufgabe. Zur Unterstützung der Klinikleitung wurde 2005 die Stabsstelle Qualitätsmanagement geschaffen. Diese ist direkt der Klinikleitung unterstellt. Unterstützt wird die Arbeit des von der Klinkleitung eingesetzten Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) durch Arbeitsgruppen, deren Mitglieder sich aus den einzelnen Abteilungen rekrutieren. Das QM-System ist prozessorientiert aufgebaut und wurde im Jahr 2007 von KTQ auf die QM-Norm ISO 9001:2000 umgestellt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement ist eine Leitungsaufgabe, die neben der Klinikleitung in besonderer Weise von den Leitungsteams der einzelnen Stationen, bestehend aus Stationsarzt, pflegerischer Stationsleitung und therapeutischer Abteilungsleitung, wahrgenommen wird. Dieser Personenkreis stellt das Einhalten der bestehenden Regelungen und Standards sicher und betreibt deren Weiterentwicklung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Fehlermanagement Auftretende Fehler werden zentral erfasst und von der Stabsstelle Qualitätsmanagement bearbeitet. Die Bewertung der Fehler, die Suche nach den Ursachen und die Festlegung von Maßnahmen erfolgt grundsätzlich in Teams, die jeweils die ausreichende Fachkompetenz besitzen. Am Ende der Korrekturmaßnahmen erfolgt eine Kontrolle durch den QMB. Beschwerdemanagement Seite 28 von 31

29 Alle Beschwerden werden zentral erfasst. Nach einer ersten Prüfung auf Plausibilität durch die jeweils zuständigen Bereichsleiter erfolgt eine endgültige Beurteilung auf der Ebene der Klinikleitung. Sie beschließt die zu treffenden Maßnahmen. Ermittlung der Zufriedenheit von Patienten, Kooperationspartnern und Mitarbeitern Rückmeldungen unserer Patienten und ihrer Angehörigen über ihre Erwartungen und ihre Zufriedenheit erhalten wir durch den sehr intensiven Kontakt mit diesem Personenkreis. Wichtige Grundlage dafür ist die Kontinuität der Ansprechpartner, die aus unserem Bezugspflege- und Therapiesystem resultiert (Bezugspflegekraft, Bezugstherapeut, behandelnder Arzt über die gesamte Behandlungsdauer). Eventuelle Reklamationen bearbeiten wir strukturiert auf der Ebene der Klinikleitung. Dies dient auch dazu, das Verhältnis zu den mit uns kooperierenden Partnern zu beleuchten. Die Mitarbeiter haben in den regelmäßig stattfindenden Teambesprechungen Gelegenheit, ihre Anliegen vorzubringen. Vorbeugung und Verbesserung Unsere Mitarbeiter sind aufgerufen, alle eventuellen Fehlerquellen umgehend der jeweiligen Bereichsleitung zu melden. Die so gesammelten Vorgänge werden entsprechend ihrer Dringlichkeit entweder umgehend bearbeitet oder in den diversen Teambesprechungen vorgetragen. Das Therapiezentrum Burgau setzt auf gut ausgebildetes Personal, das sich in dem jeweiligen Einsatzgebiet bestens auskennt. Das ermöglicht es jedem Mitarbeiter, zu erkennen, wo Raum für Verbesserungen besteht. Alle Verbesserungsvorschläge werden zentral gesammelt, auf der Ebene der Klinikleitung bewertet und gegebenenfalls umgesetzt. Externe qualitätssichernde Maßnahmen Unsere Klinik hält sich grundsätzlich an die einschlägigen qualitätssichernden Leitlinien. Diese betreffen z. B. die Dekubitusprophylaxe, Handhabung von Blutprodukten, die Durchführung von diagnostischen Maßnahmen, etc. Dort, wo es nötig und sinnvoll ist, werden eigene Regeln und Standards aufgestellt. Seite 29 von 31

30 D-5 Qualitätsmanagementprojekte Seit 2006 wurde eine Reihe von Projekten initiiert, bzw. abgeschlossen, die sowohl patienten-, als auch mitarbeiterbezogen thematisiert sind. Beispiele dafür sind: Projekt Pflegetherapeutische Dokumentation" Die pflegetherapeutischen Dokumentation wurde optimiert und auf eine EDV-gestützte Vorgehensweise umgestellt. Projekt Patientenbehandlung/ICF-Klassifizierung" Zur Festigung der interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Planung und Durchführung der individuellen Therapieleistungen hat die Projektgruppe ICF" im Zuge der Einführung der ICF-Klassifizierung die bestehenden Arbeitsabläufe und Regelkreise optimiert und neu festgeschrieben. Projekt Patientenbehandlung/Fluchtgefahr" Aufgrund der schweren Schädigungen unserer Patienten und damit einhergehenden Orientierungsstörungen kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Patient im Gebäude oder außerhalb nicht mehr zurück findet und dadurch gefährdet ist. Aus diesem Grund wurde eine technisch-organisatorische Lösung entwickelt, die den Patienten größtmögliche Bewegungsfreiheit bei gleichzeitiger Sicherheit ermöglicht. Projekt "Hygiene" Das früher selbständig existierende Hygienemanagement wurde in das Qualitätsmanagement integriert. Dabei wird kontinuierlich der alles umfassende Hygieneplan in einzelne Verfahrens- bzw. Arbeitsanweisungen umorganisiert. Diese Seite 30 von 31

31 Arbeit wird in Zusammenarbeit mit den hygienebeauftragten Mitarbeitern durchgeführt. Projekt Medizinprodukte" Die Vorgehensweise bei der Handhabung von Medizinprodukten wurde komplett neu strukturiert, weil die Anzahl der anzuwendenden Produkte ständig wächst. Hierzu war es nötig, alle Arbeitsabläufe neu festzulegen, die organisatorischen Strukturen zu verändern und Mitarbeitern neue oder weitere Funktionen zuzuordnen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Bewertung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems (QMS) erfolgt monatlich im Rahmen des routinemäßigen Berichtswesens sowie mindestens einmal jährlich durch die Klinikleitung. Die dabei heranzuziehenden Daten werden jeweils im Vorjahr festgelegt. Diese Daten werden der Klinikleitung u. a. vom QMB (z. B. Auswertung des Fehlermanagements), dem Controlling (z. B. Kosten für Reparaturen, Fehlerbeseitigungen) oder dem Personalwesen (z. B. Ausfallzeiten) geliefert. Die Klinikleitung vergleicht diese Ergebnisse nicht nur mit den eigenen Zielvorgaben, sondern z. B. mit Veröffentlichungen vergleichbarer Kliniken. Seite 31 von 31