Mit Akne bezeichnet man gemeinhin das Krankheitsbild

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1 Pathogenese und Therapie der Acne vulgaris 2 Fortbildungspunkte Dr. Marion Hofmann-Aßmus, Fürstenfeldbruck Dr. Roland Hartwig, Cuxhaven Mit Akne bezeichnet man gemeinhin das Krankheitsbild der Acne vulgaris, der häufigsten dermatologischen Hauterkrankung im Jugendalter. Die chronisch-entzündliche Erkrankung hat ihre maximale Inzidenz im Alter von 15 bis 18 Jahren. Da die Adrenarche und damit einhergehend die Pubertät immer früher einsetzen, ist auch ein Trend zur immer früher auftretenden Akne bei Mädchen bereits ab acht und Jungen ab neun Jahren zu erkennen. 1 Bei einem Großteil der Patienten bildet sie sich nach der Pubertät spontan zurück, in bis zu zehn Prozent der Fälle kann die Erkrankung auch über das 25. Lebensjahr hinaus bestehen bleiben. 2 Eine Narbenbildung bleibt bei zwei bis sieben Prozent der Patienten. 2 Akne verursacht häufig einen erheblichen Leidensdruck, wie es auch von anderen chronisch-entzündlichen Hauterkrankungen (z. B. der atopischen Dermatitis) bekannt ist. 2,3 Ohne eine effektive Therapie kann es zu psychosozialen Einschränkungen und einer verminderten Lebensqualität kommen. Die Ziele der Akne-Therapie bestehen daher in einer schnellen Besserung des Hautbildes sowie einer Minimierung von Akne-Rezidiven. Als Basistherapeutika kommen bei allen Schweregraden der Akne sowohl in der Initial- als auch in der Erhaltungstherapie Retinoide zum Einsatz. Je nach Schweregrad werden diese mit einer antimikrobiellen Substanz kombiniert. Um die Entwicklung resistenter Stämme des Propionibacterium acnes (P. acnes) zu vermeiden, empfehlen die aktuellen S2k-Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Antibiotika durch wirksame Alternativen zu ersetzen zeitlich limitiert anzuwenden. 2 Lernziele der CME Diagnose und Einteilung der Akne nach Schweregrad, um eine stadiengerechte Therapie-Entscheidung zu treffen Übersicht über den leitliniengerechten Einsatz von Basistherapeutika und systemischen Therapien in der Initialund Erhaltungstherapie zu vermitteln Bewusstsein für die Auswahl wirksamer Therapieoptionen unter Berücksichtigung der bakteriellen Resistenzlage und deren Minimierung zu schaffen Klinische Formen der Akne Die Acne vulgaris ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Talgdrüsenfollikels und tritt deshalb überwiegend in den Körperregionen auf, in denen Talgdrüsenfollikel vorkommen: dies sind vor allem das Gesicht und der obere Stammbereich (Brust und Rücken). Während der Pubertät gehört die Acne vulgaris zu den häufigsten dermatologischen Diagnosen. Rund 70 bis 95 % der Jugendlichen sind betroffen. 4 Die chronisch-entzündliche Erkrankung kann über Jahre bis Jahrzehnte persistieren. Je nach Schweregrad werden folgende Akne-Formen unterschieden: Acne comedonica Bei der i.d.r. leichtesten Form werden primär Komedonen im Gesicht gefunden. Der Talgdrüsenfollikel reichert sich bei dieser Form durch Seborrhö und Verschluss des Talgdrüsenausgangs mit Sebum an. Eine entzündliche Komponente ist klinisch noch nicht sichtbar. Je nachdem, ob der Talgdrüsenausgang offen geschlossen ist, werden die Komedonen in sogenannte white heads (geschlossene Komedonen) black heads (offene Komedonen) unterteilt. Acne papulopustulosa Bei der Acne papulopustulosa dominieren entzündliche, purulente Läsionen wie Papeln Pusteln das Erscheinungsbild. Die Effloreszenzen manifestieren sich meist im Gesicht, können aber auch im Dekolleté und oberen Rücken bzw. im Schulterbereich auftreten. Bei der Acne papulopustulosa werden leichte und mittelschwere Ausprägungen unterschieden (Tabelle 1). Die schwere Form mit zusätzlichem Auftreten von Knoten wird als Acne papulopustulosa nodosa bezeichnet. Acne conglobata Zu den grundsätzlich schweren Ausprägungen zählt die Acne conglobata, bei der sich die tief entzündlichen, knotigen Effloreszenzen im Gesicht, auf dem gesamten Brust-Rücken- Bereich sowie auf den Schultern ausbreiten. Häufig sind männliche Patienten eher betroffen als weibliche. Acne conglobata heilt in der Regel unter Narbenbildung aus. Beispiele für Sonderformen der Akne Acne neonatorum Die Acne neonatorum bei Säuglingen zeichnet sich durch Akne-Läsionen an den Wangen, seltener an Stirn und Kinn aus. 5 Die Läsionen können bereits vor der Geburt bestehen sich in den ersten Lebenswochen entwickeln. Ca. 20 %

2 2 Zertifizierte Fortbildung der Neugeborenen können betroffen sein. Vorwiegend findet man diese Akneform bei männlichen Säuglingen. Als mögliche endogene Ursache werden endokrine Veränderungen in der Fetalperiode diskutiert. Acne fulminans Die schwerste und sehr seltene Form der Akne entwickelt sich akut perakut aus einer leichten bis maten Akne-Form. Bislang wurde diese spezielle Form vorwiegend bei männlichen Jugendlichen beschrieben. 5 Die Acne fulminans ist aber nicht auf das Gesicht und den oberen Stammbereich beschränkt, sondern mit einer Vielzahl von systemischen Symptomen assoziiert. Multifaktorielle Pathogenese der Akne Die Akne ist eine multifaktorielle Erkrankung, die im Wesentlichen durch vier pathogenetische Faktoren gekennzeichnet ist (siehe Abb. 1): Talgdrüsenhyperplasie mit Seborrhö gestörte follikuläre Differenzierung mit verstärkter Verhornung mikrobielle Hyperkolonisation Entzündungsreaktionen der Haut. 2 Eine Schlüsselrolle in der Entstehung der Akne spielt die gesteigerte Talgdrüsenaktivität und die Beeinträchtigung der follikulären Zelldifferenzierung und Abschilferung. Mit Beginn der Adrenarche und unter dem androgenen Stimulus vergrößern sich die Talgdrüsen und die Talgproduktion steigt. Gleichzeitig wird die follikuläre Differenzierung gestört mit der Folge einer Hyperkeratinisierung im Talgdrüsenausgang. Die Talgdrüse verstopft. Der vermehrt gebildete Talg kann schlecht nicht abfließen und es bildet sich der Mikrokomedo, die primäre Akne-Läsion. Aus diesem können sich dann klinisch apparente, nicht-entzündliche Läsionen (Komedonen) entwickeln auch entzündliche Effloreszenzen (Papeln, Pusteln und Knoten), die häufig mit einer bakteriellen Hyperkolonisation speziell mit Propionibacterium acnes (P. acnes) und seltener Propionibacterium granulosum (P. granulosum) einhergehen. Da Mikrokomedonen auch in der gesunden Haut vorkommen, ist es wahrscheinlich, dass der Talgdrüsenfollikel normalerweise einen zyklischen Prozess durchläuft, welcher eine natürliche Resolution der Mikrokomedonen beinhaltet. 9 Als mögliche Ursachen für die Abweichung vom normalen Zyklus des Talgdrüsenfollikels werden bei Akne-Patienten eine Überstimulation der frühen entzündlichen Prozesse eine fehlerhafte negative Feedbackregulation angenommen. 10 In deren Folge entwickeln sich aus Mikrokomedonen klinisch relevante Akne-Effloreszenzen, also Komedonen und entzündliche Papeln. Zusätzlich wurden in den vergangenen Jahren Faktoren beschrieben, die an der Pathogenese der Akne beteiligt sind bzw. deren Verlauf beeinflussen. Dazu gehören neben Androgenen auch Hautlipide, die natürlichen Liganden der Peroxisom-Proliferation-aktivierenden Rezeptoren (PPAR- Liganden) und regulierende Neuropeptide. Außerdem be- Algorithmus Erkrankung Gradeinteilung nach Kligman/Plewig Kennzeichen Grad I < 10 Komedonen Leicht Acne comedonica Grad II Grad III 10 bis 25 Komedonen 25 bis 50 Komedonen Grad IV > 50 Komedonen Grad I < 10 Papeln/Pusteln Mittelschwer Acne papulopustulosa Grad II Grad III 10 bis 20 Papeln/Pusteln 20 bis 30 Papeln/Pusteln Grad IV > 30 Papeln/Pusteln Schwer Acne conglobata Tab. 1: Einteilung der Akne-Schweregrade (modifiziert nach 2 ) Bei massiver Acne comedonica kann sich ebenfalls ein mittelschwerer bis schwerer Grad entwickeln. 2

3 Zertifizierte Fortbildung 3 einflussen genetische Faktoren und Umweltfaktoren wie Ernährung Rauchen sowie Mechanismen des körpereigenen Immunsystems den Entstehungsprozess der Hautentzündungen. 6 Bakterielle Einflüsse spielen nach neueren Erkenntnissen erst im späteren Stadium der Erkrankung eine Rolle. 6 Das Bakterium P. acnes scheint vorwiegend eine Triggerfunktion zu haben. Androgene Die Akne entwickelt sich bereits in der Adrenarche unter einem ersten androgenen Stimulus 7, genauer: parallel mit der ansteigenden Produktion von Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S), einer Vorstufe für männliche Hormone (Testosteron und Dehydrotestosteron), welches von der Nebennierenrinde gebildet wird. 8 Die vermehrte Androgen-Ausschüttung in der Pubertät bedingt eine Vergrößerung der Talgdrüsenfollikel und eine Zunahme der Talgdrüsenläppchen, was in Konsequenz eine Seborrhö auslöst. Frühe entzündliche Prozesse P. acnes als Trigger Bereits in einem frühen Stadium der Akne-Entstehung spielen sich entzündliche Prozesse ab. Dies bestärkt die Hypothese, nach welcher Akne primär eine entzündliche Erkrankung darstellt, die ohne bakterielle Beteiligung beginnt. 11 Die membranständigen Toll-like Rezeptoren (TLR) sind an der Abwehr von Pathogenen auf der Haut beteiligt, da sie bakterielle Antigene erkennen und binden. Verschiedene Vertreter dieser Rezeptoren (etwa TLR-2, TLR-4) werden von humanen Monozyten und Keratinozyten exprimiert. Zu den Pathogenen (pathogen associated molecular patterns, PAMPs), die von einzelnen TLR erkannt werden, zählen unter anderem gram-positive Bakterien wie P. acnes die Lipopolysaccharide (LPS) gram-negativer Bakterien. 10,11 Das gram-positive Bakterium P. acnes ist ein kommensaler Bewohner der Haut. Es wächst im Talgdrüsenkanal und findet sich insbesondere in talgproduzierenden Hautbereichen (Gesicht, Dekolleté, Rücken). Der Kontakt von PAMPs wie P. acnes mit den TL-Rezeptoren stimuliert eine Reihe intrazellulärer Signalwege, wodurch proinflammatorische und immunmodulierende Zytokine ausgeschüttet werden. Dies sind beispielsweise Interleukine (IL-1, IL-8, IL-12) sowie der Tumor Nekrose Faktor alpha. 12,13 So fördert P. acnes die Entzündung bei Akne, indem es über verschiedene Signalwege mit dem Immunsystem interagiert. 14 Nach neueren Erkenntnissen ist der Aufbau eines bakteriellen Biofilms mit der Akneeffloreszenz assoziiert. Und nicht P. acnes selbst, zumal auch kein Zusammenhang zwischen der Lokalisation von entzündliche Läsionen und der Besiedlung von P. acnes gezeigt werden konnte. 15 Somit scheint P. acnes erst nach Aufbau eines Biofilms in den späteren Stadien der Aknepathogenese beteiligt zu sein. 6 Genetische und Umweltfaktoren Weitere Faktoren, die die Entwicklung und Ausprägung der Akne beeinflussen, sind genetische Faktoren, die eine erhöhte Androgenaktivität in der Pubertät stimulieren und somit Entzündungsprozesse befördern können. Als Kofaktoren gelten weitere Bakterien in den Talgdrüsenfollikeln, Lipide aus der Nahrung und das Rauchen. 6 PPAR-Liganden Androgenexzess vergrößertes Talgdrüsenvolumen vermehrte Talgdrüsenproduktion Hyperseborrhö Hyperkeratose genetische Faktoren epitheliale Hyperproliferation regulatorische Neuropeptide pro-entzündliche Faktoren Mikrokomedonen P. acnes Rauchen Ernährung Komedonen entzündliche Effloreszenzen Abb. 1: Multifaktorielle Pathogenese der Akne (modifiziert nach 6 )

4 4 Zertifizierte Fortbildung Diagnostik und weiterführende Untersuchungen Die Diagnose der Acne vulgaris erfolgt in der Regel aufgrund des klinischen Hautbildes mit Komedonen, Papeln und Pusteln. Abhängig von der dominierenden Effloreszenz unterscheidet man Acne comedonica, Acne papulopustulosa und Acne conglobata 2, die jedoch fließend ineinander übergehen können. Eine gängige Methode zur Bestimmung des Schweregrads besteht darin, Art und Anzahl der Effloreszenzen zu ermitteln (Investigator s Global Assessment (IGA) Score) 3. Gemäß der Einteilung nach Leeds werden im Gesicht zwölf, im Brust- und Rückenbereich acht Schweregrade unterschieden. Die Diagnosestellung erfolgt anhand einer normierten Fotoskala. 16 Gerade die Vorsorgeuntersuchung J1 bei Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 14 Jahren eignet sich zur Diagnose der Akne. Diese Untersuchung berücksichtigt alle körperlichen und psychischen Aspekte, z. B. Größe, Gewicht, Impfstatus sowie Hinweise auf Essstörungen depressive Verstimmungen. Da die Pubertät immer früher eintritt, wird auch ein Trend zum früheren Einsetzen der Akne beobachtet: Daher werden Therapiekonzepte für Kinder bereits ab neun Jahren beschrieben. Die routinemäßige mikrobiologische Untersuchung wird bei Patienten mit Akne nicht empfohlen. 2 Nur in Einzelfällen kann sie sinnvoll sein, um infektiöse akneförmige Hautveränderungen auszuschließen. Dazu zählen etwa eine bakterielle Follikulitis, Malassezia furfur Follikulitis, Tinea faciei et corporis Demodex-Follikulitis. 2 Mikrobiologische Untersuchungen sind zudem erforderlich, wenn sich die Akne unter einer Behandlung verschlechtert der Patient auf eine antibiotische Therapie unzureichend gar nicht anspricht. In diesen Fällen kann eine Superinfektion mit antibiotikaresistenten Erregern vorliegen. Eine hormonelle Abklärung dient dem Ausschluss einer lateonset kongenitalen adrenalen Hyperplasie, eines polyzystischen Ovarialsyndroms, einer Insulinresistenz eines Ovarialtumors. 2 Der Verdacht auf diese Erkrankungen besteht bei akutem Auftreten akuter Verschlechterung der weiblichen Akne mit ohne Entwicklung von Virilisierungszeichen und/ Zyklusauffälligkeiten sowie bei einem manifesten SAHA (Seborrhö, Akne, Hirsutismus, Alopezie)-Syndrom. In diesen Fällen sind vor Therapiebeginn folgende Parameter abzuklären: DHEA-S, Gesamttestosteron, freies Testosteron, Sexualhormonbindendes Globulin (SHBG), Prolaktin, Luteinisierendes Hormon (LH) sowie Follikelstimulierendes Hormon (FSH). 2 Differentialdiagnostische Abklärung Die Symptome einer Akne können in jedem Alter auftreten und unterschiedliche Ursachen haben. Daher sollten vor Einleiten der Therapie immer differentialdiagnostische Aspekte berücksichtigt werden: Ist die Akne eventuell Medikamentenassoziiert, bakteriell bedingt durch eine Infektion mit Hefen aufgetreten? Medikamenten-assoziierte Akne Zu den Medikamenten, die Akne auslösen können, gehören Glukokortikoide (iatrogen systemisch topisch endogen), androgene/anabole Steroide, Psychopharmaka, Neuroleptika (Lithium, Hydantoin, Trimethadon, Amineptine), Azathioprin, Halogene, Jod-, Brom-Medikamente (Jod (Kelp)-Akne), Isoniazid, D-Penicillamin, Thiourazil, Doxycyclin, Minocyclin, Vitamine B2, B6, B12 sowie Onkologika (EGF-Rezeptorantagonisten). 2 Auch unter der Einnahme der Designerdroge Ecstasy (mit dem Hauptinhaltsstoff N-methyl-3, 4-methylenedioxyamphetamine) wurden rasch auftretende, monomorphe Papulopusteln beschrieben, die als Ecstasy-Pimples bezeichnet werden. 17 Auch diese Ursache sollte der Pädiater gerade bei Heranwachsenden im Hinterkopf haben. Acne excoriée des jeunes filles Die Erkrankung gehört zum Formenkreis der sogenannten Skin Picking Disorder und ist eine Impulskontrollstörung. Durch das wiederholte Berühren, Quetschen und Kratzen von Hautarealen fügt sich der Patient teils schwere Gewebeschäden zu. Obwohl initial häufig nur eine leichte Akne zugrunde liegt, hat die permanente Manipulation der Haut eine schwere entstellende Wirkung. Die Vernarbungsgefahr ist entsprechend hoch und eine (dermatologische) Therapie schwierig, da die Ursache für die Läsionen oftmals nicht in einer behandlungsbedürftigen Akne, sondern einem psychischen Phänomen liegt. Bakterielle Infektionen Eine Follikulitis kann durch eine Infektion mit folgenden Erregern auftreten: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Acinetobacter calcoaceticus, Serratia species und Salmonella panama. 2 Infektion mit Hefen Einen Hinweis auf eine Infektion mit Hefen ( Pityrosporum ovale Follikulitis ) geben juckende follikuläre Papeln und Pusteln am oberen Stamm und/ den Oberarmen. Demodex-Follikulitis Eine Infektion mit Demodex-Milben ( Demodex-Follikulitis ) manifestiert sich in einer rauen Hautoberfläche sowie follikulär gebundenen Papeln und Pusteln ähnlich einer Rosacea papulopustulosa. Allerdings sind die Hauterscheinungen asymmetrisch und auf eine Gesichtshälfte begrenzt. 18 Rosacea Rosacea papulopustulosa (früher auch als Acne rosacea bezeichnet) geht ebenfalls mit entzündlichen Papeln und Pusteln einher, beginnt jedoch meist später als Acne vulgaris, (zwischen 30 und 40 Jahren). Komedonen treten nicht auf, wodurch sich beide Indikationen voneinander klinisch abgrenzen lassen. Weitere Differentialdiagnosen Auch eine periorale Dermatitis kann bereits im Kindesund Jugendalter auftreten, ebenso wie ein allergisches Kontaktekzem mit ekzematösen Hautveränderungen, etwa nach Kontakt mit Chlor Teer.

5 Zertifizierte Fortbildung 5 Einfluss auf die Lebensqualität Acne vulgaris tritt überwiegend während der Pubertät auf einer Zeit, in der die Jugendlichen einerseits psychisch labiler sind, andererseits das äußere Erscheinungsbild zunehmend wahrgenommen und stärker bewertet wird. So stellt die Akne unabhängig von ihrem objektiven Schweregrad häufig eine erhebliche psychische Belastung dar. 19 Die krankhafte Angst, unattraktiv zu sein (Dysmorphophobie) sowie Depressionen, verringertes Selbstbewusstsein und soziale Isolation wurden im Zusammenhang mit Akne im Gesicht beschrieben. 20,21 Eine schwere Akne mit Narbenbildung im Gesicht stellt insbesondere bei Männern sogar einen Risikofaktor für einen Suizid dar. 22 Ein aktuelles Review weist auf ein generell erhöhtes suizidales Risiko bei verschiedenen Hautkrankheiten, darunter Akne, hin. 23 Aufgrund der möglichen psychischen Beeinträchtigungen empfiehlt die S2k-Leitlinie eine systematische Erhebung der Lebensqualität im Rahmen der initialen Akne-Diagnostik als notwendige Ergänzung der dermatologischen Diagnostik. 2 Sie hat das Ziel, sowohl eine Einschränkung der Lebensqualität als auch eventuell vorhandene psychische Komorbiditäten zu erfassen. Dafür stehen verschiedene validierte Fragebögen zur Verfügung, etwa der aus zehn Fragen bestehende Dermatology Life Quality Index (DLQI), 24 welchen die S2k-Leitlinie empfiehlt. Weiterhin sind der SKINDEX-29 25,26 sowie der Dermatology-Specific Quality of Life (DSQL) 27 der Dermatology of Life Scales (DqoLS) 28 als validierte Fragebögen zu nennen. Speziell für Teenager und junge Erwachsene mit Akne wurde der fünf Fragen umfassende Cardiff Acne Disability Index (CADI) entwickelt. 29 (Tab. 2) Leitliniengerechte Therapie Für die Therapie der Akne stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung, die als Monotherapie in Kombinationen verordnet werden (siehe Abb. 2). Dazu zählen insbesondere Retinoide, Benzoylperoxid (BPO), topische (Erythromycin, Clindamycin, Tetracyclin, Nadifloxacin) systemische Antibiotika (Erythromycin, Tetrazykline, Doxycyclin, Minocyclin) und Azelainsäure. Topische Antibiotika werden nicht als Mono-Therapie empfohlen, sondern sollten immer in Kombination gegeben werden. 2 Als Basistherapeutika werden bei allen Schweregraden der Akne topische Retinoide eingesetzt, und zwar sowohl in der Initial- als auch in der Erhaltungstherapie. 2 Es stehen Adapalen, Isotretinoin und Tretinoin zur Verfügung. Topische Retinoide weisen verschiedene Eigenschaften auf, die sie für die Behandlung der Akne prädestinieren. Dazu gehören komedolytische, antikomedogene und antientzündliche Wirkungen. Die antientzündliche Wirkung beruht auf der Hemmung verschiedener Signalwege, wie etwa der Leukozyten-Migration der Zytokin-Produktion. Adapalen und Tretinoin 1. Warst du in den letzten Monaten aufgrund deiner Akne aggressiv, frustriert verlegen? (a) sehr oft (b) häufig (c) etwas (d) überhaupt nicht 2. Fühltest du dich aufgrund deiner Akne in den letzten Monaten in deinem täglichen Sozialleben, bei sozialen Events der Beziehung zum anderen Geschlecht beeinträchtigt? (a) schwer bei allen Aktivitäten (b) mat bei den meisten Aktivitäten (c) gelegentlich nur bei manchen Aktivitäten (d) überhaupt nicht 3. Hast du es wegen der Akne in den letzten Monaten vermieden, öffentliche Umkleideräume zu nutzen Schwimmkleidung zu tragen? (a) Immer (b) meistens (c) gelegentlich (d) überhaupt nicht 4. Wie würdest du deine Gefühle in Bezug auf das Erscheinungsbild deiner Haut in den letzten Monaten beschreiben? (a) sehr deprimiert und unglücklich (b) regelmäßig besorgt (c) gelegentlich besorgt (d) unbelastet 5. Gib bitte an, wie du deine Akne derzeit einschätzt: (a) extrem schlecht (b) sehr problematisch (c) etwas problematisch (d) kein Problem Tab. 2: Fragen des Cardiff Acne Disability Index (CADI) zur Lebensqualität von Teenagern und jungen Erwachsenen mit Akne (übersetzt nach 29 )

6 6 Zertifizierte Fortbildung Beispielbilder für Akne Schweregrade leicht mittelschwer schwer Initial Erhaltungs- Therapie Alternativen Alternativen für Frauen Schwangerschaft A. comedonica A. papulo-pustulosa A. pap.-pust. A. pap.-pust. nodosa A. conglobata Top. Retinoid Top. Retinoid + BPO BT BT + top. Antibiotikum Top. Retinoid + BPO BT + top. orales Antibiotikum Top. Retinoid u/o BPO + orales Antibiotikum Orales Antibiotikum + Azelainsäure Top. Retinoid Top. Retinoid Top. Retinoid + BPO Azelainsäure S. oben S. oben Azelainsäure Azelainsäure (allein Kombi. mit BT/top. AB) Azelainsäure + BPO Top. Erythromycin + BPO Azelainsäure + BT Orales AB + Azelainsäure S. Initial + orales antiandrogenes Kontrazeptivum Orales Erythromycin + Azelainsäure BPO S. Initial + orales antiandrogenes Kontrazeptivum Orales Erythromycin + Azelainsäure + BPO Orales Isotretinoin Top. Retinoid + BPO + orales Antibiotikum Orales Antibiotikum + Azelainsäure S. Initial + orales antiandrogenes Kontrazeptivum Orales Erythromycin + Azelainsäure + BPO Evtl. orales Prednisolon kurzfristig Abb. 2: Therapiealgorithmus modifiziert nach der S2k-Akne-Leitlinie 2 Bilder: Quelle Nur bei Vorliegen geringer entzündlicher Restzustände; AB=Antibiotikum; BPO= Benzoylperoxid; BT=Basistherapeutikum (top. Retinoid BPO); Top.=topisch. hemmen zudem die Aktivierung von TLR und wirken somit den frühen entzündlichen Prozessen entgegen. Weiterhin beeinflussen topische Retinoide den Transkriptionsfaktor AP-1 und hemmen dadurch die an der Vernarbung der Akne beteiligten Matrixmetalloproteinasen (MMP). 14 Neben einer antikomedogenen und komedolytischen Wirkung verfügt Adapalen auch über gesicherte antientzündliche Effekte. Aufgrund der guten Verträglichkeit und der anti-entzündlichen Eigenschaften wird Adapalen gemäß der S2k-Leitlinie vor den beiden Retinoiden Isotretinoin und Tretinoin empfohlen. 2 Da topische Retinoide den follikulären epithelialen Stoffwechsel und die Zellreifung normalisieren, verhindern sie die Entwicklung von Mikrokomedonen und unterdrücken gleichzeitig die Neuentstehung von Komedonen und entzündlichen Läsionen. 30 Darüber hinaus begünstigen Retinoide vermutlich die Penetration anderer Substanzen wie BPO topischer Antibiotika. 30 In Schwangerschaft und Stillzeit sind Retinoide allerdings kontraindiziert. 2 Als weiteres Basistherapeutikum gilt Benzoylperoxid (BPO), welches antibakteriell und antientzündlich wirkt. BPO wirkt über oxidative Abbauvorgänge und die Entwicklung von freien Radikalen. 2 Es führt zu einer Verminderung von Propionibakterien. 2 Dieser Mechanismus erlaubt eine Vermeidung der Resistenzinduktion v.a. bei P. acnes. 2 Allerdings ist eine stark bleichende Wirkung (auf Haare und Stoffe) zu beachten. Eine Sensibilisierung gegen BPO ist möglich, bei Akne- Patienten jedoch sehr selten. 2 Während bei der Acne comedonica eine Monotherapie mit topischen Retinoiden als Therapie der ersten Wahl empfohlen wird, sind bei mittelschweren und schweren entzündlichen Akne-Formen Kombinationen verschiedener Substanzklassen indiziert. Die Kombination geeigneter Wirkstoffe kann synergistische Effekte bieten, da gleichzeitig mehrere pathogenetische Faktoren der Akne abgedeckt werden. Die Global Alliance to Improve Outcomes in Acne empfiehlt insbesondere die Kombination mit einem topischen Retinoid für Patienten mit entzündlicher milder bis mater Akne. 30 Generell sollte der Arzt den therapeutischen Fortschritt regelmäßig kontrollieren, um die Adhärenz, unerwünschte Arzneimittelreaktionen sowie möglicherweise erforderliche Therapieumstellungen Dosisanpassungen rechtzeitig vornehmen zu können. Haben sich die Läsionen nach zwölf Wochen nicht um die Hälfte verbessert und ist zudem keine Steigerung der Lebensqualität zu beobachten, sollte die Therapie überdacht und angepasst werden. 2 Leichte Akne Acne comedonica Diese Form der leichten Akne wird gemäß der S2k-Leitlinie sowohl initial als auch in der Erhaltungstherapie mit einem topischen Retinoid behandelt. Als Alternative gilt die Behandlung mit topischer Azelainsäure, welche komedolytisch, antikomedogen, antimikrobiell und anti-inflammatorisch wirkt. 2

7 Zertifizierte Fortbildung 7 Acne papulopustulosa Für eine leichte, entzündliche Acne papulopustulosa empfiehlt die S2k-Leitlinie ein Basistherapeutikum die Kombination der beiden Basistherapeutika (topisches Retinoid plus BPO). Auch die Kombination eines Basistherapeutikums mit einem topischen Antibiotikum wird aufgeführt. Eine Alternative ist die Gabe von Azelainsäure entweder allein in Kombination mit einem Basistherapeutikum einem topischen Antibiotikum. Zur Erhaltungstherapie wird ein topisches Retinoid empfohlen. 2 Mittelschwere Akne Acne papulopustulosa Die erste Wahl bei mittelschwerer entzündlicher Akne besteht in der Kombination der beiden Basistherapeutika (Retinoid plus BPO) der Kombination eines Basistherapeutikums mit einem Antibiotikum (topisch oral). 2 Alternativ können Azelainsäure plus Basistherapeutikum plus orales Antibiotikum eingesetzt werden. Bei weiblichen Patienten ist zudem ein orales anti-androgenes Kontrazeptivum plus eine Wirkstoffkombination aus der ersten Wahl möglich. Als Erhaltungstherapie bei Vorliegen entzündlicher Residualzustände wird ein topisches Retinoid kombiniert mit BPO empfohlen. 2 Schwere Akne Acne papulopustulosa nodosa Als Therapie der Wahl gilt ein orales Antibiotikum kombiniert mit einem topischen Retinoid und/ BPO. Eine weitere Option besteht in einem oralen Antibiotikum kombiniert mit Azelainsäure. Alternativ empfiehlt die S2k-Leitlinie orales Isotretinoin, sofern die Akne auf die initiale Therapie nicht anspricht. Frauen können auch eine Initialtherapie plus ein orales anti-androgenes Kontrazeptivum erhalten. Zur Erhaltungstherapie dient ein topisches Retinoid plus BPO, sofern geringe entzündliche Restzustände vorliegen. Acne conglobata Die S2k-Leitlinie empfiehlt hier primär ein orales Antibiotikum kombiniert mit BPO und einem topischen Retinoid ein orales Antibiotikum kombiniert mit Azelainsäure. 2 Die Alternative besteht in oralem Isotretinoin. Weibliche Patienten können auch hier ein orales anti-androgenes Kontrazeptivum plus eine Wirkstoffkombination aus der initialen Therapie erhalten. Wie bei der Acne papulopustulosa nodosa wird als Erhaltungstherapie bei Vorliegen entzündlicher Residualzustände ein topisches Retinoid kombiniert mit BPO empfohlen. Das systemisch verabreichte Isotretinoin ist die einzige Substanz, die gegen alle vier verschiedenen pathogenetischen Faktoren der Akne wirkt. So verringert es die Komedogenese und reduziert die Talgdrüsengröße sowie die Sebumproduktion. Weiterhin vermindert es die Entzündungsreaktion und indirekt auch die Bakterienzahl. Klinisch bewirkt oral gegebenes Isotretinoin eine rasche Verringerung der Pusteln. 2 Allerdings ist mit einer vorübergehenden Verschlechterung der entzündlichen Läsionen zu rechnen. Kontraindiziert ist systemisches Isotretinoin in Schwangerschaft und Stillzeit, bei weiblichen Patienten ist eine wirksame Kontrazeption obligat. Mit der Zulassung der Substanz zur Behandlung der Akne wurde außerdem ein umfassender Risiko-Management-Plan entwickelt, um die Wirkung von Isotretinoin auf Feten sicher zu verhindern. Weitere Kontraindikationen sind schwere Hepatitis renale Funktionsstörungen. Relative Kontraindikationen sind Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und schwere Osteoporose. Ungeeignete Substanzen Aufgrund ausgeprägter toxischer Eigenschaften dürfen Phenol und Resorcin nicht als topische Aknetherapeutika eingesetzt werden. Nicht empfohlen sind zudem Chlorhexidin, Hexachlorphenon, Polividon-Jod, Schwefel, Triclosan sowie Zinkacetat. Dies gilt auch für topische Glukokortikoide, da sie Steroidakne periorale Dermatitis auslösen und die Akne verschlimmern können. 2 Akne und Antibiotikaresistenzen Das weltweit zunehmende Problem der Resistenzentwicklung von Antibiotika betrifft mittlerweile alle medizinischen Bereiche und gefährdet die Nutzbarkeit von Antibiotika. So warnt etwa die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrem jüngsten Report vor der Zunahme antimikrobieller Resistenzen. 31 Darüber hinaus klären zahlreiche, auch deutsche Kampagnen über einen rationalen Umgang mit Antibiotika auf. Das erklärte Ziel besteht darin, den Resistenzdruck zu minimieren. Dieser entsteht, wenn aufgrund der antibiotischen Behandlung empfängliche Bakterienstämme eliminiert werden, resistente Stämme jedoch überleben und sich unter diesem Selektionsdruck stark vermehren. Lange Jahre galten insbesondere topische Antibiotika bei der Behandlung von Akne als Grundpfeiler der Therapie und wurden häufig und langfristig eingesetzt. Dabei stellt Akne keine Infektionskrankheit dar, sondern eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Talgdrüsenfollikels. 3,30 Der entzündliche Prozess wird durch Propionibakterien nicht initiiert, sondern lediglich unterhalten. 6 Folglich kann eine Therapie mit Antibiotika zwar die Symptome verbessern, die zugrundeliegende Erkrankung jedoch nicht heilen. 32 Mit dem besseren Verständnis der Pathogenese und dem Auftreten von Resistenzen geht nun ein Umdenken einher, weg vom breiten, langfristigen Einsatz von Antibiotika, hin zu antibiotikafreien Alternativen bzw. zum zeitlich begrenzten Einsatz. Antibiotikaresistenzen bei P. acnes Die Antibiotikaresistenzen von P. acnes nehmen massiv zu und stellen ein immer größeres Problem dar. Während im Jahr 1976 auf der Haut von mehr als untersuchten Akne-Patienten keine antibiotikaresistenten Propionibakterien festzustellen waren, wurden bereits 1979 erste Resistenzen gegen topisches Erythromycin und Clindamycin bekannt. 33,34 Diesen folgten in den frühen 80er Jahren gegen Tetrazyklin resistente P. acnes-stämme. 35 Seitdem stieg die weltweite Inzidenz antibiotikaresistenter Stämme bei Akne-Patienten von 20 % im Jahr 1978 auf 62 %

8 8 Zertifizierte Fortbildung im Jahr 1996, wobei die Resistenzen gegen Erythromycin und Clindamycin dominierten. 36,37 Vor allem diese beiden häufig bei Akne eingesetzten Antibiotika stehen im Verdacht, die steigenden Resistenzen zu verursachen. 30,35,36,38 Wie Untersuchungen zeigen, können unter einer topischen antibiotischen Monotherapie innerhalb von acht Wochen resistente P. acnes-stämme auftreten, deren Anzahl mit längerer Behandlungsdauer weiter zunimmt. 39 Klinische Studien zeigen, dass sich aufgrund der Resistenzbildung die Wirksamkeit von topischem Erythromycin auf entzündliche und nicht-entzündliche Akne-Läsionen im Laufe der Jahre signifikant verringerte (siehe Abb. 3). 40 Resistenzen anderer Bakterien Bedeutung für die öffentliche Gesundheit Durch dauerhafte antibiotische Therapie können auch pathogenere Keime als P. acnes resistent werden. Beispielsweise Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis), welchen japanische Wissenschaftler in Isolaten aus Akne-Papeln, Pusteln Komedonen fanden. Über 30 % dieser S. epidermidis-isolate waren resistent gegenüber Erythromycin, Roxithromycin und Clindamycin. 41 Patientengruppen mit geschwächtem Immunsystem, wie Frühgeborene ältere Patienten, können an Infektionen mit S. epidermidis erkranken. 42 Dass S. epidermidis diese Resistenz via Plasmide auf den ebenfalls pathogenen Staphylococcus aureus (S. aureus) übertragen kann, konnte bereits in einer Studie aus den 80er Jahren belegt werden. 43 Die Resistenzentwicklung von S. aureus belegt eine Studie, in der Akne-Patienten mit einem Erythromycin- Gel (2 %) behandelt wurden. Im Vergleich zu Patienten, die nur mit Vehikel therapiert wurden, kam es unter topischem Erythromycin zu einem signifikanten Anstieg Erythromycin-resistenter S. aureus-stämme. So stieg nach 12-wöchiger Therapie die Resistenz von im Gesicht isolierten Koagulasenegativen Staphylokokken von (ohnehin hohen) 87 % auf 98 %. 44 Diese Studie zeigt zudem, dass nicht nur systemische sondern auch topische Antibiotika zu Resistenzen führen. Zu bedenken ist weiterhin, dass auch bei der Anwendung einer Kombinationstherapie mit topischem Clindamycin und BPO innerhalb der regulären Therapiezeit von 12 Wochen bakterielle Resistenzen auftreten. 45 Umgekehrt zeigte sich in einer Studie mit Akne-Patienten, die Resistenzen gegen Erythromycin, Tetrazyklin und Clindamycin aufwiesen, ein signifikanter Rückgang der resistenten Stämme unter einer Kombination aus Adapalen (0,1 %) und BPO (2,5 %). Bei manchen Patienten verschwanden die resistenten Stämme sogar vollständig. 46 Übereinstimmend fordern die Experten der S2k-Leitlinie und der Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, eine Antibiose nie als Monotherapie durchzuführen, sondern in Kombination und zeitlich limitiert. Als Grund dafür wird die Gefahr einer Resistenzbildung bei längerer Anwendung genannt. 2,30 Eine zeitliche Begrenzung von > 3 Monaten (maximal 6 Monaten) ist vorgesehen, wobei die Behandlung bis zum Ende des pustulösen Stadiums andauern sollte. Erythromycin darf bei Lebererkrankungen nicht großflächig angewandt werden. Clindamycin, Nadifloxacin und Tetrazykline sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Nadifloxacin sollte bei Kindern unter 14, Tetrazykline bei Kindern unter acht Jahren nicht eingesetzt werden. Letztere zudem nicht bei schweren Leberfunktionsstörungen Niereninsuffizienz. Strategien zur Resistenz-Minimierung Um eine weitere Ausbreitung der Resistenzen zu verhindern (siehe Abb. 4), sollten nach übereinstimmender Expertenmeinung topische systemische Antibiotika nicht als Monotherapie eingesetzt werden. 2,30 Zudem werden diese Substanzen nicht zur Erhaltungstherapie eingesetzt. Ist bei schweren Verläufen eine (Kombinationstherapie mit) Antibiose indiziert, sollte die Antibiotika-Gabe auf drei, maximal sechs Monate begrenzt werden. Der Behandlungserfolg ist nach sechs bis acht Wochen zu kontrollieren und die Antibiotika-Behandlung zu beenden, wenn aus Arzt- und Patienten- Sicht keine nur eine minimale Besserung vorliegt. 2 Kombinationen von Antibiotika mit BPO einem topischen Retinoid sind der antibiotischen Monotherapie vorzuziehen. Nach Möglichkeit ist auf eine antibiotikafreie, effektive Alternative auszuweichen, beispielsweise auf ein Retinoid ein Retinoid in Kombination mit BPO. Da resistente Erreger häufig mittels Schmierinfektionen (auch durch behandelnde Ärzte) übertragen werden, ist auf Abnahme der entzündlichen Läsionen (%) Abnahme der nicht-entzündlichen Läsionen (%) Abb. 3: Sinkende Wirksamkeit von topischem Erythromycin auf Akne-Läsionen. Offene Kreise bzw. Sternchen symbolisieren Studien, welche die Effizienz nach acht bzw. nach 12 Wochen ermittelten. (modifiziert nach 40 )

9 Zertifizierte Fortbildung 9 Alternativen zu Antibiotika prüfen Antibiotika nur in Kombination Antibiotika-Gabe zeitlich begrenzen Resistenz- Vermeidung Compliance fördern Therapieerfolg kontrollieren Hygienemaßnahmen beachten Abb. 4: Maßnahmen, welche die Entstehung von Resistenzen vermindern gute Hygiene zu achten. Weiterhin spielt die Compliance der Patienten eine wichtige Rolle. 37 Halten die Patienten ihre Anwendungsvorschriften nicht ein, gefährdet dies nicht nur den Therapieerfolg, sondern fördert auch die Entstehung resistenter Bakterien. Empfehlungen zur Verbesserung der Adhärenz Insbesondere junge Akne-Patienten zeigen eine geringe Therapietreue. Dies belegt etwa eine umfangreiche retrospektive Kohortenstudie mit überwiegend unter 18-jährigen Teilnehmern, in der nur 11,7 % ihre Einnahmevorschriften einhielten. 47 Nach anderen Studien sind etwa 19 bis 79 % der Akne-Patienten nicht compliant. 48 In einem Review mit Akne-Patienten im Teenageralter sank die Therapietreue mit zunehmender Behandlungsdauer und war gegenüber topischen Medikamenten geringer als bei oral einzunehmenden. Als häufigsten Grund für die vernachlässigte Anwendung nannten die Jugendlichen Zeitmangel. Folglich weisen Patienten eine bessere Adhärenz auf, wenn das Topikum nur einmal täglich angewendet werden muss. 49 Einige Autoren fordern bessere Designs, Formulierungen Technologien für topische Medikamente. 50 Dem kommt etwa ein einfach anwendbarer Dosierspender entgegen, der die Dosierung erleichtert. In einer Studie mit mehr als 500 Akne-Patienten konnte damit eine hohe Compliance erreicht werden: 95 % der Teilnehmer wandten % der vorgeschriebenen Dosierungen an. 51 Generell wirkt sich eine höhere Lebensqualität positiv auf die Adhärenz aus. 2,48 Umgekehrt weisen jüngere Frauen mit niedriger Lebensqualität ebenso wie männliche arbeitslose Patienten eine schlechtere Adhärenz auf. Die Adhärenz von Akne- Patienten lässt sich einfach anhand von vier Fragen ermitteln: Können Sie sich an den Namen der letzten Medikamente erinnern, die Sie verwendet haben? Haben Sie diese Medikamente gut vertragen? Waren diese Medikamente hilfreich für Sie? Haben Sie die Anwendung dieser Medikamente schon einmal abgebrochen, weil Sie dachten, sie würden mehr schaden als nutzen? 52 Eine negative Antwort bzw. der Abbruch der Einnahme klassifiziert den Patienten als wenig adhärent. Positive Effekte auf die Adhärenz lassen sich durch eine gute Arzt-Patienten- Beziehung (auf Basis gegenseitigen Vertrauens), sorgfältige Aufklärung der Patienten, einen individualisierten Behandlungsplan sowie elektronische Erinnerungstexte und regelmäßige Termine erzielen. 50 Fazit Die Acne vulgaris ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die immer früher bei Kindern bereits ab 9 Jahren diagnostiziert werden kann. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung benötigen die Patienten oftmals eine kombinierte Therapie. Die Chronizität der Akne macht eine langfristige Therapie notwendig, wobei hier immer auch die Adhärenz des Patienten zu beachten ist. Die Auswahl der Therapie richtet sich letztlich nach dem klinischen Bild und Schweregrad der Erkrankung. Als Basistherapeutika werden in der Akne-Therapie topische Retinoide und BPO eingesetzt. Wirkäquivalenten, antibiotikafreien Alternativen sollte der Vorzug gegeben werden. Im Falle der Entscheidung für eine ergänzende Antibiose sollte diese zeitlich limitiert erfolgen, um Antibiotikaresistenzen zu vermeiden. Eine Mono-Therapie mit Antibiotika ist topisch als auch systemisch zu vermeiden. Literatur 1 Bordini B, Rosenfield RL. Pediatr Rev. 2011;32: Nast A et al. S2k-Leitlinie zur Therapie Akne 10/ 2011 Verfügbar unter: awmf.org/leitlinien/detail/ll/ html 3 Thiboutot D et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 Suppl):S Ghodsi SZ et al. Prevalence, severity, and severity risk factors of acne in high school pupils: A community-based study. J Invest Dermatol. 2009;129(9): Plewig G, Kligman AM (1975) Acne. Morphogenesis and treatment. Springer, Berlin Heidelberg New York 6 Zouboulis CC et al. Pathophysiologie der Akne. Was ist gesichert? Hautarzt 2013;64(4): Zouboulis CC The sebaceous gland in adolescent age. Eur. J. Pediat. Dermatol. 2008;18: Chen W et al. Testosterone synthesized in cultured human SZ95 sebocytes derives

10 10 Zertifizierte Fortbildung mainly from dehydroepiandrosterone. Exp Dermatol 2010;19(5): Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, Stables GI. Comedogenesis: some new aetiological, clinical and therapeutic strategies. Br J Dermatol. 2000;142(6): Zouboulis CC et al. What is the pathogenesis of acne? Exp Dermatol. 2005;14(2): Zouboulis CC Is acne vulgaris a genuine inflammatory disease? Dermatology. 2001;203(4): Akira S, Takeda K Toll-like receptor signalling. Nat Rev Immunol. 2004;4(7): Kawai T, Akira S The role of pattern-recognition receptors in innate immunity: update on toll-like receptors. Nat Immunol. 2010;11: Dreno B et al. Understanding innate immunity and inflammation in acne: implications for management JEADV 2015, 29 (Suppl. 4), Jahns AC et al. Br J Dermatol 2012; 167: O`Brien SC et al. Leeds revised acne grading system. J Dermatol Treat. 1998;9: Wollina U et al. Ecstasy pimples a new facial dermatosis. 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Viel Erfolg wünscht Hansisches Verlagskontor GmbH, Lübeck

11 Zertifizierte Fortbildung 11 Fragebogen Welche Aussage zu Akne im Jugend alter trifft 1 6 nicht zu? a) Rund 70 bis 95 % der Adoleszenten sind von Akne-Läsionen betroffen b) Die Erkrankung weist eine maximale Inzidenz im Alter von 13 bis 15 Jahren auf c) Akne bildet sich nach der Pubertät meist spontan zurück d) Bei zwei bis sieben Prozent geht die Rückbildung mit erheblicher Narbenbildung einher e) In zehn Prozent der Fälle persistiert die Erkrankung über das 25. Lebensjahr hinaus 2 Welcher Faktor ist nicht an der primären Initiierung der Akne-Läsionen beteiligt? a) Peroxisom-Proliferation-aktivierende Rezeptoren b) Androgene c) Zytokine d) P. acnes e) genetische Faktoren 3 Bei Verdacht auf welche Diagnose ist eine hormonelle Abklärung erforderlich? a) Demodex-Follikulitis b) Superinfektion mit antibiotikaresistenten Erregern c) Insulinresistenz d) Tinea faciei et corporis e) Malassezia furfur Follikulitis 4 Juckende follikuläre Papeln und Pusteln am oberen Stamm und/ den Oberarmen sind ein Hinweis auf eine: a) Infektion mit Hefen b) Rosacea papulopustulosa c) Demodex-Follikulitis d) Akne aufgrund von Medikamenteneinnahme e) Drogeneinnahme (Ecstasy) 5 Wofür wurde der Cardiff Acne Disability Index entwickelt? a) Um die Therapieadhärenz zu ermitteln b) Um resistente Bakterien zu erfassen c) Um eine mögliche Dysmorphophobie festzustellen d) Um den Schweregrad der Akne zu bestimmen e) Um die Lebensqualität zu ermitteln Bei welcher Form der Akne ist u.a. eine initiale Kombinationstherapie mit topischem Retinoid und BPO indiziert? a) Acne papulopustulosa b) Acne papulopustulosa nodosa c) Acne conglobata d) Acne comedonica e) Acne fulminans 7 Welche Eigenschaften zeichnen topische Retinoide nicht aus? a) komedolytisch b) anti-komedogen c) anti-mikrobiell d) anti-entzündlich e) begünstigen Penetration anderer Wirkstoffe 8 Welche Erhaltungstherapie wird für Akne bei Vorliegen entzündlicher Residualläsionen empfohlen? a) BPO b) topisches Retinoid plus BPO c) orales Isotretinoin d) topisches Antibiotikum e) topisches Retinoid 9 Welche Aussage ist richtig? a) topische Antibiotika können nicht zu Resistenzen führen b) Resistenzen blieben bislang auf P. acnes beschränkt c) Anwendung von topischen Antibiotika plus BPO führt nicht zu bakteriellen Resistenzen d) unter topischem Erythromycin können sich Erythromycin-resistente S. aureus-stämme entwickeln e) systemische Antibiotika sind langfristig zu verordnen 10 Folgende Maßnahmen dienen der Reduzierung von Resistenzen. Welche Aussage ist falsch? a) Monotherapie mit Antibiotikum nur in der Erhaltungstherapie verordnen b) Hygienemaßnahmen beachten c) Antibiotika-Gabe zeitlich begrenzen d) Antibiotika-Behandlung beenden, wenn keine Besserung eintritt e) alternative Therapieoptionen zu Antibiotika wählen

12 12 Zertifizierte Fortbildung CME-Fortbildung Hinweise/Impressum Autor: Dr. Marion Hofmann-Aßmus, Medizinjournalistin, Fürstenfeldbruck Medical Reviewer: Dr. Roland Hartwig, Facharzt für Dermatologie, Cuxhaven Interessenkonflikt: Die Autorin ist Medizinjournalistin und erklärt, dass kein Interessenkonflinkt vorliegt. Der Reviewer ist Facharzt für Dermatologie und hat die Richtigkeit des Beitrages geprüft. Er hat fachliche Verbindungen zur Firma Galderma Laboratorium GmbH. Die Fortbildung wurde so erstellt, dass Unabhängigkeit gewahrt ist. Unterstützung: Mit freundlicher Unterstützung der Galderma Laboratorium GmbH Zertifiziert von der Landesärztekammer Schleswig-Holstein ( Dauer der Fortbildung: Online publiziert ab für die Dauer von 12 Monaten Verlag: Hansisches Verlagskontor GmbH, Mengstr. 16, Lübeck, Tel.: 04 51/ Druck: Schmidt-Römhild Druckerei Dräger Wullenwever GmbH & Co. KG Diese Publikation muss nicht die Meinung der Herausgeber und der Redaktion des Kinder- und Jugendarztes wiedergeben und erscheint außerhalb des Verantwortungsbereiches von Herausgeber und Redaktion. PM34958