Navigierte Implantation zur Sofortversorgung im zahnlosen Oberkiefer

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1 Autor Anwender Status Fundamental Kategorie Anwenderbericht Navigierte Implantation zur Sofortversorgung im zahnlosen Oberkiefer Dr. Marc Lamek Mit und ohne Navigation ist es oftmals möglich, zahnlose Patienten unter Verwendung geneigter Implantate ohne augmentative Verfahren festsitzend zu versorgen. Bei entsprechender Knochenqualität und -quantität ist sogar eine Sofortbelastung möglich. Das Konzept Feste Zähne an einem Tag zur Versorgung zahnloser Kiefer auf vier bis sechs Implantaten wurde von Prof. Dr. Paulo Maló (Universität Lissabon) bereits in den 1990er Jahren entwickelt und hat sich in der Implantologie als ein gut dokumentiertes Verfahren bewährt. In diesem Beitrag wird ein Patientenfall vorgestellt, bei dem ein darauf basierendes Konzept zur Sofortversorgung von zahnlosen Patienten in Kombination mit einer digitalen Implantationsplanung angewandt wurde. Ein Unterschied gegenüber herkömmlichen Behandlungsmethoden liegt darin, dass die hinteren Implantate schräg mit einem Winkel zwischen 17 und 35 nach distal anguliert inseriert werden. Diese Angulation wird später durch spezielle prothetische Abutments ausgeglichen. Durch die schräg stehenden Implantate wird der ortsständige Knochen optimal genutzt und ein aufwendiger Knochenaufbau kann wie auch bei diesem Fall umgangen werden. Die Röntgenbilder zeigen den großvolumigen Knochendefekt in regio 23 des zu versorgenden Oberkiefers (Abb. 1 und siehe auch Abb. 22). Zusammen mit der Verblockung durch die Prothese wird die Sofortbelastung ermöglicht und die Versorgung damit prothetisch wie biomechanisch optimal abgestützt. Da die Implantate direkt mit den passenden Aufbauten versorgt werden, entfällt der chirurgische Eingriff zur Freilegung der Implantate. Die optimal aufeinander abgestimmten Aufbau elemente erlauben so ein schnelles und standardisiertes Behandlungsverfahren, bei dem die provisorische Versorgung in weniger als zwei Stunden herzustellen ist. Dadurch lassen sich auch die Gesamtkosten bereits vor der OP sehr genau festlegen. Konzept QR-Code scannen und den Beitrag auf Ihr Smartphone oder Tablet herunterladen! Das Implantationskonzept nach Maló ermöglicht die Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne, die Implantation sowie die Sofortversorgung mit einer festsitzenden therapeutischen Prothese innerhalb eines Tages. Ein solches Vorgehen entsprach dem Wunsch des 76-jährigen Patienten. Er wollte schnell versorgt werden und entschied sich bewusst für ein Verfahren ohne konventionelle Einheilzeit und zweite OP. Abb. 1: Röntgenaufnahme der Ausgangssituation. Planungssoftware Die digitale Analyse der Ausgangssituation sowie die Implantationsplanung erfolgten mit der ICX- MAGELLAN Software (medentis medical, D-Dernau). Zunächst wurden in der Praxis die Abdrucknahme durchgeführt sowie ein Bissregistrat erstellt und ein Modell gefertigt. Dann wurden im Sinne des Backward Planning DICOM-Datensätze der 3D-Röntgenaufnahmen vom Patienten und STL-Daten des 24

2 digitalisierten Modells (Abb. 2) sowie von Zahnaufstellung beziehungsweise duplierter Zahnprothese (Abb. 3 und 4) in die Software importiert. Optional kann vorab auch eine Bariumsulfat-Schablone als Planungshilfe erstellt und aufgenommen werden, dies ist aber nicht zwingend erforderlich. Aufgrund der fortgeschrittenen Knochenatrophie mussten die Frontzähne relativ weit nach vorne verlagert werden. Hinsichtlich einer geeigneten sagittalen Ausrichtung auch unter Berücksichtigung der Lachlinie ist es von Vorteil, auf vorhandene Prothetik zurückzugreifen. Abb. 2: Modellscans können in Auftrag gegeben oder direkt in der Praxis durchgeführt werden. Abb. 3: Ansichten der insuffizienten Die verschiedenen Daten werden von der Software automatisiert überlagert. Hierzu werden vom Anwender jeweils ein paar sogenannte Landmarken gesetzt. Dies müssen keine exakten Punkte sein. Es ist ausreichend, dabei kugelförmige Bereiche von etwa einem 1 cm Durchmesser einzuhalten. Da gewisse marginale Ungenauigkeiten im Submillimeterbereich (Abdruck, Modellherstellung, Schichtdicke des Datensatzes, etc.) auch bei der Überlagerung niemals gänzlich auszuschließen sind, empfiehlt es sich unter Umständen, nicht den maximal passenden Implantatdurchmesser, sondern eine Stufe darunter zu wählen. So wird eine Sicherheitszone erzielt. Es ist üblich, dass die Planung durch Mitarbeiter des Herstellers erstellt und vom Chirurgen nur noch freigegeben wird. Die Abbildungen 5 bis 8 zeigen die auf einem USB-Stick übermittelte Planung. Es besteht jedoch grundsätzlich für den Zahnarzt die Möglichkeit, diese Planung zu ändern. Die auf dem Stick mitgelieferte Software ist für zehn Tage freigeschaltet, sodass ausreichend Zeit besteht, selbst umfassende Änderungen beziehungsweise eine komplett eigene Neuplanung vorzunehmen. Von dieser Option mache ich grundsätzlich Gebrauch, um die Implantatpositionen unter chirurgischen sowie prothetischen Gesichtspunkten ideal zu planen. Aber es ist praktisch, dass auf diesem Weg der Zeitaufwand für die Vorarbeiten im Zusammenhang mit der Auftragserstellung entfallen. Die Investition in die Software (ab 4.990,- Euro) entfällt bei diesem Vorgehen, stattdessen fallen lediglich Planungsgebühren in Höhe von 59,- (ICX-Implantate, medentis medical) bis 98,- Euro (Fremdimplantate) sowie optional eine Scangebühr für die Digitalisierung von Gipsmodell beziehungsweise Wax-up an. Abb. 4: herausnehmbaren prothetischen Versorgung. Abb. 5: Monitordarstellung mit 3D-Übersichtsbild links unten 25

3 STL-Datei werden für eine OP-Schablone mit bis zu 14 Bohr- und bis zu 6 Fixierhülsen je Kiefer ebenfalls 59,- beziehungsweise 98,- Euro berechnet. Die Herstellung einer solchen Schablone dauert in der Regel 48 Stunden plus Versand. Die Bohrhülsen halten durch Klemmpassung und werden eingeklebt, ab Mitte 2014 werden die Schablonen auf Wunsch auch in sterilem Zustand ausgeliefert. Abbildung 13 zeigt die für diesen Patientenfall gelieferte Bohrschablone. Abb. 6: sowie drei Querschnittansichten rechts oben und dem OPG rechts unten. Abb. 9: Beispiel eines virtuellen Kiefermodells Abb. 7: Detaildarstellung der Implantatpositionen. Abb. 10: und der entsprechenden Bohrschablone. Abb. 8: Die individuelle Neigung der Implantate sollte mit abgewinkelten Abutments ausgeglichen werden. Bohrschablone Es folgt die Planung der Bohrschablone beim Hersteller. Die Abbildungen 9 und 10 zeigen beispielhaft Ansichten eines virtuellen Kiefers und einer Schablonenkonstruktion. Die Fertigung bei Bedarf auch von Modellen erfolgt mit einem 3D-Drucker (3D Systems, US-Rock Hill) additiv aus Kunststoff (Abb. 11 und 12). Die Produktionszeit beträgt etwa sechs Stunden. Bei Anlieferung der Implantationsplanung als Abb. 11: 3D-Drucker für die Fertigung 26

4 Abb. 12: von Modellen und Schablonen aus Kunststoff. Abb. 13: Individuelle Schablone für den hier gezeigten Patientenfall entsprechend der modifizierten Implantationsplanung. Wie für die Sofortversorgung erforderlich, wurden die Implantate mit einem Drehmoment von über 35 Ncm eingedreht. Es wurde eine sehr gute Primärstabilität erzielt. In regio 15 wurde ein Abutment mit einer Angulation von 35 eingebracht. Bei den übrigen Aufbauten waren 17,5 ausreichend. Die Ausrichtung der Abutments war nahezu parallel, die Detailanpassung hinsichtlich einer optimalen Einschubrichtung wurde über die Entscheidung für ein Abutment mit oder ohne Verdrehschutz erzielt. Die Gingivahöhe betrug jeweils 0,5 mm. Im nächsten Schritt wurde die vorbereitete therapeutische Prothese eingepasst. Es wurden provisorische Kunststoff-Aufbauten eingebracht; die ungefähren Positionen von deren Austrittpunkten wurden bereits bei der Herstellung der Prothese auf dem Meistermodell anhand der Bohrschablone übertragen. Nach der Auspolymerisation wurde die Prothese für die Fertigstellung (Politur und Entfernung des Gaumendachs) abgenommen. Die Eingliederung erfolgte noch an demselben Tag (Abb. 20). Die Abbildungen 21 und 22 zeigen die Röntgenkontrolle. Die definitive Versorgung soll nach Ablauf von drei Monaten beginnen. Implantatinsertion und Sofortversorgung Die Abbildungen 14 bis 19 demonstrieren das chirurgische Vorgehen und die direkt anschließende Versorgung mit der therapeutischen Prothese. Der Oberkiefer wurde mit einem Lokalanästhetikum infiltriert. Bei der Einprobe der Schablone wurde eine spannungsfreie breitbasige Auflage festgestellt. Anschließend erfolgte die feste Fixierung mit drei Transferpins, bevor die Gingiva vorbereitend gestanzt wurde. Bei zweizeitigem Vorgehen kann das ausgestanzte Gewebe aufbewahrt werden, um es später wieder mit zu vernähen. Für die Bohrersequenz entsprechend der Planung stand das systemzugehörige Chirurgietray zur Verfügung. Das System verwendet für alle Bohrer und Instrumente nur eine Führungshülse und benötigt keine weiteren Distanzhülsen. Insgesamt wurden sechs ICX-Implantate in den Regionen 15 (Ø 3,75 mm / L 15 mm), 13 (Ø 3,75 / L 15 mm), 11 (Ø 4,1 mm / L 12,5 mm), 22 (Ø 3,75 mm / L 12,5 mm), 24 (Ø 3,75 mm, L 12,5 mm) und 25 (Ø 3,75 mm / L 15 mm) gesetzt. Abb. 14: Zahnloser Oberkiefer. Abb. 15: Gingivastanzung durch die fixierte Bohrschablone. 27

5 Abb. 16: Sechs Implantate wurden inseriert. Abb. 20: Festsitzende therapeutische Versorgung in situ. Abb. 17: Die Einbringhilfen für die abgewinkelten Abutments zeigen die nahezu parallele Ausrichtung. Abb. 21: Röntgenkontrolle: Das Ergebnis weicht gemäß der individuell vorgenommen Überarbeitung von der gelieferten Implantationsplanung ab. Abb. 18: Einbringen der temporären Kunststoff-Aufbauten Abb. 22: Zahnfilm (Oberkiefer links). Schlusswort Abb. 19: und Einpolymerisieren in die Prothese. Vorteil der digitalen Implantationsplanung ist, dass Ergebnis und Kostenaufwand vorhersehbar sind. Die Anwendung der Bohrschablone im Rahmen eines Flapless-Verfahrens ist gewebeschonend, vereinfacht das chirurgische Vorgehen, sodass sich die Operationszeit verkürzt, und sorgt für ein Maximum an Sicherheit für Anwender und Patient. Die verwendete Produktlösung überzeugt durch sein 28

6 hervorragendes Preis-Leistungs-Verhältnis bei Qualität made in Germany. Das vereinfacht auch dem Patienten die Entscheidung für dieses Therapiekonzept. Auf der Internetseite wird in der Rubrik Mediathek ein Kurzvideo über das Konzept Feste Zähne an einem Tag zu dem hier vorgestellten Fallbeispiel bereitgestellt (Link 1). Ein ausführlicher Mitschnitt der Implantation kann auf Anfrage vom Autor bereitgestellt werden. Link 1: Video zum Fallbeispiel. ( scripts/show.aspx?content=/ health/dental/mediathek/ video-feste-zaehne) Dr. Marc Lamek Osnabrück, Deutschland Studium der Zahnmedizin, Universität Köln Zahnärztliche Assistenz und wissenschaftlicher Mitarbeiter am Zentrum für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Köln 2000 Promotion Zahnärztliche Tätigkeit in verschiedenen Zahnarztpraxen in Detmold, Lübeck, Papenburg und Osnabrück 2007 Praxisgründung Zahnmedizin im Grünen am Osnabrücker Stadtrand 2011 Gründung einer Filialpraxis im Osnabrücker Zentrum 2013 Umstrukturierung und Spezialisierung der Praxisfiliale zur implantologischen Schwerpunktpraxis Zahnmedizin im Zentrum Tätigkeitsschwerpunkte: Implantologie (BdiZ / EDI), Endodontie (DGET) Kontakt zahnarzt@lamek.de GERINGER PLATZBEDARF, GROSSARTIGE MÖGLICHKEITEN Für die Verarbeitung von Wachs, PMMA und Zirkoniumdioxid geeignet. Standardblöcke und Stiftmaterialien. Kronen, Kappen und Brücken. Entdecken Sie Roland DWX-4, die derzeit kompakteste und benutzerfreundlichste Fräsmaschine für zahntechnische Anwendungen. Die Maschine kann eine große Vielfalt an Materialien mit zuverlässiger Präzision bearbeiten und ist damit die perfekte Fräslösung für Dentallabore, die auf digitale Technik setzen. Entscheiden Sie sich jetzt für die Zukunft! medical@rolanddg.de 29