Antrag auf Erlangung der Qualifizierungsstufe Q1 Spezialzertifizierung mpmrt Prostata (Stand )

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Gudrun Buchholz
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1 Antrag auf Erlangung der Qualifizierungsstufe Q1 Spezialzertifizierung mpmrt Prostata (Stand ) im Rahmen des Zusatzqualifizierungsprogramms der AG Uroradiologie und Urogenitaldiagnostik der DRG Bitte schicken Sie den Antrag mit allen erforderlichen Nachweisen als ein PDF- Dokument an die DRG-Geschäftsstelle, Frau Sabine Heinrich ANGABEN ZUM ANTRAGSTELLER: Name: Vorname: Titel: DRG-Mitglieds-Nr.: Assistenzarzt, AiW Facharzt, Oberarzt Chefarzt Mitgliedschaft: DRG AG Uroradiologie und Urogenitaldiagnostik Geschäftsstelle: geprüft Die Mitgliedschaft in der DRG und der AG Uroradiologie und Urogenitaldiagnostik ist Voraussetzung für die Zertifizierung. Dienstanschrift: Klinik/Praxis: Abteilung: Straße: PLZ: Ort: Telefon: Privatanschrift: Straße: PLZ: Ort: Telefon:

2 NACHWEISE: I. Facharzt für Radiologie seit (Datum): (Bitte Zeugniskopie beifügen) Geschäftsstelle: Kopie liegt vor II. Nachweis von 10 CME-Punkten (bzw. 10 Unterrichtseinheiten von je 45 Minuten) aus Fortbildungen mit Schwerpunkt Bildgebung und Behandlung des Prostatakarzinoms (u.a. zur Detektion, Biopsie, Rezidiv, Pathologie, Epidemiologie, therapeutische bildgestützte Methoden; Nachweis durch Kopie der Teilnahmebescheinigungen). Angerechnet werden Veranstaltungen beim Deutschen Röntgenkongress, von der Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie evaluierte Veranstaltungen und Veranstaltungen internationaler Fachgesellschaften (z.b. ESUR, ECR, RSNA). Veranstalter Titel Datum CME-Punkte Geschäftsstelle: Nachweise liegen vor Seite 2 von 5

3 III. Nachweis von mindestens 50 Untersuchungen Bitte kreuzen Sie an, welcher Nachweis dem Antrag beiliegt: Bescheinigung durch den Leiter der Einrichtung Bescheinigung durch einen an der Einrichtung tätigen Q2-zertifizierten Uroradiologen Anonymisierte RIS-Auswertung Geschäftsstelle: Nachweis liegt vor IV. Einhaltung von Qualitätsstandards Bei den o.g. Untersuchungen wurden die publizierten Qualitätsstandards (Tobias Franiel et al., Fortschr Röntgenstr 2017; 189(01): 21-28; DOI: /s ) für die Durchführung der mpmrt der Prostata eingehalten. Angaben zum verwendeten Untersuchungsprotokoll habe ich in Anlage 1 beigefügt. Die DRG behält sich vor, die Untersuchungsqualität an Hand von repräsentativen Untersuchungen zu überprüfen. Ich bin damit einverstanden, auf Aufforderung anonymisierte Bilddaten zur Verfügung zu stellen. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die erforderlichen Nachweise habe ich beigefügt. Für die Bearbeitung des Zertifizierungsantrags wird eine Gebühr in Höhe von 100,00 Euro zzgl. 19 % MwSt. erhoben. Die Bearbeitungsgebühr wird unmittelbar nach Antragseingang in Rechnung gestellt. Mir ist bewusst, dass die von mir eingereichten Antragsunterlagen zur Bearbeitung an Gutachter der DRG weitergeleitet werden. Ich stimme der Weiterleitung in Form eines unverschlüsselten -Anhangs zu. Diese Zustimmung kann ich jederzeit per an office@drg.de widerrufen. Ort, Datum Unterschrift Seite 3 von 5

4 Anlage 1: Multiparametrische MRT der Prostata nach PI-RADS Fragebogen zu Ihrem Untersuchungsprotokoll (bitte ankreuzen, z. T. Mehrfachnennung möglich) mpmrt der Prostata: Feldstärke: 1.5 T 3.0 T Endorektalspule: ja nein Spasmolytikum: ja nein Falls ja: i.v. i.m. Substanz: T2w: Orientierung: axial / coronar / sagittal Schichtdicke [mm]: (ax) / (cor) / (sag) In-Plane Auflösung [mm]: (ax) x (cor) x (sag) x SD/in-plane in [mm]: axial 3.0/ ; sagittal 3.0/ ; coronar 3.0/ DWI: Orientierung: axial b-werte [mm/s 2 ]: / / / höchster Wert: gemessen berechnet SD/in-plane in [mm]: axial 3.0/ ; b-werte: mindestens zwei Werte mm/s 2 und mm/s 2 ; ein höherer Wert von 1400 mm/s 2 kann zusätzlich gemessen oder kalkuliert werden DCE: Orientierung: axial Zeitliche Auflösung [s]: KM-Bolus: Injektion [ml/s]: NaCl Menge [ml] / Injektion [ml/s]: / Auswertung: visuell qualitativ SI-Kurve pharmakokinetische Parameterkarte SD/in-plane in [mm]: axial 3.0/ Zeitauflösung: mind. < 9 s, besser <6 s Fluss: 2.0ml/s Seite 4 von 5

5 MRT der Prostata: Sequenz: T1w T2w DWI Orientierung: axial coronar sagittal SD/in-plane in [mm]: axial 5.0/ Weitere Sequenzen: Literaturempfehlungen: American College of Radiology (ACR): European Society of Urogenital Radiology (ESUR): Franiel T et al. RöFo 2017; 189: Schlemmer HP. Radiologie up2date 2017; Der Radiologe 2017; 57(8): Franiel T, Röthke M. Der Radiologe 2017; 57(8): Seite 5 von 5

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