4. Ärztliche Berufsausübung

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1 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 4. Ärztliche Berufsausübung 4.1 Medizinethik Grundsatz- und Verfahrensfragen Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen Der Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen hat im Berichtszeitraum zweimal getagt. Dabei wurden im Wesentlichen folgende Themen beraten: Die Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung im Hinblick auf eine Therapiebegrenzung bei Kindern Im Ergebnis der Beratungen wurde festgestellt, dass die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung hinsichtlich des Umgangs mit Kindern konkretisiert werden sollten. Diesbezüglich haben insbesondere Prof. Dr. Dr. h. c. Dietrich Niethammer und Dr. jur. Sonja Rothärmel Vorschläge eingebracht, die im Ausschuss diskutiert wurden. Eine Überarbeitung wird im Zusammenhang mit der gesetzlichen Regelung über Patientenverfügungen angestrebt. Drittes Betreuungsrechtsänderungsgesetz Der Ausschuss hat sich im Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens mehrfach mit den gesetzgeberischen Vorschlägen zur Regelung der Patientenverfügung befasst und diese umfassend diskutiert. Erarbeitung eines Thesenpapiers zum Thema: Der Arztberuf als freier Beruf Die Ausschussmitglieder haben einen von Prof. Dr. Volker Lipp und PD Dr. phil. Alfred Simon vorgelegten Entwurf intensiv diskutiert. Die abschließende Beratung ist für die Sitzung am 21. Januar 2010 vorgesehen. Der ärztlich assistierte Suizid In der Sitzung am 24. September 2009 hat sich der Ausschuss mit dem Thema befasst. In die Diskussion wurde durch Vorträge von Prof. Dr. Torsten Verrel und Prof. Dr. Christof Müller-Busch eingeführt. Die intensive Debatte mündete in differenzierte Positionierungen der Ausschussmitglieder und von Mitgliedern der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO), die in die Diskussion einbezogen waren. Diese schloss u. a. eine Beratung des 16 (Muster-)Berufsordnung (Beistand für Sterbende) ein. Dem Berufsordnungsausschuss wurde ein Änderungsvorschlag unterbreitet, der bei der Novellierung der (Muster-)Berufsordnung berücksichtigt werden sollte. Im Wesentlichen hat der Ausschuss die Diskussion mit Blick auf die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung geführt und sich insbesondere zu der Aussage in den Grundsätzen positioniert, wonach die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung dem ärztlichen Ethos widerspricht. Der Ausschuss wird die Beratungen zur ärztlichen Sterbebegleitung und zur Auseinandersetzung mit dem ärztlich assistierten Suizid fortsetzen. Angedacht ist eine Überarbeitung der Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung sowie der 155

2 Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Zur Überarbeitung der genannten Empfehlungen wurde eine Arbeitsgruppe unter Einbeziehung von Mitgliedern der ZEKO gegründet, die einen entsprechenden Entwurf für die Sitzung am 19. Januar 2010 vorlegen wird Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer Der enorme Wissenszuwachs in den letzten Jahrzehnten und die technologische Entwicklung in der Biomedizin ebenso wie Verteilungsprobleme bei relativer Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen haben den Vorstand der Bundesärztekammer 1994 veranlasst, zusätzlich zu den bestehenden medizinischen Ethikkommissionen der Ärztekammern und der medizinischen Fakultäten eine Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zu errichten. Das besondere Profil der Zentralen Ethikkommission (ZEKO) liegt in ihrer Herkunft und ihrer Zuständigkeit: Sie ist eine Kommission der verfassten Ärzteschaft. Diesem Selbstverständnis entsprechend widmet sich die Kommission vorwiegend Themen, die eine besondere Nähe zur ärztlichen Praxis aufweisen. Die bisher veröffentlichten Stellungnahmen der Zentralen Ethikkommission sowie das Statut und die Namen der Mitglieder finden sich auf der Homepage unter Innerhalb des Berichtszeitraums hat das Plenum unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Dr. phil. Urban Wiesing, Tübingen, insgesamt viermal getagt. Die vier Arbeitskreise haben jeweils mehrfach getagt und die nachfolgend dargestellten Themen beraten. Arbeitskreis Doping und ärztliche Ethik Dem Thema Doping wurde aus der ärztlichen Perspektive bisher nur begrenzt Aufmerksamkeit geschenkt. Vor diesem Hintergrund wurde unter der Federführung von Prof. Dr. phil. Dieter Birnbacher, Düsseldorf, ein Arbeitskreis Doping und ärztliche Ethik eingerichtet mit dem Ziel der Ausarbeitung einer Stellungnahme, die den Ärzten, die im Zuge ihrer Berufsausübung mit Dopingpraktiken in Berührung kommen, eine Orientierung für ein Verhalten im Einklang mit dem ärztlichen Berufsethos bietet. Die Stellungnahme wurde unter Anhörung von Sachverständigen aus dem Bereich der Sportmedizin erarbeitet und im Oktober 2008 von der Kommission verabschiedet. Ihre Veröffentlichung im Bekanntmachungsteil des Deutschen Ärzteblatts erfolgte im Februar 2009 (Dtsch Arztebl 2009; 106: A [Heft 8 v ]). Mit Verweis auf diese Stellungnahme fasste der Deutsche Ärztetag 2009 auf Antrag des Vorstands der Bundesärztekammer eine Entschließung Gegen Doping im Leistungs- und Breitensport, in der jegliches Doping zur Erzielung von Wettbewerbsvorteilen bei sportlichen Wettkämpfen sowie im Freizeit- und Breitensport verurteilt wird (Drucksache VIII-33). Der Entschließungsantrag ist auf der Homepage der Bundesärztekammer abrufbar (www. baek.de/arzt2009/media/applications/eviii33.pdf). 156

3 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Arbeitskreis Werbung und neue Kommunikationsformen: Auswirkungen auf das Berufsbild des Arztes Unter Federführung von Prof. Dr. Wolfram Henn, Homburg, und Prof. Dr. jur. Friedhelm Hufen, Mainz, wurde ein Arbeitskreis Werbung und neue Kommunikationsformen: Auswirkungen auf das Berufsbild des Arztes eingerichtet. Der Arbeitskreis befasst sich u. a. damit, Möglichkeiten, aber auch Grenzen von Werbung und neuen Kommunikationsformen zwischen Arzt und Patienten aufzuzeigen und Eckpunkte einer Good Medical Communication Practice zu erarbeiten. Die Arbeitsgruppe hat im Berichtszeitraum zweimal getagt. Die Verabschiedung einer Stellungnahme ist für das Frühjahr 2010 geplant. Arbeitskreis Medizinische Entscheidungsfindung und Willensermittlung bei schwerer zerebraler Schädigung Der unter Federführung von Prof. Dr. Christof Müller-Busch, Berlin, eingerichtete Arbeitskreis befasst sich mit Fragen des Umgangs mit schwerst zerebral geschädigten Menschen. Im Vordergrund steht die Erarbeitung praktischer Hilfen für das ärztliche Handeln und die Entscheidungsfindung in Bezug auf kognitiv beeinträchtigte Patienten. Der Arbeitskreis hat im Berichtszeitraum fünfmal getagt. Die Verabschiedung einer Stellungnahme wird im Laufe des Jahres 2010 angestrebt. Arbeitskreis UN-Behindertenrechtskonvention Die UN-Konvention für die Rechte behinderter Menschen (vgl. enable/rights/convtexte.htm#convtext) wurde im Dezember 2006 von der Generalversammlung der Vereinten Nationen verabschiedet. In Deutschland wurde die Konvention im März 2007 von der Bundesregierung gezeichnet, im März 2009 ist sie in Kraft getreten. Sie stellt u. a. umfangreiche Anforderungen an ärztliches Handeln und impliziert strukturelle Maßnahmen im Gesundheitswesen. Vor diesem Hintergrund hat der Arbeitskreis unter der Federführung von Dr. rer. nat. Dr. phil. Sigrid Graumann Empfehlungen für die medizinische Praxis erarbeitet und eine Stellungnahme verfasst, die sich mit den in das Aufgabenfeld der Ärzteschaft fallenden Regelungen der Behindertenrechtskonvention auseinandersetzt. Die Stellungnahme ist im Dezember 2009 von der Kommission abschließend beraten und verabschiedet worden. Die Veröffentlichung und Publikation im Bekanntmachungsteil des Deutschen Ärzteblatts ist für das Frühjahr 2010 vorgesehen Ständige Konferenz der Geschäftsführungen und der Vorsitzenden der Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern Die Ständige Konferenz der Geschäftsführungen und der Vorsitzenden der Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern unter Vorsitz des Präsidenten der Ärztekammer Sachsen-Anhalt, Dr. Henning Friebel, dient dem regelmäßigen Erfahrungs- und Gedankenaustausch der Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern. Das Gremium hat im Berichtsjahr unter seiner Stellvertretenden Vorsitzenden, Dr. rer. nat. Silke Schrum, Ärz- 157

4 tekammer Hamburg, einmal im Plenum getagt und verschiedene Themen im schriftlichen Verfahren bearbeitet. Im Vordergrund der Arbeit standen weiterhin die Auswirkungen der AMG- und MPG- Neuregelungen auf die Ärztekammern und ihre Ethik-Kommissionen. Die Ständige Konferenz widmete sich insbesondere dem Erfahrungsaustausch über folgende Themen: Bewertung der Qualifikation von Prüfärzten und der Eignung von Prüfzentren Bedarf der Beratung der Durchführung von Anwendungsbeobachtungen und nichtinterventionellen Studien durch eine Ethik-Kommission Bericht der Bundesregierung an den Deutschen Bundestag zur Erprobung von Arzneimitteln an Minderjährigen nach Inkrafttreten der 12. AMG-Novelle Folgen des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften (4. MPG-Novelle) Novellierung der EU-Richtlinie 2001/20/EG (GCP-Verordnung) Änderung der DIMDI-Verordnung. Die in 2008 und 2009 neu eingerichteten Arbeitsgruppen befassen sich mit Fragen der Beratung epidemiologischer Forschung, der Beratung von Anwendungsbeobachtungen als nichtinterventionelle Prüfungen gem. 4 Abs. 23 Satz 2 Arzneimittelgesetz (AMG) und der Entwicklung von Fortbildungsangeboten für Prüfärzte und haben bisher sechsmal getagt. Eine Arbeitsgruppe unter der Federführung von Dr. Beate Henrikus, Bayerische Landesärztekammer, hat Empfehlungen zur Bewertung der Qualifikation von Prüfern und Geeignetheit von Prüfstellen durch Ethik-Kommissionen bei klinischen Prüfungen nach dem AMG erstellt, die vom Vorstand der Bundesärztekammer im August 2009 verabschiedet wurden. Diese Empfehlungen wurden auch vom Arbeitskreis Medizinischer Ethik-Kommissionen in der Bundesrepublik Deutschland befürwortet und sind im Januar 2010 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht worden (Dtsch Arztebl 2009; 107: A [Heft 1-2 v ]). Mit dem Zwölften Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes (12. AMG-Novelle) im Jahr 2004 waren neue Regelungen zur Durchführung klinischer Prüfungen an Minderjährigen eingeführt worden. Vor diesem Hintergrund hat das Bundesministerium für Gesundheit die Bundesärztekammer um Beiträge und Bewertungen für den Bericht der Bundesregierung an den Deutschen Bundestag zur Erprobung von Arzneimitteln an Minderjährigen nach Inkrafttreten der 12. AMG-Novelle ersucht (BT-Drs. 16/14131). Demgemäß wurden die Landesärztekammern um ihre Bewertungen gebeten; das Meinungsbild wurde dem BMG im Mai 2009 zugeleitet. Die Mehrheit der Ethik-Kommissionen bei den Landesärztekammern kam zu der Einschätzung, dass sich die Neuregelungen bei den klinischen Prüfungen an Minderjährigen nach der 12. AMG-Novelle bewährt haben. Allerdings wird differenzierter Handlungsbedarf bei klinischen Studien an Minderjährigen angemeldet, insbesondere im Hinblick auf eine verstärkte öffentliche finanzielle Förderung. Für gesetzliche Änderungen zu klinischen Studien an Minderjährigen bestehe jedoch kein unmittelbarer Handlungsbedarf. Durch die vom Bundestag verabschiedete 4. Novelle des Medizinproduktegesetzes MPG (BGBl I S. 2326) ergeben sich Veränderungen bei der klinischen Prüfung von Medizinprodukten. Im Zusammenhang mit der Ausgestaltung rechtlicher Folgeregelungen 158

5 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 und der entsprechenden Verfahrenswege hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in einem Fachgespräch vom die Bundesärztekammer um ihre Einschätzung und etwaige Änderungs- und Ergänzungsvorschläge gebeten. Das Meinungsbild der Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern wurde dem BMG im Oktober 2009 übermittelt. Obschon die Mehrzahl der befragten Ethik-Kommissionen das geplante Verfahren der elektronischen Antragseinreichung grundsätzlich befürwortet, werden Bedenken hinsichtlich des Datenschutzes und der -integrität bei der elektronischen Weiterleitung geltend gemacht. Ferner wird in der Stellungnahme angeregt, den vorgesehenen Erfassungsbogen mit den im Bereich der klinischen Prüfung von Arzneimitteln üblichen Antragsformularen Modul 1 und 2 abzugleichen. Begrüßt wird die Erstellung einer Rechtsverordnung zur Regelung von Verfahrensfragen klinischer Prüfungen von Medizinprodukten. Als zentrales Anliegen der Ethik-Kommissionen wird eine möglichst große Übereinstimmung mit der Verfahrensweise der entsprechenden Verordnung über klinische Prüfungen mit Arzneimitteln genannt, insbesondere hinsichtlich des Mitberatungsverfahrens bei multizentrischen Prüfungen. In das Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften vom wurde eine Verordnungsermächtigung aufgenommen, um weitere Regelungen zur Durchführung der klinischen Prüfung und der genehmigungspflichtigen Leistungsbewertungsprüfung sowie zur Erzielung dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand entsprechender Unterlagen zu treffen. Der Referentenentwurf einer Zweiten Verordnung zur Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften wurde im Dezember 2009 vorgelegt und enthält Ergänzungen der Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung sowie der Medizinprodukte-Gebührenverordnung, die sich aus Neuregelungen der klinischen Prüfungen von Medizinprodukten ergeben. Dazu wurde die Möglichkeit zur Stellungnahme gewährt. Die Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern wurden demgemäß um ihre Meinung und Vorschläge gebeten. Die Ergebnisse sollen im Januar 2010 gesondert beraten werden. Die Richtlinie 2001/20/EG zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Anwendung der guten klinischen Praxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln vom enthält, insbesondere im Hinblick auf die Anwendung der guten klinischen Praxis (GCP), spezifische Vorschriften für die Durchführung von klinischen Prüfungen, einschließlich multizentrischer klinischer Prüfungen, die an Menschen mit Arzneimitteln vorgenommen werden. Die Europäische Kommission hat über vermutete Mängel bei der Umsetzung der Richtlinie 2001/20/EG durch die Mitgliedstaaten (wie z. B. abweichende Auslegungen der einschlägigen Rechtsakte und belastende Verfahren für multizentrische Klinische Prüfungen in verschiedenen Mitgliedstaaten) berichtet. In der Konsequenz soll eine umfassende Prüfung und ggf. Novellierung der Richtlinie erfolgen. Eine Novellierung der Richtlinie hat ggf. Auswirkungen auf die Arbeitsleistungen der Ethik-Kommissionen und würde strukturelle Veränderungen des Verfahrens für klinische Prüfungen bewirken. In diesem Rahmen wurden seitens der Europäischen Kommission in einem Konsultationsverfahren Empfehlungen für Verbesserungen erbeten. Die Vorschläge der Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern sollen im Januar 2010 gesondert beraten werden. Das Bundesministerium für Gesundheit hat ferner der Bundesärztekammer die Möglichkeit einer Stellungnahme zur Verordnung zur Änderung der DIMDI-Verordnung ge- 159

6 währt, deren Anlass die vorgenannte MPG-Novelle ist. Der Änderungsbedarf ergibt sich insbesondere aus den Neuregelungen im Bereich der klinischen Prüfung und Leistungsbewertungsprüfung. Das bisherige Anzeigeverfahren für klinische Prüfungen bei der zuständigen Landesbehörde wird durch ein Genehmigungsverfahren bei der zuständigen Bundesoberbehörde ersetzt. Dazu sollen künftig beim DIMDI über das internetbasierte Erfassungssystem Anträge auf Genehmigung einer klinischen Prüfung gestellt werden. Entsprechend wurden die Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern um ihre Meinung und Vorschläge gebeten. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat im Oktober 2009 bekräftigt, dass die Ständige Konferenz der Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern ihre Arbeit als Vertretung der Kammern selbstständig fortsetzen und ggf. problemorientiert ausbauen soll. Ferner wurde einvernehmlich entschieden, den Austausch mit anderen öffentlich-rechtlichen medizinischen Ethik-Kommissionen zu stärken, insbesondere mit denjenigen Ethik-Kommissionen der Universitäten bzw. medizinischen Fakultäten, die nicht bereits auf landesrechtlicher Basis mit den Kammern verbunden sind. Für diese Ethik-Kommissionen besteht künftig die Gelegenheit, an den Sitzungen der Ständigen Konferenz teilzunehmen. Die Stellvertretende Vorsitzende, Dr. rer. nat. Silke Schrum, und ein Mitglied der Ständigen Konferenz, Dr. Karsten Scholz, Ärztekammer Niedersachsen, nahmen im November 2009 an Beratungen der Ständigen Kommission Organtransplantation zur Beratung von Zuständigkeits- und Verfahrensfragen im Zusammenhang mit Forschungsvorhaben in der Transplantationsmedizin teil (vgl. hierzu Kapitel 5.1.2). 4.2 Ärztliche Berufsordnung Berufsordnungsgremien Nachdem im Jahr 2008 durch die Berufsordnungsgremien und durch einen Beschluss des Vorstands der Bundesärztekammer der Rahmen für die Novellierung einzelner Bestimmungen der (Muster-)Berufsordnung gesteckt worden war, hat der Berufsordnungsausschuss im Berichtsjahr Formulierungsvorschläge zur Realisierung des festgestellten Novellierungsbedarfs erarbeitet. Schwerpunkte des insoweit entstandenen Paketes sind zum einen überarbeitete Bestimmungen des Abschnitts B. II der (Muster-)Berufsordnung betreffend Pflichten gegenüber Patientinnen und Patienten. Dabei sollen mit Blick auf die Diskussion über ein Patientenrechtegesetz bisher auf den Paragrafenteil und den Anhang in Kapitel C verteilte Bestimmungen zusammengeführt und ergänzt werden. Zudem sollen eine Definition der Berufsausübungsgemeinschaft eingeführt und die Vorschriften der 30 ff. betreffend die Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit bei der Zusammenarbeit mit Dritten neu gefasst werden. Damit sollen in Zukunft Unklarheiten in Bezug auf das Verhältnis dieser Vorschriften bzw. einzelner ihrer Absätze zueinander vermieden werden, ohne dass damit eine grundlegende Änderung der geltenden Rechtslage verbunden wäre. Letzteres gilt nach dem derzeitigen Stand auch für die übrigen zu novellierenden Bestimmungen. 160

7 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Die Novellierungsvorschläge sind in einem ersten Schritt von den Berufsordnungsgremien und anderen Gremien der Bundesärztekammer beraten und vom Vorstand der Bundesärztekammer für das weitere Beratungsverfahren freigegeben worden. Dementsprechend sind die Novellierungsvorschläge zum Ende des Berichtsjahres den Ärztekammern im Rahmen des zweistufigen Normsetzungsverfahrens zur Stellungnahme zugeleitet worden. Im weiteren Verlauf dieses Verfahrens werden die Stellungnahmen der Kammern von den Berufsordnungsgremien ausgewertet und daraus resultierend die vorliegenden Entwürfe ggf. modifiziert und den Ärztekammern zu einer erneuten Stellungnahme übermittelt werden. Eine Beschlussfassung über die novellierten Bestimmungen ist für den Deutschen Ärztetag 2011 vorgesehen. Durch die breite und frühzeitige Einbindung der Ärztekammern und der dort mit der Setzung des Berufsrechts befassten Gremien soll eine hohe Akzeptanz der Beschlüsse des Deutschen Ärztetages und eine im Anschluss daran möglichst einheitliche Normsetzung auf Landesebene erreicht werden, die erforderlich ist, um die Position der Kammern und ihrer Normsetzungsbefugnisse insbesondere im Verhältnis zu den Kompetenzen des Sozialgesetzgebers auf Bundesebene zu stärken AG Heilberufe- und Kammergesetze Die AG Heilberufe- und Kammergesetze hat sich auf Beschluss der Ständigen Konferenz der Vertreter der Geschäftsführungen der Landesärztekammern im Jahre 2008 konstituiert. Die Arbeitsgruppe versteht sich als Informationsplattform für die Landesärztekammern. Ziel ist es, den Informationsaustausch über die Heilberufe- und Kammergesetze, insbesondere über die neuen Entwicklungen und Regelungen, zu intensivieren. Die AG hat im Jahre 2009 viermal getagt und sich insbesondere mit folgenden Themen befasst: Analyse der Aufgaben einer Kammer nach den Heilberufe- und Kammergesetzen Diesbezüglich wurden weitere Übersichten zu den Pflichtaufgaben der Landesärztekammern auf der Grundlage der Heilberufe- und Kammergesetze, zur staatlichen Aufgabenübertragung durch Rechtsvorschrift mit und ohne Einwilligung der Kammern sowie zur Regelung der Berufshaftpflicht in den Heilberufe- und Kammergesetzen diskutiert und erstellt. Die Ergebnisse dieser Beratungen haben auch ihren Niederschlag in verschiedenen Arbeitspapieren gefunden, die mit den Protokollen u. a. den Ansprechpartnern für die Heilberufe- und Kammergesetze zur Verfügung gestellt wurden. Beratung von Einzelthemen Einen Schwerpunkt stellte die Erarbeitung einer Analyse zu den Regelungen zur Fortbildung in den Heilberufe- und Kammergesetzen dar. Die Analyse wurde auf die Fortbildungssatzungen bzw. -ordnungen der Landesärztekammern ausgedehnt und schloss die berufsrechtlichen Regelungen zur Fortbildung in den Berufsordnungen ein. Das Arbeitspapier enthält u. a. einen Regelungsvorschlag zu den Aufgaben einer Landesärztekammer auf dem Gebiet der Fortbildung. Abgeschlossen werden konnte daneben eine Analyse der Bestimmungen zur Berufsaufsicht, die ebenfalls allen Kammern zur Verfügung gestellt wurde. 161

8 Die AG wird ihre Beratungen im nächsten Jahr fortsetzen. Geplant sind die weitere Befassung mit den Regelungen zur Rüge und zum Rügeverfahren in den Heilberufe- und Kammergesetzen sowie eine Aufarbeitung der Regelungen zur Weiterbildung im Kontext zur Kammermitgliedschaft. 4.3 Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen Die Ständige Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen am 08./ hat sich in dem Berichtsjahr schwerpunktmäßig mit der Zusammenarbeit mit Dritten (hier Haftpflichtversicherer) und mit der Fortentwicklung ihrer Verfahrensordnungen beschäftigt. Die Haftpflichtversicherer haben zu den Schadensentwicklungen im Bereich der Arzthaftpflichtversicherung berichtet. Aus ihrer Sicht tragen die Rechtsprechung, medizinischer Fortschritt sowie Pflege- und Therapiekosten zu einer Steigerung der Durchschnittsschäden bei. Problematisch für die Ärzteschaft ist diese Entwicklung im Hinblick auf steigende Haftpflichtversicherungsprämien, betroffen seien insbesondere die Gynäkologen mit Geburtshilfe. Positiv bewerten die Haftpflichtversicherer die Arbeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, die ein wichtiger Beitrag zur Befriedigung des Arzt-Patienten-Verhältnisses darstellt. Dabei ist es nach Meinung der Haftpflichtversicherer Aufgabe der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, eine hohe Qualität bei den erstellten Gutachten zu gewährleisten. Im Anschluss an diesen Tagesordnungspunkt ist ein Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit diskutiert worden, in dem nachgefragt wird, ob eine Vereinheitlichung der Verfahrensordnungen erfolgt sei. Die Eckpunkte Grundsätze zur Streitschlichtung sind in den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen umgesetzt worden. Auch in der neu gestalteten Broschüre über die Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen werden die Verfahrensgrundsätze erläutert, die die Arbeit der Gremien prägen (Broschüre erhältlich unter &all=true). In einer Rahmenverfahrensordnung sollen künftig Standards für die Verfahrensordnungen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen definiert werden. Wichtiger Berichtspunkt der Ständigen Konferenz ist die Bundeseinheitliche Statistik über die Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, die auch in diesem Jahr wieder auf einer gut besuchten Bundespressekonferenz vorgestellt wurde. Die Wahl des diesjährigen Schwerpunktthemas Implantation von Hüftendoprothesen hat gezeigt, dass es möglich ist, das Anliegen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen im Hinblick auf Patientensicherheit und Qualitätssicherung nach außen zu transportieren. Die Bundeseinheitliche Statistik 2008 ist im Nachfolgenden abgedruckt. Auch die Arbeitsgruppe Konsensuskonferenz hat in dem Berichtsjahr wieder getagt. Auf der Ständigen Konferenz sind die erarbeiteten Konsensuspapiere zu Gutachterliche Prüfroutine bei Bridgingtherapie und Hautschäden bei Operationen vorgestellt und zur weiteren Verwendung den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen übergeben worden. 162

9 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Statistische Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen 2008 Tabelle 1: Anträge und Entscheidungen Veränderung 1.1 Anzahl der gestellten Anträge ,13 % 1.2 Anzahl der erledigten Anträge ,72 % 1.3 Anzahl aller Sachentscheidungen (z. B. gutachterliche Bescheide) ,19 % 1.4 Anteil der Sachentscheidungen an Erledigungen 70,1 % 67,95 % 2,44 % Erläuterung: 1.1 Zahl der bei den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen im Berichtsjahr eingegangenen Begutachtungsanträge. Erfasst wird die Zahl der Begutachtungsfälle, d. h. der unter einem Aktenzeichen geprüften Fälle, unabhängig davon, ob sich das Begutachtungsverfahren gegen einen oder mehrere Ärzte richtet. 1.2 Zahl der im Berichtsjahr insgesamt abgeschlossenen Begutachtungsverfahren (Gesamterledigungen). Die Gesamterledigungen gliedern sich in: Formale Erledigungen (z. B. bei örtlicher oder sachlicher Unzuständigkeit der angerufenen Stelle, sonstiger Verfahrenshindernisse wie z. B. Verstreichung der Antragsfrist, Klageerhebung, Strafanzeige, Antragsrücknahme) und Sachentscheidungen mit Bestätigung oder Ausschluss eines ärztlichen Fehlers und/oder eines darauf zurückzuführenden Gesundheitsschadens nach medizinischer Überprüfung des Sachverhalts (Erledigungen nach medizinischer Beurteilung). 1.3 Zahl der Sachentscheidungen (Nr. 1.3), die in der Zahl der Gesamterledigungen (Nr. 1.2) enthalten sind. 1.4 Prozentualer Anteil der Sachentscheidungen an den Gesamterledigungen In den Spalten Vorjahr/Veränderungen sind zum Vergleich die Vorjahreszahlen und die Entwicklung (Zunahme oder Abnahme) im Vergleich zum Vorjahr angegeben. 163

10 Tabelle 2: Patientenvorwürfe Sachentscheidungen gesamt Gesamtzahl der Vorwürfe (Bezug: 2.1; max. 4/Sachentscheidungen) 2.3 Die häufigsten Vorwürfe (Bezug: 2.2) Therapie operativ, Durchführung Diagnostik, Anamnese/Untersuchung Diagnostik, bildgebende Verfahren Therapie postoperative Maßnahmen Aufklärung, Risiko Therapie, Pharmaka Therapie, konservativ Diagnostik, Labor/Zusatzuntersuchungen Indikation Therapie postoperativ, Infektion Erläuterung: Begutachtungsanträge können einen oder mehrere Behandlungsfehlervorwürfe betreffen. Bei mehreren Vorwürfen werden maximal die vier wichtigsten statistisch erfasst. Deshalb ist die Zahl der unter 2.2 angegebenen Gesamtzahl der Vorwürfe größer als die Bezugszahl 2.1 (Sachentscheidungen). 2.3 Zahlen der zehn häufigsten erhobenen Vorwürfe, gegliedert nach Teilbereichen ärztlicher Tätigkeit. 164

11 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Tabelle 3: Behandlungsfehler bejaht/verneint Behandlungsfehler/Risikoaufklärungsmangel verneint Nur Risikoaufklärungsmangel bejaht Behandlungsfehler bejaht Behandlungsfehler/Risikoaufklärungsmangel bejaht und Kausalität verneint Behandlungsfehler/Risikoaufklärungsmangel und Kausalität bejaht Schäden, iatrogen fehlerbedingt (Bezug: 3.5) Bagatellschaden Schaden: passager leicht/mittel Schaden: passager schwer Dauerschaden leicht/mittel Dauerschaden schwer Tod 84 Erläuterung: 3.1 Zahl der Verfahren, in denen kein Behandlungsfehler oder Risikoaufklärungsmangel festgestellt wurde. 3.2 Zahl der Verfahren, in denen zwar kein Behandlungsfehler, aber ein Mangel der Risikoaufklärung festgestellt wurde. (Anmerkung: Ein Mangel der Risikoaufklärung ist definitionsgemäß kein Behandlungsfehler. Bei Mängeln der Risikoaufklärung ist die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff unwirksam und der Eingriff rechtswidrig mit der Folge, dass der Arzt für alle Folgen des Eingriffs haftet.) 3.3 Zahl der Verfahren, in denen ein oder mehrere Behandlungsfehler (ggf. zusätzlich auch Mängel der Risikoaufklärung) festgestellt worden sind. 3.4 Zahl der Verfahren, in denen die festgestellten Behandlungsfehler oder Risikoaufklärungsmängel nicht ursächlich für einen Gesundheitsschaden waren. 3.5 Zahl der Verfahren, in denen die festgestellten Behandlungsfehler oder Risikoaufklärungsmängel ursächlich für einen Gesundheitsschaden waren. 165

12 Tabelle 4: Die häufigsten Diagnosen, die zur Antragstellung führten Sachentscheidungen gesamt Die häufigsten Diagnosen/ICD10 (Bezug: 4.1) Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur Oberschenkelfraktur Mamma, Neubildung, bösartig (Brustkrebs) Unterarmfraktur Bandscheibenschäden, lumbal Rückenschmerzen Bursitis, Schulter (Entzündung des Schleimbeutels) Kniebinnenschaden (degenerativ) 100 Erläuterung: Angegeben sind in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit die zehn häufigsten Diagnosen. Für jedes Verfahren wird eine (korrekte) Diagnose (Betrachtungsweise ex post), wegen der die beanstandete Behandlung durchgeführt worden ist, berücksichtigt; bei mehreren Diagnosen nur die führende. Tabelle 5: Antragsgegner/Behandlungsorte Gesamtzahl der Antragsgegner bei Sachentscheidungen Krankenhausbereich Praxis Erläuterung: 5.1 Zahl der Antragsgegner, maximal vier Antragsgegner pro Begutachtungsverfahren. Anmerkung: Bei Beteiligung mehrerer Ärzte einer Praxis/Krankenhausabteilung wird die Behandlungseinrichtung nur einmal als Antragsgegner gezählt. 5.2/5.3 Verteilung der Anträge auf die Versorgungsbereiche Krankenhaus und Praxis. 166

13 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Tabelle 6: Behandlungsfehler und Behandlungsort Praxis 2008 Krankenhaus Ort des Behandlungsgeschehens Antragsgegner/Fehler/Risikoaufklärungsmangel bejaht Antragsgegner/nur Risikoaufklärungsmangel bejaht Fachgebietsbeteiligung der Antragsgegner 2008 Praxis Klinik Hausärztlich tätiger Arzt 411 Unfallchirurgie Orthopädie 385 Allgemeinchirurgie Allgemeinchirurgie 229 Orthopädie Frauenheilkunde 208 Innere Medizin Innere Medizin 187 Frauenheilkunde Unfallchirurgie 154 Anästhesiologie und Intensivmedizin Augenheilkunde 157 Neurochirurgie Radiologie 103 Urologie Haut- und Geschlechtskrankheiten 94 HNO-Heilkunde Urologie 76 Gefäßchirurgie Die häufigsten Fehler 2008 (max. zwei Fehler pro Antragsgegner) Praxis Klinik Diagnostik, bildgebende 154 Therapie operativ, Durchführung 473 Verfahren Diagnostik, Anamnese/ 100 Diagnostik, bildgebende Verfahren 260 Untersuchung Diagnostik, Labor/ 68 Therapie postoperative Maßnahmen 204 Zusatzuntersuchungen Therapie, Pharmaka Therapie operativ, 61 Indikation 109 Durchführung Indikation 45 Diagnostik, Labor/Zusatzuntersuchungen Diagnostik, allgemein 42 Therapie postoperativ, Infektion Überweisung, Facharzt, 34 Therapie, Pharmaka 74 Konsil Therapie, konservativ 37 Therapie operativ, Verfahrenswahl Stationäre Einweisung 25 Überweisung, Facharzt, Konsil

14 Tabelle 6: Fortsetzung 6.6 Die häufigsten fehlbehandelten Krankheiten 2008 Praxis Mamma, Neubildung, bösartig (Brustkrebs) Klinik 38 Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) Rückenschmerzen 21 Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur Appendicitis, akut/unklar 13 Unterarmfraktur 51 (Blinddarmentzündung) Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) 13 Oberschenkelfraktur Prostata, Neubildung, 11 Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) 46 bösartig Hand- u. Handgelenkfraktur 11 Schulter- u. Oberarmfraktur Unterarmfraktur 11 Hand- u. Handgelenkfraktur Oberflächliche Verletzung 10 Cholelithiasis (Gallensteinleiden) Auge, Akkomodation/ Refraktion Fußfraktur (ausgenommen oberes Sprunggelenk) 10 Appendicitis, akut/unklar (Blinddarmentzündung) 26 9 Uterus myomatosus 21 Erläuterung: 6.2 Zahl und Verteilung der festgestellten Behandlungsfehler und Risikoaufklärungsmängel auf die Versorgungsbereiche Praxis und Krankenhaus (ein Behandlungsfehler je Fachgebiet/Behandlungseinrichtung-Bezug: Nr. 5.1). 6.3 Zahl und Verteilung der Verfahren, in denen ausschließlich Mängel der Risikoaufklärung (vgl. Nr. 3.2) festgestellt worden sind (ein Risikoaufklärungsfehler pro Verfahren Bezug: Nr. 5.1). Die hier erfassten Mängel der Risikoaufklärung sind in Nr. 6.2 nicht enthalten. 6.4 Fachgebietsbeteiligung der Antragsgegner Angegeben sind unterteilt nach den Versorgungsbereichen Praxis und Krankenhaus die zehn Fachgebiete, die am häufigsten von einem Begutachtungsantrag betroffen waren (Bezug: Tabelle 5, je Verfahren maximal vier Antragsgegner/Fachgebiet). Erfassungskriterium ist die ausgeübte Tätigkeit, nicht die Facharztkompetenz im Sinne der Musterweiterbildungsordnung. 6.5 Die häufigsten Fehlerarten Angegeben sind unterteilt nach den Versorgungsbereichen Praxis und Krankenhaus die zehn häufigsten Behandlungsfehlerarten, unabhängig davon, ob der festgestellte Behandlungsfehler ursächlich für einen Gesundheitsschaden war oder nicht (maximal zwei Behandlungsfehler je Sachentscheidung). 6.6 Die häufigsten fehlbehandelten Krankheiten Angegeben sind unterteilt nach den Versorgungsbereichen Praxis und Krankenhaus die zehn Krankheitsbilder, bei denen am häufigsten Behandlungsfehler oder Mängel der Risikoaufklärung festgestellt worden sind, unabhängig davon, ob der festgestellte Behandlungsfehler ursächlich für einen Gesundheitsschaden war oder nicht. 168

15 Ärztliche Berufsausübung Kapitel Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Arbeitsschwerpunkte berufsimmanenter Qualitätssicherung Ausschuss Qualitätssicherung Der Ausschuss Qualitätssicherung berät aktuelle Themen der Qualitätssicherung und unterstützt den Vorstand der Bundesärztekammer bei entsprechenden Beschlussfassungen. Durch inhaltliche Rückkopplungen mit der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung (siehe dazu separaten Abschnitt) können einzelne Themen selektiv einer breiteren Diskussion zugeführt werden oder umgekehrt die Ergebnisse solcher Diskussionen mit Vertretern der Landesebene in die Ausschussberatungen eingebunden werden. Der Ausschuss Qualitätssicherung hatte im Berichtszeitraum unter dem Vorsitz von Dr. Günther Jonitz am 1. Dezember 2009 getagt. Neben der Beratung um aktuelle Entwicklungen in den Bereichen von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung hat sich der Ausschuss Qualitätssicherung mit der Umsetzung seiner im Rahmen der Klausurtagung am 18./19. September 2008 beschlossenen Schwerpunktthemen bzw. mit den damit in Zusammenhang stehenden Arbeitsaufträgen befasst. Der aktuelle Sachstand hierzu ist nachfolgender Abbildung 1 und Tabelle 1 zu entnehmen. Klausurtagung Ausschuss QS Qualitätswettbewerb Optionen für BÄK und LÄKs Ordnungsfunktion Originäre Zuständigkeit von LÄKs/BÄK für QS/QM/ärztliche Qualifikation Neue Optionen: Durchführung von QS-QM-Maßnahmen Beteiligung an sektorübergreifender QS Beteiligung an KH-Bedarfsplanung Sektorübergreifendes Monitoring der regionalen/nationalen Versorgungsqualität Clearingfunktion Handlungsbedarf/Optionen Clearing von (Zentrums-)Zertifizierungswildwuchs Clearing von Qualitätsdarstellung (Qualitätsberichte, KH-Lotsen, Patienteninformationen, etc.) vgl. ggf. gemeinsam mit AWMF und anderen Partnern (z. B. Deutsche Krebsgesellschaft, DKG) Servicefunktion Bereitstellung hochwertiger LL (NVL) Entwicklung von Versorgungskonzepten/Vertragsmustern für populationsbezogene integrierte Versorgung Dr. R. Klakow-Franck, M.A. Abbildung 1: Qualitätswettbewerb Optionen für Bundesärztekammer und Landesärztekammern 169

16 Tabelle 1: Stärkung der Rolle von Bundesärztekammer/Landesärztekammern im Qualitätswettbewerb Umsetzungsstand der Arbeitsaufträge aus 2008 Thema Umsetzung Sachstand Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Systematische Darstellung bestehender Aktivitäten/Pilotprojekte der Ärztekammern im Bereich der sektorübergreifenden Qualitätssicherung, dazu Abfrage der Landesebene durch die Geschäftsführung. Ableitung von Tracerdiagnosen für sqs, Integration der Rechercheergebnisse in die nächste Auflage des kammer-übergreifenden Qualitätsberichts. Zuständigkeit: Dezernat 3. Erstellung einer Übersicht über die aktuelle Zusammensetzung der Lenkungsgremien (einschließlich Beziehungen zur jeweiligen KV), Integration der Rechercheergebnisse in die nächste Auflage des kammerübergreifenden Qualitätsberichts Zuständigkeit: Dezernat 3. Konsentierung der Eckpunkte für die Umsetzung der sqs auf Landesebene zwischen BÄK und KBV Zuständigkeit: Dezernat 3. Schriftliche Abfrage der Landesärztekammern Ende 2008, Auswertung und Zusammenführung der Ergebnisse im Juni Berücksichtigung bei der Neuauflage des kammerübergreifenden Qualitätsberichts. Schriftliche Abfrage der Landesärztekammern Ende 2008, Auswertung und Zusammenführung der Ergebnisse im Juni Berücksichtigung bei der Neuauflage des kammerübergreifenden Qualitätsberichts. Bildung einer temporären Arbeitsgruppe aus Dezernat 3 der BÄK und Dezernat 7 der KBV. Vorstellung der Ergebnisse der Abfrage der Landesärztekammern auf Ständiger Konferenz QS am sowie im kammerübergreifenden Qualitätsbericht ist erfolgt. Vorstellung der Ergebnisse der Abfrage der Landesärztekammern auf Ständiger Konferenz QS am sowie im kammerübergreifenden Qualitätsbericht ist erfolgt. Konsentierung des gemeinsamen Eckpunktepapiers im Januar 2009, Veröffentlichung des Eckpunktepapiers im Deutschen Ärzteblatt im April 2009 (Diel F, Klakow-Franck R: Sektorenübergreifende Qualitätssicherung: Gestaltungsspielraum für regionale Besonderheiten. Dtsch Arztebl 2009; 106(11): A

17 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Monitoring der regionalen Versorgungsqualität: Entwicklung von Indikatorensets, Ergänzung des kleinräumigen BedarfsplanungsInstruments, welches derzeit auf Basis eines bestehenden Instruments für die vertragsärztliche Bedarfsplanung für den stationären Sektor adaptiert wird. Zuständigkeit: Dezernat 3. Gründung einer Arbeitsgruppe unter Beteiligung von BÄK, KBV, AWMF zwecks Clearing von (Zentrums-)Zertifizierungskonzepten. Vorschlag: Zuständigkeit bei der Geschäftsführung des ÄZQ. Clearing von Patienteninformationen, Entwicklung von Qualitätskriterien für Krankenhausführer, Arztsuchmaschinen und andere Qualitätsdarstellungen. Vorschlag: Zuständigkeit bei der Geschäftsführung des ÄZQ. Clearing von Leitlinien, bewährtes Verfahren des ÄZQ wird dort wieder aufgenommen. Entwicklung von qualitätsgesicherten Versorgungskonzepten und ggf. Vertragsmustern für eine populationsbezogene integrierte Versorgung. Zuständigkeit: Dez. 4 (Ausschuss Ambulante Versorgung). Gründung einer Arbeitsgruppe aus Dez. 3, Dez. 5, AWMF, ÄZQ, ggf. KBV zwecks Entwicklung von Indikatorensets zum Monitoring der sektorenübergreifenden Versorgungsqualität in der Region. Erläuterung des Konzepts gegenüber dem Sächsischen Staatsministerium im Oktober Entwicklung eines datenbankgestützen Bedarfsplanungsinstruments GeKAS Gründung der Arbeitsgruppe Gute Zertifizierung aus der SKO Qualitätssicherung heraus. Ziel: Erarbeitung eines Clearingkonzepts (Qualitätsanforderungen an) Zentrum und Zentrumszertifizierung. Zuständigkeit: Dezernat 3. In zwei Schritten werden Qualitätsanforderungen an Arzt- und Klinikbewertungsportale entwickelt. Anschließend werden existierende Portale einem Clearingverfahren unterzogen. Zuständigkeit: ÄZQ in Kooperation mit Expertenkreis von BÄK und KBV. Vorstellung eines möglichen Konzepts zum Monitoring der regionalen Versorgungsqualität sowie Vorstellung des datenbankgestützen Bedarfsplanungsinstruments GeKAS im Ausschuss Qualitätssicherung am Auftrag zur Fortsetzung der Gespräche mit dem Sächsischen Staatsministerium bzw. der Gesundheitsministerkonferenz. Abstimmung eines Arbeitspapiers des Moduls 1: Qualitätsanforderungen an ein medizinisches Zentrum. Modul 2: Qualitätsanforderungen an Zentrumszertifizierung geplant. 1. Modul: Qualitätsanforderungen für Arztbewertungsportale am abgeschlossen und veröffentlicht. 2. Modul: Qualitätsanforderungen an Klinikbewertungsportale geplant. Umsetzung liegt beim ÄZQ. siehe Bericht des ÄZQ. Gründung einer Arbeitsgruppe (BÄK, ÄZQ, AWMF, ggf. KBV). Recherche und Aufbereitung von Materialien noch nicht abgeschlossen. 171

18 Vor dem Hintergrund des Regierungswechsels im Herbst 2009 befasste sich der Ausschuss Qualitätssicherung in seiner Sitzung am 1. Dezember 2009 unter Vorsitz von Dr. Jonitz ausführlich mit einer Bewertung der gesundheitspolitischen Lage unter der Perspektive der Qualitätssicherung. Erkennbar in der Agenda der neuen Regierung war zu diesem Zeitpunkt insbesondere eine Fortsetzung des Kurses einer stärkeren Marktorientierung des Gesundheitswesens, d. h. eines Wettbewerbs um Leistungen, Qualität, aber auch um Preise. Insbesondere die Frage des ordnungspolitischen Rahmens und damit der zukünftigen Rollenverteilung zwischen Staat, Markt und Selbstverwaltung sowie zwischen Bund und Ländern würde damit weiterhin kritisch zu beobachten sein. Mit Blick auf das Ziel der Einführung einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung wurde festgestellt, dass der mit dem GKV-WSG hierzu eingeschlagene Kurs zwar überfällig war, die konkrete Ausgestaltung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) allerdings noch zu wünschen übrig ließ. Dies betraf etwa die Gefährdung der langjährig und erfolgreich etablierten Strukturen auf Landesebene aus dem Bereich der extern vergleichenden Qualitätssicherung der Krankenhäuser. Der Hinweis des Gesetzgebers, vorhandene Strukturen möglichst zu nutzen, war durch die Vergabe der Position des Instituts nach 137a SGB V an das Göttinger AQUA-Institut zur Disposition gestellt worden, da hierdurch nicht nur die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) ihre bisherige und ihre ursprünglich vorgesehene sektorenübergreifende Funktion eingebüßt hatte, sondern auch die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung betroffen waren. Besonders kritisch sah der Ausschuss Qualitätssicherung den Beratungsverlauf zur Richtlinie des G-BA zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gemäß 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13. Auch nach einer Beratungszeit von zweieinhalb Jahren war es innerhalb der Gremien des G-BA nicht möglich gewesen, diese Richtlinie im Konsens zu beschließen. Auch kurz vor dem zwischenzeitlich mehrfach verschobenen Zeitpunkt der Verabschiedung der Richtlinie gegen Ende des Jahres 2009 sah der Ausschuss Qualitätssicherung in den verschiedenen und dabei deutlich divergierenden Entwürfen kein brauchbares Instrument, um die Limitierungen einer sektoral getrennten Qualitätssicherung zu überwinden. Der Ausschuss nahm insbesondere mit Bedauern zur Kenntnis, dass das Angebot der Ärztekammern, in den aufzubauenden Strukturen zur Umsetzung der Richtlinie ihre bewährte Expertise und Vermittlerfunktion einzubringen, durch den G-BA nur ungenügend aufgegriffen worden war (s. auch Kapitel 4.4.2, S. 193 f.). Der Ausschuss Qualitätssicherung nahm die unbefriedigende Entwicklung in diesem Teilgebiet zum Anlass, die Rolle der Bundesärztekammer gegenüber dem G-BA insgesamt zu hinterfragen. Das Verhältnis der Bundesärztekammer zum G-BA ist über das SGB V geregelt und sieht für die Bundesärztekammer ein eingeschränktes Beteiligungsrecht, aber kein Stimmrecht vor. Vor dem Hintergrund der zuletzt erst im Sommer 2009 durch den Vorstand der Bundesärztekammer bekräftigten Position, wonach die Bundesärztekammer nicht an den Rationierungsentscheidungen des G-BA beteiligt sein möchte, prüfte der Ausschuss Qualitätssicherung Möglichkeiten einer zumindest themenbezogen stärkeren Einflussnahmemöglichkeit. Nach den Erfahrungen der letzten Jahre hatte es sich bei den Verhandlungen zu Themen der Qualitätssicherung in den Gremien des G-BA gezeigt, dass eine Mitsprache auf Augenhöhe in diesem Bereich wünschenswert wäre. Berührt und für die Arbeit der Kammern relevant waren und sind außerdem oft Fragen der ärztlichen Weiterbildung, der ärztlichen Fortbildung sowie der Delegation von Leistungen. Angesichts dieser Situation sprach sich der Ausschuss Qua- 172

19 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 litätssicherung dafür aus, für Beratungsthemen zur Qualitätssicherung in den Gremien des G-BA ein Stimmrecht für die Bundesärztekammer einfordern. Ein weiteres Schwerpunktthema der Ausschusssitzung war der Themenkomplex qualitätsorientierte Versorgungssteuerung. Der 112. Deutsche Ärztetag 2009 hatte der Bundesärztekammer einen Entwicklungsauftrag für eine Weiterentwicklung der derzeitigen, sektoral ausgerichteten zu einer sektorenübergreifenden und populationsbezogenen Qualitätssicherung erteilt (Vorstandsantrag, Drucksache VIII-05). Dahinter steht der Gedanke, dass ohne eine Überwindung der sektoralen Grenzen mit lediglich punktuellen Ergebnisvergleichen zwischen Krankenhäusern und Arztpraxen stets nur begrenzte Aussagen über die medizinische Ergebnisqualität möglich sein werden. Der Ausschuss Qualitätssicherung hob hervor, dass innerhalb einer Versorgungskette die Zuschreibbarkeit von Bewertungsergebnissen allerdings auch erhöhte methodische Anforderungen stellen wird. Daher erscheint es sinnvoll, ein Indikatorenset zu entwickeln, das ein Monitoring der Versorgungsqualität in der Region erlaubt. Dieses sollte auch den Zugang für Patienten zur Versorgung beinhalten, so dass Aussagen zur wohnortnahen Versorgung in der Fläche möglich sind, was vor dem Hintergrund der Zentrumsbildungen im Krankenhausbereich einerseits und der Ausdünnung fachärztlich-ambulanter Versorgung im ländlichen Bereich zunehmend notwendig sein wird. Die Entwicklung eines solchen Indikatorensets war auf der letzten Sitzung des Ausschusses Qualitätssicherung ausdrücklich empfohlen worden und soll weiter verfolgt werden. Zur vertiefenden Darstellung von Entwicklungsperspektiven regionaler Versorgungskonzepte hatte der Ausschuss Qualitätssicherung den ehemaligen Geschäftsführer der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Dr. Volker Mohr, als Gastreferenten eingeladen. Die Präsentation von Dr. Mohr lieferte eine weitere Grundlage zur Diskussion einer künftig sektorenübergreifend und populationsbezogen aufgestellten Qualitätssicherung. Ergänzt wurde das Thema durch den Beitrag eines weiteren Gastreferenten, Dr. rer. pol. Thomas Kopetsch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), mit der Präsentation eines kleinräumig auflösenden Softwarewerkzeugs zum Einsatz in der regionalen Krankenhaus-Bedarfsplanung. Ursprünglich von der KBV im Zuge ihrer Zuständigkeit für die Bedarfsplanung im vertragsärztlichen Bereich entwickelt, war im Auftrag der Bundesärztekammer durch Einspeisung der Daten aus den gesetzlichen Qualitätsberichten der Krankenhäuser ein neues Instrument für die stationäre Bedarfsplanung entstanden. Dieses geografische Krankenhausanalysesystem (GeKAS) wurde vom Ausschuss Qualitätssicherung als nützliches und hochentwickeltes Werkzeug begrüßt, um die Entwicklung regionaler Versorgungskonzepte instrumentell zu unterstützen. Darüber hinaus wurde angeregt, das Instrument sukzessive um Qualitätsindikatoren zu ergänzen sowie transsektoral auszubauen. Die stärkere Fokussierung auf regionale Versorgungsstrukturen deckt sich außerdem mit entsprechenden Überlegungen der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK). Die GMK hatte im Juni 2009 einstimmig einen Beschluss zu einer stärkeren Gestaltungsrolle der Länder in der Gesundheitsversorgung gefasst. Das Beschlussziel einer Neustrukturierung der Länderzuständigkeiten hatte unter anderem die Einsetzung einer Arbeitsgruppe auf Ebene der Staatssekretäre zur Folge, die einen neuen ordnungspolitischen Rahmen für den Sicherstellungsauftrag ausloten soll. Im Oktober 2009 kam es, daran anknüpfend, zu einem Arbeitsgespräch zwischen der Bundesärztekammer und dem Sächsischen Staatsministerium. Seitens der Bundesärztekammer war dabei 173

20 vorgetragen worden, dass sich der länderseitige Wunsch nach einer stärkeren Rolle mit dem Interesse der Ärztekammern trifft, die dort in den Heilberufs- und Kammergesetzen verankerte Zuständigkeit für ärztliche Qualitätssicherung, Weiterbildung und Fortbildung zu erhalten und auszubauen sowie die Spannungen zwischen Sozial- und Berufsrecht abzubauen. Der Ausschuss Qualitätssicherung begrüßte dieses Arbeitsgespräch mit dem Sächsischen Staatsministerium und befürwortete den weiteren Gedankenaustausch der Bundesärztekammer mit den Bundesländern zur Gestaltung regionaler Versorgungskonzepte unter der Federführung des stellvertretenden Ausschussvorsitzenden, Prof. Dr. Jan Schulze. Zunehmend in der Diskussion qualitätsorientierter Versorgungssteuerung steht auch das Prinzip der Koppelung der Vergütung an erzielte Leistungen. Eine expressive und programmatische Hinwendung zum Konzept des Pay for Performance hat u. a. die KBV vollzogen und mit beträchtlichem Aufwand Grundlagen für die Umsetzung geschaffen. In dem AQUIK genannten Projekt wurden Qualitätsindikatoren und Kennzahlen für die vertragsärztliche Versorgung definiert. Damit soll aus Sicht der KBV die Messung von Ergebnisqualität ermöglicht und die nach eigener Einschätzung bestehende Lücke im Portfolio der Qualitätsinstrumente der KBV (bisher: Struktur- und Prozessqualität) geschlossen werden. Ein vergleichbares Projekt ( QISA ) war 2009 nahezu zeitgleich vom AQUA-Institut vorgestellt worden. Die dortigen Qualitätsindikatoren zielen allerdings weniger auf einzelne Praxen als vielmehr auf die Ebene von Qualitätszirkeln, Arztnetzen, MVZs und Hausarztverträgen. Der Ausschuss Qualitätssicherung kam zu einer zurückhaltenden Bewertung der Pay-for-Performance-Konzepte. Dies entspricht der Position des 112. Deutschen Ärztetags 2009, der eine Unterstützung derartiger Elemente des sogenannten Qualitätswettbewerbs nur dann als verfolgenswert befand, wenn auch tatsächlich die Qualität der medizinischen Leistung im Vordergrund steht und nicht nur Einsparpotenziale für Kostenträger. Bereits das Ulmer Papier von 2008 hatte den Hinweis enthalten, dass die Koppelung der Vergütung an Qualität nicht automatisch qualitätsfördernd sei, da solche Verträge ein Anreiz zur Risikoselektion bilden könnten. Selbst der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hatte Pay for Performance nicht uneingeschränkt empfohlen; in den Gutachten von 2009 und 2007 war lediglich von der Erprobung gezielter Anreize, nicht von einem neuen Vergütungssystem die Rede gewesen. Dies deckt sich mit internationalen Erfahrungen und Studien, die keineswegs einen gesicherten Zusammenhang zwischen gesteigerter Ergebnisqualität durch gezielte Vergütung erkennen lassen. Im sog. New Contract des britischen National Health Service (NHS) von 2004 war Pay for Performance im hausärztlichen Bereich mit erheblichem Mittelaufwand eingeführt worden. Zwar ließen sich deutliche Qualitätssteigerungen im Beobachtungszeitraum nachweisen, allein die Zuschreibbarkeit an die Vergütungskoppelung ließ sich bisher nicht bestätigen. Verifiziert werden konnte lediglich eine deutliche Ausgabensteigerung. Der Ausschuss Qualitätssicherung stellte klar, dass der vordergründig-plakative Zweck zur Steigerung von Qualität und Patientenzufriedenheit nicht den Blick darauf verstellen dürfe, dass Pay for Performance vor allem als Kostensparinstrument für die Kassen attraktiv ist. Selbst bei optimaler methodischer Grundlage sieht der Ausschuss Qualitätssicherung substantielle Risiken durch Fehlanreizsteuerung für Ärzte (z. B. durch eine Aushöhlung der professionellen Motivation) und Patienten (z. B. durch Selektion). Pay for Performance kann daher bei methodisch sauberer Anwendung lediglich ein Baustein zur Integration in ein Gesamtkonzept von Qualitätsmanagement sein (s. auch 174

21 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Klakow-Franck, R.: Pay for Performance: Was ist machbar? Sicht der Bundesärztekammer. Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: S. 322). Die Weiterentwicklung von Instrumenten zur sektorenspezifischen Messung von Versorgungsqualität beschäftigte den Ausschuss Qualitätssicherung anhand eines Konzepts überwiegend privater Krankenhausträger, das ergänzend zur gesetzlichen Verpflichtung einer Qualitätssicherung nach SGB V entwickelt worden war. Die Initiative Qualitätsmedizin (IQM) war 2008 von zunächst 14 Krankenhausträgern gegründet worden. Ende 2009 sollten nach Angaben der Initiative bereits deutlich über 100 Kliniken als Teilnehmer registriert sein. Die Initiative Qualitätsmedizin verfolgt das Ziel, Sicherung und Management der Qualität in der Medizin durch den Einsatz von Routinedaten träger- und sektorenübergreifend weiterzuentwickeln (vgl. Tabelle: Routinedaten vs. klassische QS-Daten Vor- und Nachteile, his= ). Als zu beachtende Grundsätze gelten ein Qualitätsmanagement auf Basis von Routinedaten, die Transparenz der Ergebnisse durch deren Veröffentlichung sowie ein aktives Qualitätsmanagement durch Einsatz von Peer-Review-Verfahren. Als Gast erläuterte Prof. Dr. Peter Scriba dem Ausschuss Qualitätssicherung in seiner Eigenschaft als Präsident des Wissenschaftlichen Beirates der Stiftung IQM Initiative Qualitätsmedizin ggmbh nähere Einzelheiten zu diesem Konzept. Die Ausführungen von Prof. Scriba zu IQM wurden erweitert durch eine weitere Gastreferentin, Dr. Oda Rink, Leiterin des IQM-Fachausschusses Peer Review IQM Initiative Qualitätsmedizin e. V. Der Schwerpunkt der Ausführungen von Dr. Rink lag auf einem der Kernelemente von IQM, der Durchführung von Peer Reviews. Dabei sollen Behandlungsprozesse mit auffälligen Ergebnissen von internen und externen Peers, d. h. ärztlichen Fachkollegen, auf mögliche Fehler in den Ergebnissen, Abläufen und Strukturen hin anhand der konkreten Fälle untersucht, analysiert und anschließend konsequent verbessert werden. Diese Peer Reviews sollen auch mit externer Begleitung durchgeführt werden. Hierzu hatte sich bereits in der Gründungsphase von IQM die Berliner Ärztekammer als Kooperationspartner angeboten. Der Ausschuss Qualitätssicherung begrüßte den Ansatz des IQM-Verfahrens, kontinuierliche Peer Reviews neben Transparenz und Qualitätsindikatoren als Kernelement der Qualitätssicherung zu implementieren. Der Ausschuss Qualitätssicherung sprach sich außerdem für eine kontinuierliche Begleitung der Weiterentwicklung des Peer-Review-Verfahrens durch die Bundesärztekammer bzw. die Landesärztekammern sowie die Entwicklung eines Curriculums Ärztliches Peer- Review-Verfahren durch die Bundesärztekammer aus. Zertifizierungen und hier insbesondere die Zertifizierung sogenannter Zentren beschäftigten den Ausschuss Qualitätssicherung erneut, nachdem auf der letzten Sitzung beschlossen worden war, zu diesem Thema eine Arbeitsgruppe einzusetzen, um ein Clearing-Konzept für die sich entwickelnde Vielfalt von Zertifizierungskonzepten für Einrichtungen der Gesundheitsversorgung zu erarbeiten. Zu den Zielen der AG soll u. a. die reproduzierbare Beantwortungsmöglichkeit der Frage gehören, woran ein gutes Zentrum zu erkennen ist. Das Arbeitsthema war im Mai 2009 durch eine Entschließung des 112. Deutschen Ärztetags bekräftigt worden. Der Ausschuss Qualitätssicherung begrüßte die Einsetzung der AG, die aus Mitgliedern der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung gebildet wurde, und den Zwischenstand der Sacharbeit. Thema des Ausschusses Qualitätssicherung war auch die Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. Mit der Verabschiedung der Richtlinie der Bun- 175

22 desärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen und Inkraftsetzung zum 1. April 2008 hatte die Bundesärztekammer ihre Meinungsführerschaft für Qualitätssicherungsregelungen im Bereich laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen unterstrichen und bestätigt. Die Richtlinie wird weiterentwickelt mit der Formulierung spezieller Anforderungen zur Qualitätssicherung bzw. zur konkreten Qualitätskontrolle bei qualitativen laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen. Der Ausschuss Qualitätssicherung befürwortete die Fortsetzung der Beratungen, um in den nächsten Jahren das Richtlinienkonzept zu vervollständigen. Im Bereich der Patientensicherheit befasste sich der Ausschuss Qualitätssicherung mit der Analyse zur Patientensicherheit in Deutschland hinsichtlich der diesbezüglichen Ratsempfehlung der EU vom Ferner wurde der aktuelle Sachstand des Aktionsplans Arzneimitteltherapiesicherheit zur Kenntnis genommen. Weitere Sachstände wurden dem Ausschuss Qualitätssicherung zum KTQ-Verfahren sowie zur Qualitätssicherung in der Reproduktionsmedizin und den hierzu stattfindenden Entwicklungen beim Deutschen IVF-Register vorgetragen. Abbildung 2: Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer 176

23 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Ständige Konferenz Qualitätssicherung Als Forum für den regelmäßigen Meinungs- und Erfahrungsaustausch zwischen den Landesärztekammern aber auch zwischen den Landesärztekammern und der Bundesärztekammer ist für den Bereich der Qualitätssicherung eine Ständige Konferenz Qualitätssicherung eingerichtet. Hier treffen sich regelmäßig die haupt- und ehrenamtlichen Vertreter der Bundes- und Landesebene der Ärzteschaft, um aktuelle Themen auf dem Gebiet der Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung zu diskutieren und Strategien für ein Vorgehen der Ärzteschaft in der Zukunft zu entwickeln. Im Berichtszeitraum hat die Ständige Konferenz Qualitätssicherung am und am getagt. Beratungsthemen waren: sektorenübergreifende Qualitätssicherung Patientensicherheit Qualitätssicherung durch Zertifizierung Bericht über Qualitätssicherung von Bundesärztekammer und Landesärztekammern Umsetzungsaktivitäten zum Qualitätsprogramm der Ärztekammern Initiative Qualitätsmedizin Weiterentwicklung externer vergleichender Qualitätssicherung. Des Weiteren wurde regelmäßig über aktuelle Entwicklungen der Aktivitäten von Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) berichtet. Ebenso wurde von der gemeinsamen Einrichtung zur Qualitätssicherung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung dem Ärztlichen Zentrum für Qualität (ÄZQ) berichtet. Von den o. g. Themen widmete sich die Ständige Konferenz mit besonderer Aufmerksamkeit der Entwicklung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Eine Neuregelung im 137a SGB V durch die letzte größere Gesetzesnovellierung schreibt vor, dass eine fachlich unabhängige Institution Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität für die Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung entwickelt und diese möglichst sektorenübergreifend anlegt. Zum Jahreswechsel 2008/2009 war vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) entschieden worden, das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA) mit der Übernahme der im 137a beschriebenen Aufgaben der fachlich unabhängigen Institution zu beauftragen. Damit war zugleich deutlich geworden, dass längerfristig die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh (BQS) ihren bis dahin gesetzlichen Auftrag des G-BA nicht weiter würde durchführen können. Die Entscheidung des G-BA wurde natürlich von der Bundesärztekammer und den Landesärztekammern insofern kritisch gesehen, als damit bewährte Strukturen zur Durchführung externer vergleichender Qualitätssicherung in Frage gestellt wurden. Dies nicht nur auf Bundesebene in Form einer Aufkündigung des Vertrages mit der BQS, sondern auch für die Landesebene. Bis zum Ende des Berichtszeitraums hatte der G-BA die Richtlinie zur Ausgestaltung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nicht verabschiedet. Wesentlicher Inhalt dieser Richtlinie sollte nach Auffassung der Ärztekammern die Beschreibung der Rolle der Landesebene sein, die bisher in den Bundesländern unter maßgeblicher Beteiligung der Landesärztekammern in den Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung eingenommen wurde. Insoweit war die Diskussion über die Ausgestaltung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung eine typische Thematik für die 177

24 Ständige Konferenz Qualitätssicherung. Für die Landesärztekammern war es wichtig festzuhalten, dass die in den letzten Jahren vertrauensvoll entstandene Zusammenarbeit nicht nur mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Krankenhausgesellschaften, sondern insbesondere auch mit den Einrichtungen, die zur Teilnahme an der Qualitätssicherung verpflichtet sind, zu verweisen. Dies sahen die Landesärztekammern durch die Diskussion über die Richtlinie zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gefährdet. Die Entwürfe, die im Berichtszeitraum kursierten, verwiesen die Landesärztekammern mehr oder weniger auf eine Zuschauerrolle. Dies konnte nach übereinstimmender Auffassung der Mitglieder der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung nicht zielführend sein. Wie die Richtlinie tatsächlich ausfällt und wie sie dann im Bund und Ländern umgesetzt wird, wird die Zukunft weisen. Die Bundesärztekammer hat auf die Probleme sehr deutlich aufmerksam gemacht, beispielsweise in einem Artikel der stellvertretenden Hauptgeschäftsführerin und Leiterin der Dezernate 3 und 4, Dr. Regina Klakow-Franck (Klakow-Franck, R: Kommentar. Qualitätssicherung Vorfahrt für die Fremdverwaltung? Dtsch Arztebl 2009; 106: A 1662 [Heft 34-35]). Als positiver Gegenpol zu der ernüchternden Diskussion über die sektorenübergreifende Qualitätssicherung versteht die Ständige Konferenz Qualitätssicherung die Darstellung der Aktivitäten von Bundesärztekammer und Landesärztekammern im Kammerübergreifenden Qualitätsbericht. Dessen Bedeutung wurde in den Sitzungen herausgestellt und die Ständige Konferenz befürwortete ausdrücklich die Fortführung der Berichterstattung und unterstützt die Geschäftsführung der Bundesärztekammer bei der Vorbereitung einer dritten Auflage. (Zu Details zu diesem und den anderen in der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung beratenen Themen siehe nachfolgende Ausführungen.) Patientensicherheit Das Thema Patientensicherheit hat sowohl in Deutschland als auch im internationalen Kontext in den vergangenen Jahren stark an Bedeutung gewonnen. International gesehen war der Auslöser der im Jahr 2000 erschienene Bericht To Err is Human des Institute of Medicine, der erstmalig Fragen zur Häufigkeit und zu den Ursachen von Fehlern in der Medizin in einer umfassenden Weise dargelegt hat. In Deutschland beschäftigen sich bereits seit den neunziger Jahren die Gutachter- und Schlichtungsstellen der Landesärztekammern mit der systematischen Erfassung von Behandlungsfehlervorwürfen. Einzelne Projekte, wie z. B. der Berliner Gesundheitspreis 2002, der erstmals für Projekte zur Fehlervermeidung in Medizin und Pflege verliehen wurde, stehen für eine wachsende Bedeutung des Themas in der Patientenversorgung. Eine erste deutschlandweite Herangehensweise an das Thema Patientensicherheit und Fehlervermeidung zeichnet sich im gleichnamigen Aktionsplan des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) von 2002 ab. Im Jahr 2004 wurde das Thema von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung aufgegriffen und von deren Vorständen beschlossen, die Gründung eines Netzwerkes als zentrale Grundlage für mehr Patientensicherheit zu befürworten. Auf dem 108. Deutschen Ärztetag 2005 sprach sich die Deutsche Ärzteschaft für einen Paradigmenwechsel in puncto Patientensicherheit aus: Es wurden Initiativen und Maßnahmen zur Schaffung einer Sicherheitskultur im deutschen Gesundheitswesen beschlossen, die auf vertrauensbildenden Maßnahmen, ganzheitlichen Fehlervermei- 178

25 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 dungsstrategien, Enttabuisierung des Themas usw. beruhen. Dazu bedurfte es u. a. einer Netzwerkgründung, was im gleichen Jahr mit der Gründung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e. V. realisiert wurde. Die öffentliche Diskussion wurde u. a. durch die von der Bundesärztekammer am , auf einer Pressekonferenz im Bundesministerium für Gesundheit (BMG), vorgestellten Broschüre Aus Fehlern lernen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e. V. (APS) verstärkt. Damit wurde von der Bundesärztekammer ein deutliches Zeichen für eine offene Thematisierung von Fehlern und Beinahe-Schäden in der Medizin gesetzt. Es soll das Bewusstsein gestärkt werden, dass Fehler auch in der Medizin nicht in jedem Fall vermeidbar sind und deshalb das Augenmerk auf der Ursachenanalyse und auf Maßnahmen zur prospektiven Fehlervermeidung liegen muss., sagte Prof. Dr. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, auf der Pressekonferenz anlässlich der Vorstellung der Broschüre. Stellvertretend für die vielfältigen Initiativen, die durch die Bundesärztekammer angestoßen wurden, sei auf zwei aktuelle internationale Projekte hingewiesen, die von der Deutschen Ärzteschaft mitgetragen werden: EUNetPaS ( ist ein von den Mitgliedstaaten der EU getragenes Netzwerk, das sich mit dem Thema Patientensicherheit auseinandersetzt. Deutschland stellt hierbei eine Leading Agency bei der Ärztekammer Berlin für das Working Package Education and Training. High 5s ist ein Projekt, das vom ÄZQ getragen wird, und das die Realisierbarkeit der Umsetzung der WHO- Solutions for Patient Safety in deutschen Krankenhäusern überprüfen soll. Auf EU-Ebene zeigt sich, dass Patientensicherheit zunehmend als übergeordnetes Thema aller Mitgliedstaaten betrachtet wird. Zugrunde gelegt wird dabei der Anspruch, dass der Schutz der EU-Bevölkerung vor fehlerhafter medizinischer Versorgung in allen Ländern gleichermaßen gewährleistet sein müsse, unabhängig davon, dass die Zuständigkeit für die Gesundheitsversorgung bei den einzelnen Mitgliedstaaten selbst und nicht etwa bei der EU-Kommission liegt. In diesem Zusammenhang wurde eine Arbeitsgruppe Patient Safety and Quality of Care Working Group gegründet, in der regelmäßig Experten aller Mitgliedstaaten zusammenkommen und die EU-Kommission im Bereich Patientensicherheit und Versorgungsqualität berät. Für Deutschland nimmt dabei der Vorsitzende der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer, Dr. Günther Jonitz, als Berater der Bundesregierung teil. In diesem Kontext verabschiedete der Rat der Europäischen Union am 5. Juni 2009 eine Empfehlung zur Sicherheit der Patienten und der Prävention und Eindämmung therapieassoziierter Infektionen. Die Bundesärztekammer hat daraufhin eine Analyse zu den bisher erreichten Umsetzungsergebnissen in Deutschland erstellt. Zentrales Ergebnis der Untersuchung ist, dass sich Deutschland beim Ausbau von Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit auf dem richtigen Weg befindet und viele Ziele bereits erreicht hat. 179

26 Schwerpunktthemen der Analyse sind: Nationale Strategien und Programme zur Patientensicherheit Stärkung der Handlungskompetenzen der Bürger und Patienten und deren Information Sanktionsfreie Systeme der Berichterstattung über Zwischenfälle und entsprechende Lernsysteme Aus- und Weiterbildung der Gesundheitsberufe. Die Untersuchung gibt einen Überblick über Projekte, Publikationen und Fortbildungsangebote zur Patientensicherheit, die auf Grundlage der im Wesentlichen einstimmig gefassten Beschlüsse des 108. Deutschen Ärztetages 2005 ins Leben gerufen wurden. Darüber hinaus leisten klassische Qualitätssicherungsverfahren ihren Beitrag zum Schutz der Patienten wie zum Beispiel die Richtlinien der Bundesärztekammer in den Bereichen Transplantations- und Transfusionsmedizin sowie Qualitätssicherungsmaßnahmen für den Umgang mit Medizinprodukten aber auch die externe Qualitätssicherung im ambulanten und stationären Bereich. Die Analyse ist abrufbar unter sicherheit.pdf. Initiativen 2009 der deutschen Ärzteschaft zur Patientensicherheit und Etablierung einer Sicherheits- und Fehlerkultur im Gesundheitswesen KTQ-Krankenhaus-Katalog 2009 In den Katalog 2009 wurde speziell eine Subkategorie Patientensicherheit aufgenommen. Krankenhäuser, die das KTQ-Zertifikat anstreben, müssen ausführlich ihre Maßnahmen und Ergebnisse zur Erhöhung der Patientensicherheit darlegen. Dabei sind u. a. zu berücksichtigen: Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung (z. B. CIRS) Medizinisches Notfallmanagement Hygienemanagement Infektionsmanagement (z. B. Vermeidung nosokomialer Infektionen) Arzneimittel (z. B. Arzneimitteltherapiesicherheit, Meldung unerwünschter Arzneimittelwirkungen) Sicherer Umgang mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten sowie Medizinprodukten. Erfassung von Behandlungsfehlervorwürfen Die bei den Landesärztekammern angesiedelten Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen befassen sich bereits seit 1975 umfassend mit der Klärung von Behandlungsfehlervorwürfen und Fragen des Schadensausgleichs. Beschwerden von Patientinnen und Patienten werden objektiv und profund aufgearbeitet. Der Patient kann durch ein außergerichtliches effizientes und gebührenfreies Verfahren überprüfen lassen, ob ein Behandlungsfehlervorwurf gerechtfertigt ist. In ca. 90 Prozent der Fälle werden die Entscheidungen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen von beiden Parteien akzeptiert und die Arzthaftungsstreitigkeiten beigelegt. Seit 2006 werden die Daten mit Hilfe des Medical Error Reporting Systems (MERS) EDV-gestützt einheitlich erfasst und in einer Bundesstatistik einheitlich zusammengeführt (s. Kapitel 4.3, S. 162 ff.). 180

27 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Erfassung von kritischen Ereignissen (CIRSmedical) Ein weiteres Feld ist die Analyse von kritischen Ereignissen im Rahmen von sogenannten Critical Incident Reporting Systems (CIRS). Unter dem Motto Berichten und Lernen können Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Gesundheitswesens alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die in der Medizin auftreten, berichten. Dies können Fehler, Beinaheschäden, kritische Ereignisse oder auch unerwünschte Ereignisse sein. Insbesondere die Analyse von Meldungen zu Beinaheschäden sind hier besonders wertvoll, da kritische Ereignisse, die (noch) nicht zu einem Schaden geführt haben, gleichsam als Frühwarnsysteme auf kritische Momente in der Patientenversorgung aufmerksam machen können. Die Bundesärztekammer bietet gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein bundesweit zur Verfügung stehendes internetbasiertes Fehlerberichts- und Lernsystem (CIRS) an, das anonymisierte freiwillige Meldungen zu Beinaheschäden erfasst und analysiert ( s. auch Kapitel 4.5, S. 236 f.). Beinahe-Behandlungsschaden = near miss Fehler war ursächlich beteiligt Ereignis/Vorkommnis = incident Kritisches Ereignis = critical incident (Cl) Unvermeidbares unerwünschtes Ereignis Unerwünschtes Ereignis (UE) = adverse event (AE) Fehler Kein Fehler Vermeidbares unerwünschtes Ereignis = preventable adverse event Abbildung 3: Folgen eines (kritischen) Ereignisses 1 Im Rahmen der Neugestaltung des KTQ-Krankenhauskataloges 2009 ist in der Subkategorie Patientensicherheit explizit der Verweis auf CIRS aufgenommen worden. Fortbildung Lernen aus Fehlern bedeutet, wichtige Erkenntnisse der Fehlerforschung anzuwenden und Verbesserungsmaßnahmen einleiten zu können. Hierfür sind konkrete Trainingsund Fortbildungsangebote notwendig. Beispielhaft seien hier das Fortbildungskonzept Patientensicherheit des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) genannt, aber auch die zahlreichen Fortbildungsmaßnahmen, die von den Landesärzte- 1 Aus: Madea B, Dettmeyer R (2007) Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln mit freundlicher Genehmigung des Verlags 181

28 kammern angeboten werden und die sich auf unterschiedliche Themenschwerpunkte beziehen. Vernetzung mit anderen Akteuren Unter Beteiligung der Ärzteschaft hat sich im Jahr 2005 ein deutschlandweites Bündnis Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) etabliert ( tensicherheit.de), das zwischenzeitlich über 250 Mitglieder aus den Bereichen ärztliche Selbstverwaltung, medizinische Fachgesellschaften, Gesundheitsfachberufe, Patientenvertreter und andere vereinigt. Zu den Gründungsmitgliedern zählten Dr. Günther Jonitz, Vorsitzender der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer, der zugleich im Mai 2009 zum Vorsitzenden des APS gewählt wurde, Prof. Dr. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, sowie Dr. Regina Klakow-Franck, Leiterin der Dezernate 3 und 4 und stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer. Darüber hinaus ist seit 2007 das ÄZQ als Institution Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. Ziel des APS ist es, den Austausch zwischen den Beteiligten im Gesundheitswesen zu fördern als auch konkrete Problemlösungsvorschläge zu erarbeiten. Das APS hat zu unterschiedlichen Themenschwerpunkten Arbeitsgruppen eingerichtet, die ihre Ergebnisse in Form von konkreten Handlungsempfehlungen veröffentlichen und allen Interessierten zur Verfügung stellen. Es werden unter punktueller Mitwirkung der Bundesärztekammer u. a. folgende Themen bearbeitet: Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) Bildung und Training im Bereich Patientensicherheit Informieren, Beraten, Entscheiden Risikokommunikation Medizinproduktesicherheit. Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit Im Rahmen des Aktionsplans 2008/2012 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland, initiiert vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Herbst 2007, wurde bei der Arzneimittelkommission der Ärzteschaft (AkdÄ) eine Koordinierungsgruppe eingerichtet, die die aktuell ca. 70 Maßnahmen umsetzt und fortschreibt. In einem zweimal jährlich stattfindenden Informationsgespräch initiiert durch die AkdÄ erhält die Bundesärztekammer Gelegenheit, zu den geplanten Initiativen Stellung zu nehmen. Als Ergebnis der Maßnahme 1 Patientenbeteiligung des o. g. Aktionsplans wurde ein Informationsblatt für Patienten zum sicheren Umgang mit Arzneimitteln erstellt (s. auch Kapitel 6.10, S. 293 f.). Aktion Saubere Hände Ziel dieser vom BMG finanzierten Initiative ist es, vermeidbare Krankenhausinfektionen durch verbesserte Händehygiene zu verbessern. Dazu sollen mehr Bewusstsein für die Handhygiene und konkrete Lösungen in den Krankenhäusern geschaffen werden. Die Federführung dieses Projektes liegt beim APS, dem Nationalen Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) als auch bei der Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (GQMG). Die Bundesärztekammer unterstützt dieses Projekt. 182

29 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Patienteninformation Zur Verbesserung der Versorgung der Patienten mit qualitätsgeprüften Gesundheitsinformationen beteiligt sich die Bundesärztekammer über das Redaktionsgremium von ( aktiv an der Mitgestaltung dieses Internetportals. In diesem Zusammenhang wurde von den Landesärztekammern im Rahmen der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung im Juni 2009 eine sogenannte Qualitätsinitiative Patienteninformation gestartet. Ziel ist es, seitens der Landesärztekammern nur noch Gesundheitsinformationen herauszugeben, die die HON- und Discern-Kriterien sowie inhaltlichen Kriterien von Gute Praxis Patienteninformation (herausgegeben vom Deutschen Netzwerk für evidenzbasierte Medizin) erfüllen. Dazu werden u. a. demnächst Fortbildungsveranstaltungen stattfinden. Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Das Nationale Programm für Versorgungsleitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) nimmt sich prioritärer Versorgungsbereiche an, für die ein Konsens zwischen den zuständigen Fachgruppen über wissenschaftlich begründete und praktikable medizinische Maßnahmen notwendig erscheint. Nationale Versorgungsleitlinien sollen dabei systematische, evidenzbasierte Entscheidungshilfen über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen schnittstellenübergreifend und interdisziplinär zur Verfügung stellen. Auf diese Weise soll die Aktualisierung praktikabler Handlungsempfehlungen nach dem besten verfügbaren Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin gewährleistet werden. Anders als die gesetzlichen Behandlungsprogramme nach 137f SGB V (DMPs) verstehen sich die nationalen Versorgungsleitlinien als ein allein ärztlichem Sachverstand und wissenschaftlicher Evidenz geschuldetes Konzept unter ausdrücklicher Einbeziehung der Bereiche der Prävention und der Rehabilitation. Nationale Versorgungsleitlinien bestehen in der Regel aus mehreren Komponenten, wobei die Leitlinien im engeren Sinne einerseits als Kurzfassung mit Darlegung der konsentierten Versorgungseckpunkte und -empfehlungen, der Empfehlungsgrade sowie der zugrunde liegenden Quellen und andererseits als Langfassung mit zusätzlichen Evidenzgraden sowie Querverweisen zu den Quellen vorliegen. Darüber hinaus gibt es Patientenversionen als laienverständliche Begleitinformationen, Praxishilfen in Form kurzer Informationen (Kitteltaschenversionen, Checklisten, Praxishilfen) für medizinisches Personal bzw. Ärzte und schließlich Methoden-Berichte mit Angaben zur Methodik der Erstellung der jeweiligen Leitlinie. Unabhängig von den einzelnen Versorgungsleitlinien informiert ein grundsätzlicher Methodenreport für das gesamte NVL-Programm, der u. a. unter aktiver Mitwirkung von Dezernat 3 kontinuierlich gepflegt wird, über Hintergründe, Ziele und Verfahrensweisen. Im Methodenreport verankert ist auch eine systematische Vorgehensweise bei der Einbeziehung von Patienten in das Programm für NVL, nachdem Patienten erstmals bei der Erstellung der NVL Asthma erfolgreich einbezogen worden waren und damit seit 2005 am NVL-Programm regelmäßig beteiligt sind. 183

30 Die Versorgungsleitlinien des NVL-Programms gehören mittlerweile zu den meistverbreiteten deutschsprachigen Leitlinien. Für die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung ist das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) mit der operativen Durchführung und Koordination des Programms betraut. Eine ausführlichere Erläuterung des NVL-Programms inklusive einer aktuellen Übersicht über alle verfügbaren und in der Entwicklung befindlichen Nationalen Versorgungsleitlinien findet sich im Kapitel Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin dieses Tätigkeitsberichts sowie im Internet unter und leitlinien.de). Kammerübergreifender Qualitätsbericht von Bundesärztekammer und Landesärztekammern Im Jahr 2007 wurde erstmals ein umfassender Bericht über die Aktivitäten von Bundesärztekammer und Landesärztekammern auf dem Gebiet von Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement vorgelegt. Die Basis dazu war zum einen der aktuelle Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer und zum anderen eine mit den Landesärztekammern abgestimmte Erhebung im Jahr Die Auswertung der Erhebung, ergänzt um Einzelberichte aus jeder Landesärztekammer, bildete den Kern der Darstellung des Teils der Landesärztekammern. Aus dem umfassenden Material, dem sogenannten internen kammerübergreifenden Qualitätsbericht, wurde dann eine Broschüre für die Öffentlichkeit erstellt. Beide Berichtsversionen wurden gut aufgenommen, so dass Anfang 2008 erneut eine Erhebung bei den Landesärztekammern durchgeführt wurde. Daraus ist eine erste Version der 2. Auflage des internen kammerübergreifenden Qualitätsberichts erstellt und auf der Sitzung der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung am intensiv diskutiert worden. Die Landesärztekammern haben zu dem umfassenden Material wieder Ergänzungen eingebracht, insbesondere aktuelle Einzelbeiträge zu landesspezifischen Aktivitäten. Der kammerübergreifende Qualitätsbericht gliedert sich wie folgt auf: Vorwort Einführung Aus der Arbeit der Bundesärztekammer Aus der Arbeit der Landesärztekammern Mit Darstellung der Ergebnisse der Umfrage zum Stand der Qualitätssicherung/des Qualitätsmanagements auf Landesebene Einzelbeiträge der Landesärztekammern zu Landesprojekten Ausführlicher Tabellenteil der Ergebnisse der Umfrage zum Stand der Qualitätssicherung/des Qualitätsmanagements auf Landesebene Liste der Ansprechpartner zu Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement. Zum Jahreswechsel wurde die interne Version des kammerübergreifenden Qualitätsberichts dem Vorstand der Bundesärztekammer mit dem Vorschlag zugeleitet, daraus wieder eine an die Öffentlichkeit gerichtete Version zu erstellen. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat auch den zweiten Bericht zustimmend zur Kenntnis genommen und beschlossen, daraus wieder eine an die Öffentlichkeit gerichtete Broschüre zu erstellen. Diese wurde auf dem 112. Deutschen Ärztetag 2009 vorgestellt und hat wieder großes Interesse gefunden. 184

31 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 In den Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer wird der Bericht über die Aktivitäten auf Bundes- und Landesebene im Bereich Qualitätssicherung mittlerweile als ein sehr bedeutsames Instrument gesehen, zu verdeutlichen, dass die Ärzteschaft aus eigener Kraft eine Vielzahl von Projekten initiiert und durchführt. Dabei ist es besonders wichtig, darzulegen, dass aus ursprünglich nur innerärztlich entwickelten Maßnahmen in einer Reihe von Fällen gesetzliche Aufträge für die Bundesärztekammer entstanden sind. Die Kompetenz, die Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung zu regeln ist anerkannt und findet deshalb ihren Niederschlag im Transfusionsgesetz, im Transplantationsgesetz, im Medizinprodukterecht, in der Röntgenverordnung und in weiteren Rechtsvorschriften. Im Herbst 2009 sind die Vorarbeiten für die Erstellung der nächsten Auflage des kammerübergreifenden Qualitätsberichtes begonnen worden, der 2010 zusammengestellt und dann zum Ärztetag 2011 wieder der Öffentlichkeit vorgestellt werden soll Qualitätssicherung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Beteiligungsrecht der Bundesärztekammer nach 137 SGB V Die Möglichkeiten für die Bundesärztekammer, gestaltend in Richtlinienbeschlüsse des G-BA einzugreifen, sind gesetzlich reglementiert und basieren im Wesentlichen auf zwei Wegen, die per SGB V angelegt und in der Verfahrens- sowie der Geschäftsordnung des G-BA konkretisiert sind (s. Abbildung 4). Eine dieser beiden Möglichkeiten liegt in der unmittelbaren Beteiligung von Vertretern der Bundesärztekammer auf Ebene der Gremien des G-BA. Der zweite Weg ist die Abgabe schriftlicher Stellungnahmen zu Beschlussentwürfen kurz vor der jeweils abschließenden Beratung im zentralen Entscheidungsgremium des G-BA, dem sogenannten Plenum (s. Abschnitt Stellungnahmerecht, S. 189 ff.). Für die unmittelbare Beteiligung sind drei Gremienebenen zu unterscheiden: Arbeitsgruppen, Unterausschüsse und Plenum. Die Detailarbeit, die in der Regel aus der Erstellung oder Änderung bereits vorliegender Richtlinien besteht, findet auf Ebene der Arbeitsgruppen statt. Die Produkte der Arbeitsgruppen werden in dem jeweils zuständigen Unterausschuss beraten und mit einer Beschlussempfehlung für das Plenum versehen. Das Plenum schließlich entscheidet per Abstimmung über die Annahme oder Ablehnung einer Beschlussempfehlung, wobei inhaltliche Detaildiskussionen sich bis hinauf auf diese Ebene ziehen können. Für die Abstimmungen gilt das Mehrheitsprinzip. Die Besetzung des Plenums und die Stimmrechte sind über 91 Abs. 2 SGB V geregelt. Stimmberechtigt vertreten sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), der GKV-Spitzenverband sowie drei Unparteiische, von denen einer den Vorsitz innehat. DKG, KBV und KZBV bilden die sogenannte Bank der Leistungserbringer und haben insgesamt fünf Stimmen, gleiches gilt für die GKV-Bank. Die drei Unparteiischen haben jeweils eine Stimme, sodass insgesamt 13 Stimmen bei einer Abstimmung zu berücksichtigen sind. Die Bundesärztekammer hat keine Stimme, sie zählt zusammen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung und den Berufsorganisation der Pflegeberufe zu den 185

32 Schnittstellen zwischen G-BA, IQWiG und BÄK Ausgestaltung Erlaubnis-/Verbotsvorbehalt Wirtschaftlichkeitsgebot Rechtssicherheit Kosten-Nutzen-Bewertung Evidenzbasierung Stellungnahme Leistungskatalog Beteiligung Qualitätssicherung Dr. R. Klakow-Franck, M.A. Abbildung: 4: Schnittstellen zwischen G-BA, IQWiG und Bundesärztekammer Beteiligten im Sinne des 137 SGB V. Beteiligung bedeutet in diesem Fall den Erhalt von Sitzungsunterlagen, die Möglichkeit, sich in die Diskussion des Plenums einzubringen sowie die Abgabe eines Votums als Ergänzung einer Abstimmung. Das Votum hat auf den Ausgang der Abstimmung der Stimmberechtigten keinen Einfluss. Auch hat die Bundesärztekammer im Gegensatz zu den Patientenvertretern (Vertreter der für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen auf Bundesebene) kein Antragsrecht im Gemeinsamen Bundesausschuss. Damit können weder der Ablauf von Beratungen durch Anträge zur Geschäftsordnung beeinflusst noch eigene Beratungsthemen platziert werden. Eine weitere Limitation für die Bundesärztekammer besteht in den Gegenständen der Beratung. Da die Beteiligung der Bundesärztekammer über 137 SGB V realisiert ist, ergibt sich eine Beschränkung auf Richtlinien und Beschlüsse zu Themen der Qualitätssicherung. Vor Umsetzung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) in 2007 betraf die Qualitätssicherung ausschließlich stationär erbrachte Leistungen. Die Bundesärztekammer war bis zu dem Zeitpunkt also lediglich an Entscheidungen des G-BA zu Fragen der Qualitätssicherung zu beteiligen, welche die Krankenhäuser betraf. Durch die Umsetzung des GKV-WSG wurden die grundsätzlichen Vorgaben für die verpflichtenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach 137 SGB V auf die vertragsärztliche Versorgung ausgeweitet, um 186

33 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 auf diese Weise das Ziel einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung erreichen zu können. Damit erweiterte sich auch das Beteiligungsfeld der Bundesärztekammer auf die sektorenübergreifende Qualitätssicherung, was sich konkret an der Beteiligung bei der Erarbeitung der Richtlinie zur Qualitätssicherung nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V niederschlug. Zuvor war allerdings die Beteiligung der Bundesärztekammer durch ein mutmaßlich redaktionelles Versehen bei der Änderung des 137 SGB V durch das Bundesgesundheitsministerium in ihren Beteiligungsrechten noch weiter zurückgesetzt worden, sodass nur noch Beschlüsse zu Fortbildungspflichten für Fachärzte in Krankenhäusern, Leistungen in Krankenhäusern, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig sein soll (Mindestmengen), Grundsätzen zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen in Krankenhäusern und Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser mit Beteiligungsrecht versehen gewesen wäre. Dies konnte Anfang 2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) korrigiert werden, nachdem die Bundesärztekammer des BMG auf die Folgen der veränderten Formulierung aufmerksam gemacht hatte. Im Berichtsjahr 2009 nahmen Vertreter der Bundesärztekammer regelmäßig sowohl an den einmal pro Monat stattfindenden Sitzungen des Plenums als auch an den Sitzungen des ebenfalls im monatlichen Rhythmus tagenden Unterausschusses Qualitätssicherung teil. Darüber hinaus entsandte die Bundesärztekammer ihre Vertreter in die diversen Arbeitsgruppen des Unterausschusses Qualitätssicherung: AG Dialyse AG Externe stationäre QS AG QS herzkranke Kinder AG QS-Konferenz AG Evaluation und Mindestmengen-Begleitforschung AG Kinderonkologie AG QS Bauchaortenaneurysma (BAA) AG QS Positronenemissionstomografie (PET) beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom AG Qualitätsbericht AG 63c AG Themenfindung und Priorisierung AG QS-Richtlinie nach Nr. 13. Allein die letztgenannte Arbeitsgruppe zur Ausarbeitung der Richtlinie zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung tagte in mehr als zehn Sitzungen während des Jahres Insgesamt ergaben sich für die Geschäftsführung der Bundesärztekammer allein auf Ebene der Arbeitsgruppen des Gemeinsamen Bundesausschusses über 70 wahrzunehmende Sitzungstermine. Zusammen mit den Ebenen Unterausschuss und Plenum resultiert daraus eine durchschnittliche Sitzungsfrequenz von acht Sitzungen pro Monat. 187

34 Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Von besonderer Bedeutung waren unzweifelhaft die Beratungen zur Richtlinie des G-BA zur Qualitätssicherung nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V ( Richtlinie 13 ), da hiermit der Rahmen für die vom Gesetzgeber gewollte, grundlegende Weichenstellung einer Weiterentwicklung der bisher ausschließlich sektoral ausgerichteten zugunsten einer künftig sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gelegt wird. Aus Sicht der Bundesärztekammer ist das Ziel einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung grundsätzlich richtig. Bereits im April 2008 hatte die Bundesärztekammer hierzu einen eigenen Workshop veranstaltet, um Wege und Möglichkeiten einer Umsetzung aufzuzeigen und zu diskutieren. Die Entwicklungsarbeit der Richtlinie in der Verantwortung des Gemeinsamen Bundesausschusses erwies sich jedoch als äußerst schwierig. Den Auftrag zur Entwicklung hatte der G-BA bereits im Frühjahr 2007 mit dem GKV-WSG erhalten. Auch nach einer Beratungszeit von zweieinhalb Jahren war es jedoch innerhalb der Gremien des G-BA bis zum Ende des Berichtszeitraumes 2009 nicht möglich, diese Richtlinie im Konsens zu beschließen. Die erheblich divergierenden Vorstellungen der beteiligten Bänke schlugen sich in jeweils eigenen Entwürfen nieder, die dem Plenum erstmals am 12. November 2009 zur Abstimmung vorgelegt wurden. Als besonders kritische Punkte erwiesen sich dabei im Entwurf der GKV ein stark zentralistischer Steuerungswunsch, der den Gestaltungsspielraum der Länder stark eingeengt hätte, sowie ein absehbar hoher administrativer Aufwand beim Datenhandling. Im gemeinsamen Entwurf der Leistungserbringer fiel hingegen ein Festhalten an dem Prinzip der sektoralen Trennung von Strukturen, Prozessen und auch der Finanzierung des Verfahrens auf, so dass das eigentliche Ziel einer tatsächlich sektorenübergreifenden Qualitätssicherung kaum erreicht worden wäre. Als besonders strittig im Verlauf der Beratungen erwies sich die Frage der Auswertung der Qualitätssicherungsdaten aus den Landesverfahren entweder zentral beim Institut nach 137a SGB V (AQUA-Institut) oder jeweils dezentral in den Einrichtungen der Länder. In der letzten Sitzung des G-BA-Plenums innerhalb des Berichtszeitraums, die am stattfand und in der ursprünglich endgültig über die Richtlinie entschieden werden sollte, kam es zur vorläufigen Formulierung eines möglichen Kompromisses. Danach soll die Datenhaltung zwar zentral beim Institut nach 137a angesiedelt werden, die Länder sollen jedoch mit Zugriffsrechten ausgestattet werden. Die abschließende Beratung hierzu wurde auf Februar 2010 vertagt. Aus spezifischer Sicht der Ärztekammern besonders unbefriedigend bei der künftigen sektorenübergreifenden Qualitätssicherung ist deren vorgesehene Rolle in den Strukturen der Landesebene, die in der Richtlinie 13 ebenfalls festgelegt werden sollen. Vorgesehen ist, dass die Ärztekammern in den neu zu gründenden sogenannten Landesarbeitsgemeinschaften lediglich eine Beteiligungsfunktion erhalten, die, analog dem Beteiligungsrecht im Gemeinsamen Bundesausschuss, ein Stimmrecht ausschließen würde. Damit würde die Gestaltung der Landesarbeitsgemeinschaften deutlich hinter dem Status quo der bisherigen Situation bei der extern vergleichenden Qualitätssicherung im stationären Sektor zurückbleiben. Hier sind die Landesärztekammern in 15 von 16 Lenkungsgremien mit Stimmrecht vertreten; teilweise nehmen die Ärztekammern besondere Funktionen wahr, etwa als Geschäftsstelle eines Lenkungsgremiums (s. Folienpräsentation der Stäko vom unter asp?his= ). Die erheblichen Schwierigkeiten beim Einigungsprozess zur 188

35 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Richtlinie 13 haben den Bedarf an einer neutralen Vermittlerposition, wie sie nur die Ärztekammern einnehmen können, zwar unterstrichen, die Träger des G-BA und auch die dortige Geschäftsführung ziehen sich jedoch auf das juristische Argument zurück, wonach SGB V den Ärztekammern eine Funktion unter Ausübung von Stimmrecht nicht ermögliche. Die Bundesärztekammer hat ihre Einschätzung zur Richtlinie dem unparteiischen Vorsitzenden des G-BA in persönlichen Gesprächen sowie mehrfach schriftlich zukommen lassen. Bis zum Ende des Berichtszeitraums konnte aber keine Änderung der Sichtweise des G-BA erzielt werden. Siehe hierzu auch die Veröffentlichung des Eckpunktepapiers im Deutschen Ärzteblatt im April 2009 (Diel F, Klakow- Franck R: Sektorenübergreifende Qualitätssicherung: Gestaltungsspielraum für regionale Besonderheiten. Dtsch Arztebl 2009; 106: A 491 [Heft 11]) sowie das Rundschreiben von Dezernat 3 an die Landesärztekammern vom zur Richtlinie Nr. 13. Gemeinsamer Bundesausschuss Stellungnahmerecht der Bundesärztekammer nach 91 Abs. 5 SGB V Nach 91 Abs. 5 SGB V ist der Bundesärztekammer bei Beschlüssen des G-BA, deren Gegenstand die Berufsausübung der Ärzte berührt, Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Dies bedeutet, dass der G-BA der Bundesärztekammer den Entwurf einer Richtlinie übermittelt, die innerhalb der vorbereitenden Gremien des G-BA beraten worden ist und dort Beschlussreife erlangt hat. Da die Themenvielfalt der Regelungsinhalte groß, die Frist zu deren Bearbeitung mit in der Regel vier Wochen aber eher knapp ist, orientiert sich die Bundesärztekammer an einem themenunabhängigen Kriterienset, anhand dessen eine grundsätzliche Analyse des vorgelegten Materials vorgenommen werden kann: Prüfkriterien der Bundesärztekammer für Beschlussentwürfe des G-BA: Kompatibilität der G-BA-Richtlinien mit ärztlichem Behandlungsauftrag/Berufsrecht? Auswirkungen auf Versorgungsqualität und Patientensicherheit? Transparenz über Entscheidungsgrundlagen/-findung? Qualität der Gesamtbewertung im Versorgungskontext? Beitrag zur Entbürokratisierung? Datensparsamkeit Vermeidung von Doppelregelungen/Parallelstrukturen. In 2009 wurden auf diese Weise insgesamt 32 Stellungnahmen der Bundesärztekammer (s. Auflistung) gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss abgegeben (Vorjahr: 35 Stellungnahmen). Stellungnahmen der Bundesärztekammer gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss gem. 91 Abs. 5 SGB V in 2009: 1. Festlegung der Leistungsbereiche für die Datenvalidierung zum Erfassungsjahr 2008 in der externen vergleichenden Qualitätssicherung für Krankenhäuser sowie zur Änderung der Vereinbarung zur Qualitätssicherung für Krankenhäuser (Abschluss des Strukturierten Dialogs) 2. Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie Redaktionelle Änderung hinsichtlich der Nachbesetzung von Sonderbedarfsanstellungen in Medizinischen Versorgungszentren zur Dialyseversorgung 189

36 3. Änderung Richtlinie Häusliche Krankenpflege Redaktionelle Änderungen, Krankenbeobachtung, Kompressionsverband/-strümpfe 4. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Autologe Chondrozytenimplantation (ACI) am Sprunggelenk 5. Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFR-RL) Neufassung 6. Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie Quotenregelung psychotherapeutischer Versorgung von Kindern und Jugendlichen/Umsetzung 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V 7. Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus gem. 116b SGB V Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS 8. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Protonentherapie bei altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) gem. 137c SGB V 9. Änderung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen und Patienten mit chronischen obstruktiven Atemwegserkrankungen, Teil II: COPD 10. Änderung der Mutterschafts-Richtlinie: Änderung der Anl. 3 (Mutterpass), Streichung der Beispielnennung für Auffälligkeiten in der 1. Ultraschalluntersuchung 11. Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Ausnahmeregelung für Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung zur Teilnahme an Studien 12. Ambulante Behandlung im Krankenhaus gem. 116b SGB V Diagnostik und Versorgung von Patientinnen und Patienten mit biliärer Zirrhose und Diagnostik und Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Kurzdarmsyndrom 13. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) bei Brandwunden gem. 137c SGB V 14. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) bei idiopahtischer Femurkopfnekrose des Erwachsenen gem. 137c SGB V 15. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Autologe Chondrozytenimplantation (ACI) am Großzehengrundgelenk gem. 137c SGB V 16. Änderung der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (KB-RL): Änderungsentwurf im Zusammenhang mit der Verordnung über die Anforderungen an Qualität und Sicherheit der Entnahme von Geweben und deren Übertragung nach dem Transplantationsgesetz (TPG-GewV) 17. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Autologe Chondrozytenimplantation (ACI) am Sprunggelenk gem. 137c SGB V 18. Änderung der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Datenfluss Evaluation Mammografiescreening 19. Änderung der Richtlinie über Schutzimpfungen nach 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/SI-RL) Umsetzung aktueller STIKO-Empfehlungen 20. Änderung der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Neufassung des Merkblatts zum Mammografiescreening 21. Änderung der Richtlinie über Schutzimpfungen nach 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/SI-RL) Wirtschaftlichkeitsgebot ( 9) 22. Ergänzung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zur Verordnung besonderer Arzneimittel nach 73d SGB V (vorbehandeltes, metastasiertes Kolorektalkarzinom mcrc) 23. Ergänzung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zur Verordnung besonderer Arzneimittel nach 73d SGB V (metastasiertes und/oder fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom mrcc) 24. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Protonentherapie bei Lebermetastasen gem. 137c SGB V 190

37 Ärztliche Berufsausübung Kapitel Änderung Häusliche Krankenpflege-Richtlinien Erbringung der häuslichen Krankenpflege in Kurzzeitpflegeeinrichtungen 26. Änderung der Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV Richtlinie) Anpassung an Gesetzesänderungen/Auflagen und Hinweise des BMG 27. Änderung der Richtlinie zur Empfängnisverhütung und zum Schwangerschaftsabbruch (ESA-RL) sowie der Richtlinie über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mu-RL): Begleitevaluation Chlamydien- Screening 28. Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie Veranlassung der Prüfung gem. 34a Abs. 1 (Feststellung zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs bei fehlender Unterversorgung) 29. Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie Erfassung von angestellten Ärzten, differenziert nach Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V und MVZ, Änderung der Anlagen 4.1 bis Änderung von Anlage III der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung Interstitielle Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom 31. Ambulante Behandlung im Krankenhaus gem. 116b SGB V Jährliche Anpassung an geänderte ICD-Codes 32. Ambulante Behandlung im Krankenhaus gem. 116b SGB V CT-/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen (Konkretisierung) Die Stellungnahmen der Bundesärztekammer können nach Abschluss der jeweiligen Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss im Internet auf der Webseite der Bundesärztekammer ( nachgelesen werden. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG) besteht seit 2004 und ist abgesehen von der Möglichkeit, im Rahmen eines Generalauftrags eigenverantwortlich zu wissenschaftlicher Arbeit im Gesundheitswesen aktiv zu werden im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses oder des Bundesgesundheitsministeriums tätig. Ziel gemäß 139a Abs. 3 SGB V ist die Bearbeitung von Fragen grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen sowie die Bereitstellung diesbezüglicher Information für die Öffentlichkeit und Patienten. Die Bewertung medizinischer Leistungen hat dabei fachlich unabhängig zu geschehen. Das IQWiG gliedert sich in die Ressorts Arzneimittelbewertung, Medizinische Biometrie, Versorgungsqualität, Nichtmedikamentöse Verfahren, Verwaltung, Gesundheitsökonomie, Gesundheitsinformation sowie Kommunikation. Träger des IQWiG ist die gleichnamige Stiftung, die über einen Stiftungsrat zur Repräsentation der Trägerverbände und einen Vorstand als Exekutivorgan verfügt. Mitglied des Stiftungsrats ist auch der Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Christoph Fuchs. Als beratende Gremien unterhält das IQWiG ein Kuratorium und einen Wissenschaftlichen Beirat. Das Kuratorium setzt sich aus Vertretern von Organisationen des Gesundheits- und Sozialwesens zusammen, darunter die Bundesärztekammer, die durch ihre stellvertretende Hauptgeschäftsführerin, Dr. Regina Klakow-Franck, 191

38 repräsentiert wird. Die Mitglieder des Kuratoriums haben die Möglichkeit, vor einer Veröffentlichung von wissenschaftlichen Empfehlungen durch das IQWiG eigene Stellungnahmen hierzu abzugeben. Die Veröffentlichungen des IQWIG lassen sich in mehrere Gruppen kategorisieren: Ausführliche Berichte (Berichtspläne, Vorberichte, Abschlussberichte), Rapid Reports (Projektskizzen, Vorversionen), Arbeitspapiere, Gesundheitsinformationen für Patienten (ausführliche Informationen, Kurzinformationen, Merkblätter, Erfahrungsberichte). Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln Im Zuge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) ist der Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) um die Kosten- Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln erweitert worden ( 35b SGB V i. V. m. 139a Abs. 3 Nr. 5). Neue oder bereits länger im Markt befindliche Arzneimittel sollen nicht nur im Hinblick auf den therapeutischen Zusatznutzen, sondern auch im Hinblick auf die Kosten mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen verglichen werden. Die Kosten-Nutzen-Bewertung soll unter anderem zukünftige Grundlage für die Festsetzung eines Erstattungshöchstbetrags für nicht festbetragsfähige Arzneimittel sein. Das IQWiG soll selbst über die Methoden für die Erarbeitung der Kosten-Nutzen-Bewertung entscheiden können. Bei der Festlegung der Methoden zur Kosten-Nutzenbewertung wird das IQWiG zur Beteiligung von Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen der Apotheker verpflichtet. Bereits in 2008 legte das IQWiG eine Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung vor. Die Bundesärztekammer kritisierte daran im Rahmen einer schriftlichen Stellungnahme ( u. a., dass die Dokumentation des IQWiG zur Erstellung des Methodenpapiers nicht die Anforderungen an Transparenz und Nachvollziehbarkeit erfüllte, wie dies angesichts dessen weitreichender Bedeutung für das deutsche Gesundheitswesen wünschenswert gewesen wäre. Dies betraf etwa die Auswahl- und Entscheidungskriterien für die Experten eines internationalen Panels, die vom IQWiG festgelegten formalen und inhaltlichen Anforderungen sowie die konkreten Rahmenbedingungen bezüglich der Erstellung des Methodenvorschlags. Aus Sicht der Bundesärztekammer wäre zur Darstellung und Auswahl der Bewertungsmethodik grundsätzlich ein HTA mit Assessments und Appraisals von verschiedenen methodischen Alternativen zur Kosten-Nutzen-Bewertung nötig gewesen. Insbesondere zur Effizienzgrenzen-Methodik, die ohne Zweifel kein etabliertes Standardverfahren zur Nutzenbewertung medizinischer Diagnose- oder Behandlungsmaßnahmen darstellt, wurden etablierte Alternativen innerhalb des indikationsspezifischen Ansatzes im Methodenpapier weder aufgeführt noch diskutiert. In 2009 legte das IQWiG eine überarbeitete Version seiner Methodik für die Kosten-Nutzen-Bewertung (Version 2.0) vor. Auch hierzu nahm die Bundesärztekammer Stellung ( und bekräftigte, dass die Wahl des Effizienzgrenzen-Konzepts durch das IQWiG keinen methodisch gangbaren Weg für die Bewertung von Kosten-Nutzen-Verhältnissen medizinischer Behandlungsmaßnahmen dar- 192

39 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 stellte. Es wurde auch darauf hingewiesen, dass mit dem Festhalten am Effizienzgrenzenkonzept eine fast einmütig vorgetragene, grundlegende Kritik einer Vielzahl nationaler und internationaler Fachexperten bei der Überarbeitung der vorliegenden Methodenversion unberücksichtigt geblieben war. Insgesamt entsprach aus Sicht der Bundesärztekammer auch der neue Methodenvorschlag des IQWiG zur Bewertung von Verhältnissen zwischen Kosten und Nutzen im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung trotz Überarbeitung nicht dem nach dem Wortlaut von 35b Abs. 1 SGB V für die Erarbeitung von Kosten-Nutzen-Bewertungen geforderten anerkannten internationalen Standard der Gesundheitsökonomie. Details sind in der schriftlichen Stellungnahme der Bundesärztekammer zum IQWiG-Methodenpapier auf der Homepage der Bundesärztekammer nachzulesen ( AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH mit Sitz in Göttingen entwickelte sich in den neunziger Jahren aus einer Kooperation von Wissenschaftlern der Universitäten Göttingen und Hannover und sieht sich selber als freies, fachlich unabhängiges und interessenneutrales Beratungs- und Forschungsunternehmen im Gesundheitswesen für konkrete Konzepte und Strategien zur angewandten Qualitätsförderung und Qualitätssicherung, für die wissenschaftliche Qualitätsforschung sowie Umsetzung von komplexen Großprojekten. Im Zuge der Vergabeentscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Institution nach 137a SGB V (Umsetzung der Qualitätssicherung und Darstellung der Qualität) rückte das AQUA-Institut in 2009 ins Blickfeld der breiteren Fachöffentlichkeit. Am 28. August unterzeichneten der G-BA und das AQUA-Institut einen Vertrag über die Entwicklung von Verfahren zur Messung und Darstellung in der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Vorausgegangen war ein zuletzt auch mit juristischen Mitteln ausgetragener Wettstreit im Bieterverfahren mit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), die sich ebenfalls für die Übernahme der gesetzlichen Institutsaufgaben beworben hatte. Die Entscheidung war innerhalb von Gremien des G-BA gefällt worden; die Bundesärztekammer hatte hierauf keine Einflussnahmemöglichkeit. Die Bundesärztekammer bewertete die Kenntnisse und Fähigkeiten des AQUA-Instituts insbesondere im Bereich der Qualitätssicherung der ambulanten Versorgung als methodisch beachtenswert, hätte die Übernahme der Aufgabe mit Blick auf eine möglichst kontinuierliche Weiterentwicklung der in vielen Jahren aufgebauten Strukturen der extern vergleichenden stationären Qualitätssicherung allerdings eher bei der BQS gesehen. Das AQUA-Institut übernahm zu Jahresbeginn 2010 auch diese bisher von der BQS durchgeführte externe stationäre Qualitätssicherung. Die Bundesärztekammer warnte in diesem Zusammenhang vor einem Bruch der bisherigen Verfahren, insbesondere auf Ebene der einzelnen Bundesländer, wo sich in der Kette aus Krankenhäusern, Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung und der BQS ein gut funktionierendes Zusammenspiel und gegenseitiges Vertrauen etabliert hatte. Zu den ersten Aufgaben des AQUA-Instituts gehörte die Ausarbeitung eines Methodenpapiers, in welchem das Institut die wissenschaftlichen und inhaltlichen Kriterien sowie den Prozess zu Umsetzung seines gesetzlichen Auftrags niederlegt. Mit dem Methodenpapier soll eine verbindliche Arbeitsgrundlage für das AQUA-Institut selber und für ex- 193

40 terne Kooperationspartner geschaffen werden. Nach den Vorstellungen des G-BA kommt dem Methodenpapier eine fundamentale Rolle zu, indem es zusammen mit der Richtlinie für Qualitätssicherung gemäß 92 Abs. Satz 2 Nr. 13 SGB V die wesentlichen Rahmenbedingungen für die künftige Ausgestaltung und Entwicklung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung in Deutschland schafft. Der Bundesärztekammer, die nach 137a Abs. 3 SGB V zusammen mit anderen Institutionen an der Entwicklung der Methoden des Instituts zu beteiligen ist, nahm zu dem ersten Entwurf des Methodenpapiers in der Version 0.1 vom 30. November 2009 ausführlich Stellung ( Qualitätssicherung nach spezialgesetzlichen Regelungen Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Am 31. Juli 2009 wurde im Bundesgesetzblatt die Neufassung des 4a der Medizinprodukte-Betreiberverordnung veröffentlicht. Die Neufassung legt fest, dass bei allen laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen ein Qualitätssicherungssystem nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik einzurichten und anzuwenden ist und dass regelmäßige Maßnahmen der internen Qualitätssicherung und der externen Qualitätssicherung (Ringversuche) durchzuführen sind bzw. sich daran zu beteiligen ist. Verwiesen wird dabei bezüglich der inhaltlichen Umsetzung auf die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen vom 23. November 2007, veröffentlicht im Dtsch Arztebl 2008; 105: A [Heft 7]. Die neue Richtlinie der Bundesärztekammer war in einer mehrjährigen Beratung mit Vertretern der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), des Berufsverbandes der MTAs (dvta), der Diagnostika-Industrie (VDGH), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt (PTB), dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und den Vertretern der für die Überwachung zuständigen Landesbehörden erarbeitet worden. Der Beratungsprozess wurde ständig begleitet vom entsprechenden Referat des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Die letztlich einvernehmliche Neuformulierung eines Gesamtkonzepts für die Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen sieht ein mehrschrittiges Verfahren zur Verankerung von Anforderungen an laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen in allen Bereichen vor. Mehrschrittiges Verfahren insoweit, als mit der o. g. Richtlinie ein Teil A mit grundlegenden Anforderungen an ein Qualitätssicherungssystem und an ein Qualitätsmanagementsystem bei laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen formuliert wurde und dazu ein Teil B 1 mit spezifischen Anforderungen an die Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen dazugegeben wurde. Dieser spezifischer Teil B 1 löst nach Ablauf der Übergangsfrist, die noch bis zum 31. März 2010 dauert, die Vorgängerrichtlinie, die sich ausschließlich auf spezifische Anforderungen quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen konzentriert, ab. Das Gesamtkonzept sieht vor, dass weitere spezielle Teile formuliert werden. Konkret sind dazu insgesamt vier Arbeitsgruppen eingerichtet. Die Arbeitsgruppe zur Qualitätssicherung qualitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen wurde bereits 2007 konstituiert und hat im Berichtsjahr seine Beratungen 194

41 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 schon sehr weit vorangebracht. In einer ersten Anhörung am 14. Oktober 2009 mit zahlreichen Fachgesellschaften, die nicht zur Kerngruppe der Arbeitsgruppe gehörten, wurde vom Grundsatz her dem Entwurf zugestimmt. Der neue Richtlinienteil B 2 wird wie schon bei den quantitativen Untersuchungen regelmäßige interne Qualitätskontrollen vorsehen und die Teilnahme an Ringversuchen, deren Frequenz abhängig sein wird von den Gegebenheiten bei den einzelnen Messgrößen. Ebenfalls bereits 2007 hat eine Arbeitsgruppe damit begonnen, Anforderungen an die Qualitätssicherung von Ejakulatuntersuchungen zu formulieren. Auch diese Arbeitsgruppe ist im Berichtsjahr sehr weit vorangekommen und hat mit über 20 Laboratorien bereits eine Erprobung der auch hier vorgesehenen regelmäßigen internen Qualitätssicherung und der Teilnahme an Ringversuchungen durchgeführt. Im Berichtsjahr konstituiert hat sich eine Arbeitsgruppe zur Qualitätssicherung der Krankheitserregerdiagnostik und zur Qualitätssicherung von molekular-zytogenetischen Untersuchungsverfahren. Alle Arbeitsgruppen sind wie oben ausgeführt mit den Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sowie den übrigen zu beteiligenden Organisationen besetzt. Zielsetzung ist es, jeweils ein einfaches aber dennoch wirksames System regelmäßiger Überprüfungen der Leistungsfähigkeit der Analysentechnik zu formulieren und mit allen Beteiligten zu konsentieren. Es hat sich in den vorangegangenen Jahrzehnten ge- Richtlinie zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Teil A Grundlegende Anforderungen an ein Qualitätssicherungssystem B1 Quantitative Untersuchungen B2 Qualitative Untersuchungen B3 Untersuchungen von Krankheitserregern B4 Ejakulatuntersuchungen B5 Zyto- und molekulargenetische Untersuchungen Abbildung 5: Grundlegende Anforderungen an ein Qualitätssicherungssystem 195

42 zeigt, dass die Akzeptanz ganz besonders hoch ist, wenn alle Akteure an den Qualitätssicherungsmaßnahmen mitwirken. Es macht wenig Sinn, so die Erfahrung, gerade in dem doch sehr weit technisierten Bereich laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen die Anforderungen zu formulieren, ohne diese beispielsweise mit der Diagnostika-Industrie abzustimmen. Ebenso ist es notwendig, die für die Überwachung der Einhaltung der Vorschriften zuständigen Behörden von vornherein in die Formulierungen der Anforderungen einzubeziehen. Nur so kann es gelingen, die Überprüfbarkeit zu gewährleisten und die Grundlage zu schaffen für einen ständigen Entwicklungsprozess der auf der Beratung der medizinischen Laboratorien aufbaut und Sanktionen erst an letzter Stelle als Ultima ratio vorsieht. Das Anliegen, welches in dem Gesamtkonzept der Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen verbunden ist, ist ausführlich dargestellt in einem Beitrag im Internet der Bundesärztekammer unter Für das Jahr 2010 kann davon ausgegangen werden, dass die Arbeiten an den speziellen Teilen zu der Qualitätssicherung qualitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen und zur Qualitätssicherung von Ejakulatuntersuchungen zu beschlussreifen Vorlagen für den Vorstand der Bundesärztekammer führen und damit das Fünfsäulenmodell des Hauses der Qualität ein stückweit ausgebaut werden kann. Die beiden weiteren o. g. Säulen werden dann voraussichtlich im Jahr 2011 hinzukommen. Wenn ab 1. April 2010 endgültig nur noch die neue Richtlinie die Grundlage für ein umfassendes Qualitätssicherungssystem in medizinischen Laboratorien ist, wird zu reflektieren sein, ob die Regelungen in der breiten Routineanwendung auch umsetzbar sind oder auch an der einen oder anderen Stelle Korrekturbedarf besteht. Dies zu verfolgen ist Aufgabe der Geschäftsstelle der Bundesärztekammer sowie des Beirats, der in der Richtlinie als beratende Institution fest verankert ist. Röntgenverordnung Mit der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung RöV) in der Fassung vom 18. Juni 2002 wurden auf nationaler Ebene die Richtlinien 96/29/Euratom vom 29. Juni 1996 und 97/43/Euratom vom 9. Juni 1997 umgesetzt. Dabei regelt die Röntgenverordnung nur den Bereich der Anwendung von Röntgenstrahlen. Mit der Novellierung der Röntgenverordnung wurden auch klarere Rechtsgrundlagen für die Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung (s. Abschnitt ZÄS, S. 208 ff.) geschaffen. Von besonderer Bedeutung für das Engagement der Bundesärztekammer auf dem Gebiet der Qualitätssicherung ist die amtliche Begründung zum Paragrafen 17a Röntgenverordnung. Dort heißt es im Absatz 3, dass zur Konkretisierung der Erfordernisse der medizinischen Wissenschaft die Leitlinien der Bundesärztekammer dienen. Damit ist weiterhin abgesichert, dass die Details der Anforderungen an die diagnostische Bildqualität von den Ärzten selbst geregelt werden. Auf der Grundlage der oben genannten europäischen Richtlinien und den daraus abgeleiteten europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, zur Qualitätssicherung in der pädiatrischen Röntgendiagnostik, zur Qualitätssicherung in der Computertomografie und zur Qualitätssicherung in der Mammografie sowie unter Heranziehung der einschlägigen internationalen und nationalen Normen wurde die 196

43 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 jetzt geltende Fassung der beiden Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik bzw. in der Computertomografie erstellt. Wesentliches Moment für die Leitlinie ist auch weiterhin die Festlegung der diagnostischen Bildqualität aus medizinisch-ärztlicher Sicht. Daraus ergeben sich dann grundlegende Anforderungen an technische Parameter. Die Überarbeitung der beiden Regelwerke fiel speziell in der Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik umfangreicher aus als ursprünglich angenommen, da dort nicht nur grundsätzliche Korrekturen bezüglich der konsequenten Einbeziehung digitaler Verfahren erfolgen mussten, sondern auch entsprechend dem vorangeschrittenen Stand von Wissenschaft und Technik, Aktualisierungen in praktisch allen Abschnitten der Leitlinie. Des Weiteren hat sich die Notwendigkeit gezeigt, einige Abschnitte z. B. im Bereich Angiografie komplett neu hinzuzufügen. Ein breit angelegtes Abstimmungsverfahren mit allen in den Arbeitsgruppen vertretenen Fachgesellschaften, insbesondere aber auch mit allen Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und mit den Landesbehörden war zeitlich nicht so eng umzusetzen, wie zu Beginn der Beratungen geplant. Der Beratungsstand ist ferner in dem gemeinsamen Ausschuss Qualitätssicherung von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkassen hinein berichtet worden. Der Hintergrund dafür ist, dass die Bundesärztekammer mit den Leitlinien Anforderungen an alle Betreiber von Röntgenanlagen respektive Computertomographen adressieren wird, also auch an Krankenhäuser und privatärztlich tätigen Ärzten, dass aber daneben spezielle Regelungen für den vertragsärztlichen Bereich nach 135 SGB V von den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung erlassen werden. Wie schon bei den bisher geltenden Leitlinien aus den 80er Jahren war darauf zu achten, dass die überprüfbaren Anforderungen an die Betreiber von Röntgenanlagen bzw. Computertomographen nicht divergieren mit den vorgenannten Regelungen für den vertragsärztlichen Bereich. Es ist deshalb frühzeitig eine Abstimmung mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen erfolgt, um zu gegebener Zeit die Aktualisierung entsprechender Verträge und Vereinbarungen nach SGB V zu homogenisieren. Die vorgenannten Organisationen haben das Beratungsergebnis bei der Bundesärztekammer zustimmend zur Kenntnis genommen und werden dieses bei den jetzt stattfindenden Beratungen zur Überarbeitung der vertragsärztlichen Regelungen einbeziehen. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat schließlich über die Neufassung der beiden Leitlinien in der Novembersitzung 2007 beraten und diese beschlossen. Nach einer entsprechenden Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt Anfang 2008 sind die Texte auf der Homepage der Bundesärztekammer veröffentlicht und von dort herunterladbar ( Die Inhalte der beiden Leitlinien sind mittlerweile im Alltag umgesetzt und werden bei den Begutachtungen durch die Ärztlichen Stellen Röntgen als aktueller Stand von Wissenschaft und Technik zu Grunde gelegt. Transfusionsmedizin Mit der Neufassung der Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten, kurz Hämotherapierichtlinie genannt, im Jahr 2001 wurden nicht nur die Anforderung bezüglich des internen Qualitätsmanagements an die transfundierenden Einrichtungen präzisiert und erweitert, es wurden auch den Landesärztekammern die Aufgabe zugewiesen, die Einhaltung der entsprechenden 197

44 Vorgaben zu überwachen. Der entsprechende Satz in Absatz 1.6 der Hämotherapierichtlinie heißt relativ unscheinbar: Der Ärzteschaft obliegt die Überwachung des Qualitätssicherungssystems der Anwendung von Blutprodukten. Danach sind die transfundierenden Einrichtungen verpflichtet, einmal jährlich der Landesärztekammer einige Eckdaten zu den durchgeführten Transfusionen und zum internen Qualtitätsmanagement zu übermitteln. Um sich über die sachgerechte Umsetzung der Anforderungen an die Landesärztekammern und über deren Rolle in der Überwachung des Qualitätssicherungssystems in der Anwendung von Blutprodukten auszutauschen, fand bereits 2002 auf Einladung der Bundesärztekammer ein Meinungs- und Erfahrungsaustausch statt. Im Berichtsjahr haben von Seiten der Bundesärztekammer die Dezernate 3 und 6 erneut die bei den Landesärztekammern zuständigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu einem Austausch über die Erfahrungen im Umgang mit den transfundierenden Einrichtungen und über die Wahrnehmung der Überwachungsaufgaben der Landesärztekammern eingeladen. Zu dem Treffen am 28. April 2009 kamen auch einige Landesärztekammergeschäftsführer, um zu hören, inwieweit die Überwachung der transfundierenden Einrichtungen mittlerweile zur Routine geworden ist und inwieweit inzwischen eine gewisse Vereinheitlichung in den Bundesländern erreicht worden ist. Letzteres, ein bundesweit vergleichbares und möglichst einheitliches Verhalten in der Wahrnehmung der Überwachung, war von Anfang an eine der Zielsetzungen der mittlerweile fünf Treffen der Landesärztekammern. Wie in vielen anderen Bereichen ärztlicher Berufsausübung sieht die Bundesärztekammer es auch im Transfusionswesen als ihre Aufgabe, in enger Abstimmung mit den Landesärztekammern dafür Sorge zu tragen, dass die Anforderungen an die Qualitätssicherungssysteme bei der Anwendung von Blutprodukten weitestgehend im ganzen Bundesgebiet einheitlich sind. Bei dem Treffen am 28. April 2009 konnte von den Teilnehmern bestätigt werden, dass in der Tat die Vorgehensweisen der Landesärztekammern untereinander abgestimmt sind und die Überwachung nach gleichen Kriterien erfolgt. Es gibt inzwischen eine weit vorangeschrittene Harmonisierung bezüglich der Erhebungsinstrumente, die von den transfundierenden Einrichtungen genutzt werden, um ihren Meldeverpflichtungen gegenüber den Landesärztekammern nachzukommen. Hier wird in den Landesärztekammern auch ein Onlineverfahren vorgehalten. Die Harmonisierung dieser Meldeverfahren, sowie der darauf aufbauenden Auswertungen durch die Landesärztekammern standen im Mittelpunkt der Diskussionen im Frühjahrstreffen in Berlin. Ein zweiter Schwerpunkt der Veranstaltung war die Darlegung der zwischenzeitlich vorgenommen Änderungen in der Hämotherapierichtlinie und die geplanten weiteren Anpassungen an den aktuellen stand von Wissenschaft und Technik im Jahr Im weiteren Verlauf des Treffens berichteten die Vertreter aller Landesärztekammern über den Stand der Aktivitäten zur Qualitätssicherung im Bereich der Hämotherapie. Aus den Berichten wurde deutlich, dass nunmehr in allen Bundesländern die Aufsichtsfunktion der Landesärztekammern insoweit akzeptiert ist, als sie überwiegend als Beratungsfunktion umgesetzt wird. Einige Aspekte in den Berichten waren: Es wurde hervorgehoben, dass die formalen Qualifikationsvoraussetzungen der Funktionsträger (Transfusionsverantwortliche, Qualitätsbeauftragter, Transfusionsbeauftragte) überwiegend erfüllt seien. Die Anzahl der Einrichtungen, bei denen forma- 198

45 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 le Qualifikationsmängel vorlägen, sei seit Einführung der Überwachungsfunktion der Landesärztekammern kontinuierlich rückläufig. Bezüglich der Qualifikation der Qualitätsbeauftragten wurde berichtet, dass Lücken entstünden, wenn Personalwechsel stattfände. Hier räumen die meisten Landesärztekammern angemessene Übergangsfristen ein, in welcher die Qualifikation nachgeholt werden kann. Bei der rechtlichen Absicherung der Qualitätsbeauftragten gäbe es nach wie vor Unsicherheiten. Es kann davon ausgegangen werden, dass ähnlich wie in Hessen, wo dies explizit erhoben wurde, eine bunte Mischung von Beauftragung durch den Träger der Einrichtung mit entsprechenden vertraglichen Vereinbarungen bis zur Zuweisung der Aufgabe ohne vertragliche Absicherung besteht. Seitens der Teilnehmer wird die Heranziehung externer Qualitätsbeauftragter, in den Fällen, in denen Blutspendedienste diese Person bereitstellen und dann für eine Vielzahl von Einrichtungen die Funktion wahrgenommen wird, problematisiert. Dies gelte insbesondere für das Kuratorium für Heimdialyse mit seinen Einrichtungen. Hier seien nach wie vor wie schon in den vorangegangenen Treffen diskutiert Zweifel angebracht, ob die zeitlichen Ressourcen der solcher Art benannten Qualitätsbeauftragten ausreichend seien, die Funktion sachgerecht wahrzunehmen. Eine Handhabe seitens der Landesärztekammer, hier reglementierend einzuschreiten, gäbe es aber nicht. In den meisten Landesärztekammern besteht ein Rest von Unsicherheit bezüglich der Zahl der Einrichtungen, die Blutprodukte verabreichen. In allen Ländern werden Bemühungen mit Dritten, hier insbesondere mit der KV, aber auch mit dem Paul-Ehrlich-Institut, unternommen, um die Zahl der Einrichtungen, die überwacht werden, exakter zu ermitteln. Es wird allerdings vermutet, dass es Einrichtungen gibt, die weder an das Paul-Ehrlich-Institut melden, noch an die Landesärztekammern. Die Zusammenarbeit mit dem Paul-Ehrlich-Institut wird einhellig positiv hervorgehoben, die Kooperation mit den KVen ist regional unterschiedlich. Aus den Berichten wurde nach Auffassung der Vertreter der Geschäftsführung der Bundesärztekammer deutlich, dass nunmehr von einer aktiven Wahrnehmung der Aufgaben nach Transfusionsgesetz und Hämotherapierichtlinien durch die Landesärztekammern gesprochen werden könne. Damit würde auch auf diesem Gebiet ein konstruktiver Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit und zur Wahrung der Belange der Ärzteschaft geleistet. Ein nächstes Treffen der für die Überwachung nach Hämotherapierichtlinie zuständigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Landesärztekammern soll im Herbst 2010 wiederum im Hause der Bundesärztekammer stattfinden Curricula zur Qualitätssicherung Curriculum Ärztliches Qualitätsmanagement Im August 1994 wurde im Vorstand der Bundesärztekammer über mehrere Aspekte der Thematik in der Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung auf der Basis verschiedener Vorschläge diskutiert. In diesem Zusammenhang wurde auch darüber gesprochen, dass die Erstellung eines Curriculum für Qualitätssicherung notwendig sei, um Ärzten eine Hilfe für die Vermittlung von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten zur 199

46 Qualitätssicherung zu bieten sowie dies schon auf dem Deutschen Ärztetag 1992 in Beschlüssen gefordert wurde. Folgerichtig fasste dann der Vorstand der Bundesärztekammer den Beschluss für die Erstellung eines Curriculums für Qualitätssicherung (so der damalige Arbeitstitel) und unterstrich dabei nachdrücklich die Notwendigkeit der Einbeziehung der ärztlichen medizinischen Aspekte im Rahmen der Qualitätssicherung auch in Krankenhäusern. Geführt durch eine Kernarbeitsgruppe wurde dann in einem mehrschrittigen Beratungsprozess in Abstimmung mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. das Curriculum Qualitätssicherung Ärztliches Qualitätsmanagement entwickelt und dem Vorstand der Bundesärztekammer im Februar 1996 vorgestellt. Der Vorstand der Bundesärztekammer nahm die Arbeit entgegen und verabschiedete das Curriculum und empfahl den Landesärztekammern nach dem Curriculum entsprechende Kurse Ärzten und anderen Berufsgruppen im Gesundheitswesen anzubieten. In der Folge wurden sukzessive in allen Landesärztekammern dann die Kurse gemäß Curriculum angeboten, z. T. in kammerübergreifender Kooperation und z. T. auch im Auftrag von Landesärztekammern durch entsprechend qualifizierte Schulungsanbieter. Der Zuspruch seitens der Ärzteschaft aber auch anderer Gesundheitsberufe, hier insbesondere der Pflegeberufe, war recht groß. Im Laufe der Jahre haben über Personen den Kurs erfolgreich absolviert. Das Curriculum selbst ist mehrfach den aktuellen Entwicklungen angepasst und zuletzt in einer vierten Auflage im Jahre 2007 neu erschienen. Welche Bedeutung die Herausgeber dem Curriculum nach wie vor beimessen, lässt sich dem Vorwort der vierten Auflage entnehmen. Dort heißt es: In Anbetracht des in den letzten Jahren gestiegenen Wirtschaftlichkeits- und Wettbewerbsdrucks im Gesundheitswesen haben Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der medizinischen Versorgung ein starkes öffentliches Interesse erlangt. Zahlreiche von der Ärzteschaft entwickelten Initiativen zur Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement wurden zwischenzeitlich vom Gesetzgeber aufgegriffen und in sozialgesetzliche Vorschriften und Richtlinien überführt, teilweise leider in der zu stark vereinfachenden Erwartung, durch Qualitätskontrollen Wirtschaftlichkeits- und Effizienzreserven im Gesundheitswesen heben zu können. Im Ergebnis hat dies zu einer Vielzahl von sozialgesetzlichen Vorschriften zu Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung geführt. Diese bedürfen dringend einer Zusammenführung und Verschlankung im Rahmen eines umfassenden Qualitätsmanagementkonzepts für das Gesundheitswesen, das den Leistungserbringern im Gesundheitswesen die erforderlichen Freiräume zur Qualitätsweiterentwicklung und kontinuierlichen Verbesserung aus Eigeninitiative wiedergibt. Festzuhalten ist außerdem, dass in Anbetracht der begrenzten Ressourcen im GKV-System der Patient mehr Eigenverantwortung wird übernehmen müssen. Für die Ärzteschaft bedeutet dies, dass Verfahren des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung noch stärker als bisher unter dem Blickwinkel des Benefits für den Patienten betrachtet werden müssen. Indem nach wie vor Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. dieses Werk zum ärztlichen Qualitätsmanagement als Leitfaden für die Aus-, Weiter- und Fortbildung herausgeben, zeigen sie auf, dass dies ein konsequenter Schritt der ärztlichen Spitzenorganisationen in Deutschland ist, um trotz knapper Ressourcen auch in Zukunft eine den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende individuelle Versorgung der Patienten zu sichern. 200

47 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Das Curriculum ist in der Schriftenreihe Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung publiziert und über die Internetseite der Bundesärztekammer verfügbar ( > Ärzte > Qualitätssicherung > Curricula). Einzelexemplare können auch in gedruckter Form über den Deutschen Ärzte-Verlag bezogen werden. Curriculum Ärztliche Führung Vor dem Hintergrund des Einzug haltenden qualitätsorientierten Wettbewerbs im Gesundheitswesen, der geprägt ist durch zunehmende ökonomische und administrative Zwänge, gewachsenen Patientenansprüchen und Organisationswandel in den Versorgungseinrichtungen, stehen vor allem leitende Ärztinnen und Ärzte einem neuen gestiegenen Anforderungsprofil gegenüber. Neben dem vorausgesetzten medizinischen Fachwissen sind vor allem Leitungserfahrung, Eigeninitiative, Kommunikations- und Durchsetzungsvermögen, ausgeprägte Sozial- und Führungskompetenz, Fähigkeit zu innovativem und konzeptionellem Denken und Handeln, Kooperationsbereitschaft und betriebswirtschaftliches Denken gefragt. Gute ärztliche Führung stellt ebenfalls einen Aspekt in der Qualitätssicherung dar: Je besser die Unternehmenskultur, z. B. die Motivation der Mitarbeiter, desto besser ist die Qualität der erbrachten Leistungen. Nicht zuletzt ist die Etablierung einer motivierenden Führungskultur ein wichtiger Aspekt, die Attraktivität des Arztberufes in Deutschland für junge Menschen zu steigern. Um zukünftig eine Führungsrolle im Gesundheitswesen und in der Leitung von Versorgungseinrichtungen behaupten zu können ist es erforderlich, den Kanon ärztlicher Kompetenzen auszubauen und neben fachlicher Kompetenz, insbesondere auch die Sozialkompetenz und Selbstorganisation ärztlicher Führungskräfte kontinuierlich weiterzuentwickeln. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat dies frühzeitig erkannt und bereits 2003 die Entwicklung eines curriculär strukturierten Fortbildungsangebots zu ärztlichen Führungs- und Managementaufgaben beschlossen. Nach einer Pilotphase wurde das Curriculum Ärztliche Führung im Jahre 2007 vom Vorstand der Bundesärztekammer und vom Deutschen Senat für ärztliche Fortbildung zur Umsetzung für alle interessierten Ärztinnen und Ärzte formal verabschiedet und empfohlen sowie in der Schriftenreihe Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fort- und Weiterbildung ( veröffentlicht. Zielsetzung des Curriculums Leitgedanke des Curriculums ist es, das dem Wohle der Patienten verpflichtete berufliche Selbstverständnis des Arztes zukunftsfähig zu machen. Als Charakteristikum und Leitwert von ärztlicher Führung wird deshalb die Patientenzentrierung als Ankerpunkt für die aktive Auseinandersetzung mit Führungsfragen betrachtet. Struktur des Curriculums: In den in Abbildung 7 dargestellten vier Qualifikationsschwerpunkten erwerben die Teilnehmer durch Auseinandersetzung mit den aktuellen Rahmenbedingungen bzw. dem Erkenntnisstand die entsprechenden Handlungskompetenzen. 201

48 Abbildung 6: Leitwert ärztlicher Führung Abbildung 7: Vorgaben des Curriculums Ärztliche Führung 202

49 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Dabei geht es um die Auseinandersetzung mit: a) aktuellen Entwicklungen im Bereich Gesundheitspolitik, -recht und -ökonomie b) BWL-Grundlagen, Recht, Organisationsentwicklung und Vernetzung auf Organisations- bzw. Unternehmensebene c) Führungsinstrumente und Teamentwicklung, Gesprächsführung d) Selbstführung, persönlicher Führungsstil, Work-Life-Balance. Fortbildungskurse Ärztliche Führung Die beachtliche Teilnehmerzahl von ca. 150 Ärztinnen und Ärzten allein an den Kursen der Landesärztekammern und der Bundesärztekammer, die seit 2005 regelmäßig angeboten werden, bestätigt den bestehenden Qualifizierungsbedarf zum Thema Führung seitens der Ärzteschaft. Nach der erfolgreichen Umsetzung des Curriculums Ärztliche Führung durch Fortbildungsangebote in den Landesärztekammern fand im letzten Jahr ein Kurs der health care akademie statt. Konzipiert in enger Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer nahmen 15 Teilnehmer das Fortbildungsangebot von Mai bis September 2009 an vier Terminen à zweieinhalb Tagen (Wochenenden) in Berlin und Düsseldorf wahr. Die Module der 80-Stunden- Fortbildung waren hälftig gegliedert in sogenannte Hard- und Softskills. Tabelle 2: Konzept einer inhaltlichen und zeitlichen Gewichtung Q1 Q2 Q3 Q4 Führen im Gesundheitswesen Führen in Versorgungseinrichtungen Führen von Mitarbeitern und im Team Selbstführung und -management 12 Stunden 28 Std. 24 Std. 16 Std. 15 % 35% 30% 20% kennen wissen (können) können können Präsentation Präsentation und Interaktion Workshop mit prakt. Einheiten Workshop mit prakt. Einheiten Im Folgenden einige Antworten auf die Frage, welche Themen den Teilnehmern besonders wichtig waren, entnommen der Evaluation: Patientenorientierte Führung, Wertschätzung Einblick in den betriebswirtschaftlichen Hintergrund der Krankenhausführung unter den Bedingungen des aktuellen Regelwerkes Erheblicher Zuwachs des Verständnisses der komplizierten Strukturen/Interakteure im Gesundheitswesen Zielvereinbarung als strategisches Instrument Personalführung (Optimierung langfristiger Ziele und Effekte) Selbstführung, Kommunikation sind wichtig! Im Rahmen der Qualitätssicherung des Curriculums ist eine regelmäßige Nachevaluation vorgesehen. Die Teilnehmer jedes Kurses werden sechs Monate nach jeweiligem Kursende angeschrieben mit der Bitte, einen strukturierten Feedbackbogen auszufüllen, in dem vor allem die Praxisrelevanz der angebotenen Themen und auch die Erfahrungen, die die Absolventen in Führungssituationen nach der Fortbildung gemacht haben, abgefragt werden. 203

50 4.4.5 Qualitätssicherung mit und in anderen Organisationen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung gründeten im März 1995 die Zentralstelle der deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (ÄZQ) als gemeinsame und paritätisch besetzte Einrichtung und wandelten diese im Juli 1997 in eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts um. Anfang 2003 erfolgte die bis heute gültige Umbenennung in Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Zweck des ÄZQ ist die Unterstützung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung. Über einen Verwaltungsrat beschließt die Bundesärztekammer über die Finanzen und organisatorische Grundsatzfragen des ÄZQ mit. Über eine Planungsgruppe ist die Bundesärztekammer auch inhaltlich für Arbeitsaufträge und die fachliche Arbeit des ÄZQ mitverantwortlich. Das ÄZQ versteht sich insbesondere als Kompetenzzentrum für medizinische Leitlinien und Patienteninformationen. Die Schwerpunkte der Arbeit des ÄZQ im Bereich Leitlinien liegen in der operativen Durchführung und Koordination des Programms für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) (zum Thema NVL siehe auch die gesonderten Abschnitte im Tätigkeitsbericht), in der Initiierung und Weiterentwicklung der evidenzbasierten Medizin, der Beurteilung von Methoden und Instrumenten der Qualitätsförderung und Transparenz in der Medizin (z. B. Leitlinien, Qualitätsindikatoren, Patienteninformationen), im Bereich Patientensicherheit/Fehler in der Medizin etc. Seit 2000 unterhält das ÄZQ einen unabhängigen Patienteninformationsdienst gemeinsam mit dem Patientenforum bei der Bundesärztekammer. Auch der Themenbereich Qualitätsmanagement wird über das Internetangebot Q-M-A des ÄZQ bedient. Einzelheiten zu diesen und weiteren Aktivitäten sind dem gesonderten Abschnitt dieses Tätigkeitsberichts Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin s. Kapitel 4.5 oder im Internet unter zu entnehmen. Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) Mit dem Anspruch, ein spezifisch auf die Belange des Gesundheitswesens ausgerichtetes Zertifizierungsverfahren anzubieten, wurde die KTQ-GmbH nach einer vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geförderten Entwicklungsphase im Jahr 2001 gegründet. Gesellschafter der KTQ-GmbH sind die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V., der Deutsche Pflegerat e. V., die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und seit Herbst 2004 der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschlands e. V. Als stimmberechtigte Vertreter sind seitens der Bundesärztekammer in den KTQ-Gremien für die Wahlperiode 2009/2010 wie folgt vertreten: Stimmberechtigter Vertreter der Bundesärztekammer: Dr. Günther Jonitz KTQ-Gesellschafterversammlung: Dr. Regina Klakow-Franck (stellv. Vorsitzende) Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Kolkmann (Ehrenvorsitzender) und Ines Chop zu deren Abwesenheitsvertreter 204

51 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 KTQ-Gesellschafterausschuss: 1. Dr. Günther Jonitz 2. Dr. Theodor Windhorst 3. Dr. Regina Klakow-Franck und bestätigt als deren Abwesenheitsvertreter: 1. Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Kolkmann (Ehrenvorsitzender). Neu benannte Abwesenheitsvertreter sind: 2. Ines Chop 3. Dipl. rer. soc. Manfred Brüggemann. Das Gemeinschaftsprojekt KTQ ist mit seiner Freiwilligkeit der Qualitätsdarlegung und mit seinem sektorenübergreifenden Ansatz einmalig, denn das wird in anderen Ländern oft nur mit gesetzlichen Vorgaben erreicht. Kern der KTQ-Philosophie Grundlegend für dieses Verfahren ist die Bereitstellung eines qualitätsorientierten Zertifizierungsverfahrens, das den Patienten in den Mittelpunkt stellt. Als freiwilliges Verfahren zielt es auf die Implementierung eines internen Qualitätsmanagements und die stetige Verbesserung von Behandlungsprozessen berufsgruppen- und hierarchieübergreifend um letztlich eine hohe Versorgungsqualität für den Patienten zu erreichen. Ein weiteres Ziel ist es, flächendeckend eine transparente und für den Nutzer vergleichbare Leistungs- und Qualitätsdarstellung für Krankenhäuser, Praxen, Rehabilitationseinrichtungen und Pflegeheime zu etablieren. Verfahren und Zertifikat Die Bewertung nach dem KTQ-Zertifizierungsverfahren folgt in allen Versorgungsbereichen einer einheitlichen Systematik. Sowohl für die erste Phase der Selbstbewertung als auch für die zweite Phase der Fremdbewertung von Versorgungseinrichtungen durch externe, von der KTQ-GmbH akkreditierte Visitoren, wird der Stand der Einführung von Qualitätsmanagement auf der Basis des PDCA-Zyklus beurteilt. Zugrunde gelegt werden die in Kriterien abgefragten Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informationswesen, Führung und Qualitätsmanagement. Nach erfolgreicher KTQ-Fremdbewertung steht das drei Jahre gültige Zertifikat. Der mit dem Zertifikat einhergehende und zu veröffentlichende Qualitätsbericht macht die Leistungen, Strukturdaten und Prozessabläufe der zertifizierten Einrichtungen transparent und stellt so eine gute Orientierungshilfe für die Patienten dar. Auch das Zertifikat an sich ist ein klares Signal für Qualität und Verlässlichkeit, denn nur Einrichtungen, die den hohen Qualitätsansprüchen der KTQ-Kriterien genügen, erhalten dieses. Seit Aufnahme des Routinebetriebes für das krankenhausspezifische KTQ-Zertifizierungsverfahren wurden 685 Krankenhäuser nach KTQ zertifiziert und über 361 Krankenhäuser rezertifiziert (s. Tabelle 3, S. 206). Damit stellt KTQ den Marktführer unter 205

52 den Zertifizierungsverfahren im Krankenhausbereich in Deutschland dar. Seit 2004 steht auch ein Zertifizierungsverfahren für den ambulanten Bereich (Arzt, Zahnarzt und Psychotherapeutenpraxis) zur Verfügung. Im Jahr 2005 wurde speziell für Praxen und Institute der Pathologie und Zytologie ein angepasster Katalog entwickelt. Mit spezifischen Zertifizierungsverfahren für den Bereich Rehabilitation (2005) sowie für ambulante Pflegeeinrichtungen, Hospize und alternative Wohnformen (2006) umfasst das KTQ-Zertifizierungsverfahren das gesamte Spektrum der gesundheitlichen Versorgung von Patienten. Die hohe Qualität der Praxistauglichkeit des Verfahrens für den ambulanten Bereich wurde der KTQ auch durch die Stiftung Warentest bestätigt. Die Warentester hatten in der Ausgabe 11/2009 ihrer Zeitschrift test die vier bekanntesten von derzeit etwa 40 Qualitätsmanagement-Systemen hinsichtlich ihrer Praxistauglichkeit untersucht. Dabei erhielten die Instrumente der KTQ zur Qualitätssicherung im Bereich Notfall- und Beschwerdemanagement sowie die Regelungen zu medizinischen Verfahren, zum Umgang mit Medikamenten und zur Berücksichtigung der Personalausstattung in der Praxis die besten Noten. Auch die Kriterien zu den Themen Weiterbildung und Wissensmanagement, Regelung von Verantwortlichkeiten und Informationsmanagement bekamen von der Stiftung die volle Punktzahl zugesprochen. Tabelle 3: Übersicht Gesamtzahl der vergebenen KTQ-Zertifikate (Stand: ) Versorgungsbereich Anzahl der vergebenen Zertifikate Krankenhäuser erstzertifiziert 685 Krankenhäuser rezertifiziert 361 Praxen und MVZ 53 Rehabilitationskliniken KTQ 33 Rehabilitationskliniken IQMG 62 Pflegeeinrichtungen/Alternative Wohnformen 30 Weiterentwicklung des KTQ-Verfahrens Die notwendige Weiterentwicklung des Verfahrens wurde von den Vertretern der Bundesärztekammer (vgl. S. 204 f.) in entsprechenden Arbeitsgruppen aktiv mitgestaltet. Folgende drei Neuerungen, die gegenwärtig in einer Pilotphase erprobt werden, erleichtern den Gesundheitseinrichtungen eine individuelle und gleichzeitig vernetzte Qualität zum Wohle des Patienten, denn hier wird vor allem der einrichtungs- und sektorenübergreifende Ansatz fokussiert. Damit nimmt KTQ den aktuellen Trend einer stärkeren Orientierung am Behandlungspfad der Patienten auf. KTQ erstreckt sich somit über die gesamte Behandlungskette: a) Die Verbundzertifizierung ist die Zertifizierung mehrerer Standorte einer Versorgungsform derselben Trägerschaft bzw. einer gemeinsamen Geschäftsführung. Als Standort wird eine Einheit verstanden, die räumlich und/oder organisatorisch als eigenständig vom Hauptstandort abgegrenzt ist. Demnach ist es für die Verbundzertifizierung Voraussetzung, dass ein Standort als Hauptstandort definiert wird (i. d. R. der Standort, in dem die Verwaltung und z. B. die Abteilung QM angesiedelt ist). Als weitere Voraussetzung muss die Einrichtung, die eine Verbundzertifizierung beantragt, 206

53 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 bestätigen, dass sie ein einheitliches QM in allen Standorten etabliert hat, damit sie im Rahmen der Selbstbewertung beschrieben werden können, und über eine einheitliche Führungsebene verfügt. Die Bearbeitung der Selbstbewertung erfolgt für die Kategorie 1 für alle Standorte getrennt, die Kategorien 2 bis 6 werden gemeinsam dargestellt. b) Bei der Vernetzten Zertifizierung handelt es sich um eine Zertifizierung verschiedener Versorgungsformen derselben Trägerschaft (z. B. ein Bereich Krankenhaus im Hauptverfahren und die Bereiche Rehabilitation oder Praxen/MVZ oder Pflege im Nebenverfahren). Auch hier muss im Vorfeld sichergestellt sein, dass die beantragende Einrichtung ein einheitliches QM, eine einheitliche Führungsebene und eine einheitliche Trägerschaft hat. Die Einrichtungen erstellen einen bereichsübergreifenden Selbstbewertungsbericht unter Berücksichtigung der jeweils spezifischen Manuale. Die Vernetzte Zertifizierung hat zur Folge, dass die Bereiche nicht unabhängig voneinander den Zertifizierungsstatus erlangen können. Die vernetzten Einrichtungen erhalten ein gemeinsames Zertifikat mit der Nennung aller beteiligten Einrichtungen sowie für jeden Standort eine Zertifikatsurkunde, auf der alle beteiligten Einrichtungen genannt werden. Vernetzte Verbundzertifizierungen sind ebenso möglich. c) Bei der Zertifizierung von Organisationseinheiten werden Einheiten einer Einrichtung zertifiziert, die in der Lage sind, das gesamte Spektrum des KTQ-Katalogs zu bearbeiten (z. B. das Brustzentrum oder eine bettenführende Fachklinik einer Universität). Die Einrichtung, die eine Zertifizierung einer Organisationseinheit beantragt muss im Vorfeld bestätigen, dass sie in der Lage ist, alle geforderten Schnittstellen von Kategorie 1 bis 6 zu beschreiben, bzw. z. B. bei einem Krebszentrum dass die Beteiligung der Bereiche den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft entspricht. Die Organisationseinheit erhält ein Zertifikat, auf dem der zertifizierte Bereich explizit benannt ist. Begrüßt wurde die Erweiterung des klassischen KTQ-Verfahrens u. a. von der Klinik für Orthopädie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, die sich bereits im Mai 2008 erfolgreich einer Fremdbewertung nach den Regeln der KTQ als Pilotprojekt in Deutschland für eine Fachklinik mit Budget- und Personalverantwortung gestellt hatte. Das KTQ-Zertifikat wurde der Uni-Klinik im Sommer 2009 überreicht. Die Pilotphase der KTQ-Zertifizierungsvarianten endet am Das Gesamtprojekt wird dann einer Evaluation unterzogen. KTQ setzt auf Online-Lösung im ambulanten Bereich Für alle Ärzte, die sich für ein Verfahren der KTQ entschieden haben, steht seit Herbst 2009 ein Online-Tool mit integrierter Selbstbewertung und einer Patientenbefragung mit automatisierter Auswertung zur Verfügung. Kritik und Verbesserungsvorschläge von Patientinnen und Patienten können so optimal berücksichtigt und in die tägliche Praxis eingearbeitet werden, so Prof. Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer. Zudem entlaste das Verfahren die Praxismitarbeiter. Die praxisorientierte QM-Softwarelösung ( gibt als elektronischer Qualitätsmanagement-Berater der KTQ Hilfestellungen, wie die gesetzlich geforderten Elemente und Instrumente des internen Qualitätsmanagements bearbeitet werden sollten. Darüber hinaus bietet der Berater Musterlösungen für Themen wie Stärken-Schwächen-Analyse, Beschwerde- oder Notfallmanagement in der Praxis an. 207

54 KTQ goes international Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist auch außerhalb von Deutschland gefragt. So hat die KTQ z. B. mit der Reha-Klinik Ederhof in Österreich das erste ausländische Rehabilitationszentrum zertifiziert. Zurzeit läuft auch ein erstes Zertifizierungs-Pilotprojekt im nichtdeutschsprachigen Raum: Eine Klinik in Litauen will ihre Qualität mit dem KTQ-Zertifizierungsverfahren unter Beweis stellen. Neuntes KTQ-Forum am in Berlin Das Forum stand unter dem Motto Wandel im Gesundheitswesen und war mit ca. 400 Teilnehmern sehr gut besucht. Im Mittelpunkt der Diskussionen standen die Möglichkeiten der Anpassung der Leistungserbringer an sich schnell ändernde Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen bei gleichzeitiger Sicherung eines hohen Niveaus der Patientenversorgung. Die Bewerbungen um den diesjährigen KTQ-Award zum Thema Externe Kooperationen haben beeindruckende Beispiele der Anpassungsfähigkeit gezeigt. So ging ein KTQ-Award an die Ammerland Klinik GmbH in Westerstede, die damit für ihre Projekte zum Aufbau medizinischer Zentren ausgezeichnet wurden. Im niedergelassenen Bereich ging der KTQ-Award an das Wirbelsäulenzentrum Marburg, das auf neurochirurgische Schmerzbehandlung, ambulante Operationen und stationsersetzende Chirurgie mit kurzer Verweildauer ausgerichtet ist. Der KTQ-Award wird für QM-Projekte vergeben, die vor allem Nachhaltigkeit unter Beweis stellen können. Die KTQ feiert im kommenden Jahr ihr zehnjähriges Jubiläum. Daher findet das KTQ- Forum 2010 unter dem Schwerpunktthema 10 Jahre KTQ Nachhaltigkeit im Qualitätsmanagement am 26./27. November 2010 in Berlin statt. Zentraler Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung (ZÄS) In der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung und zur Röntgenverordnung über die Einrichtung und die Aufgaben von ärztlichen und zahnärztlichen Stellen in Kraft getreten am 1. April 2004 ist die Grundlage geschaffen, die zuständigen Landesbehörden in die Lage zu versetzen, Qualitätssicherungsmaßnahmen bei der Anwendung radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlen am Menschen mit fachkompetenten Stellen durchzusetzen. Ärztliche Stellen gibt es bereits auf der Basis der Röntgenverordnung seit Anfang der 90er Jahre. Da diese sich als Begutachtungs- und Beratungsinstitution bewährt hatten, wurden mit der letzten Novellierung der Strahlenschutzverordnung im Jahre 2001 auch Ärztliche Stellen im Bereich der Strahlentherapie und der Nuklearmedizin gesetzlich verankert. Die Ärztlichen Stellen nehmen eine Mittlerfunktion ein zwischen den Strahlenschutzverantwortlichen und dem anwendenden Arzt einerseits und der Aufsichtsbehörde andererseits. Die Einrichtung der Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung Anfang der 90er Jahre wurde maßgeblich von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung unterstützt. Logische Konsequenz daraus ist es, dass die Ärztli- 208

55 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 chen Stellen überwiegend bei den Landesärztekammern bzw. in einigen Bundesländern auch bei Kassenärztlichen Vereinigungen spezifisch für den vertragsärztlichen Bereich eingerichtet sind. Die Ärztlichen Stellen beraten die Betreiber der Anlage mit ionisierender Strahlung in der korrekten Anwendung entsprechend dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik. Oberstes Gebot ist dabei die Strahlenminimierung. Der Behörde gegenüber sind die Ärztlichen Stellen zur Übermittlung der Ergebnisse der Überprüfung verpflichtet. Dabei sollen sie insbesondere auch das Abweichen von Qualitätsstandards mitteilen und bei Nichtbeachtung Vorschläge zum Abstellen unterbreiten. Die Tätigkeit der Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung verfolgt vor dem Hintergrund europäischer Regelungen das Ziel, Patienten aber auch Personal vor unnötiger Strahlenbelastung zu schützen und den Einsatz der entsprechenden Technik zu optimieren. Schon mit der Konstituierung der Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung wurde auf Betreiben von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung der ZÄS eingerichtet. Dessen Aufgabe ist es, sicherzustellen, dass ein bundeseinheitlicher Vollzug der Strahlenschutzverordnung und der Röntgenverordnung erfolgt. Dazu wurden vom ZÄS in den letzten knapp zwei Jahrzehnten eine Reihe von selbstverpflichtenden Regelungen für die Durchführung der Begutachtungen der Betreiber von Anlagen mit ionisierenden Strahlen beschlossen und Bewertungsschemata erstellt, die zu einer bundesweit einheitlichen Beurteilung führen sollen. Gleichzeitig dient der ZÄS den hauptamtlichen Mitarbeitern sowie den dort ehrenamtlich tätigen Experten aus dem Kreis der Ärzteschaft und der Medizinphysik als regelmäßiger Erfahrungsaustausch und als Plattform für berufsbegleitende Fortbildung. Der ZÄS tagt in der Regel zweimal jährlich an jeweils zwei Tagen. Es werden dort Grundsatzfragen in der Umsetzung der Röntgenverordnung und der Strahlenschutzverordnung diskutiert, die alle Bereiche der Aufgabenstellung der Ärztlichen Stellen betreffen und des weiteren spezielle Aspekte zu den drei Teilbereichen, Röntgendiagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin behandelt und bei offenen Fragen Lösungen dafür erarbeitet. Wie in den vorangegangenen Jahren bereits berichtet, war eine besondere Aufgabe die Erarbeitung eines einheitlichen Bewertungssystems der Ärztlichen Stellen nach 17a Röntgenverordnung und 83 Strahlenschutzverordnung. Diese Arbeiten konnten auf der Frühjahrstagung des ZÄS am 6. und 7. Mai 2008 insoweit zu einem Abschluss gebracht werden, als zu diesem Zeitpunkt der ZÄS eine komplette Version des Beurteilungskonzeptes verabschiedete. Selbstverständlich ist mit der Beschlussfassung im Mai 2008 die Arbeit an dem einheitlichen Bewertungssystem nicht zum Stillstand gekommen. In den folgenden Beratungen, die auch im Berichtsjahr stattgefunden haben, sind Änderungen und Ergänzungen beraten worden und insbesondere für den Bereich Nuklearmedizin wurden weitere Teilbereiche in das Bewertungskonzept aufgenommen. Im Berichtsjahr wurde ferner die Beratung über ein prozessorientiertes Managementsystem zur Qualitätssicherung der Tätigkeit der Ärztlichen Stellen insoweit weiter vorangebracht, als die Mitglieder des ZÄS feststellen, dass die unterschiedliche Struktur und Größe der Ärztlichen Stellen es nicht möglich machen, ein starres System vorzugeben. Die Anforderungen an ein internes Qualitätssicherungssystem/Qualitätsmanagementsystem müssten unter angemessener Berücksichtigung der organisatorischen Größe 209

56 Generelles Beurteilungskonzept (verabschiedet am ) Ärztliche Stellen 17a RöV Radiologie Ärztliche Stellen 17a RöV Zahnmedizin (in Planung durch ZZAS) Ärztliche Stellen 83 StrlSchV Nuklearmedizin Ärztliche Stellen 83 StrlSchV Strahlentherapie Johannes E Nischelsky Mängelpunktelisten Technik (alle Geräte) Für alle Entitäten geltende Mängelpunkte Myocardsz. Lungensz. Radiojod-Therapie Schilddrüsensz. Knochensz. Nierensz. Radiosynoviorth. SLN Generelle Beschreibung Mängelpunkteliste Beispiel- Mängel- Punkteliste Abbildung 8: Generelles Beurteilungskonzept der einzelnen Ärztlichen Stelle umzusetzen zu sein. Es konnte festgestellt werden, dass drei Ärztliche Stellen offiziell nach DIN ISO 9001 zertifiziert sind und damit auch einen formalen Nachweis über das bei ihnen eingerichtete Qualitätsmanagementsystem führen. Dies sollte aber so die übereinstimmende Auffassung der Mitglieder des ZÄS nicht Richtschnur für alle Ärztlichen Stellen sein. Vielmehr wurde vereinbart, dass die bereits zertifizierten Ärztlichen Stellen ihre Unterlagen als Muster für ein Qualitätsmanagementhandbuch zur Verfügung stellen und darauf aufbauend alle anderen Ärztlichen Stellen ein ihrer organisatorischen Gegebenheiten angemessenes System selber aufbauen können. Über die auf diesem Weg gemachten Erfahrungen wird in einer der nächsten Sitzungen des ZÄS 2010/2011 beraten. Es wird noch zu entscheiden sein, ob über diese getroffene Verabredung hinaus verbindlichere Vorgaben für das Qualitätsmanagementsystem der Ärztlichen Stellen formuliert werden müssen. Mit der Arbeit der Ärztlichen Stellen schließt sich der Kreis der Entwicklung von Qualitätssicherungsmaßnahmen von Ärzten. Die ärztlichen Qualitätsanforderungen in den Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik bzw. Computertomografie bilden die wesentlichen Beurteilungskriterien für die diagnostische Bildqualität. Die Leitlinien werden von den Ärztlichen Stellen zugrunde gelegt, um eine ordnungsgemäße Diagnostik regelmäßig zu überprüfen. Getragen wiederum werden die Ärztlichen Stellen von der Ärzteschaft selbst und damit ist ein Regelkreis geschaffen, in der Entwicklung von Beurteilungskriterien bis zur Überprüfung und deren Einhaltung. Weitere Einzelheiten zum ZÄS sind über die Internetseite info zu erfahren. 210

57 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) wurde im Jahr 2001 von der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen unter Beteiligung des PKV-Verbandes und des Deutschen Pflegerats gegründet. Vertreter der Bundesärztekammer in BQS-Gremien Gesellschafterversammlung: Dr. Günther Jonitz, Berlin Dr. Regina Klakow-Franck M.A., Berlin Prof. Dr. Dr. h. c. Karsten Vilmar, Bremen Gesellschafterausschuss: Dr. Regina Klakow-Franck, Berlin Dr. Jochen Bredehöft, Münster Dr. Günter Jonitz, Berlin Der Grundstein des Verfahrens wurde 1979 mit der bayerischen Perinatalerhebung gelegt und seither durch zahlreiche Qualitätsinitiativen von Ärzteschaft und Gemeinsamer Selbstverwaltung auf Landes- und Bundesebene weiterentwickelt. Inzwischen gilt das sogenannte BQS-Verfahren im internationalen Vergleich als wegweisend für eine medizinisch-inhaltlich und methodisch fundierte Qualitätssicherung stationärer Leistungen, die im Dialog mit den Krankenhäusern umgesetzt wird und flächendeckend implementiert ist. Zu den Aufgaben der BQS gehören vor allem: die Moderation der Arbeit der Fach- und Projektgruppen, die Unterstützung der Datenerfassung und -übermittlung durch Entwickeln von Spezifikationen für Datensätze, Plausibilitätsregeln und Exportformate, die Entgegennahme dokumentierter Datensätze mit Prüfung auf Plausibilität und Vollständigkeit die Auswertung der qualitätsrelevanten Daten zu definierten Leistungsbereichen, die Erstellung von Berichten über die Qualitätssituation in der Versorgung. Seit 2004 ist als Folge des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für die externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V verantwortlich und hatte die BQS mit der operativen Umsetzung dieser Aufgabe beauftragt. Trotz Auflösung des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung konnte auf diese Weise die durch die BQS gewährleistete Kontinuität der externen vergleichenden Qualitätssicherung für Krankenhäuser unter Beteiligung der Bundesärztekammer zunächst aufrechterhalten werden. Diese Kontinuität wird allerdings nicht fortgesetzt, nachdem die BQS nicht den Zuschlag für die Aufgabe der Institution nach 137a SGB V erhalten hatte. Infolge des GKV-WSG war vom G-BA eine fachlich unabhängige Institution mit der Entwicklung sektorenübergreifender Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität und anschließender Beteiligung an der Durchführung einer einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beauftragen. Aus Sicht der Bundesärztekammer hätte die BQS die prädestinierte Institution zur Entwicklung und Umsetzung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung dargestellt. Im September 2007 war auf Beschluss des G-BA 211

58 ein öffentliches Vergabeverfahren nach VOF (Verdingungsordnung für freiberufliche Leistungen) für das Institut n. 137a SGB V per Ausschreibung im Amtsblatt der Europäischen Union eingeleitet worden. Danach sollte das fachlich unabhängige Institut seine Aufgabe zum Inkrafttreten des 137a SGB V am aufnehmen. Im Vorfeld der Ausschreibung hatte der G-BA ein Rechtsgutachten zur Bewertung der fachlichen Unabhängigkeit der Bieter in Auftrag gegeben ( Linklaters-Gutachten ). Maßgeblich für eine erfolgreiche Bewerbung sollte laut diesem Gutachten die Gewährleistung der organisatorischen und wirtschaftlichen Unabhängigkeit des Instituts sein. Die Gesellschafter der BQS hatten daher eine Überarbeitung des Gesellschaftsvertrags dahingehend veranlasst, dass die Geschäftsführung der BQS bei der Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages nach 137a SGB V unabhängig von Weisungen der Gesellschafter und bei der Verwendung der zur Auftragserfüllung erforderlichen wirtschaftlichen Mittel ist. Der G-BA entschied sich schließlich im Februar 2009, den Auftrag für die Institution nach 137a SGB V nicht an die BQS, sondern an das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH mit Sitz in Göttingen zu vergeben. Dagegen legte die BQS vor der zuständigen Vergabekammer Einspruch ein und beantragte die Überprüfung des gesamten Vergabeverfahrens. Die 2. Vergabekammer des Bundeskartellamtes in Bonn wies jedoch diesen Antrag auf Aufhebung der Vergabeentscheidung im Mai 2009 zurück. Ein Einspruch der BQS gegen die Entscheidung der Vergabekammer beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen führte zu keiner Änderung der Situation. Das Landessozialgericht wies im August 2009 den Antrag der BQS endgültig zurück. Das Landessozialgericht hatte entschieden, dass die seitens der BQS infrage gestellte fachliche Unabhängigkeit von AQUA gegeben sei und der ebenfalls in Zweifel gezogene Ablauf des Vergabeverfahrens ordnungsgemäß abgelaufen sei. Nachdem damit für die BQS der Rechtsweg ausgeschöpft war, wurde der Vertrag zwischen G-BA und AQUA-Institut unterzeichnet. Nach Auffassung des unparteiischen Vorsitzenden des G-BA war damit dafür gesorgt, dass die bewährten Verfahren der sektorenbezogenen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung auch im kommenden Jahr ohne Brüche fortgeführt werden. (Zitat Dr. Hess aus der Pressemitteilung Nr. 23 des G-BA vom 7. August 2009). Für die BQS bedeutete dies aber die Kündigung ihres Vertrages mit dem G-BA zum Ende des Jahres 2009 (s. dazu auch: Klakow-Franck, R: Qualitätssicherung Vorfahrt für die Fremdverwaltung? Dtsch Arztebl 2009; 106: A 1662 [Heft 34-35]). Damit hat sich für die BQS nicht nur das Tätigkeitsfeld für die künftige Gestaltung einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nicht erfüllt, sondern die BQS verliert auch ihre bisherige Zuständigkeit für die externe vergleichende Qualitätssicherung im Krankenhaussektor. Zwar gibt es für 2010 eine Übergangsphase, in der die Qualitätssicherung für Krankenhäuser nach bisherigem Schema weitergeführt werden darf, der inhaltlich-gestalterische Einfluss sowie die Koordinierung des Expertenfachwissens auf Bundesebene sind jedoch verlorengegangen. Für die BQS ergab sich aus dieser Situation die Notwendigkeit einer zügigen Neuausrichtung ihrer Geschäftsfelder. Es ist vorgesehen, dass sich die BQS nun verstärkt Drittgeschäften widmet, das heißt, Aufträge zu akquirieren sucht, die jenseits des Wirkens des G-BA bzw. der Versorgung innerhalb der GKV liegen. Die Bundesärztekammer, die die Entscheidung des G-BA zur Nichtbeauftragung der BQS scharf kritisiert hatte, unterstützt in ihrer Funktion als Gesellschafterin der BQS die anstehende Neuausrichtung. 212

59 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Deutsches Institut für Normung (DIN) Die Mitwirkung der Bundesärztekammer im Deutschen Institut für Normung (DIN) konzentriert sich auf die Normentwicklung im Zuständigkeitsbereich des Normenausschusses Medizin (NAMed) mit seinen verschiedenen Fachbereichen. Es sind dies der Fachbereich 1 Medicalprodukte, in dem es u. a. um die Normung von Kathetern, medizinische Einmalhandschuhe, Operationstextilien und Verbandmittel geht. Der Fachbereich 2 Transfusion, Infusion und Injektion befasst sich u. a. mit Blutentnahmesystemen, Infusions- und Transfusionsgeräten, Pen-Systemen und Versandgefäßen. Die Fachbereiche 3 und 5 Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie sowie Medizinische Mikrobiologie und Immunologie agieren zu Detailfragen dieser Bereiche der Labordiagnostik, wie z. B. Hämostasiologie, Photometer, Kulturmedien und Tb-Diagnostik. Der Fachbereich 4 Sterilisation, Desinfektion und Sterilgutversorgung bearbeitet Normen für Dekontaminationsanlagen, Sterilisatoren, Verpackungssysteme, aber auch für chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika. Der Fachbereich 6 Technische Hilfen für Behinderte kümmert sich um Normen für Gehhilfen, Inkontinenzhilfen, Kommunikationshilfen, aber auch um die Blindenschrift. Zu den Schwerpunkten des Fachbereichs 7 Medizinische Informatik gehören Fragen der Interoperabilität, Terminologie, Sicherheit und internationale Abstimmungen zu Gesundheitskarten. Der kleine Ausschnitt aus dem Tätigkeitsspektrum des NAMed zeigt die vielfältigen Berührungspunkte der Normung zum ärztlichen Handlungsalltag auf. Deshalb ist es wichtig, dass die Ärzteschaft in möglichst vielen Gremien des DIN vertreten ist, um einerseits die fachliche Expertise einzubringen und um andererseits Übergriffe der Normung auf ureigenste Felder ärztlicher Handlungs- und Entscheidungsautonomie zu vermeiden. Grundlage für die Zusammenarbeit mit dem DIN ist eine Kooperationsvereinbarung, die 1996 geschlossen wurde. Deren Eckpunkte sind: Angemessene Vertretung der Bundesärztekammer im Präsidium des DIN, in der Kommission Gesundheitswesen, im Beirat des Normenausschusses Medizin (NA- Med), in einschlägigen Fachbereichen und Arbeitsausschüssen des NAMed und in den Lenkungs- und Arbeitsgremien anderer relevanter Normenausschüsse (z. B. NAR, NARK); Regelungen zum Antragsrecht der Bundesärztekammer, der Bearbeitung von Regelungsgegenständen durch das DIN und deren Finanzierung; Regelungen zur Veröffentlichung nationaler, europäischer und internationaler Normen als Sonderdrucke des DIN durch die Bundesärztekammer zur Information der Ärzteschaft über die für sie relevanten Normen und Regelungen zur frühzeitigen, wechselseitigen Information über Normungs- bzw. Regelungsvorhaben auf dem Gebiet des Gesundheitswesens. Die Vertreter der Bundesärztekammer in Gremien des DIN sind Dr. Günther Jonitz im Präsidium des DIN sowie Dr. Robert Schäfer als Vorsitzender und Manfred Brüggemann als weiteres Mitglied der verfassten Ärzteschaft im Beirat NAMed, dem Gremium, das Grundsatzfragen der Normung in der Medizin erörtert und über den Start neuer nationaler Normungsvorhaben bzw. die deutsche Beteiligung an internationalen Normungsvorhaben entscheidet. Letzteres, die Beteiligung an internationalen Normungsvorhaben, ist mittlerweile die Regel, da nationale Vorhaben in Zeiten der Globalisierung zunehmend den Charakter von Handelshemmnissen gewonnen haben, denn die Erschließung internationaler Märkte zu befördern. 213

60 Deutsche Diagnostika Gruppe (DDG) Die Deutsche Diagnostika Gruppe (DDG) ist ein Zusammenschluss von Behörden, wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Berufs- und Herstellerverbänden. Mitglieder der DDG können nur Verbände der Hersteller und Anwender sowie Behörden und Institutionen werden, die laboratoriumsmedizinische Geräte, Reagenzien und Methoden entwickeln, herstellen, normen, prüfen, benutzen und/oder überwachen. Die DDG hat sich zur Aufgabe gemacht, zur Weiterentwicklung der Qualität in der Laboratoriumsmedizin zum Nutzen der Patienten beizutragen. Sie sorgt dabei dafür, die Interessen der wissenschaftlichen Gesellschaften, Berufsverbände, Herstellerverbände und Behörden auszugleichen und gemeinsame Positionen zu entwickeln. In den ersten Jahren hat die DDG internationale Standardisierungsvorhaben im Hinblick auf deren technische und wissenschaftliche Durchführbarkeit auf nationaler Ebene überprüft. Später wurden Grundsatzpositionen zur Guten laboratoriumsmedizinischen Praxis entwickelt. Die DDG hat auch immer wieder auf die Gefahren der Ökonomisierung und damit einhergehend der Konzentration der Labordiagnostik verwiesen. Die Bedeutung einer zeitnahen Diagnostik im Interesse des Patienten steht nach wie vor im Focus der kooperativen Bemühungen der DDG. Die Bundesärztekammer nutzt diese Informationsplattform insbesondere, um die Akzeptanz für die von ihr zu verantwortende Qualitätssicherungsrichtlinie zu erhöhen. Dies kann insoweit schon als gut gelungen bezeichnet werden, als mittlerweile viele der in der DDG vertretenen Gruppierungen auch im Beitrat gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchen mitwirken. Deutschsprachiges Forum für Qualität im Gesundheitswesen Auf Initiative der Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (GQMG) hat sich am 13. März 2009 das Deutschsprachige Forum für Qualität im Gesundheitswesen als informelles Netzwerk gegründet. Damit sind die Bestrebungen, die Kompetenzen aller Fachgesellschaften und Institutionen zu bündeln, die sich mit dem Themenkomplex Qualität, Sicherheit und leitlinienorientierter Patientenversorgung befassen, einen großen Schritt weiter gekommen. Alle Partner der Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ) sowie weitere Institutionen mit einschlägiger Expertise bilden die Basis des neuen Netzwerks. An der Gründung waren am 13. März 2009 Vertreter folgender Institutionen beteiligt: Ines Chop, Bundesärztekammer (BÄK) PD Dr. Maria Eberlein-Gonska, Dr. Carsten Leffmann, Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (GQMG) Dr. Britta Göhlen, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) Dr. Britta Lang, Deutsches Cochrane Zentrum (DCZ) Prof. Dr. Dr. Günter Ollenschläger, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) Prof. Dr. Matthias Schrappe, Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) 214

61 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Prof. Dr. Dieter Conen, Schweizerische Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (SQMH), Schweizerische Stiftung für Patientensicherheit Weitere Mitglieder sind u. a. Dr. Günther Jonitz, Vorsitzender des Aktionsbündnisses Patientensicherheit Dr. Regina Klakow-Franck, stellv. Hauptgeschäftsführerin der BÄK Dr. Franziska Diel, Kassenärztliche Bundesvereinigung. Zum Sprecher dieser neuen Allianz wurde Prof. Dr. Dieter Conen/Aarau benannt, zum Sekretär Dr. Carsten Leffmann, Hamburg. Ziel der für weitere Institutionen prinzipiell offen stehenden Initiative ist die gemeinsame Bearbeitung von Themen aus den Bereichen Evidenz, Qualität und Sicherheit im Gesundheitswesen sowie die Ausrichtung gemeinsamer Veranstaltungen zur Methodik. Als erster Schwerpunkt wurde das Thema Informations- und Wissenstransfer in der Medizin zur Verbesserung der Versorgungsqualität der Patienten gewählt. Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten (ZLG) Um die Anforderungen der Richtlinien für Medizinprodukte der europäischen Gemeinschaft umzusetzen, war es in der Bundesrepublik Deutschland mit den grundgesetzlich verankerten Zuständigkeiten der Bundesländer für das Gesundheitswesen notwendig, eine Einrichtung zu schaffen, die ein einheitliches Vorgehen bei der Überwachung von Medizinprodukten gewährleistet. Dazu wurde durch ein Abkommen der Bundesländer die ZLG gegründet. Für den Bereich der In-Vitro-Diagnostika wurde bei der ZLG bereits im Jahre 1995 das Sektorkomitee Medizinische Laboratorien mit der Zielsetzung eingerichtet, die Anforderungen an die freiwillige Akkreditierung von medizinischen Laboratorien zu vereinheitlichen. Von Anfang an wurde von der Bundesärztekammer deutlich gemacht, dass es in Deutschland keine Pflicht zur Akkreditierung medizinischer Routinelaboratorien geben muss, da es bewährte Verfahren zur Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gibt (s. Abschnitt zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, S. 194 ff.). Allerdings wurde zugestanden, dass für spezielle Laboratorien, insbesondere bei international angelegten Aktivitäten die Akkreditierung ein Wettbewerbselement darstellen könnte. Insoweit wirkt die Bundesärztekammer in dem Sektorkomitee (vertreten durch Manfred Brüggemann) mit, um ein sachgerechtes und einheitliches Verfahren mit auf den Weg zu bringen. In mehrjähriger Arbeit ist ein Handbuch zum Qualitätsmanagement für medizinische Laboratorien erarbeitet worden, auf dessen Grundlage Qualitätsmanagement in medizinischen Laboratorien eingeführt und nach entsprechenden Audits eine Akkreditierung gegenüber medizinischen Laboratorien ausgesprochen wurde. Durch die Mitwirkung der Bundesärztekammer, aber auch einiger anderer Organisationen wird ferner dafür Sorge getragen, dass die Qualitätssicherungsanforderungen gemäß Medizinprodukte-Betreiberverordnung als eigenständiger Bereich und damit auch die Richtlinienkompetenz der Bundesärztekammer erhalten bleiben. In der Frühjahrssitzung 2009 des Sektorkomitees wurden Anwendungsfragen der Akkreditierung diskutiert, wie z. B. die Schulung von Auditoren. Es wurden ferner Ak- 215

62 tualisierungen der Checklisten für die Akkreditierung beraten und beschlossen. Ein bedeutsames Thema war die Diskussion über das Akkreditierungsstellengesetz, welches schließlich im Sommer 2009 verabschiedet wurde. Dieses Gesetz ist die Umsetzung einer europäischen Verordnung und wird die rechtliche Stellung von Akkreditierungsstellen neu ordnen. Künftig wird es in Deutschland nur noch eine Stelle geben, bei welcher die Akkreditierungsverfahren zusammenlaufen. Die bisher getrennt tätigen Einrichtungen wie das Deutsche Akkreditierungsystem Prüfwesen (DAP), die Deutsche Akkreditierungsstelle Chemie (DACH) und die Trägergemeinschaft für Akkreditierung (TGA) haben mittlerweile eine neue Gesellschaft gegründet, um die zentrale Ansprechstelle für Akkreditierungen in Deutschland zu bilden. Auf den Inhalt der Akkreditierung medizinischer Laboratorien wird die Verordnung und deren Umsetzung in nationales Recht allerdings keine Auswirkung haben. Sie wird freiwillig bleiben und nach den einschlägigen internationalen DIN-ISO-Normen weiterhin durchgeführt werden. Dies ist die eindeutige Position auch der Bundesärztekammer, um zusätzliche Anforderungen an die Einrichtungen des Gesundheitswesens fernzuhalten. 4.5 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Zielstellungen und Arbeitsschwerpunkte des Jahres 2009 Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ist eine gemeinsame, 1995 gegründete Einrichtung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) mit Sitz in Berlin. Zweck des ÄZQ ist die Unterstützung der Trägerorganisationen bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung. Dabei kooperiert das ÄZQ mit in- und ausländischen Partnern. Die Aufgabenschwerpunkte des ÄZQ betreffen die Bereiche Entwicklung und Beurteilung von Methoden und Instrumenten der Qualitätsförderung und Transparenz in der Medizin (z. B. Leitlinien, Qualitätsindikatoren, Patienteninformationen) Patientensicherheit/Fehlervermeidung in der Medizin Sondierung und methodische Bearbeitung von Innovationen auf dem Gebiet der medizinischen Qualitätsförderung Initiierung und Weiterentwicklung der evidenzbasierten Medizin Qualitätsmanagement in der Medizin. Im Mittelpunkt der Aktivitäten des ÄZQ standen 2009 der Abschluss der Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL) zu den Themen Herzinsuffizienz, Asthma (2. Auflage) sowie Depression ( Entwicklung und Implementierung der Arztbibliothek das Leitlinienportal der KBV ( Implementierung des gemeinsamen Patienteninformationsportals von BÄK und KBV ( der Aufbau von Kooperationen mit ärztlichen Organisationen zur Implementierung des Fehlerberichts- und Lernsystems 216

63 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Beim ÄZQ angesiedelt sind die Geschäftsstellen des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) und des internationalen Leitlinien-Netzwerks Guidelines International Network (G-I-N) sowie die Schriftleitung der Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ) Gremien, Mitarbeiter und Mitgliedschaften Das ÄZQ ist eine Gesellschaft des bürgerlichen Rechts in Trägerschaft von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV). Die Institution bearbeitet die ihr übertragenen Aufgaben mit folgenden Gremien und Einrichtungen: Verwaltungsrat, Planungsgruppe, Erweiterte Planungsgruppe, Expertenkreise und die Geschäftsführung. Verwaltungsrat Der Verwaltungsrat übt für BÄK und KBV die Vertretungsberechtigung auf das ÄZQ aus. Er beschließt über den Haushaltsplan, die Erstellung der Jahresrechnung und die Finanzplanung des ÄZQ. Der Verwaltungsrat trifft ferner die Entscheidungen in organisatorischen Grundsatzfragen. Der Verwaltungsrat entscheidet einstimmig. Den Vorsitz führt jährlich wechselnd der Präsident der BÄK oder der Vorstandsvorsitzende der KBV. Planungsgruppe Die Planungsgruppe trifft die grundsätzlichen Entscheidungen für die inhaltliche Arbeit des ÄZQ. Mitglieder der Planungsgruppe sind je vier vom Vorstand der BÄK und vom Vorstand der KBV Benannte. Die Planungsgruppe bestimmt jährlich wechselnd einen Vorsitzenden aus den Repräsentanten der Träger des ÄZQ. Die Planungsgruppe entscheidet einstimmig. Erweiterte Planungsgruppe Die Planungsgruppe zieht für Projekte, welche im Rahmen der Beziehungen zu anderen Organisationen (z. B. der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [AWMF]) von Bedeutung sind, zusätzlich Vertreter dieser Organisationen hinzu (= Erweiterte Planungsgruppe). Vor diesem Hintergrund wird für Abstimmungen und Entscheidungen im Rahmen des NVL-Programms die Planungsgruppe erweitert um den Präsidenten der AWMF (Prof. Dr. Albrecht Encke, bis Mai 2009; Prof. Dr. Karl Heinz Rahn, ab Mai 2009) und die Vorsitzenden der Leitlinien-Kommission der AWMF (Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann und Prof. Dr. Ina Kopp). Dieses Gremium entscheidet einstimmig. Geschäftsführung Die Geschäftsführung initiiert, koordiniert und implementiert die Projekte des ÄZQ (s. Abbildung 1) im Rahmen der Ressorts Evidenzbasierte Medizin/Leitlinien Patienteninformation Qualität in der Medizin/Patientensicherheit Wissensmanagement Zentrale Dienste. 217

64 Abbildung 1: Organigramm des ÄZQ 2009 bis 2010 Die Entscheidung über die Beschäftigung der Mitarbeiter der Geschäftsführung obliegt dem Verwaltungsrat. Die kaufmännische Geschäftsführung liegt bei der kaufmännischen Abteilung der KBV. Die Mitglieder der Gremien sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ÄZQ sind im Kapitel , S. 533 ff., namentlich aufgeführt. Mitgliedschaften Das ÄZQ ist Initiator und Gründungsmitglied des Guidelines International Network ( gegründet 2002, sowie des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin ( gegründet Seit April 2005 ist das ÄZQ Mitglied im Health Evidence Network (HEN), einem vom WHO-Regionalbüro für Europa koordinierten Informationsdienst für Entscheidungsträger im Gesundheitswesen, und seit Juli 2007 ist das ÄZQ Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS). 218

65 Ärztliche Berufsausübung Kapitel Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Hintergrund und Ziele Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm) ist eine gemeinsame Initiative von BÄK, KBV und AWMF zur Qualitätsförderung in der Medizin mit Hilfe evidenzbasierter, versorgungsbereichübergreifender Leitlinien. Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) sind insbesondere inhaltliche Grundlage für die Ausgestaltung von Konzepten der strukturierten und integrierten Versorgung und können auf diese Weise die Implementierung von Leitlinien in den Versorgungsalltag sichern. Die Empfehlungen sollen den interdisziplinären Konsens aller an einem Versorgungsproblem beteiligten Berufsgruppen auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz wiedergeben. Im Berichtszeitraum wurden die in Tabelle 1 dargestellten Projekte bearbeitet. Tabelle 1: NVL-Themen in 2009 NVL Asthma (zweite Auflage) NVL Depression NVL Chronische Herzinsuffizienz NVL Chronische KHK NVL Typ-2-Diabetes Modul Neuropathie Modul Nierenerkrankung bei Diabetes Modul Schulung und Kontrolle Modul Therapieplanung bei Typ-2 Diabetes NVL Unspezifischer Kreuzschmerz NVL Asthma, zweite Auflage Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, die bei ca. 10 Prozent der kindlichen und 5 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland vorkommt. Im Kindesalter ist es die häufigste chronische Erkrankung überhaupt. Von Mitte 2007 bis Ende 2008 wurde die 2006 erstmals veröffentlichte NVL Asthma überarbeitet. Der Konsultationsentwurf der Leitlinie durchlief im ersten Quartal 2009 eine öffentliche Konsultationsphase, d. h. er konnte drei Monate lang von der Öffentlichkeit eingesehen werden und es wurden von der ÄZQ-Redaktion Kommentare entgegengenommen. Die Gelegenheit zur Kommentierung wurde von der Fachöffentlichkeit rege genutzt, sodass ca. 100 Kommentare während den drei Monaten eingegangen sind. Die Kommentare wurden anschließend von der ÄZQ-Redaktion aufbereitet und in einer Sitzung in Berlin im Juni 2009 mit der NVL-Asthma-Expertengruppe diskutiert. Von Juli bis Oktober 2009 wurde die Leitlinie aufgrund der Kommentare überarbeitet. Zur Verabschiedung der Änderungen wurde im November 2009 eine abschließende Telefonkonferenz mit dem Expertenkreis organisiert. Die Leitlinie wurde in einer Sitzung der Erweiterten Planungs- 219

66 gruppe des NVL-Programms am verabschiedet und unmittelbar nach der Verabschiedung auf der Internetseite veröffentlicht. Für die Aktualisierung der NVL Asthma wurden neun zusätzliche Fachgesellschaften und Organisationen zur Mitwirkung gewonnen. Das Spektrum der beteiligten Berufsgruppen wurde von rein ärztlichen Vertretern auf weitere Berufsgruppen wie z. B. die Apothekerschaft und Vertretern der Physiotherapie erweitert. Neu ist zudem die direkte Beteiligung von Patientenvertretern am Entstehungsprozess. Die Aktualisierung der NVL Asthma erfolgte in sechs Schritten: 1. Auswahl der zugrunde liegenden Quellleitlinien für die zweite Auflage 2. Identifizierung der aufgrund einer weiterentwickelten Evidenzlage zu aktualisierenden Themenbereiche sowie von überarbeitungswürdigen oder neu zu erstellenden Inhalten im Hinblick auf Vollständigkeit und Verständlichkeit 3. Synoptierung der Quellleitlinien für ausgewählte Themen 4. systematische Suche nach Evidenz und Bewertung der Evidenz bei unzureichenden bzw. nicht aktuellen Informationen aus den Quellleitlinien zu ausgewählten Themen 5. textliche Überarbeitung durch die jeweils federführenden Experten 6. Konsentierung der Inhalte und Empfehlungen in den Sitzungen des Expertenkreises. Der Expertenkreis der zweiten Auflage der Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma besteht aus Vertretern von 16 medizinischen Fachgesellschaften und Organisationen (s. Kapitel , S. 535). Als nächste Arbeitsschritte Anfang 2010 sind die Veröffentlichung der auf der NVL Asthma basierenden PatientenLeitlinie Asthma sowie die Fertigstellung des Leitlinien-Reports und der Praxishilfen (z. B. Kitteltaschenversion, Kostentabellen zur Arzneitherapie) geplant. Ferner wird die Aktualität der Inhalte durch eine automatisierte Literatursuche und Expertenbefragungen überwacht werden. NVL COPD COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. Ein weiterer Anstieg der COPD-Prävalenz ist in den kommenden Dekaden zu erwarten. Schon heute steht sie weltweit an vierter Stelle der Todesursachen. Der klinische Verlauf ist durch eine meist jahrzehntelange Verschlechterung der Lungenfunktion charakterisiert. Die NVL COPD wurde im Februar 2006 verabschiedet. Nach Beschluss der Erweiterten Planungsgruppe am wurde die Gültigkeitsdauer aller NVL auf vier Jahre verlängert. In 2009 wurde die Aktualität der Inhalte durch eine automatisierte Literatursuche und eine Expertenbefragung überwacht. Darüber hinaus hat sich das ÄZQ an der Vorbereitung einer internationalen Leitlinie zu COPD beteiligt um durch internationale Zusammenarbeit eine ressourcenschonende Überarbeitung der NVL COPD zu ermöglichen. Beteiligte Experten siehe unter impressum. 220

67 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 NVL Depression Nach vierjähriger, intensiver Zusammenarbeit liegt nun die endgültige Fassung der S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression vor und wurde erfolgreich auf dem DGPPN- Kongress am im Rahmen einer Pressekonferenz öffentlich präsentiert. Das gemeinsame Produkt eines von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) initiierten Projektes zur Erarbeitung von S3-Leitlinien und eines Auftrages im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm) war von Fachkreisen während der Konsultationsphase von Ende Mai bis Ende August umfangreich kommentiert worden. Im Anschluss daran wurde die Leitlinie nochmals überarbeitet und aktualisiert. Fast gleichzeitig zur Langfassung erschien auch die anwenderfreundliche Kurzfassung. Die evidenzbasierte Leitlinie, an deren Erstellung Vertreter von 28 Fachgesellschaften und Organisationen sowie Vertreter von zwei Patientenorganisationen mitgearbeitet haben, nimmt Stellung zu folgenden Aspekten der Erkrankung: Grundlagen und Klassifikation der Unipolaren Depression Prävention und Screening Diagnostik, Psycho- und Pharmakotherapie, Komorbidität und Suizidalität Aspekte der Versorgungskette wie: Einweisungskriterien, Versorgungsmanagement und Nahtstellen, Verlaufsmanagement, Rehabilitation Implementierung, Qualitätsmanagement und Evaluation. Alle Dokumente sind auf der Webseite zugänglich. Beteiligte Experten der Steuergruppe der NVL Depression s. Kapitel , S. 535 f. NVL Chronische Herzinsuffizienz Im Jahr 2009 konnte die Erstellung der NVL Chronische Herzinsuffizienz abgeschlossen werden. Nachdem zu Beginn des Jahres die letzten Empfehlungen im Umlaufverfahren konsentiert wurden, konnte die NVL vom bis zum als Konsultationsfassung durch die interessierte Öffentlichkeit begutachtet werden. Zeitgleich arbeitete die Leitliniengruppe weiter an Empfehlungen für Qualitätsindikatoren eine Neuentwicklung in der NVL Methodik die aus starken Empfehlungen abgeleitet wurden. Nach dem Ende der Konsultationsphase wurden die eingegangenen Stellungnahmen zunächst vom ÄZQ gesichtet, aufbereitet und auf Relevanz bewertet. Anschließend wurden die Stellungnahmen durch die Mitglieder der Leitliniengruppe einzeln bewertet und abschließend in einer Telefonkonferenz die notwendigen Überarbeitungen an der NVL festgelegt. Am wurde die NVL Chronische Herzinsuffizienz in der Langfassung unter veröffentlicht. Im Frühjahr 2010 werden die Kurzfassung, die Kitteltaschenversion sowie der Leitlinien-Report zu dieser Leitlinie erscheinen. Insgesamt umfasst die NVL 16 Themenbereiche, zu denen 127 Empfehlungen und Statements entwickelt wurden. Acht Themen wurden erstmalig in einer deutschen Leitlinie zur Herzinsuffizienz behandelt, darunter Bereiche wie Prävention, Rehabilitation, Komorbidität, multimorbide und geriatrische Versorgung, psychosoziale Aspekte oder Versorgungskoordination. Beteiligte Experten der NVL Chronische Herzinsuffizienz s. Kapitel , S

68 NVL Chronische KHK Die NVL Chronische KHK (Koronare Herzkrankheit) wurde im Mai 2006 verabschiedet. Die Aktualisierung dieser NVL steht in 2010 an. Um die Aktualität der Leitlinien- Empfehlungen zu sichern, wurde gemeinsam mit dem HTA-Zentrum der Universität Bremen ein Wartungsverfahren entwickelt. Ziel des Wartungsverfahrens ist es, neu veröffentlichte Studien zu identifizieren, die potenziell die Gültigkeit einer Leitlinien-Empfehlung infrage stellen können und deshalb möglicherweise eine vorzeitige Aktualisierung der Leitlinie erfordern. Am wurden mit den Leitlinien-Autoren der NVL Chronische KHK im Rahmen einer Telefonkonferenz die ersten Ergebnisse dieses Wartungsverfahrens diskutiert. Die Autoren sahen aufgrund der Ergebnisse zwar keinen unmittelbar notwendigen Änderungsbedarf bei der NVL, waren sich aber einig, bereits vor dem Start des formalen Aktualisierungsprozesses mit der Suche, Sichtung und Bewertung neuer Studienergebnisse zu beginnen. Deshalb wurden zwei Arbeitsgruppen (Pharmakotherapie und Revaskularisationstherapie) eingesetzt, die Anfang Dezember in Telefonkonferenzen die Agenda für die Arbeiten bis zum Beginn des Aktualisierungsprozesses festgelegt haben. NVL Kreuzschmerz Ende 2006 begann die Erstellung der NVL nichtspezifischer Kreuzschmerz. Die Überarbeitung der verschiedenen Kapitel erfolgte in Arbeitsgruppen bestehend aus Mitgliedern des Expertenkreises. Die innerhalb der Arbeitsgruppen erarbeiteten Entwürfe wurden in einem zweiten Schritt mit dem gesamten Expertenkreis diskutiert und abgestimmt. Während des Jahres 2009 wurden folgende Kapitel bearbeitet und abgeschlossen: Ziele der NVL, Definition, Management des Kreuzschmerzes, Nichtmedikamentöse Therapie, Invasive Therapie, Primärprävention, Multimodale Therapie/Rehabilitation, Versorgungskoordination sowie Qualitätsförderung und Qualitätsmanagement. Im Juli 2009 wurde aus den bis dato abgeschlossenen Kapiteln eine vorläufige Gesamtversion erstellt und den beteiligten Fachgesellschaften zur Kommentierung zur Verfügung gestellt. Die Kapitel Diagnostik und Medikamentöse Therapie sind zur abschließenden Abstimmung vorbereitet worden. Die Veröffentlichung der Konsultationsfassung der NVL ist für das erste Quartal 2010 geplant. An der Erstellung der NVL nichtspezifischer Kreuzschmerz sind 38 Vertreter aus 27 Fachgesellschaften und anderen Institutionen sowie mehrere Patientenvertreter beteiligt (s. Kapitel , S. 536 f.). NVL Typ-2-Diabetes Die zweite Auflage der NVL Typ-2-Diabetes (Erstauflage veröffentlicht 2002) wird in modularer Form entwickelt, mit separater NVL für die verschiedenen Schwerpunktthemen. Im Berichtszeitraum wurden die Module Nierenerkrankung bei Diabetes, Neuropathie, Schulung und Kontrolle sowie Therapieplanung bei Typ-2-Diabetes bearbeitet. Die Koordination obliegt einer Steuergruppe (s. Kapitel , S. 537). Die Patientenbeteiligung wird durch die Kooperation mit dem Patientenforum gewährleistet. 222

69 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Modul Nierenerkrankung bei Diabetes Die diabetische Nephropathie ist eine der häufigsten Langzeitkomplikationen einer diabetischen Erkrankung, welche die Lebensqualität stark beeinträchtigen kann. Die Arbeitsgruppe für das Modul Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter hat im Januar 2007 ihre Arbeit aufgenommen und konnte die Leitlinie im Jahr 2009 fertigstellen. Im Januar 2010 beginnt die Konsultationsphase, sodass mit der endgültigen Verabschiedung in der ersten Jahreshälfte zu rechnen ist. Der multidisziplinäre Expertenkreis besteht aus Vertretern von elf medizinischen Fachgesellschaften (s. Kapitel , S. 537 f.). Modul Neuropathie Da die diabetische Neuropathie weitere Langzeitkomplikationen wie kardiovaskuläre Begleiterkrankungen oder das diabetische Fußsyndrom begünstigt sowie bei Manifestation Lebensdauer und die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigt, sind die Prävention oder zumindest die frühzeitige Diagnostik dieser Komplikationen ein wichtiges Ziel dieses NVL-Moduls, auch wenn abgesehen von der optimalen Diabetes-Einstellung bzw. der multifaktoriellen Risikointervention derzeit noch keine kausale Therapie zur Verhinderung der Neuropathie oder ihrer weiteren Progression bekannt ist nahm die Arbeitsgruppe der NVL Neuropathie ihre Arbeit auf. Im Jahr 2008 konnte die Mehrheit der Kapitel entwickelt werden, jedoch ergab sich im Laufe der weiteren Überarbeitung umfangreicher Diskussionsbedarf zu Aspekten der Diagnostik und Therapie bei diabetischer Neuropathie. Die vorliegenden Quell-Leitlinien zeigten sich als nicht ausreichend, um alle Schlüsselfragen der Leitlinie zu beantworten. Anfang 2009 wurde daher im Expertenkreis entschieden, zu wichtigen Kapiteln (z. B. Prävention und spezifische Maßnahmen bei diabetischer Neuropathie) die Evidenz aus den Quell-Leitlinien durch systematische Literaturrecherchen zu ergänzen. Speziell für die spezifische Pharmakotherapie der sensomotorischen diabetischen Polyneuropathie wurde eine umfangreiche Evidenzaufbereitung vom ÄZQ durchgeführt. Darüber hinaus wurde die Evidenz der spezifischen Therapie bei autonomer diabetischer Neuropathie im Gastro- und Urogenitaltrakt ausführlicher als in den vorliegenden Quell-Leitlinien beschrieben, da die Experten in diesem Bereich von einem Informationsdefizit in der klinischen Praxis ausgehen. Bis Ende des Jahres 2009 konnten alle Kapitel der NVL-Neuropathie inhaltlich im Expertenkreis abgestimmt werden. Mitte des Jahres 2010 ist nach Durchführung des Nominalen Gruppenprozesses die Fertigstellung der Konsultationsfassung der NVL Neuropathie geplant, sodass mit einer Veröffentlichung der NVL im Jahr 2010 gerechnet werden kann. Der Expertenkreis besteht aus Vertretern von zehn medizinischen Fachgesellschaften (s. Kapitel , S. 538 f.). Modul Schulung und Kontrolle Die seit 2006 bestehende Arbeitsgruppe Strukturierte Schulung setzte im Jahr 2009 ihre Arbeit fort. Der größte Teil der Kapitel ist fertiggestellt und soll in Kürze abgestimmt werden. Der Expertenkreis besteht zu großen Teilen aus Mitgliedern der anderen Nationalen VersorgungsLeitlinien zum Thema Diabetes mellitus, sodass die Erfahrungen aus der Erstellung der Module Diabetische Fuß- und Augenkomplikationen sowie der 223

70 sich in Erarbeitung befindlichen NVL Nephro- und Neuropathie direkt einfließen können. Nach Fertigstellung der letzteren beiden in der ersten Jahreshälfte, ist auch der Abschluss der NVL Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme für das Jahr 2010 geplant. Der Expertenkreis besteht aus Vertretern von fünf medizinischen Fachgesellschaften (s. Kapitel , S. 539). In Vorbereitung befindliche NVL Als nächste zu bearbeitende Themen sind NVL zu folgenden Krankheitsbildern in Planung bzw. in Vorbereitung: COPD (zweite Auflage) Chronische KHK (zweite Auflage) Demenz Typ-2-Diabetes Modul Makrovaskuläre Komplikationen. NVL-Methodik Die Methodik der NVL Entwicklung wird ständig an internationale Standards und sich verändernde Rahmenbedingungen angepasst. Im Moment ist die dritte Auflage des Methodenreports der NVL in Überarbeitung. Die vierte Auflage wird voraussichtlich Ende Januar 2010 veröffentlicht ( NVL-Verbreitung und Implementierung Die kostenträchtige Entwicklung nationaler Leitlinien ist nur dann sinnvoll, wenn sie konsequent in Fortbildungs- und Qualitätsmanagementprogramme integriert werden. Zu diesem Zweck wurden im Berichtszeitraum die in Tabelle 2 aufgeführten, nachstehenden Projekte initiiert bzw. fortgeführt. Tabelle 2: NVL-Verbreitung und Disseminierung ÄZQ-Partner und Projekte 2009 ÄZQ-Partner BQS DEGAM Dtsch Rentenversicherung Bund/KBV Verlag Kirchheim KBV KV Nordrhein und ZI, Berlin Projekte Kooperation NVL/Qualitätsindikatoren NVL-bas. CME (Z f Allgemeinmedizin) EDV-gestützten NVL-Implementierung Publikationsreihe NVL Integration von NVL in QEP -Programm NVL-basierte DMP-Schulung Diabetes 224

71 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Ausgewählte Implementierungsprojekte NVL-Integration in Praxis-QM-Systeme Implementierung von Nationalen VersorgungsLeitlinien in QEP Inhalte aus den NVL werden in das Praxis-QM-System der KBV QEP Qualität und Entwicklung in Praxen integriert. Dadurch sollen sowohl die effektive Verbreitung von NVL unterstützt werden, als auch die Praxisrelevanz des QEP Instruments durch die Bereitstellung hochwertiger fachlicher Inhalte erhöht werden. Derzeit sind die relevanten Inhalte aus den NVL Asthma, COPD, KHK und Fußkomplikationen in den entsprechenden QEP -Formularen abgebildet. Asthma und COPD werden gemeinsam dargestellt. Das Typ-2-Diabetes-Modul Augenkomplikationen soll folgen. Im weiteren Verlauf ist in Zusammenarbeit mit der Abteilung Qualitätsmanagement der KBV und den jeweiligen medizinischen Experten die Überprüfung der Anwendbarkeit geplant. INVIP-Reha Implementierung von Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL) durch Integration in Praxis-EDV mit Entscheidungshilfe zur Reha-Antragstellung Das Projekt INVIP-Reha Implementierung von Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL) durch Integration in Praxis-EDV mit Entscheidungshilfe zur Reha-Antragstellung wird von der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV-Bund) für eine Laufzeit von 30 Monaten gefördert. Die Arbeiten wurden im Oktober 2007 aufgenommen und sollen im dritten Quartal 2010 abgeschlossen werden. Übergeordnetes Ziel des Projektes ist die Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung durch Implementierung von definierten Inhalten von NVL sowie die Optimierung der Koordination zwischen den ambulant tätigen Ärzten und dem rehabilitativen Versorgungsbereich. Um die Nutzung von NVL im Praxisalltag zu vereinfachen, werden die Inhalte von NVL in geeigneter Software zur interaktiven Nutzung abgebildet (NVL-Modul) und an das beim Arzt vorhandene Praxisverwaltungssystem (PVS) angebunden. Darüber hinaus werden Patientenparameter unter Verknüpfung mit NVL-Inhalten genutzt, um bei entsprechender Indikation automatisch eine Entscheidungshilfe zur Beantragung einer rehabilitativen Behandlung anzubieten. Ferner wird ein elektronisches Formularmanagement für Reha-Anträge zur Verfügung gestellt, sodass der behandelnde Arzt sollte er sich gemeinsam mit seinem Patienten für die Beantragung einer Rehabilitation entscheiden direkt die vorausgefüllten Antragsformulare ausdrucken kann. Die entsprechenden NVL-Module wurden von einem externen Kooperationspartner gemäß den Vorgaben des ÄZQ und der DRV-Bund entwickelt. Ein zweiter externer Kooperationspartner hat die Zusammenarbeit im Rahmen des Projekts aufgrund interner Probleme Mitte 2009 beendet. Für das INVIP-Reha-Projekt wurden die NVL Asthma und COPD ausgewählt. Für beide Indikationen besteht eine Über-/Unterversorgung in der Rehabilitation tagte der Projektbeirat mit Vertretern von DRV-Bund, KBV-IT, BÄK und ÄZQ einmal. Ein aus Experten der jeweiligen NVL-Gruppen und Ärztevertretern aus dem ambulanten Bereich bestehender Fachbeirat wurde berufen und begleitet das ÄZQ bezüglich inhaltlicher Fragestellungen. 225

72 Sowohl die o. g. NVL als auch die von der DRV-Bund erarbeiteten Parameter bezüglich der Entscheidungshilfe zur Reha-Antragstellung wurden an den externen Partner übermittelt. Mitte 2009 wurde die so entwickelte Software im ÄZQ vorgestellt. Die vom ÄZQ vorgeschlagenen Änderungen wurden in die Software eingearbeitet, sodass nunmehr ein vielversprechendes Produkt präsentiert werden konnte. Die für den Projektverlauf unabdingbare Rekrutierung von geeigneten Testpraxen für die Pilotphase gestaltete sich schwieriger als vorgesehen. Ursprünglich war dies als Aufgabe des externen Projektpartners definiert. Aufgrund unvorhersehbarer und gravierender Veränderungen im Umfeld des externen Projektpartners erwies sich dieser Weg jedoch als nicht gangbar. Um das Projekt dennoch evaluieren zu können, hat das ÄZQ vielfältige Aktivitäten zur Rekrutierung geeigneter Praxen durchgeführt. Dabei ist insbesondere die Kooperation mit dem Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI) hervorzuheben, wobei gezielt Ärzte, die im Disease-Management-Programm (DMP) Asthma eingeschrieben sind, angesprochen werden. In diesem Kontext hat das ÄZQ bereits eine Fortbildungsveranstaltung für interessierte Ärzte durchgeführt. Weitere Veranstaltungen sind für das erste Quartal 2010 geplant. Für Anfang März 2010 ist die Implementierung der Software in entsprechenden Pilotpraxen geplant, wo sie über mehrere Monate getestet werden soll. Das ÄZQ wird die Testphase begleiten und das Projekt abschließend evaluieren. Entwicklung von Qualitätsindikatoren Der Expertenkreis für NVL-Qualitätsindikatoren stellte 2009 das Qualitätsindikatoren- Manual für Autoren fertig, es wurde im Sommer publiziert. Alle NVL-Autorengruppen wurden zum Thema Qualitätsindikatoren entsprechend informiert. Anhand der entwickelten Methodik wurden im Verlauf des Jahres für die folgenden neu erstellten oder aktualisierten NVL vorläufige Qualitätsindikatoren bestimmt: NVL Herzinsuffizienz 7 Indikatoren NVL Unipolare Depression 18 Indikatoren NVL Asthma 11 Indikatoren. Es wurden jeweils sowohl Prozessindikatoren zur Diagnostik als auch zur Therapie bzw. Verlaufskontrolle festgelegt. Die Datenverfügbarkeit ging in die Bewertung der Indikatoren nicht ein. Eine Validierung der Indikatoren anhand von Behandlungsdaten und eine Überprüfung des Erhebungsaufwandes stehen aus. Mitglieder des Expertenkreises Qualitätsindikatoren s. Kapitel , S Allgemeine Leitlinien-Projekte Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) In 2009 wurde zwischen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und dem ÄZQ ein Rahmenvertrag geschlossen. DDG und ÄZQ haben innerhalb dieses Rahmenvertrages vereinbart, dass die Überarbeitung der S3-Leitlinie der DDG in Zukunft durch das ÄZQ erfolgen soll. 226

73 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 S3-Leitlinie zur Diagnose, Behandlung und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter Von August 2008 bis April 2009 betreute das ÄZQ im Auftrag der Deutschen Diabetes Gesellschaft die Aktualisierung der S3-Leitlinie zum Kinder- und Jugenddiabetes. Die Überarbeitung der Leitlinie Diabetes mellitus aufgrund einer systematischen Literaturrecherche im Kindes- und Jugendalter war das erste gemeinsame Leitlinienprojekt von DDG und ÄZQ. Das ÄZQ führte die Extraktion und methodische Bewertung der Studien durch und koordinierte die Kapitelüberarbeitungen durch die benannten 22 Autoren und vier externe Reviewer. Auf zwei vom ÄZQ organisierten und moderierten Konsensuskonferenzen wurden die aktuellen Empfehlungen der Leitlinie mittels formaler Konsensusverfahren verabschiedet. Eine pdf-version der Leitlinie wurde Anfang Juni 2009 online publiziert, die gedruckte Kurzversion und die Druckfassung der Langversion wurden im Herbst veröffentlicht (s. alter_2009.pdf. Der Schwerpunkt der Leitlinie liegt auf der Behandlung des Typ-1-Diabetes, jedoch werden auch alle anderen Diabetesformen im Kindes- und Jugendalter adressiert. Folgende Themen wurden neu aufgenommen: Betreuung in Schulen/öffentlichen Einrichtungen, Betreuung beim Übergang ins junge Erwachsenenalter, Diabetesbehandlung bei Krankheit, körperlicher Aktivität/Sport und Reisen, Rehabilitation, Behandlung von Langzeitkomplikationen und deren Risikofaktoren, Akutkomplikationen: hyperglykämisches, hyperosmolares Syndrom, monogenetisch bedingter Diabetes (MODY) und genetisch bedingter neonataler Diabetes. Weiterhin wurden viele Themen detaillierter dargestellt, so zum Beispiel die Behandlung der diabetischen Ketoazidose oder das Vorgehen bei assoziierten Autoimmunerkrankungen. S3-Leitlinie Therapieplanung bei Typ-1-Diabetes Seit August 2009 ist das ÄZQ mit einem zweiten Auftrag der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Aktualisierung einer S3-Leitlinie betraut. Für die Überarbeitung der S3-Leitlinie zur Therapie des Typ-1-Diabetes mellitus im Erwachsenenalter wurden 2009 systematische Literaturrecherchen zu den Themen Therapiestrategien unter besonderer Berücksichtigung von Insulinpumpentherapie, individueller Insulinbedarf, Insulinarten, Insulinapplikation und Schulung durchgeführt sowie Evidenzaufbereitungen und -bewertungen vorgenommen. Die Kapitel Definition, Klassifikation, Therapieziele und Therapiestrategien wurden überarbeitet. Weitere Recherchen und Kapitelaktualisierungen insbesondere zu den Themen Therapie in Sondersituationen, Behandlung diabetesbedingter Notfälle und Verlaufkontrollen stehen aus. Die Aktualisierung der gesamten Leitlinie wird voraussichtlich im Juli 2010 abgeschlossen sein. 227

74 S3-Leitlinie Prostatakarzinom Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) hat das ÄZQ von November 2006 bis Mitte September 2009 die S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms methodisch betreut und koordiniert. In der Leitlinie werden folgende Themen adressiert: Epidemiologie, Risikofaktoren, Prävention und Ernährung Früherkennung, Screening und Biopsie Diagnostik und Stadieneinteilung unter Einschluss der pathomorphologischen Diagnostik Therapie des nicht metastasierten Prostatakarzinoms Diagnostik und Therapie des rezidivierten oder metastasierten Prostatakarzinoms Rehabilitation und Nachsorge Psychosoziale Aspekte und Lebensqualität. Die jeweiligen Kapitel wurden anhand von 42 Schlüsselfragen von insgesamt 36 Autorengruppen bearbeitet. Das ÄZQ führte die systematischen Literaturrecherchen sowie die Evidenzaufbereitung und -bewertung durch und koordinierte die Arbeitsgruppen. Das ÄZQ organisierte darüber hinaus die insgesamt fünf inhaltlichen Konsensuskonferenzen. Im Rahmen dieser ein- bis zweitätigen Konsensuskonferenzen, die gemeinsam mit der AWMF moderiert wurden, konnten insgesamt 170 Empfehlungen und 42 Kernaussagen mit Hilfe formalisierter Konsensverfahren formuliert und verabschiedet werden. Die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom wurde nach einer knapp einmonatigen öffentlichen Konsultationsphase Mitte September 2009 anlässlich des Jahreskongresses der deutschen Gesellschaft für Urologie online publiziert. Insgesamt waren 76 Autoren und folgende Fachgesellschaften und Organisationen beteiligt: Deutsche Krebsgesellschaft mit ihren Arbeitsgemeinschaften Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Bundesverband Prostataselbsthilfe (BPS). Evidenzberichte zur Überarbeitung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie, Nachsorge des Adenokarzinoms des Magens und des gastro-ösophagealen Übergangs Für die S3-Leitlinie zum Magenkarzinom, die derzeit im Rahmen des onkologischen Leitlinien-Programms von AWMF, Deutscher Krebsgesellschaft und Deutscher Krebshilfe entwickelt wird (geplante Fertigstellung 2010) wurden von Juni bis Anfang Oktober 2009 im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten durch das ÄZQ Evidenzberichte für folgende drei Fragestellungen erstellt: 228

75 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 1. Diagnostische Sicherheit des Stagings mittels Computertomografie im Vergleich zu Sonografie und Röntgenthorax 2. Nutzen bzw. Schaden einer neoadjuvanten Chemotherapie bei Adenokarzinomen des Magens der klinischen Kategorie T2N0 3. Nutzen bzw. Schaden einer neoadjuvanten Radiochemotherapie bei Kardiakarzinomen bzw. großen Karzinomen des übrigen Magens. Darüber hinaus wurden im Juli und November 2009 im Rahmen von zweitägigen Konsensuskonferenzen jeweils zwei Arbeitsgruppen durch das ÄZQ moderiert. Guidelines International Network 2009 Das internationale Leitlinien-Netzwerk Guidelines International Network (G-I-N) wurde 2002 auf Initiative des ÄZQ gegründet. Es handelt sich dabei um einen Zusammenschluss von Organisationen, welche weltweit in den Prozess der Leitlinienentwicklung und -implementierung involviert sind. Ziele dieses Netzwerkes sind: Optimierung der Entwicklung und Nutzung medizinischer Leitlinien, Einsparung von Ressourcen bei der Leitlinienentwicklung, systematische Analyse der Effekte von Leitlinien im Gesundheitssystem. Zu diesem Zweck verpflichten sich die Mitglieder von G-I-N zum gegenseitigen Austausch aller für die Leitlinienerstellung notwendigen Hintergrundinformationen. Die Geschäftsstelle von G-I-N ist beim ÄZQ angesiedelt und wird seit April 2009 von Magali Remy-Stockinger (Geschäftsführerin von G-I-N) und Martina Westermann (Sekretariat) betreut. Der Leiter des ÄZQ ist Schatzmeister von G-I-N. Im Berichtszeitraum standen die kontinuierliche Erweiterung des Netzwerkes, die Neugestaltung der G-I-N Website sowie die Pflege der internetgestützten Leitlinienbibliothek (International Guideline Library) von G-I-N im Mittelpunkt der Aktivitäten. In 2009 sind 13 weitere Organisationen dem Netzwerk beigetreten, um an dem gegenseitigen Erfahrungsaustausch und den Ressourcen dieses internationalen Wissensnetzwerkes teilzuhaben. G-I-N gehören mittlerweile 91 Organisationen aus 39 Staaten aus Afrika, Amerika, Asien, Australien/Ozeanien und Europa an. Kern der Netzwerkarbeit ist die International Guideline Library. Sie enthält über Leitliniendokumente der G-I-N Mitglieder und ist die umfangreichste Leitliniendatenbank weltweit. Der ansonsten kostenpflichtige Zugang zur Internationalen Leitlinienbibliothek ist für Kooperationspartner des ÄZQ kostenfrei. Weitere Informationen zur Arbeit des Netzwerks finden sich im Jahresbericht 2009 sowie in regelmäßigen Beiträgen in dem deutschsprachigen G-I-N Organ ZEFQ (www. elsevier.de/artikel/805117&_osg=834301&_hsg=833820). Fortbildungsveranstaltungen zu EbM und Leitlinien im Rahmen der QM-Ausbildung einiger Landesärztekammern und der QZ-Tutoren-Ausbildung der KBV Seit mehreren Jahren unterstützt das ÄZQ sowohl die Bundesärztekammer als auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Rahmen unterschiedlicher Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte. In 2009 wurden für mehrere Ärztekammern (Berlin, Westfalen-Lippe, Baden-Württemberg) Fortbildungsveranstaltungen zu den Themen Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien 229

76 und Qualitätsmanagement durchgeführt. Bei der Ausbildung von Qualitätszirkeltutoren durch die KBV im Rahmen mehrtägiger Veranstaltungen hat das ÄZQ Workshops zu den Themen Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien und Patienteninformation durchgeführt. Evidenzbasierte Medizin EU-Projekt Leonardo internationales Train-The-Trainer-Curriculum Das EU-Projekt TTT Train-The-Trainer wurde 2007 als Folgeprogramm eines seit 2005 vom ÄZQ begleiteten EU-Projektes zur Entwicklung eines E-Learning-Programms gestartet. Das vom ÄZQ begleitete TTT-Projekt hatte das Ziel, weitere E-Learning-Module zum Thema evidenzbasierter Medizin zu entwickeln, welche EbM-Trainer bei ihrer Arbeit unterstützen sollen. Nach der Identifikation des Status der EbM-Fortbildung für Trainer in den jeweiligen Ländern mittels internetgestützter Befragung, konnten Lernziele definiert werden, auf welchen die inhaltliche Entwicklung der Module zu Lehr- und Lernmethoden basiert. Im Jahr 2009 wurden diese Module in Form eines E-Learning-Kurses mit Videoclips umgesetzt. Sie umfassen die Bereiche des Lehrens und Lernens von EbM im Rahmen von Stationsvisiten, Journal Clubs, klinischem Assessment, Ambulanzen, fächerübergreifenden Konferenzen sowie Audit und liegen komplett in englischer Sprache vor. Für die Nutzer aus deutschsprachigen Gebieten wurden die Dias und erklärenden Texte übersetzt. Der Kurs ist auf die Anwender zugeschnitten, problemorientiert und fasst moderne Methoden, EbM im Rahmen unterschiedlicher klinischer Settings zu lehren und anzuwenden, zusammen. Von der Gruppe wurden darüber hinaus Evaluationsmethoden und Implementierungsstrategien entwickelt und eine Pilotierung des Curriculums in allen beteiligten Ländern in der ersten Jahreshälfte 2009 an klinisch tätigen Trainern durchgeführt. Die Ergebnisse der Evaluation wurden im Rahmen einer Überarbeitung der Module umgesetzt. Nach Abschluss dieses Projektes im November 2009 werden ab 2010 alle Materialien zur Verfügung stehen. Die Ergebnisse des Projektes sind unter einzusehen. Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. (DNEbM) Am ÄZQ ist seit Oktober 2000 die Geschäftstelle des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e. V. angesiedelt. Sie wird von Dipl.-Soz.Päd. Marga Cox (Geschäftsführerin) und Martina Westermann (Sekretariat) betreut. Der Leiter des ÄZQ ist Schatzmeister des DNEbM. Das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) e. V. wurde 1998 in Berlin gegründet. Von einer Handvoll Aktivisten initiiert, gehören dieser wissenschaftlichen Fachgesellschaft heute mehr als 770 Mitglieder aus allen Bereichen des Gesundheitswesens an. Das Netzwerk ist damit weltweit der größte Zusammenschluss von Medizinern und Angehörigen von Gesundheitsberufen in diesem Bereich. Ziele der Organisation sind die Weiterentwicklung von Konzepten, Theorien und Methoden der EbM im deutschsprachigen Raum, Förderung der Aus-, Weiter- und Fortbildung in EbM und Verbreitung evidenzbasierter Quellen. 230

77 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Zum Thema Evidenz und Entscheidung: System unter Druck fand im März 2009 die zehnte Jahrestagung des DNEbM in Berlin statt, die von der Geschäftsstelle organisiert wurde. Auf dem Programm standen Vorträge und Workshops zu Leitlinien und Expertenstandards, mit denen neuste wissenschaftliche Erkenntnisse für die Praxis aufbereitet und in alltagsrelevante Empfehlungen übersetzt werden. Schwerpunktthemen waren u. a. Innovationen und Prioritäten im Gesundheitssystem; EbM und die Öffentlichkeit: Aufgaben für Journalisten; EbM und das Recht: Orientierung für Gutachter; Professionelles Lernen: Aus-, Weiter- und Fortbildung; EbM und die Subjektivität des Patienten. Auch im Jahre 2009 war die Implementierung des von ÄZQ und DNEbM entwickelten und von der BÄK verabschiedeten Curriculums EbM eine wesentliche Aufgabe des DNEbM. Bis zum Jahresende 2009 konnten insgesamt sechs Kurse auf der Grundlage des Curriculums durch das DNEbM zertifiziert werden. Ende 2009 wurde vom geschäftsführenden Vorstand die Verfahrensweise (SOP) zur Zertifizierung von Train-The- Trainer-Kursen beschlossen Patienteninformation Gemeinsames Patientenportal der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften Mit dem Relaunch vom 24. September 2008 wurde das Portal de als gemeinsames Patientenportal der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften etabliert. Es bietet den Zugang zu allen an Patienten gerichteten Angeboten von Kammern und Kassenärztlichen Vereinigungen sowie zu qualitätsgeprüften Behandlungsinformationen verlässlicher Anbieter wie zum Beispiel Fachgesellschaften, medizinische Kompetenznetze und -zentren. Patienteninformationen zu Behandlungsalternativen werden einem formalen Qualitätsprüfungsverfahren unterzogen. Auswahl und Bewertung der Patienteninformationen sowie die Organisation des Portals erfolgen durch qualifiziertes Personal des ÄZQ mit fachlicher, ehrenamtlicher Unterstützung durch das Patientenforum von BÄK und KBV. Bestandteile von sind: Informationen: Datenbank qualitätsgeprüfter Behandlungsinformationen Arzt- und Kliniksuche Anlaufstellen der Patientenberatung und Selbsthilfe Adressen von Fachgesellschaften und Berufsverbänden Service: Newsmeldungen Veranstaltungskalender Presseseite, Downloadforen Kommunikation: Kontaktformular für Patientenanfragen Nutzerumfragen 231

78 Abbildung 2: Screenshot von 232

79 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Tabelle 3: Art der in der Datenbank befindlichen Informationen (Stand: 12/2009) Beschreibung der Information Anzahl Quellen in der Datenbank insgesamt Informationen zur Beschreibung medizinischer Maßnahmen Selbsthilfe/Beratungsstellen 274 Fachgesellschaften/wissenschaftliche Organisationen 105 Arztsuche 113 Quellen der Selbstverwaltungskörperschaften 925 Quellen anderer Anbieter Schlagwörter 658 Schlagwort-Alias 174 Tabelle 4: Übersicht über den Bewertungsstatus (Stand: 12/2009) Bewertete Quellen Anzahl Nach DISCERN bewertete Quellen 278 Alle DISCERN-Bewertungen 570 Schwerpunkt der zukünftigen Arbeit ist die Zusammenführung mit dem Wissensportal für Ärzte Derzeit sind qualitätsbewertete Patienteninformationen zu rund 60 Prozent der Leitlinien aus der Arztbibliothek vorhanden. Durch gezielte Recherche und Aufnahme sollen die Themenfelder optimal abgedeckt werden werden beide Portale in eine gemeinsame Mediendatenbank überführt und von einem zentralen Schlagwortsystem verwaltet. Patientenbeteiligung am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Im Berichtsjahr wurden die folgenden PatientenLeitlinien bearbeitet: Typ-2-Diabetes Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen Die Veröffentlichung der Finalversion erfolgte im Kirchheim-Verlag. Mitglieder des Patientengremiums waren Gabriele Buchholz, Jens Pursche, Almut Suchowerskyj (Deutscher Diabetiker Bund e. V.), Hannelore Loskill (BAG SELBSTHILFE e. V.), Dr. Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG e. V.). Asthma (update) Die Überarbeitung der PatientenLeitlinie Asthma wurde 2008 begonnen. Grundlage für die Überarbeitung sind die Aktualisierungen der NVL Asthma und Erfahrungen der Patientenselbsthilfe und Verbesserungsbedarf der PatientenLeitlinie aus Sicht von Patienten und Verbrauchern. Letzteres wurde durch eine internetgestützte Umfrage ermittelt. Die Finalfassung wurde von den Gremien des ÄZQ im Dezember 2009 zustimmend zur Kenntnis genommen und veröffentlicht. Mitglieder des Patientengremiums sind Helmut Berck (Patientenliga Atemwegserkrankungen), Hans Dirmeier 233

80 (LOT), Ingrid Voigtmann (Deutscher Allergie- und Asthmabund). Vertreterin im Expertenkreis war Ingrid Voigtmann. Herzinsuffizienz Mit der Erstellung wurde 2009 begonnen, die Fertigstellung ist für 2010 geplant. Mitglieder des Patientengremiums sind: Sören Riedel (Bundesverband Herzkranker Kinder e. V.), Gustav Materna (Gesprächskreis für Herzpatienten und Angehörige), Dr. Karl- Gustav Werner (HFI e. V.), Christiane Ulbrich (Paritätischer Gesamtverband) und Roland Keuchen (Paritätischer Gesamtverband). Vertreter im Expertenkreis war Dr. Karl- Gustav Werner. Depression Mit der Erstellung wurde 2009 begonnen, die Fertigstellung ist für 2010 geplant. Mitglieder des Patientengremiums sind: Jürgen Matzat (DAG SHG), Carsten Kolada (Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker e. V.), Manfred Bieschke-Behm (Mitglied in DAG SHG), Eleonore Fink (Angehörige psychisch Kranker ApK Landesverband Berlin e. V.). Vertreter im Expertenkreis waren Jürgen Matzat und Carsten Kolada. Patientenleitlinien zu S3-Leitlinien Neben den PatientenLeitlinien zu NVL erstellt das ÄZQ im Auftrag von wissenschaftlichen und medizinischen Fachgesellschaften Patienten- und Gesundheitsinformationen auf der Basis evidenzbasierter Leitlinien (S3-Leitlinien). Die Erstellung folgt der Methodik der Vorgehensweise bei NVL-basierten Patientenleitlinien. Folgende Patientenleitlinien wurden im Berichtszeitraum bearbeitet: Zur S3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland wurde eine Gesundheitsinformation erstellt: Früherkennung von Brustkrebs ein Ratgeber für Frauen Mit der Erarbeitung wurde 2008 begonnen, eine vorläufige Endversion wurde 2009 erstellt, die Fertigstellung ist für das Frühjahr 2010 geplant. Auftraggeber ist die Deutsche Krebshilfe. Im Januar/Februar 2010 wird die vorläufige Endversion evaluiert. Diese Befragung liegt in der Verantwortung von Irmgard Naß-Grigoleit (Women s Health Coalition e. V.) und Hilde Schulte (Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.). Die Ergebnisse werden genutzt, um im Frühjahr 2010 die Endversion zu erstellen. Mitglieder des Redaktionsgremiums sind Prof. Dr. Ute-Susann Albert (Universitätsklinikum Gießen und Marburg), Prof. Dr. Rolf Kreienberg sowie Dr. Achim Wöckel (Universitätsfrauenklinik Ulm), Irmgard Naß-Grigoleit (Women s Health Coalition e. V.), Hilde Schulte (Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.). Patientenleitlinie zur S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge beim Mammakarzinom Aufgrund der unterschiedlichen Ansprache der Patientinnen in Kurativ- bzw. Palliativsituationen werden zwei Patientenleitlinien erstellt, und zwar zum lokal begrenzten und fortgeschrittenen Mammakarzinom. Auftraggeber ist die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. Die Fertigstellung der Patientenleitlinie zum lokal begrenzten Mammakarzinom erfolgte im November Der Titel der Patientenleitlinie lautet: Brustkrebs: Die Ersterkran- 234

81 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 kung und DCIS eine Leitlinie für Patientinnen. Sie wurde von den Gremien des ÄZQ im Dezember 2009 zustimmend zur Kenntnis genommen. Mitglieder des Redaktionsgremiums sind: Prof. Dr. Ute-Susann Albert (Universitätsklinikum Gießen und Marburg), Prof. Dr. Rolf Kreienberg und Dr. Achim Wöckel (Universitätsfrauenklinik Ulm), Irmagrd Naß-Grigoleit (Women s Health Coalition e. V.) sowie Hilde Schulte (Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.). Für die Erarbeitung der Patientenleitlinie zum fortgeschrittenen Mammakarzinom wurde das Redaktionsteam erweitert um Christa Ranz-Hirt (Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V., Landesverband Baden-Württemberg) und Cordula Mühr (DAG SHG). Patientenleitlinie zur S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Prostatakarzinoms Aufgrund der unterschiedlichen Ansprache der Patienten in Kurativ- bzw. Palliativsituationen werden zwei Patientenleitlinien erstellt, und zwar zum lokal begrenzten und fortgeschrittenen Prostatakarzinom. Auftraggeber ist die Deutsche Krebsgesellschaft. Die Patientenleitlinie zum lokal begrenzten Prostatakarzinom wurde am 15. Dezember 2009 von den Gremien des ÄZQ zustimmend zur Kenntnis genommen und am 16. Dezember auf den Internetseiten des ÄZQ und der Deutschen Krebsgesellschaft veröffentlicht. Die Patientenleitlinie zum fortgeschrittenen/metastasierten Prostatakarzinom wird voraussichtlich im Januar 2010 zur Konsultation freigegeben werden. Redaktionsmitglieder: Dipl. Ing. Paul Enders, Hanns-Jörg Fiebrandt, Dipl. Ing. Jens Peter Zacharias (Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe), PD Dr. Christoph Doehn (Universitätsklinikum Lübeck), Prof. Dr. Oliver Hakenberg (Universitätsklinikum Rostock), Prof. Dr. Stefan Höcht (Gemeinschaftspraxis Strahlentherapie a. d. Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg), Prof. Dr. Lothar Weißbach (EuromedClinic Fürth). Maßnahmen zur Berücksichtigung von Qualitätsaspekten in der Patientenversorgung SELBER ZAHLEN? Individuelle Gesundheits-Leistungen (IGeL) ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten Das ÄZQ hat in Kooperation mit dem DNEbM entsprechend dem Auftrag der Gremien in 2008 einen Ratgeber entwickelt, der vergleichbar zur Checkliste Woran erkennt man eine gute Arztpraxis? als Entscheidungsunterstützung für Patienten dienen soll. Der Ratgeber ist im Frühjahr 2009 im Internet veröffentlicht und von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als Printbroschüre herausgegeben worden. Gute Praxis Arztportale Im Dezember 2008 hat das ÄZQ von seinen Gremien den Auftrag erhalten, einen Katalog von Qualitätskriterien für Arzt- und Klinikbewertungsportale zu entwickeln. Mit einem eigens einberufenen Expertenkreis aus der ärztlichen Selbstverwaltung wurde 2009 ein Anforderungskatalog erarbeitet, der juristische vor allem datenschutzrechtliche technische und inhaltliche Aspekte sowie Fragen der Transparenz und Verständlichkeit berücksichtigt. Ein erstes Modul zu Arztbewertungsportalen wurde im Dezember 2009 von den Gremien des ÄZQ zustimmend zur Kenntnis genommen und wird im Januar 2010 veröffentlicht (s. Ein zweites Modul zu Klinikbewertungsportalen folgt Das ÄZQ erhielt von BÄK und KBV den Auftrag, ein Clearingverfahren für medizinische Portale einzurichten. 235

82 Das gute Arztbewertungsportal erfüllt Anforderungen gemäß Telemediengesetz enthält ein Impressum, das Aufschluss über die Identität des Betreibers gibt, eine -Adresse ist angegeben verzeichnet das Datum der Aufnahme und der letzten Aktualisierung der enthaltenen Arzteinträge beinhaltet eine Datenschutzerklärung, die den Umgang mit personenbezogenen Nutzerdaten und die Voraussetzungen für deren Löschung und Weitergabe darlegt legt die Finanzierung offen trennt Werbung und Inhalt verfügt über eine personenbezogene Arztsuche hat ein verständliches Bewertungsverfahren weist darauf hin, dass Bewertungen allenfalls Einschätzungen zu einzelnen Aspekten der Versorgung und Betreuung durch Arzt bzw. Praxispersonal geben können stellt sicher, dass Einträge in Freitextfeldern redaktionell zu festgelegten Zeiten geprüft werden räumt betroffenen Ärzten die Möglichkeit zu Gegendarstellung und/oder Widerspruch ein bietet Schutz gegen Täuschungsmanöver und Schmähkritik Qualität in der Medizin/Patientensicherheit Patientensicherheit und Risikomanagement Das ÄZQ ist seit 2001 im Bereich Patientensicherheit/Fehler in der Medizin tätig. Zu diesem Thema wurde der Expertenkreis Patientensicherheit eingerichtet, der seit 2001 regelmäßig tagt (Mitglieder s. Kapitel , S. 541). Im Berichtszeitraum lagen die Arbeitsschwerpunkte in folgenden Themenbereichen: Berichts- und Lernsystem CIRSmedical.de Weiterentwicklung des Forums Patientensicherheit des ÄZQ Nationale und internationale Kooperationen Trainingsangebote im Bereich Patientensicherheit Fortbildungskonzept Patientensicherheit. Die Arbeitsergebnisse fließen in die Weiterentwicklung des ÄZQ-Informationsdienstes und in die gesundheitspolitischen Stellungnahmen der ÄZQ-Träger ein. Darüber existiert eine enge Zusammenarbeit mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), zu dessen Mitgliedern das ÄZQ gehört. Berichts- und Lernsystem CIRSmedical.de Das Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical.de wurde als Projekt der KBV initiiert und in ein gemeinsames Programm von KBV und BÄK, organisiert durch das ÄZQ, umgewandelt. Im Berichtszeitraum konnten, aufgrund der ständigen Nachfrage nach eigenen fachspezifischen, krankenhausinternen oder regionalen Systemen, verschiedene CIRS-Modellprojekte in CIRSmedical.de integriert werden. Diese neu eingerichteten Be- 236

83 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 richtsgruppen, weitere Kooperationen mit anderen CIRS (siehe unten) und das Berichtssystem CIRSmedical.de bilden mittlerweile das Netzwerk CIRSmedical.de. Es wurden Untergruppen für einzelne Krankenhäuser (z. B. Christophorus-CIRS des Christophorus-Krankenhauses in Coesfeld), Fachgruppen (z. B. CIRS-Pädiatrie des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte e. V.), Ärztekammern (z. B. CIRSmedical- WL der Ärztekammer Westfalen-Lippe oder das Netzwerk CIRS-Berlin der Ärztekammer Berlin) und andere Organisationen (z. B. ONKO-CIRS des Wissenschaftlichen Instituts der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen) eingerichtet. Weitere Modellprojekte auf regionaler Ebene (z. B. CIRS-KV WL der KV Westfalen-Lippe) und Krankenhaus-Ebene (z. B. CIRS-Helfenstein Klinik der Kliniken des Landkreises Göppingen ggmbh) starten zu Jahresbeginn 2010 und befinden sich derzeit in Vorbereitung. Mit der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, die ein eigenes CIRS betreibt, wurde eine Kooperationsvereinbarung zur strategischen und inhaltlichen Arbeit sowie zur Datenvernetzung umgesetzt. Im Weiteren fragten der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) und die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin (DGAI) im Berichtszeitraum an, ob ein spezifisches Berichts- und Lernsystem für den Fachbereich Anästhesie eingerichtet werden kann. Die Arbeiten für das Modellprojekt CIRSmedical Anästhesiologie sind angelaufen, der Start des Berichtssystems ist der Ferner fanden Gespräche bezüglich weiterer Modellprojekte für die weitere Verbreitung von CIRS auf den verschiedenen Ebenen statt, u. a. mit ambulanten Ärztenetzen, Berufsverbänden, Ärztekammern, Fachgesellschaften und Kliniken. Gegenstand dieser Kooperationen ist es, die Nutzung der Berichte aus CIRSmedical.de einer breiteren Basis zur Verfügung zu stellen und die Bedeutung dieser Berichte für das Qualitätsmanagement und die Patientensicherheit weiter zu stärken. Die Software von CIRSmedical.de wurde im Jahr 2009 in Zusammenarbeit mit den Universitätsspitälern Basel und Zürich erneut überarbeitet. Hierbei erfolgte die inhaltliche Neugestaltung der Bearbeitungsmaske. Eine Verschlagwortungs- und Klassifikationsfunktion der Berichte wurde ergänzt. Der Relaunch der neuen Softwareversion (CIRSmedical 8) wird im ersten Quartal 2010 erfolgen. Forum Patientensicherheit Das Informationsforum Patientensicherheit der Ärzteschaft besteht seit 2002 und ist seit 2006 unter zugänglich. Diese Internetseiten wurden im Berichtszeitraum neu strukturiert und überarbeitet. Es finden sich nun folgende Hauptkapitel: Patientensicherheit, Hintergrundwissen, Prävention, CIRSmedical.de, High 5s, Service und Glossar & FAQs. Diese Sammlung von Hintergrundtexten wird laufend aktualisiert und erweitert werden. Im Kapitel Prävention findet sich unter anderem eine Sammlung von deutschund englischsprachigen Werkzeugen (Tools) zur Verbesserung der Patientensicherheit. 237

84 Nationale und internationale Kooperationen Aktionsbündnis Patientensicherheit Mitarbeiter des ÄZQ waren im Berichtszeitraum Arbeitsgruppen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) zu folgenden Themen beteiligt: Arzneimitteltherapiesicherheit, Behandlungsfehlerregister, Belassene Fremdkörper im OP-Gebiet, Informieren, Beraten, Entscheiden, Kommunikation nach einem Zwischenfall, Medizinprodukteassoziierte Risiken, Patientenidentifikation, Bildung und Training Die dabei entwickelten Veröffentlichungen sind über die Internetseite des APS unter zugänglich. Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Im Berichtszeitraum fanden Vorbereitungsgespräche für eine weitere CIRSmedical Berichtsgruppe, das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland, statt. Diese Berichtsgruppe steht allen Krankenhäusern mit oder ohne eigenem CIRS zur Verfügung und soll überregionales, interdisziplinäres, interinstitutionelles und interprofessionelles Lernen aus kritischen Ereignissen ermöglichen. Die Träger dieses Projekts sind Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS), Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), Deutscher Pflegerat e. V. (DPR) und ÄZQ. Das Modellprojekt soll im zweiten Quartal 2010 beginnen. WHO-Curriculum Mitte 2009 ist die World Medical Association an das ÄZQ mit der Bitte herangetreten, sich an der Adaptation des WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools zu beteiligen. Bisher richtete sich dieses Curriculum ausschließlich an Studierende der Humanmedizin; es soll nun zu einem interprofessionellen Curriculum für Auszubildende der Gesundheitsberufe (z. B. Hebammen, Krankenschwestern und -pfleger, Pharmazeuten, Zahnmediziner) erweitert werden. WHO-Projekt Action on Patient Safety: High 5s Das internationale Projekt High 5s der WHO World Alliance for Patient Safety (Organisation durch WHO Collaborating Centre on Patient Safety: Joint Commission und Joint Commission International, Förderung u. a. durch den Commonwealth Fund), hat sich zum Ziel gesetzt, standardisierte Handlungsempfehlungen (SOP) zur Verbesserung der Patientensicherheit in jeweils zehn Krankenhäusern der beteiligten Staaten einzuführen und diese Implementierung zu begleiten bzw. zu evaluieren. Im Anschluss an das Projekt sollen die Handlungsempfehlungen möglichst flächendeckend eingeführt werden. Am High-5s -Projekt sind außer Deutschland mittlerweile acht Länder beteiligt: Australien, Frankreich, Großbritannien, Kanada, Niederlande, Saudi-Arabien, Singapur und die USA. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) trat 2007 an ÄZQ und APS heran mit der Bitte um Unterstützung bei der Konzeption einer Studie zur Übertragung des Projekts High 5s auf Deutschland. Das Projekt startete Ende 2007 im ÄZQ. Die Finanzierung durch das BMG ist für den Zeitraum 2008 bis 2012 gewährleistet. Unterstützt werden ÄZQ und Aktionsbündnis Patientensicherheit. Das ÄZQ ist die deutsche Vertretung im internationalen Projektkonsortium, koordiniert die deutschen Projekte und die Implementierung der Arbeitsergebnisse. Das APS ist zuständig für Evaluation und Datenmanagement des Projektes. 238

85 Ärztliche Berufsausübung Kapitel wurden folgende Aufgaben abgeschlossen: Zusammenstellung des High-5s-Teams aus Mitarbeitern des ÄZQ und des APS und Projektplanung; Krankenhausrekrutierung, Themenpriorisierung, Planung der Implementierung von Handlungsempfehlungen zu den Themen Vermeidung von Eingriffsverwechslungen, Management von konzentrierten injizierbaren Medikamenten und Management von Medikationsfehlern bei Übergängen in der Versorgung ; Durchführung eines Einführungsworkshops für das erste Thema (Eingriffsverwechslungen) für Krankenhausvertreter. Als nächste Schritte für die Umsetzung der SOP Eingriffsverwechslungen sind die Anpassung der Implementierungs- und Erhebungsinstrumente für die einzelnen teilnehmenden Krankenhäuser, die Schulung der Krankenhausmitarbeiter, die Einrichtung einer Datenbank und die Unterstützung der Krankenhäuser bei der Implementierung geplant. Anschließend wird die Implementierung der nächsten beiden Themen (s. o.) vorbereitet. Das Projekt soll in 2010 bei nationalen und internationalen Veranstaltungen zur Patientensicherheit und Qualitätssicherung verstärkt bekannt gemacht werden. Fortbildungsangebote im Bereich Patientensicherheit Mitarbeiter des ÄZQ referierten bei verschiedenen nationalen Veranstaltungen zum Thema Patientensicherheit und CIRS. Fortbildungskonzept Patientensicherheit Das Fortbildungskonzept Patientensicherheit wurde im Jahr 2009 in der Reihe der Texte und Materialien zur Fort- und Weiterbildung der Bundesärztekammer als Band 25 veröffentlicht. Auf den Internetseiten der Bundesärztekammer steht das Fortbildungskonzept zum Download bereit ( gedruckte Exemplare können im ÄZQ angefragt werden. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung durch den Arzt (QMA) Seit 2002 stellt das ÄZQ ein Informationsangebot zum Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung (Q-M-A) zur Verfügung, sowohl als Internetversion ( de/q-m-a) als auch in Form des Kompendiums Q-M-A im Deutschen Ärzte-Verlag, Köln. Das Internetangebot wurde 2009 grundlegend überarbeitet und bietet, basierend auf der dritten Neuauflage des Kompendiums Q-M-A (2008), eine Einführung in praktikable und bewährte Qualitätsmanagementkonzepte für die ambulante Versorgung. Die Internetseite ist ein idealer Begleiter zu den Intensivseminaren Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, die von verschiedenen Ärztekammern durchgeführt werden Das Online-Portal Arztbibliothek Die internationale Literatur zeigt, dass zu den wichtigsten Barrieren für erfolgreiches Wissensmanagement von Ärzten Zeitmangel, zu viel Material, und mangelnder Glaube an verlässliche Antworten gehören 1. Im Internet bereiten vor allem die Fülle an Treffern und Schwierigkeiten bei der Navigation Probleme, außerdem zweifeln Mediziner oft an 1 Dawes M, Sampson U. Knowledge management in clinical practice: a systematic review of information seeking behavior in physicians. Int J Med Inform 2003;71(1):

86 der Glaubwürdigkeit der Quellen 2. Die Auseinandersetzung der Ärzteschaft mit hochwertigen, evidenzbasierten Informationen ist dadurch erschwert. Eine Umfrage des ÄZQ von Multiplikatoren evidenzbasierter Medizin in KVen und Ärztekammern ergab, dass weniger als die Hälfte die Internetangebote in Bezug auf Leitlinien ausreichend fanden, etwa zwei Drittel gaben den Wunsch nach mehr Implementierungshilfen an und fanden weitere Informationsangebote wichtig. Aus diesen Gründen entwickelt das ÄZQ seit Juni 2008 im Auftrag der KBV ein LeitlinienPortal. Der Auftrag wurde im Dezember 2008 offiziell erweitert und das Produkt wird seither als umfassende Arztbibliothek weiterentwickelt. Im September 2009 konnte die erste Vollversion der Arztbibliothek online geschaltet werden. Derzeit wird das Portal von circa Besuchern pro Woche genutzt. Abbildung 3: Screenshot 2 Bennett NL, Casebeer LL, Zheng S, Kristofco R. Information-seeking behaviors and reflective practice. J Contin Educ Health Prof 2006;26(2):

87 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Inhalte und Funktionen der Arztbibliothek Leitlinien Aktuelle S2- und S3-Leitlinien wurden systematisch auf den Internetseiten von AWMF und medizinischen Fachgesellschaften recherchiert. Insgesamt wurden 177 deutsche Leitlinien der Entwicklungsstufe S2 (103) und S3 (74) inhaltlich und formal erschlossen sowie transparent auf ihre methodische Qualität beurteilt. Bis Ende 2009 waren 90 Prozent der Leitlinien mit dem deutschen Leitlinienbewertungssystem (DELBI) bewertet, die detaillierten Bewertungen stehen grafisch und schriftlich in der Arztbibliothek zur Verfügung. Zu ca. 50 Prozent dieser Leitlinien werden Praxishilfen (z. B. standardisierte Anamnesebögen oder Algorithmen zu Diagnose und Therapie) angeboten. Abbildung 4: Leitlinie als Datensatz und mit DELBI-Bewertung in der Arztbibliothek Dokumente im Kontext Als zusätzliche Dokumente im Kontext finden sich aktuell Verweise auf Abstracts aktueller Cochrane Reviews (der letzten drei Jahre), von denen 996 bereits einem Leitlinienthema zugeordnet wurden. Die Einbindung weiterer Angebote (Evidenzberichte, Health Technology Assessment Berichte) ist geplant. Für die Patienteninformationen wird eine strategische Partnerschaft mit dem Internetangebot aufgebaut. Als Übergangslösung wurden aus der Arztbibliothek Links zu circa einem Drittel der Leitlinien-Themen auf das Patientenportal gesetzt. Die Arbeiten für eine Vollintegration wurden 2009 vorbereitet und sollen Mitte 2010 abgeschlossen sein. Eine Aktualisierung der Leitlinien und Dokumente im Kontext erfolgt viermal jährlich. Verschlagwortung von Leitlinien und Kontextdokumenten mit nutzerspezifischem Suchvokabular Neben der Volltextsuche wurde für die Leitlinien und die Abstracts der Cochrane Reviews eine Verschlagwortung sowohl nach Themen als auch nach Fachgebieten entwickelt. 241

88 Für die Fachgebietsliste wurde dafür eine Synopse vorhandener Verzeichnisse genutzt. Für das Vokabular der Themenliste wurden die Leitlinien inhaltlich gesichtet, relevante Begriffe identifiziert, mit deutschen MeSH-Begriffen abgeglichen und um Synonyme aus medizinischen Lexika ergänzt. In der Fachgebietsliste sind derzeit 61 Gebiete aufgeführt, die Themensuchliste enthält 103 Begriffe. Abbildung 5: Themen- und Fachgebietsliste der Arztbibliothek Thematische Linksammlungen Bis Mai 2009 wurde weiterhin eine thematische Linksammlung erstellt, die nun regelmäßig aktualisiert und erweitert wird. Auf Webseiten der ärztlichen Selbstverwaltung, medizinischer Fachgesellschaften, in medizinischen Datenbanken, Open-Access- und kostenpflichtigen Core-Journals wurde nach hochwertigen und für den ambulanten wie den stationären Bereich relevanten medizinischen und gesundheitssystemrelevanten Informationen recherchiert. Die Informationen wurden in folgende sechs Themenschwerpunkte gegliedert: Arzneimittelinformation Fortbildung Literatursuche/Lexika Patientensicherheit Qualität in der Medizin Rechtsquellen. Quellen, die nicht einem der Themenschwerpunkte zugeordnet werden konnten fanden in einer umfangreichen A-bis-Z-Liste Eingang. Insgesamt umfassen die thematischen Linksammlungen etwa Verweise auf externe Quellen. Ein wichtiger Bestandteil der Sammlung sind die Verlinkungen der regionalen Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen und deren speziellen Angeboten wie Fortbildungen, Arzneimittelinformationen und relevante rechtliche Themen. 242

89 Ärztliche Berufsausübung Kapitel 4 Im Gegenzug haben die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie zehn Landesärztekammern und 13 Kassenärztliche Vereinigungen die Arztbibliothek in ihr Internetangebot mit aufgenommen. Auch weitere Anbieter von medizinischen Informationen verlinken auf die Arztbibliothek, wie zum Beispiel das Deutsche Cochrane Zentrum und das Datenbank-Infosystem (DEBIS). Abbildung 6: Beispiel einer thematischen Linksammlung der Arztbibliothek Qualitätskontrollen In der zweiten Hälfte des Jahres 2009 erfolgte der systematische Aufbau von der in das System importierten Daten (Leitlinien, Cochrane Reviews). Die thematischen Linksammlungen wurden ebenfalls einer vollständigen, formalen Revision unterzogen, sodass in großen Teilen bereits eine Anpassung an das Webangebot des ÄZQ gewährleistet ist. 243

90 4.5.8 Außendarstellung des ÄZQ Internetangebote des ÄZQ Abbildung 7: Screenshot der neuen Intro-Seite von Die Internetangebote und wurden in 2009 durch die Health on the Net Foundation geprüft und haben das weltweit anerkannte HON-Logo erhalten ging ein neuartiges Wissensportal für Ärzte online. Ein vollständiger Relaunch wurde für die Internetseite durchgeführt. Für das Jahr 2010 ist eine Neustrukturierung für die Internetangebote und mit dem Ziel einer verbesserten Nutzerorientierung geplant. Newsletter Das ÄZQ veröffentlicht in regelmäßigen Abständen verschiedene elektronische Newsletter. Hierzu gehört der Informations-Newsletter des ÄZQ und die themenbezogenen Service-Newsletter Effekte von Leitlinien und Patientensicherheit wurde ein neuer Informationsdienst ÄZQ info herausgegeben. 244