Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Fachkrankenhaus für Dermatologie Schloß Friedensburg GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:10 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Besondere Einrichtung Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung Seite 2 von 26

3 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ('Strukturqualitätsvereinbarung') C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: In einer der schönsten Gegenden des Thüringer Waldes, im Ort der sieben Täler, thront über dem reizvollen Städtchen Leutenberg unser Fachkrankenhaus für Dermatologie Schloß Friedensburg. Als Akutkrankenhaus mit 70 dermatologischen Betten behandeln wir jährlich rund stationäre Patienten. Wir sind spezialisiert auf die Behandlung von Patienten mit Psoriasis, Neurodermitis und Prurigo, jeweils in allen Formen, und mit allergischen Ekzemen aller Art sowie auftretenden Störungen der Darmflora im Zusammenhang mit vorgenannten Hauterkrankungen. Für die Behandlung von Vitiligo und Akne bestehen mit den Krankenkassen vertraglich festgelegte Aufnahmekriterien Da wir ausschließlich auf die Behandlung dieser Krankheiten spezialisiert sind, nehmen wir - bezogen auf diese Indikationsstellungen - eine bundesweite Spitzenposition ein. Wegen der Hochspezialisierung der Behandlung besonders schwer Erkrankter und sogenannter High-Need-Patienten, das sind solche, die sich in ihrer bisherigen Krankengeschichte als therapieresistent zeigten bzw. Seite 4 von 26

5 bei denen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten der Hauterkrankung durch nicht dermatologische Begleiterkrankungen nicht durchgeführt werden dürfen, sind wir Besondere Einrichtung" im Sinne des 17b Abs. 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), weil mehr als die Hälfte unserer Patienten in der Regel längere Behandlungsdauern benötigen. Fachärzte: CA Dr. med. Raphael Shimshoni (Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Ernährungsmedizin, Naturheilkunde) OA Dr. med. Ilja Lasaroff (Internist und Rheumatologe) und Geschäftsführer Stellv. CÄ Silke Herold (Dermatologin und Venerologin) FÄ Dr. med. Marianne Harbich (Kinder- u. Jugendmedizin) Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Joerg Bode Verwaltung - kaufm. Angestellter / /22362 jbode@schlossfriedensburg.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Joerg Bode Patientenmanagement / /22362 jbode@schlossfriedensburg.de Links: Homepage: info@schloss-friedensburg.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Joerg Bode, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

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7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Fachkrankenhaus für Dermatologie Schloß Friedensburg GmbH Schloßstr Leutenberg Telefon: / 800 Fax: / info@schloss-friedensburg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Fachkrankenhaus für Dermatologie Schloß Friedensburg GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 26

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9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Eine Hauptabteilung mit drei Stationen, sowie medizinisch-technischer Funktionsbereich A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS00 Diagnose und Therapie von es gibt nur eine Fachkabteilung chronischen Dermatosen und Allergien A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP14 MP15 MP27 MP28 MP30 Akupunktur Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Musiktherapie Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi e Pädagogisches Leistungsangebot Seite 9 von 26

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 MP39 MP40 MP51 MP52 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA55 SA22 SA44 SA02 SA24 SA14 SA04 SA49 SA20 SA45 SA15 SA50 Aufenthaltsräume Beschwerdemanagement Bibliothek Diät-/Ernährungsangebot Ein-Bett-Zimmer Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehraum Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltu ngen Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Frühstücks-/Abendbuffet Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kinderbetreuung Seite 10 von 26

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA30 SA21 SA31 SA33 SA34 SA35 SA37 SA54 SA08 SA18 SA09 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Sauna Spielplatz/Spielecke Tageszeitungsangebot Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Unterbringung Begleitperson SA38 Wäscheservice Wasch- und Trocknerautomat zur Patientenverfügung, Allergenfreies Waschmittel wird gestellt. SA10 SA11 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 11 von 26

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Forschungsprojekt: Zusammenhang von Dermatosen und psychischen Störungen A-11.2 Akademische Lehre keine Angaben A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen keine Angaben A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 70 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 944 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 Seite 12 von 26

13 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 7 Vollkräfte 4 Vollkräfte 2 Fachärzte für Dermatologie, 1 Facharzt für Innere Medizin, 1 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin und 3 Assistenzärzte zur Weiterbildung im Bereich "Dermatologie" 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 12 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: Seite 13 von 26

14 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin/Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin 2 zwei Dipl.-Oecothrophologinnen SP23 Psychologe und Psychologin 1 1 Diplom-Psychologin mit Zusatzbezeichnung "Psychologische Psychotherapeutin" A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Nein AA65 Echokardiographiegerät AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung AA00 Sauerstofftherapiegerät nach Ardenne Nein und Regelsberger, UVB 311 nm Bestrahlungsgerät, UVA- Bestrahlungsgerät, Magnetfeldmatte, Pari-Inhalationsgerät, Proktoskop, Colon-Hydromat, Dermatoskop, Wood- Lampe AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographie Ultraschallgerät/mit Nutzung des Nein gerät/duplexsonographiegerät Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Seite 14 von 26

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Besondere Einrichtung B-[1].1 Name [Besondere Einrichtung] Besondere Einrichtung Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3400 Hausanschrift: Schloßstr Leutenberg Telefon: / 800 Fax: / info@schloss-friedensburg.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Shimshoni, Raphael Facharzt für Haut- u /800 Frau KH-Arzt Geschlechtskrankheit rshimshoni@schloss- ckrausse@schloss- en, Allergologie, friedensburg.de friedensburg.de, Tel: Ernährungsmediziner /80143 der DGEM/DAEM, Naturheilverfahren, Neuraltherapie Seite 15 von 26

16 Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Frau Herold, Silke Stellv. Chefärztin /80-0 sherold@schlossfriedensburg.de KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Besondere Einrichtung] Nr. VD00 VD01 VD02 VD05 VD17 VD04 VD09 VD08 VD06 VD10 VD07 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Besondere Einrichtung Diagnostik und Therapie der Vitiligo Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen und HIV-assoziierten Erkrankungen Diagnostik und Therapie von bullösen Dermatosen Diagnostik und Therapie von Dermatitis und Ekzemen Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Haut und der Unterhaut durch Strahleneinwirkung Diagnostik und Therapie von papulosquamösen Hautkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie von Urtikaria und Erythemen Kommentar / Erläuterung VD11 Spezialsprechstunde "Vitiligo"-Sprechstunde bei Hr. Dr. med. R. Shimshoni VD20 Wundheilungsstörungen Seite 16 von 26

17 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Besondere Einrichtung] trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Besondere Einrichtung] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Besondere Einrichtung] Vollstationäre Fallzahl: 944 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 L Neurodermitis bzw. Milchschorf 2 L Schuppenflechte - Psoriasis 3 L80 75 Weissfleckenkrankheit - Vitiligo 4 L30 42 Sonstige Ekzeme 5 L50 37 Nesselsucht 6 L23 16 Hautentzündung durch allergische Reaktionen auf Kontaktstoffe 7 L28 15 Lang anhaltende (chronische) juckende Krankheit mit lederartigen Hautveränderungen bzw. sonstige stark juckende Hautkrankheit 8 T78 12 Allergische Reaktionen 9 L27 8 Kontaktdermatitis 10 L29 7 Juckreiz * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien Seite 17 von 26

18 B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 L Neurodermitis 2 L Schuppenflechte 3 L chron.-rezid. Urtikaria 4 L Urtikaria papulosa 4 L *Psoriasis guttata 6 L *Nummuläres Ekzem 6 L Ekzemartige Dermatitis 6 L Sonstige näher bezeichnete Dermatitis 9 T *Anaphylaktischer Schock durch Nahrungsmittelunverträglichkeit 10 L *Dyshidrotisches Ekzem 11 L *Psoriasis pustulosa palmoplantaris B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fachübergreifende Behandlung einer Hautkrankheit Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Darmspülung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Schmerzbehandlung mit Einbringen eines Betäubungsmittels an Hirnnerven außerhalb des Gehirns Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hautkrankheiten Seite 18 von 26

19 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an das unwillkürliche Nervensystem (Sympathikus) B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren Rang OPS-Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: *Ganzkörper-Dermatotherapie (mindestens 2 x tägl.), Balneotherapie und/oder Lichttherapie, allergologische, diätetische (Karenzdiäten) und/oder psychosomatische Maßnahmen, spezifische parenterale Infusionstherapie, Patientenschulung (ggf. Eltern-Kind) *Ganzkörper-Dermatotherapie (mindestens 2 x tägl.), Balneotherapie und/oder Lichttherapie, allergologische, diätetische (Karenzdiäten) und/oder psychosomatische Maßnahmen, spezifische parenterale Infusionstherapie *Multimodale dermatologische Komplexbehandlung: Ganzkörper-Dermatotherapie (mindestens 2 x tägl.), Balneotherapie und/oder Lichttherapie, allergologische, diätetische (Karenzdiäten) und/oder psychosomatische Maßnahmen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Seite 19 von 26

20 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 7 Vollkräfte 4 Fachärzte und 3 Assistenzärzte in Weiterbildung "Dermatologie" 4 Vollkräfte 2 Fachärzte für Dermatologie und Allergologie, 1 Facharzt für Innere Medizin und 1 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ20 Haut- und Geschlechtskrankheiten 2 Fachärzte AQ23 Innere Medizin 1 Facharzt AQ32 Kinder- und Jugendmedizin 1 Fachärztin Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur ZF03 Allergologie Weiterbildungsermächtigung ZF06 Dermatologie Weiterbildungsermächtigung ZF47 ZF27 ZF00 Ernährungsmedizin Naturheilverfahren Neuraltherapie B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Vollkräfte 3 Jahre voll examinierte 0 Vollkräfte 3 Jahre Krankenschwestern Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 20 von 26

21 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 12 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP06 Ernährungsmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Besondere Einrichtung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 Vollkräfte SP06 Erzieher und Erzieherin 1 Vollkräfte SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin/Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin 2 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 1 Vollkräfte Seite 21 von 26

22 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 5 Personen 4 Personen 1 Personen Seite 22 von 26

23 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fr sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 23 von 26

24 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätsmanagementansatz: 1. Patientenorientierung 2. Zielorientierung und Flexibilität 3. Mitarbeiterorientierung 4. kontinuierlicher Verbesserungsprozess 5. Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik 6. Öffentlichkeitsarbeit 7. Information an Patienten und Selbsthilfegruppen, Mittarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit D-2 Qualitätsziele Messung und Evaluierung der Patientenorientierung (siehe auch D4) D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 24 von 26

25 Berufsgruppenübergreifendes Team D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 1. Checklisten Aufnahme- und Entlassungsstatus mit Bilddokumentation 2. Kontinuierliche Patientenbefragung zur Evaluation des Behandlungserfolges (3Mo, 6 Mo u. 12 Mo nach Entlassung) 3. Maßnahmen zur Patienten-Information und Patienten-Aufklärung 4. Wartezeitenmanagement für die stationäre Aufnahme D-5 Qualitätsmanagementprojekte Überprüfung der Patientenorientierung: Patientenwünsche und Patientenbeschwerden sowie Patientenzufriedenheit werden systematisch erfaßt, analysiert und zur Qualitätsverbesserung genutzt. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Sonstige interne Selbstbewertungen: siehe D5 Seite 25 von 26

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