Gothaer Allgemeine Versicherung AG

Transkript

1 ADMV e. V. - Sportabteilung - Köpenicker Str Berlin Tel.: Fax: info@admv.de Gothaer Allgemeine Versicherung AG Servicebereich Motorsport Gothaer Platz Göttingen Tel.: Fax: motorsport@gothaer.de I. Schuster GbR Versicherungsmakler An der Dreikönigskirche Dresden Tel.: Fax: info@schusterversicherungsmakler.de ADMV - Kurzausschreibung lizenzfreie Veranstaltung Veranstalter / Ortsclub: Anschrift: Telefon: Mailadresse: Telefax: Titel / Bezeichnung: Datum der Veranstaltung: Zeit: Uhr bis Uhr Veranstaltungsort: Drift - Leistungsprüfung Stockcar Veranstaltung Rasentraktorfahrt Leistungsprüfung / Straßenkurs Snowcross Skijöring Gleichmäßigkeitsveranstaltung Oldtimerveranstaltung Trial motorsportliches Rahmenprogramm (Punkt 11) Beschreibung der Veranstaltung (z. B. Streckenlänge, Art und Anzahl der Wertungsprüfungen): 1. Organisation Veranstaltungsleiter: Technik: Sanitätsdienst: 2. Teilnehmer Teilnehmer können alle Personen sein, die sich beim Veranstalter eintragen und diese Ausschreibung anerkennen. Teilnehmer können nur Mitglieder des Veranstalters / ADMV sein. 3. Fahrzeuge (zugelassen ja / nein) Motorräder Karts Quads Gespanne Wagen Eigenbaufahrzeuge Motorschlitten Klassen: lizenzfreie Veranstaltungen Seite 1/6

2 4. Anmeldung / Nennung Anmeldungen sind am Start erhältlich. Jeder Teilnehmer muss vor dem Start eine unterschriebene Nennung unter Beifügung des Nenngeldes in Höhe von Euro abgeben. Jugendliche unter 18 Jahren müssen über eine schriftliche Einverständniserklärung ihrer Eltern verfügen. 5. Grobzeitplan Anmeldung/Papierabnahme am: von Uhr bis Uhr am: von Uhr bis Uhr Technische Abnahme am: von Uhr bis Uhr Fahrerbesprechung am: von Uhr bis Uhr Start des 1. Fahrers bzw. Gruppe am: von Uhr bis Uhr Siegerehrung am: Uhr 6. Fahrvorschriften Vor dem Start erfolgt eine Kontrolle bzw. Abnahme der Fahrzeuge, sofern der Veranstaltungsleiter das für notwendig hält bzw. Regeln des Sports es erforderlich machen. Den Anordnungen des Aufsichtspersonals ist unter allen Umständen Folge zu leisten. Es darf nur mit entsprechender Kleidung / Schutzausrüstung an der Veranstaltung teilgenommen werden. Außerdem legt der Veranstalter fest: sowie: Die Teilnahme an der Fahrerbesprechung ist Pflicht Es erfolgt eine Einweisung in die Flaggenkunde Risikovolles und gefährliches Fahren ist verboten 7. Wertung (bitte ankreuzen) Eine Wertung erfolgt für Eine Wertung erfolgt nicht 8. Versicherungen Der Veranstalter hat eine Veranstalter-Haftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen abgeschlossen: Euro für Personenschäden Euro für die einzelne Person Euro für Sachschäden Euro für Vermögensschäden Auf- und Abbauarbeiten, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der versicherten Veranstaltung stehen, sind ab dem Tag der Policierung durch die Gothaer maximal 7 Tage vor und 3 Tage nach der Veranstaltung mitversichert. Eine Verlängerung dieser Zeiten muss gesondert beantragt werden. In diesem Vertrag enthalten ist die Zuschauerunfallversicherung. Für die Funktionärs- Unfallversicherung besteht ein Gruppenvertrag, an dem sich der Club beteiligt. Unfallschutz für die Teilnehmer besteht durch die DMSB-Clubsportlizenz, den ADMV- Clubsportausweis bzw. Clubausweis anderer Verbände oder die ADMV-Adventure-Mitgliedschaft. Der Abschluss einer Tagesunfallversicherung ist möglich. lizenzfreie Veranstaltungen Seite 2/6

3 9. Haftungsverzicht Die Teilnehmer nehmen auf eigene Gefahr an den Veranstaltungen teil. Sie tragen die allgemeine zivil- und strafrechtliche Verantwortung für alle von ihnen oder dem von ihnen benutzten Fahrzeug verursachten Schäden, soweit hiermit kein Haftungsverzicht vereinbart wird. Bewerber und Fahrer erklären mit Abgabe dieser Nennung den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit den Veranstaltungen entstehen, und zwar gegen - die FIA, FIM, UEM, den DMSB, die Mitgliedsorganisationen des DMSB, die Deutsche Motor Sport Wirtschaftsdienst GmbH, deren Präsidenten, Organe, Geschäftsführer, Generalsekretäre - die ADMV-Clubs, den Promotor/Serienorganisator - den Veranstalter, die Sportwarte, die Rennstreckeneigentümer - Behörden, Renndienste und alle anderen Personen, die mit der Organisation der Veranstaltung in Verbindung stehen, - den Straßenbaulastträger, soweit Schäden durch die Beschaffenheit der bei der Veranstaltung zu benutzenden Straßen samt Zubehör verursacht werden, und die Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen aller zuvor genannten Personen und Stellen, außer für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer vorsätzlichen oder fahrlässigen Pflichtverletzung auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises beruhen, und außer für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises beruhen; gegen - die anderen Teilnehmer (Bewerber, Fahrer, Mitfahrer), deren Helfer, die Eigentümer, Halter der anderen Fahrzeuge, - den eigenen Bewerber, den/die eigenen Fahrer, Mitfahrer (anderslautende besondere Vereinbarungen zwischen Bewerber, Fahrer/n, Mitfahrer/n gehen vor!) und eigene Helfer verzichten sie auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen, außer für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer vorsätzlichen oder fahrlässigen Pflichtverletzung auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises beruhen, und außer für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises beruhen. Der Haftungsausschluss wird mit Abgabe der Nennung aller Beteiligten gegenüber wirksam. Er gilt für Ansprüche aus jeglichem Rechtsgrund, insbesondere sowohl für Schadenersatzansprüche aus vertraglicher als auch außervertraglicher Haftung und auch für Ansprüche aus unerlaubter Handlung. Stillschweigende Haftungsausschlüsse bleiben von vorstehender Haftungsausschlussklausel unberührt. 10. Sicherheitsbestimmungen (bitte ankreuzen) Der Veranstalter hat die Strecke gem. ADMV Kriterien für eine Breitensportstrecke abnehmen lassen. Die Strecke ist nach diesen Kriterien hergerichtet. Der Veranstalter hat folgende Regelung für die Streckensicherheit getroffen: Der Veranstalter hat zur Sicherheit der Aktiven folgende Bestimmungen erlassen: lizenzfreie Veranstaltungen Seite 3/6

4 11. Informationen des Veranstalter (z. B. motorsportliches Rahmenprogramm) 12. Allgemeines Verantwortlich für die Ausschreibung und Durchführung der Veranstaltung ist der Veranstalter. Den Anordnungen des Veranstalters und der von ihm eingesetzten Sportwarte und Funktionäre ist Folge zu leisten. Der Veranstalter muss sicherstellen, dass während der gesamten Dauer der Veranstaltung ein ausgebildeter Sanitätsdienst anwesend bzw. informiert ist. Es gelten die Sicherheitskriterien des ADMV Motorsportreglements. Ort, Datum Clubstempel Unterschrift Bitte bis spätestens 4 Wochen vor dem Veranstaltungstermin die komplette Kurzausschreibung in 3-facher Ausfertigung zur Genehmigung einreichen an: ADMV e.v. Köpenicker Str Berlin Tel: Fax: info@admv.de wird vom ADMV ausgefüllt: Die Ausschreibung wurde von der Sportabteilung des ADMV geprüft und unter der Reg.-Nr.: am: genehmigt. Unterschrift: Stempel lizenzfreie Veranstaltungen Seite 4/6

5 Die Gothaer Motorsport-Haftpflicht- und Unfallversicherung ADMV (unbedingt die mit gekennzeichneten Felder ausfüllen und den Antrag zusammen mit der Ausschreibung an den ADMV einsenden) Antragsteller / Versicherungsnehmer (VN) + Versicherungsart/-ort Beginn und Dauer der Versicherung Versicherungsnummer gemäß beigefügter Ausschreibung Versicherungsbeginn (0:00 Uhr) Versicherungsablauf (24:00 Uhr) VD-/MD-Agenturnummer Frühester Beginn ist der Tag des Antragseingangs bei der Hauptverwaltung, soweit keine Deckungszusage erteilt wurde. Zahlweise Einmalbeitrag nach Rechnungstellung Einzugsermächtigung (LSV) I. Haftpflichtversicherung Die jeweils fälligen Beiträge sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden: Kontonummer Bankleitzahl Versicherungssummen gemäß Ausschreibung Die Haftpflichtversicherung erstreckt sich auf die gesetzliche Haftpflicht 1. des Veranstalters (Versicherungsnehmers) 2. der Sportkommissare, der Sportwarte oder anderer Personen 3. der Fahrerhelfer Kontoinhaber (Vorname, Name) falls nicht mit Antragsteller identisch Geldinstitut (Name und Ort) 4. der Teilnehmer (Versicherte: Bewerber, Fahrer, Beifahrer, Fahrzeughalter und -eigentümer sowie der Skifahrer beim Skijöring). 5. Bund, Länder, Gemeinden und Gemeindeverbände werden von allen Ersatzansprüchen freigestellt, die aus Anlass der Veranstaltung aufgrund gesetzlicher Haftpflichtbestimmungen von Teilnehmern oder von Dritten erhoben werden. II. Unfallversicherung Gesamtbeitrag gemäß Beitragstabelle inkl. Vers.-Steuer (ggf. erfolgt eine Nachberechnung hinsichtlich der Teilnehmerzahl) 1. für Fahrerhelfer Versicherungssummen je Person für den Todesfall für den Invaliditätsfall mit 200 %iger Progression bei Vollinvalidität obligatorisch mitversichert freiwillige Fahrerhelfer-Unfallversicherung für Fahrerhelfer, je 0,80 (es müssen alle Fahrerhelfer mitversichert werden) 2. für Funktionäre/Sportwarte - hierfür besteht eine Funktionärs-/Sportwarte-Gruppen-Unfallversicherung mit Jahresdauer über den ADMV - III. Zuschauer- Unfallversicherung Versicherungssummen je Person für den Todesfall für den Invaliditätsfall Beitrag: Mindestbeitrag Beitrag: Mindestbeitrag: 11,00 je Zuschauer 11,00 je Tag(ADMV-Veranstaltungen) 0,11 je Zuschauer 55,00 je Tag (DMSB-Veranstaltungen) Es werden Eintrittskarten ausgegeben. Die zunächst geschätzte Zuschauerzahl beträgt Personen 5 % Kinderzuschlag (f. Kinder ohne Eintrittskarten) Es werden keine Eintrittskarten ausgegeben Es handelt sich um eine mehrtägige Rallye. Die Zuschauerzahl errechnet sich wie folgt: WP-km à 25 Zuschauer = Zuschauer Zu II. und III.: - nicht versicherungsfähige Personen vgl. Ziff. 4 der Gothaer Unfallversicherungsbedingungen (GUB ) ausgenommen Ziff Gesamtbeitrag einschließlich gesetzlicher Versicherungsteuer Kommunikationsdaten (freiwillige Angaben) Empfangsbekenntnis Schlusserklärungen und Unterschriften Ich bin jederzeit widerruflich damit einverstanden, dass mir schriftlich (auch per oder Telefax) und telefonisch Informationen über die Leistungsangebote der Gothaer Allgemeine Versicherung AG und von den mit ihr konzernmäßig verbundenen Unternehmen gegeben werden. Telefonnummer Telefaxnummer -Adresse Einverständnis: Ich bestätige, dass ich die aufgeführten Versicherungsbedingungen erhalten habe: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB) Stand: Allgemeine Bedingungen für die Kraftfahrt-Versicherung (AKB) Stand: Gothaer Unfallversicherungsbedingungen (GUB 2008) Stand: Besondere Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel (200 %) Stand: Zusatzinformationen Stand: Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers zum Empfangsbekenntnis Die auf der nächsten Seite beschriebenen Erklärungen und wichtigen Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. Diese Erklärungen enthalten unter anderem die Belehrung zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und über das Widerrufsrecht sowie die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Ich mache mit meiner Unterschrift die Erklärungen und wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrags. Ich halte mich an meinen Antrag einen Monat gebunden. Mein Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt. Ich stimme zu, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Ort, Datum Antragsteller/Versicherungsnehmer ja nein

6 Erklärungen und wichtige Hinweise Vorvertragliche Anzeigepflicht Sie haben uns als Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung die Ihnen bekannten Gefahrumstände, die für unseren Entschluss, den Vertrag mit Ihnen und dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen wir schriftlich oder in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Dies gilt nicht nur dann, wenn Sie den Antrag selbst ausfüllen, sondern auch dann, wenn ein Dritter (z. B. der Vermittler) in Ihrem Namen den Antrag ausfüllt. Verletzen Sie diese Anzeigepflicht, so können wir vom Vertrag zurücktreten. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. In diesem Fall haben wir das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Unser Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und unser Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass die Gothaer Allgemeine Versicherung AG, Köln (kurz Gothaer) im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrags sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Gothaer und die mit ihr konzernmäßig verbundenen Unternehmen und Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiterhin ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags, und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligungen gelten nur, wenn ich vor Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung als Bestandteil der mir vor Antragstellung ausgehändigten Kundeninformationen Kenntnis nehmen konnte. Sonstige Hinweise Für die Aufnahme des Antrags fallen keine gesonderten Gebühren oder Kosten an. Lastschriftrückläufergebühren und Kosten eines Mahnverfahrens werden geltend gemacht. Benachrichtigung im Schadenfall Benachrichtigen Sie im Schadenfall sofort Ihren persönlichen Betreuer oder melden Sie den Schaden an Gothaer Allgemeine Versicherung AG, Köln, Telefon oder per Telefax und sorgen Sie für weitestgehende Schadenminderung. Hat der Unfall den Tod zur Folge, ist dies innerhalb von 48 Stunden - an die Fax-Nr anzuzeigen. Auch dann, wenn der Unfall bereits anderweitig gemeldet wurde. Ansprechpartner/ Aufsichtsbehörde/ Schlichtungsstelle Vertragsgrundlagen Ihren Ansprechpartner entnehmen Sie bitte der Beitragsrechnung oder dem jeweiligen Korrespondenzbrief. Die Aufsichtsbehörden und die Schlichtungsstellen zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten entnehmen Sie bitte den Ihnen vor Antragstellung ausgehändigten Kundeninformationen. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten richten sich nach diesem Antrag, von dem mir bei Antragstellung eine Durchschrift/Kopie ausgehändigt wird, eventuell dazu abgegebenen schriftlichen Erklärungen, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland sowie nach den genannten Versicherungsbedingungen und Kundeninformationen, einschließlich der Tarif- und Leistungsbeschreibungen, die mir vor Antragstellung ausgehändigt wurden. Mündliche Nebenabreden sind ungültig. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärungen innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, wenn Ihnen der Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Vertragsinformationen (Produktinformationsblatt und Versicherungsinformationen) und diese Belehrung zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an die Gothaer Allgemeine Versicherung AG, Köln (Postfachanschrift) oder Gothaer Allee 1, Köln. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den Teil des Beitrags, der auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfällt. Besondere Hinweise Den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, können wir einbehalten, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Haben Sie eine solche Zustimmung nicht erteilt oder beginnt der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Widerrufsfrist, erstatten wir Ihnen Ihren gesamten Beitrag. Beiträge erstatten wir Ihnen unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Ihr Widerrufsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt wurde, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Laufzeit von mehr als einem Monat. Gothaer Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft Registergericht: AG Köln, HRB Steuernummer: 215/5887/0021 Vorsitzender des Aufsichtsrats Dr. Roland Schulz Vorstand: Thomas Leicht (Vorsitzender) Dr. Werner Görg, Dr. Helmut Hofmeier, Michael Kurtenbach, Jürgen Meisch, Dr. Hartmut Nickel-Waninger, Dr. Herbert Schmitz Bankverbindung: Landesbank Berlin AG Bankleitzahl Kontonummer x-ADMV (Antrag Motorsport zum Ausfüllen)