Antrag auf nachstehende Unfallversicherungen

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1 Antrag auf nachstehende Unfallversicherungen Weltweiter Versicherungsschutz, rund um die Uhr! Einzel- und Familien-Unfallversicherung Bei Abschluss der Leistungsart Invalidität mit einer Versicherungssumme von mindestens erhalten Sie unser Zusatzpaket u. a. mit den Vorteilen: > Verlängerung des Krankenhaustagegeldes auf 3 Jahre > Rooming-In-Leistung für maximal 30 Tage in Höhe des Kinderkrankenhaus tagegeldes > Doppelte Todesfallsumme bei Unfalltod beider versicherter Eltern > Familienvorsorge bei Geburt und Heirat > Erstattung der Kosten für Such-, Rettungs- und Bergungseinsätze nach einem Unfall > Einschluss von Infektionen durch Zeckenbisse > Plus-Service Exklusiv-Baustein u. a. mit folgenden Leistungen: > Verlängerung der Anmelde- und Feststellfrist für die Invalidität auf 24 Monate > Versicherungsschutz für die Folgen einer Lebensmittelvergiftung Unfallrente u. a. mit folgenden Leistungen: > Volle Rentenleistung ohne Abstufung schon ab 50 % Invalidität vom Unfalltag an > Lebenslanger Rentenanspruch ohne Nachuntersuchung nach dem 3. Jahr (bei Kindern nach dem 5. Jahr) VPV Vital-55-Plus u. a. mit folgenden Leistungen: > Lebenslange monatliche Unfallrente > Verdopplung der Unfallrente bei Einstufung in Pflegestufe 3 > Einmalzahlung bei Oberschenkelhalsbruch > Umfangreiche Hilfeleistungen PES Fg Seite 1 von 4 VPV ALLGEMEINE VERSICHERUNGS-AG AG Stuttgart HRB-Nr USt-IdNr. DE Sitz: Mittlerer Pfad Stuttgart Vors. des Aufsichtsrats: Rolf Büttner Vorstand: Dr. Hans Bücken (Vors.), Dr. Ulrich Gauß, Torsten Hallmann, Dr. Oliver Lang, Lars Georg Volkmann Telefon: / Telefax: / Kundenservice: Mo. Fr., 7:00 20:00 Uhr info@vpv.de E-Postbrief: info@vpv.epost.de Internet:

2 Antrag auf Unfallversicherung bei VPV Allgemeine Versicherungs-AG Bei bitte Zutreffendes ankreuzen. Striche oder sonstige Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. Neu Änderung Vers.-Nr. Eingang Hauptverwaltung: 1. Antragsteller/VN (nur volljährige Personen) Herr Frau Firma (Nur ein Versicherungsnehmer möglich) Name/Vorname Straße/Haus-Nr. Telefon privat Berufliche Tätigkeit, Arbeitgeber/Dienststelle des Versicherungsnehmers bzw. dessen Ehegatten Zustellvermerk LKZ PLZ Wohnort Telefon dienstl. Staatsangehörigkeit Berufliche Tätigkeit Arbeitgeber (bzw. Dienststelle) 2. Verträge bei der VPV Allg. Vers.-AG Für den Versicherungsnehmer bestehen bei der VPV Allgemeine Versicherungs-AG folgende Verträge: Versicherungsnummern: 4. Versicherungsbeginn/ Vertragsdauer 5. Zahlungsweise (Mindestrate siehe Nr. 3 Rückseite) 6. Zu versichernde Personen (Versicherbarkeit siehe Nr. 5 Rückseite; Gefahrengruppe siehe Nr. 6 Rückseite) Die Beiträge sollen bis auf Widerruf eingezogen werden. Das Mandat wird gesondert erteilt. Bitte das Formular 0.KAB.0157 dem Antrag beifügen. A. Einzel- und Familien-Unfallversicherung Gewünschter Versicherungsschutz VP Invalidität Zusatzleistungen * Progression Tod Versicherungsbeginn mittags 12:00 Uhr Der Versicherungsschutz beginnt frühestens an dem Tage, an dem der Antrag bei der Hauptverwaltung eingeht. Sofern nichts anderes vereinbart wird, beträgt die Vertragsdauer 1 Jahr. Nach Ablauf dieser Zeit verlängert sich der Vertrag stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine Kündigung in Textform zuge gangen ist. Zahlungsweise 1/1-1/2-1/4-1/12-jährlich Zuschlag bei Ratenzahlung ohne 3 % 5 % 8 % VP Name, Vorname Geb.-Datum Beruf / Art der Tätigkeit Gefahrengruppe 1 A B S K männl. weibl männl. männl. männl. weibl. weibl. weibl. 5 männl. weibl. Folgende VP sind Mitarbeiter der Deutsche Post AG bzw. Deutsche Telekom AG: 7. Beantragte Die Versicherungen nach A. bis C. sind rechtlich selbstständige, voneinander unabhängige Verträge. Unfallversicherungen 3 Jahre Vertragsdauer (5 % Laufzeitrabatt) 1/2-, 1/4-jährliche und monatliche Zahlungs weise ist nur bei Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats möglich. (bitte VP Nr. eintragen) KH-Tagegeld mit Genesungsgeld Kosmetische Operationen Übergangsleistung ja nein 350% 600% ja nein 350% 600% ja nein 350% 600% ja nein 350% 600% ja nein 350% 600% VP Verbesserte Gliedertaxe 3. SEPA-Lastschriftmandat Exklusiv- Baustein Tagegeld ab dem 43. Tag Unfallschutzbrief Jahresbeitrag Netto 1 ja nein ja nein ja nein 2 ja nein ja nein ja nein 3 ja nein ja nein ja nein 4 ja nein ja nein ja nein 5 ja nein ja nein ja nein * Die Zusatzleistungen werden bei Abschluss der Leistungsart Invalidität mit einer Mindestversicherungssumme von eingeschlossen PES Fg Seite 2 von 4 Dynamik Die Versicherungssummen sollen jährlich um 3% erhöht werden. B. Unfallrente Gewünschter Versicherungsschutz Eine Dynamisierung ist nicht erwünscht. VP Monatliche Unfallrente Jahresbeitrag Netto

3 Gesamtbeitrag der beantragten Unfallversicherungen gemäß Abschnitt A. und B. C. VPV VITAL-55-PLUS Gewünschter Versicherungsschutz Gesamtbeitrag der beantragten VPV Vital-55-Plus gemäß Abschnitt C. 8. Bezugsberechtigung im Todesfall 9. Gesundheitsfragen zu Abschnitt A. bis C. (Einzel- und Familien- Unfallversicherung, Unfallrente und VITAL-55-Plus) Gesamtjahresbeitrag netto Familienrabatt % Zwischensumme Laufzeitrabatt % Zwischensumme Sonstige Zu- und Abschläge % Name, Vorname Gesamtjahresbeitrag netto Laufzeitrabatt % Zwischensumme Sonstige Zu- und Abschläge % Zwischensumme Ratenzuschlag gemäß Zahlungsweise % Zu-/ Abschläge für Versicherte Person Jahre ab 75 Jahren Jahre ab 75 Jahren Zwischensumme % Zwischensumme Ratenzuschlag gemäß Zahlungsweise % Zwischensumme Beitrag gemäß Zahlungsweise Monatliche Unfallrente Jahresbeitrag netto Sofern nichts anderes bestimmt wird, ist bei Unfalltod eines Versicherten bezugsberechtigt: 1. Sein überlebender Ehegatte, mit dem er zum Zeitpunkt seines Ablebens verheiratet war. 2. Seine ehelichen und die ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder zu gleichen Teilen. 3. Seine Eltern zu gleichen Teilen. 4. Seine Erben zu gleichen Teilen. (In der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der je weils nachfolgenden Berechtigten.) Falls eine andere Regelung gewünscht wird, bitte auf Beiblatt bestimmen. Schweigepflichtsentbindung Die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und die Schweigepflichtentbindungserklärung erfolgen gesondert. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren bei den zu versichernden Personen: Erkrankungen des Herzens, des Kreislaufs, der Leber, der Nieren, der Wirbelsäule sowie des Rückenmarks, Krebs, TBC, Rheuma, Diabetes, epileptische Anfälle, Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, Multiple Sklerose, Suchterkrankungen (Drogen/Alkohol), HIV-Infektion, Aids, Schwerhörigkeit, Taubheit, Sehminderung, Blindheit, Schlafapnoe-Syndrom, Bluterkrankheit? ja nein VP-Nr. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren bei den zu versichernden Personen Funktionsstörungen, Bewegungseinschränkungen oder Lähmungen der Wirbelsäule, der Gliedmaßen oder der Gelenke? ja nein VP-Nr. Hatte die zu versichernde Person in den letzten 5 Jahren Unfälle? ja nein VP-Nr. Haben in den letzten 5 Jahren Krankenhausaufenthalte stattgefunden? ja nein VP-Nr. Wurde eine Schwerbehinderung oder Pflegegeldzahlung beantragt oder anerkannt? ja nein VP-Nr Zwischensumme Beitrag gemäß Zahlungsweise Versicherungsteuer z.zt. % Gesamtbeitrag brutto gemäß Zahlungsweise Versicherungsteuer z.zt. % Gesamtbeitrag brutto gemäß Zahlungsweise 10. Anderweitige Versicherungs- Anträge/-Verträge Sofern eine Frage mit ja beantwortet wurde, bitte Beiblatt beifügen. Wurde / wird gleichzeitig eine weitere Unfallversicherung, Kinderinvaliditätsversicherung oder Unfallrente bei einer anderen Gesellschaft beantragt? ja nein VP-Nr. bei Besteht schon eine Unfallversicherung, Kinderinvaliditätsversicherung oder Unfallrente? ja nein VP-Nr. bei Wurden für eine der zu versichernden Personen schon Lebensoder Unfallversicherungsanträge (auch Anträge auf Kinder invaliditätsversicherung oder Unfallrente) abgelehnt? ja nein VP-Nr. bei nur mit Erschwerung angenommen? ja nein VP-Nr. bei 11.Wichtiger Hinweis Vertragsgrundlagen Bestätigung der erhaltenen Dokumente eine Unfallversicherung, Kinderinvaliditätsversicherung oder Unfallrente gekündigt? ja nein VP-Nr. vom VN Versicherer Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Schlusserklärung des Antragstellers. Diese Erklärung enthält wichtige Hinweise, u. a. zum Widerrufsrecht; sie ist wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärung zum Inhalt dieses Antrages. Für die Versicherung gelten dieser Antrag sowie die Versicherungsbedingungen mit den dazugehörigen Verbraucherinformationen. Hiermit bestätige ich den Erhalt folgender Dokumente: Druckstücknummer > Beratungsprotokoll > Vertragsbestimmungen inkl. > Angebotsberechnung Allgemeine Versicherungsbedingungen PES Fg Seite 3 von Unterschrift(en) Ich habe diese Unterlagen rechtzeitig vor meiner Antragstellung erhalten und hatte ausreichend Zeit, diese durchzusehen. Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift gesetzlicher Vertreter Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift gesetzlicher Vertreter MK VM-Nr. 1 Name Teiler VM-Nr. 2 Name Unterschrift des Vermittlers

4 Schlusserklärung Hinweise und Erläuterungen zu den Unfallversicherungen PES Fg Seite 4 von 4 1 Vertragsgrundlagen Auf das Versicherungsverhältnis findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Die umseitigen Angaben und Erklärungen bilden die Grundlage der Antrags prü fung. Da bei können nur die schriftlichen und damit nachweisbaren Angaben zu grunde gelegt werden. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen sind allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit verantwortlich. Das gilt auch dann, wenn der Vermittler oder ein Drit ter den Antrag ausfüllt. Bei schuldhafter Ver letzung dieser Pflichten kann der Versi cherer vom Antrag zurücktreten oder ihn anfechten und die Leistung verweigern. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Bestimmungen, den nachstehenden Bedingungen und sofern entsprechender Ver si che rungsschutz beantragt wurde nach den Besonderen Bedingungen und Zusatzbedin gungen. Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2012) Besondere Bedingungen für die Umstellung des Unfall-Tarifes in einen Seniorentarif Besondere Bedingungen für die Versicherung von Zusatzleistungen Besondere Bedingungen für die zusätzlich wählbaren Module zur Allgemeinen Unfallversicherung Besondere Bedingungen für die Unfallrente Besondere Bedingungen für die VPV Vital-55-Plus 2 Anzeigen und Erklärungen Alle für die VPV Allgemeine Versicherungs-AG bestimmten Anzeigen und Erklärungen sind in Textform abzugeben und sollen an die Direktion der VPV Allgemeine Versicherungs- AG, Mittlerer Pfad 19, Stuttgart gerichtet werden. 3 Unterjährige Zahlungsweise Der Mindestbeitrag bei der Einzel- und Familien-Unfallversicherung beträgt bei 1/2- und 1/4-jährlicher Zahlungsweise 30 bzw. 15 und bei monatlicher Zahlungsweise 5. Bei der Unfallrente und der VPV VITAL-55-PLUS entfällt der Mindestbeitrag. 4 Nebengebühren Nebengebühren und Kosten werden nicht erhoben. Insbesondere sind die Ver sicherungsvermittler nicht berechtigt, ihrerseits von den Versicherungsnehmern noch irgendwelche besonderen Gebühren oder Kosten für die Aufnahme des Antrags oder aus anderen Grün den zu erheben. 5 Versicherbarkeit/Altersgrenzen Versicherbar sind: In der Unfallversicherung: Gesunde Personen nach Vollendung der Geburt bis zum vollendeten 70. Lebensjahr; In der Unfallrente: Gesunde Personen nach Vollendung der Geburt bis zum vollendeten 65. Lebensjahr; In der VPV VITAL-55-PLUS: Gesunde Personen ab dem vollendeten 55. Lebensjahr Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd schwer- (Pflegestufe 2) und schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe 3) Personen sowie Geisteskranke. Pfle gebedürftig ist, wer für die Verrichtung des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf. 6 Gefahrengruppeneinteilung (nicht für VPV VITAL-55-PLUS) Maßgebend für die Einteilung ist die tatsächlich ausgeübte Tätigkeit bzw. Be schäf ti gung, nicht der erlernte Beruf. Übt eine Person Tätigkeiten der Gefahrengruppe A und der Gefahrengruppe B aus, so wird der Beitrag der Gefahrengruppe B berechnet. Gefahrengruppe A kaufmännisch verwaltend, planend, gestaltend, lehrend im Innen- oder Außen dienst der Wirtschaft bzw. Verwaltung (einschl. Verwaltung in Bundeswehr, Bundes grenz schutz, Zoll, Polizei, Justiz, Feuerwehr), leitend oder aufsichtsführend im Betrieb (einschl. aufsichtsführende Meister), im Verkauf, im Labor, in der Datenerfassung, Datenverarbeitung (EDV-Bereich) bzw. im Gesundheitswesen, in der Schönheitspflege tätig sind, Anlagen/Maschinen elektronisch steuern, keine berufliche Tätigkeit ausüben wie Rentner, Pensionäre, Schüler. Gefahrengruppe B körperliche (auch sportliche) oder handwerkliche Berufsarbeit verrichten (einschl. mitarbeitende Meister), Holz, Metall, Kunststoff, Steine, Erde be- oder verarbeiten, mit ätzenden, giftigen, leicht entzündlichen oder explosiven Stoffen arbeiten, Maschinen bedienen, einrichten, warten oder reparieren, Tiere behandeln oder pflegen, im Truppen-, Einsatz- und Vollzugsdienst bei Bundeswehr, Bundesgrenzschutz, Zoll, Polizei, Justiz oder Feuerwehr tätig sind. Besondere Hinweise sich in der Ausbildung befinden, z. B. Auszubildende, Volontäre, sind nach dem jeweiligen Ausbildungsberuf einzustufen. Gefahrengruppe S zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses das 65. Lebensjahr vollendet haben. Gefahrengruppe K das 17. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und zudem keiner beruflichen Tätigkeit nachgehen (z. B. Schüler) kann die Kinderunfallversicherung angeboten werden. bereits einer beruflichen Tätigkeit nachgehen oder sich in einer betreffenden Ausbildung befinden, sind nach dem jeweiligen Erwachsenentarif zu versichern. Die Umstellung einer bestehenden Kinderunfallversicherung auf den jeweiligen Erwach senentarif erfolgt bei Vollendung des 18. Lebensjahres. Sprengpersonal (einschl. Munitionssuche und -räumung), Taucher, Berufs-, Ver trags- und Lizenzsportler, Artisten, Tierbändiger können auf Grundlage dieses Vertrages nicht versichert werden. Alle Änderungen der beruflichen Tätigkeit oder Beschäftigung während der Vertrags dauer sind unverzüglich anzuzeigen. 7 Wichtige Obliegenheiten Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entstanden ist. 8 Zuständige Aufsichtsbehörde Die für Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Zudem haben Sie als Verbraucher die Möglichkeit, sich bei Beschwerden gegen uns als Ihren Versicherer an den Versicherungsombudsmann (Versicherungsombudsmann e.v., Postfach , Berlin, Telefon: 0800 / , Telefax: 0800 / , zu wenden. Dort haben Sie die Möglichkeit eines kostenlosen außergerichtlichen Schlich tungsverfahrens. Der Beschwerdegegenstand darf nicht bereits vor einem Gericht, Schieds gericht oder einer anderen Streitschlichtungsein richtung anhängig sein oder entschieden oder geschlichtet worden sein. Der Ombudsmann behandelt Ihre Beschwerde erst, wenn Sie Ihren Anspruch bei uns geltend gemacht haben und uns 6 Wochen Zeit für unsere Entscheidung gegeben haben. 9 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, , E-Postbrief) widerrufen. Haben Sie einen Antrag unterschrieben, beginnt die Frist erst dann zu laufen, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Haben Sie ein Angebot angefordert, beginnt die Frist am Tag, nachdem Sie Ihre Annahmeerklärung zum Vertragsangebot an uns abgesendet haben. Unabhängig davon beginnt die Frist erst dann zu laufen, wenn Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Im elektronischen Geschäftsverkehr beginnt die Widerrufsfrist jedoch nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß 312g Absatz 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in Verbindung mit Artikel des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuche. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Mittlerer Pfad 19, Stuttgart Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: / Bei einem Widerruf per ist der Widerruf an folgende -Adresse zu richten: info@vpv.de Bei einem Widerruf per E-Postbrief ist der Widerruf an folgende E-Postbrief-Adresse zu richten: info@vpv.epost.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um den im Versicherungsschein ausgewiesenen Betrag. Dieser Betrag wird zeitanteilig berechnet. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. 10 Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter auf der Seite Datenschutz abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie auf dieser Seite eine Liste der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch übersenden wir Ihnen auch gerne die Liste und die Verhaltensregeln per Post oder per . Bitte wenden Sie sich dafür an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart, per an: info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost. de. Sie können auch unter 0711/ anrufen. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart, per an: info@vpv.de oder per E- Postbrief an: info@vpv.epost.de. Sie können auch unter 0711/ anrufen. 11 Hinweis zum Datenschutz Stammdatenerfassung Die Durchführung der Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten für eigene Zwecke erfolgt gemäß der Dienstleistungsvereinbarungen innerhalb der Gruppe durch die VPV Lebensversicherungs-AG. Die Bestands-, Leistungs- und Schadenbearbeitung erfolgt durch die VPV Service GmbH. Die Stammdaten von Antragstellern und Versicherten der Versicherungsgesellschaften sowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge werden in einem gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren erhoben, verarbeitet oder genutzt. Datenverarbeitung zur Werbung sowie Markt- und Meinungsforschung Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung im Rahmen der Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes zur Werbung für unser Unternehmen und andere Unternehmen der VPV Versicherungsgruppe sowie zur Markt- und Meinungsforschung verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen, z.b schriftlich an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart oder per an info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de.

5 SEPA-Lastschriftmandat Antragsteller (Versicherungsnehmer) Name, Vorname SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen zum Antrag vom T T M M J J J J Zahlungsempfänger VPV Lebensversicherungs-AG VPV Allgemeine Versicherungs-AG Gläubiger-Identifi kationsnummer DE96LAG DE85SAG Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen nachträglich mitgeteilt. Der Lastschrifteinzug wird mindestens 5 Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Beitragszahler (falls nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname Straße, Haus-Nr. LKZ PLZ Wohnort IBAN LKZ Prüfz. BLZ Kontonummer zusätzlich Auslands-IBAN Kreditinstitut Name BIC Erklärung zum Geldwäschegesetz (nur bei abweichendem Beitragszahler der VPV Lebensversicherungs-AG) Angabe der Beziehung/ Verwandtschaftsverhältnis Kontoinhaber zu Versicherungsnehmer Elternteil, Großelternteil, Kind oder Enkel Onkel/Tante Lebenspartner Sonstige (bitte konkretisieren) Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Rückerstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers KAB Fg

6 Versicherungsantrag vom bei der VPV Allgemeine Versicherungs-AG Antragsteller zu versichernde Person Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheits daten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die VPV Allgemeine Versicherungs-AG, daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Unfallversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen (siehe Punkt 2.1.) weiterleiten zu dürfen. Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei uns unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten - durch uns selbst (unter 1.), - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VPV Allgemeine Versicherungs-AG (unter 2.) und - wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können PES FG Seite 1 von 2 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch uns Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an Stellen außerhalb der VPV Allgemeine Versicherungs-AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbei tung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der VPV Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Mittlerer Pfad 19, Stuttgart, Telefon: / , Telefax: / , info@vpv.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an die in der Liste genannten Stellen übermittelt und die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die VPV Allgemeine Versicherungs-AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der VPV Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die VPV Allgemeine Versicherungs-AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der zu versichernden Person, falls nicht Antragsteller (bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsfähigkeit, frühestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres) 2.3. Datenweitergabe an selbständige Vermittler Die VPVAllgemeine Versicherungs-AG gibt grundsätzlich keineangaben zu Ihrer Gesundheit an selbständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.b. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten und son stigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Einwilligung und Schweigepflichtentbindung für die Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikoprüfung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken im Rahmen ihres Antrags kann es weiter notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Ich willige ein, dass die VPV Allgemeine Versicherungs-AG soweit es für die Risikobeurteilung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten/die Gesundheitsdaten der von mir gesetzlich vertretenen Personen oder meines Kindes, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigene Erklärung abgeben können, bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die VPV All gemeine Versicherungs-AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die VPV Allgemeine Versicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die VPV Allgemeine Versicherungs-AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des Antragstellers Unterschrift des gesetzlichen Vertreters der zu versichernden Person Auflistung der Stellen, mit denen die VPV Allgemeine Versicherungs-AG derzeit zusammenarbeitet ist rückseitig aufgedruckt.

7 Anlage zur Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (Stand: ) Verantwortliche Stelle für die Erhebung von Daten ist die VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Stuttgart. Konzerngesellschaften mit einer gemeinsamen Verarbeitung von Daten innerhalb der Unternehmensgruppe VPV Lebensversicherungs-AG Vereinigte Postversicherung VVaG VPV Allgemeine Versicherungs-AG Auflistung der Stellen, mit denen die VPV Allgemeine Versicherungs-AG derzeit zusammenarbeitet Stellen VPV Service GmbH Mittlerer Pfad Stuttgart Vereinigte Post. Die Makler-AG Max-Planck-Straße 37a Köln VPV Lebensversicherungs-AG Mittlerer Pfad Stuttgart msg life Deutschland GmbH Elsenheimerstraße München EOS Deutscher Inkasso Dienst GmbH Steindamm Hamburg IHR Rehabilitationsdienst GmbH Clever Straße Köln Malteser Hilfsdienst gemeinnützige GmbH Bundesgeschäftsstelle Malteser Service Center Kalker Hauptstraße Köln REISSWOLF Deutschland Akten- und Datenträgervernichtung GmbH Normannenweg Hamburg TDS Informationstechnologie AG Konrad-Zuse-Straße Neckarsulm Williams Lea Print Solutions GmbH Sträßchensweg Bonn Übertragene Aufgaben Kundenkommunikation und -interaktion, Risikoprüfung, Leistungsprüfung, für die Versicherungsgesellschaften der VPV Betreuung der Maklerverbindungen Dienstleistungen im Konzern IT-Dienstleister Inkasso-Dienstleister Assistance-Leistungen in Fragen der medizinischen, sozialen und beruflichen Rehabilitation Assistance-Leistungen Dienstleister für Aktenvernichtung IT-Dienstleister Druckdienstleister Darüber hinaus arbeitet die VPV Allgemeine Versicherungs-AG mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten und nutzen: Kategorien Gutachter und Sachverständige (Ärzte, Psychologen, Psychiater)* weitere Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflegeleistungen* weitere IT-Dienstleister Rückversicherer Inkasso-Dienstleistungsunternehmen* Übertragene Aufgaben Erstellung von Gutachten, Beratungsleistungen im Zusammenhang mit Leistungsprüfungen und Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiteren Behandlungsmöglichkeiten Assistance-Leistungen Fernwartung und Auftragsdatenverarbeitung Risikoprüfung, Leistungsprüfung als Rückversicherungsgesellschaft, Dienstleistungen im Zusammenhang mit Rückversicherung Forderungsmanagement * Sie können einer Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an Dienstleister dieser Kategorie jederzeit formlos widersprechen, z.b schriftlich an VPV Allgemeine Versicherungs-AG, Kundenservice, Postfach , Stuttgart oder per an info@vpv.de oder per E-Postbrief an: info@vpv.epost.de PES FG Seite 2 von 2