Röntgenstrahlen bei HNO- Tumoren und die Haut Tyrosinkinaseinhibitoren EGFR und die Haut

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1 CT TKI EGFR und Haut Röntgenstrahlen bei HNO- Tumoren und die Haut Tyrosinkinaseinhibitoren EGFR und die Haut Mark David Anliker Dermatologie/ Allergologie Kantonsspital St.Gallen

2 HNO Tumoren und Strahlentherapie Vornehmlich Plattenepithelkarzinome, Larynx, Pharynx, Mundhöhle Operative Sanierung bei fortgeschrittenenm Leiden schwierig Tumoren sind Strahlensensibel

3 HNO Tumoren Weshalb kommt es hier zu Strahlennebenwirkungen? Die Tumoren müssen mit der möglichst hohen Strahlendosis behandelt werden, bis zu ca. 7000cGy Tumoren sind häufig nahe der Haut Auch wenn das Maximum gezielt im Tumor absorbiert wird, wird eine gewisse Menge in der Haut akkumuliert Haut als ständig sich erneuerndes Organ ist empfindlich

4 Radio- oder Röntgendermatitis Grad I Düsterrotes Erythem TKI und Haut Rö ntgenschäden Grad II Blasen, Nässen Grad III Nekrosen Chronisches Radioderm: Ausbildung von Spätschäden: Poikylodermie Sog. Röntgenulcus oder Röntgenkarzinom

5 Therapie der akuten Radiodermatitis Prophylaxe: Ureahaltige Crèmes: Excipial U- lipolotio z.b.: Weniger heftige Reaktionen Therapie: Weisse Vaseline, Bepanthen Cr. Reaktion bremsen durch Applikation von steroidhaltigen Cr. mit Antiseptikum z.b. Sicorten plus Cr

6 Therapie der chronischen Radiodermatitis Langzeitpflege: Bestrahlte Haut ist: Talgarm Schwitzt nicht Erhöhtes Risiko für Hauttumoren: UV Schutz, heparinoidhaltige Salben, Rückfettung

7 Beginnende Praekanzerosen (in situ) Spinaliome TKI und Haut Röntgenulcus Therapie der chronischen Radiodermatitis Langzeitpflege: Bestrahlte Haut hat: Erhöhtes Risiko für Hauttumoren: UV Schutz, Langzeitbetreuung und dermatologische Kontrollen sobald Veränderungen auftreten OP, plastische Deckung, Kryotherapie

8 Klinik und Behandlungsmöglichkeiten 1. EGFR-blockierender Substanzen 2. Sorafenib TKI 3. Sunitinib TKI 4. Imatinib TKI

9 Tabelle 1: Indikationen bereits zugelassener Tyrosinkinase-Inhibitoren Arzneistoff Zugelassene Indikationen Imatinib Ph+ chronische Myeloische Leukämie (Ph+CML) in der chronischen Phase, in der akzelerierten Phase sowie in der Blastenkrise. Ph+ akute Lymphatische Leukämie (Ph+ALL) in Kombination mit Standardchemotherapie; Hypereosinophilensyndrom (HES), atypische myelodysplastische/ myeloproliferative Erkrankungen (MDS/MPD) oder aggressive systemische Mastozytose (SM) einhergehend mit Eosinophilie und einer platelet-derived growth factor (PDGF)- Rezeptor-alpha oder -beta Mutation oder einem FIP1L1-PDGFR-alpha Fusionsprotein. Behandlung unresezierbarer und/oder metastasierter maligner gastrointestinaler Stromatumoren (GIST) bei Erwachsenen. Behandlung von Erwachsenen mit unresezierbarem, rezidivierendem oder metastasiertem Dermatofibrosarkom protuberans (DFSP). Sorafenib Leberzellkarzinom; fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom, wenn eine vorherige Interferon-alpha- oder Interleukin-2-basierte Therapie versagt hat oder die Patienten für eine solche Therapie nicht geeignet sind. Sunitinib Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasierendem Nierenzellkarzinom. Behandlung von Patienten mit malignem gastrointestinalem Stromatumor (GIST) bei Resistenz oder Intoleranz auf Imatinib.

10 Weshalb kommt es zum Angriff gegen die Haut? Tyrosinkinase sind stark vertreten in Pigmentmalen Verhornende Haut Warzen Haarwurzeln (Pigmentierung) Nägel Und somit auch Ziel von TKIs

11 Häufige Reaktion auf Sunitinib und Sorafenib zeig mir deine Hände und ich sage wer du bist... Was sonst nur Mechaniker handwerker und Bauarbeiter aufweisen zeigt sich unter TKIs sehr häufig

12 Häufigkeit beobachter Nebenwirkungen unter Sunitinib Hautnebenwirkungen in der Mehrzahl der Behandelten anzahl Patienten Nebenwirkung aus N=119 Beginn nach Tumor Nieren CA GIST Hand Fuss Reaktion Tage Mundhöhlenentzündung bis 15.Woche Gesichtsschwellung bis 18.Woche 22 7 gelbliches Gesicht bis 18.Woche 13 7 Haar Depigmentierung bis 16.Woche 12 4 Splitterblutungen der Nägel bis 12.Woche 9 3 Ausschlag am Körper bis 8.Woche 11 4 Schwellung Unterschenkel bis 10.Woche 11 3 Rötung im Gesicht woche bis 8 Monat 9 2 Haarausfall 7 4. woche bis 7. Monat 4 3 akneformer Ausschlag 6 1. bis 12.Woche 5 1 Gefühlsstörung Kopfboden 1 6.Woche 1 0

13 Wie häufig h ist die Haut mit betroffen? Hautveränderung sind in der Mehrzahl (3/4) der Patienten anzutreffen

14 Sorafenib (Nexavar ) Hand-Fuss-Reaktionen + Akrales Erythem (MA) Psoriasiforme Plaques Schwielen scharf begrenzte schmerzhafte Splitterblutungen

15 Das häufigste h Problem der Haut bei TKI Schwielen, verdickte Haut und Rhagaden Sorafenib 43%, nach 1-8 Wochen Sunitinib 52% nach 1 bis 12 Wochen

16 Sunitinib (SU11248,Sutent ) Ausschlag am Stamm 1%% 1-8. Woche Purpurfarbene Maculopapeln bis 5mm gross, rel. gut begrenzt, v.a. am Stamm, nicht juckend

17 Sunitinib: Depigmentierungen +Haarveränderungen Veränderung der Hautfarbe Weisse Haut gelblicher teint (ohne Hepatitis) Dunkle Haut de-pigmentatierung (Fleckförmig oder generalisiert) Haare Depigmentierung (weiss während der Behandlung, original-farben während den Pausen, es resultiert ein Zebrastrefen-Muster!) Therapie: Keine

18 Häufigkeit beobachter Nebenwirkungen unter Sorafenib Nebenwirkung Hautnebenwirkungen in der Mehrzahl der Behandelten Anzahl Patienten aus N=109 Beginn nach Tumor Nieren CA Leber CA Hand Fuss Reaktion Tage Haarausfall bis 16 Woche Mundhöhlenentzündung bis 8 Woche Ausschlag am Körper bis 8 Woche fettiges Ekzem im Gesicht 4 1. bis 9 Woche 2 2 trockene Haut 3 3,4, und 16. Woche 2 1 Splitterblutungen der Nägel 3 3.,7., und 12. Woche 2 1 Ekzem genital 2 2. und 12. Woche 1 1 Zyste im Gesicht 1 8. Monat 0 1

19 Behandlung: TKI und Haut Sorafenib (Nexavar ) Sunitinib (Sutent ) Hand-Fuss-Reaktionen + Akrales Erythem (MA) 1.Keine engen Schuhe, Druckstellen vermeiden, Reibung vermeiden (Handschuhe, dicke Socken 2.Prophylaxe mit Nivea Cr 3.Crèmes die die Hornhautschichten ablösen mit Harnstoff 10% ( z.b. Carbamid Cr., Nutra plus Cr) oder salicylvaseline>5% -20%. Behandlung mit Fucicort Cr

20 Hand und Fuss Reaktion= übermässige Verhornung und Schwielenbildung 2 verschiedene Erkrankungen Hand and foot syndrome= akrales Dysaestesiesyndrome bei Chemotherapie= giftige Reaktion Andere Behandlung: Anitoxidantien, Vit E hochdosiert, DMSO

21 Häufigkeit beobachter Nebenwirkungen unter Imatinib Nebenwirkung Hautnebenwirkungen in der Mehrzahl der Behandelten Anzahl Patienten aus N=39 Beginn nach Juckreiz 40% 7 Wochen Schwellung der Augengegend 74% 5-6 Wochen Ausschlag am Körper 66% 8 Wochen Nagelveränderungen selten Später? Röschenflechte-artig Ausschlag Sehr selten 7 Wochen trockene Haut häufig Nach einigen Wochen

22 Imatinib (Glivec ) und Sorafenib Periorbitale Oedeme (Schwellung der Augengegend DD perakutes kontaktallergisches Ekzem Therapie: Kühlende Umschläge (z.b. Ringer-L) Steroid in Crèmegrundlage (z.b. Betnovate Cr)

23 Imatinib Ganzkörperrötung mit stark Therapie: Steroid und ekzematöser Komponente mit Rückfettung in Salbengrundlage Erosionen nach 4 Wochen Gliveec z.b. Elocom Salbe und Excipial Fett Salbe

24 Imatinib Nagelzerstörung ohne Pilze nach 3 Monaten, krümelig psoriasiform Behandlung mit Harnstoff und Cortisontropfen (Entzündungshemmung) evtl Abkleben

25 Wo finden sich EGFR in der Haut? Vorkommen: - v.a. in basalen, undifferenzierten Kerationzyten - Zellen der äusseren Haarwurzelscheide - Schweissdrüsen - Talgdrüsen EGFR spielt eine Rolle bei: - Proliferation, Migration - Zelldifferenzierung - Schutz gegen UV- induzierte Schäden - Entzündungsreaktionen - Angiogenese

26 3 Phasen durch EGFR-Hemmer Akute EGFR-Folliculitis Xerotische EGFR-Dermatitis Pruritus Fissuren Hypergranulierende EGFR-Paronychie 8 Wochen Phase I pustulös/erosiv Phase II ekzematös Phase III hyperreaktiv

27 EGFR-blockierende TKI und Haut Substanzen Follikulitis: Sterile Pustulose, zentrofacial betont, am Sternum und Mittlerem Rücken. Z. T. folliculär gebunden. Keine Komedonen, orangenen Teint- seborrhoische Schuppung Neutrophilenansammlung

28 Unterscheiden Sie die Phasen und Körperregionen Behandlung: Die Pustulose spielt sich Zentrofacial, sternal und am Rücken ab! Dies sind die seborrhoischen Areale! Also nicht zu fettig behandeln = Crèmegrundlagen

29 Akute EGFR Folliculitis Rechts: Linola halbfett Emulsio nach 7 Tagen Sicorten plus Cr 1x/d links

30 2. Phase: TKI und Xerotische Haut EGFR- Dermatitis Pulpitis sicca der Fingerspitzen + Xerosis : Vergleichbar wie bei atopischer Dermatitis, mechanics hands bei Anti-Jo1 anti-synthetase Syndrom Fettige Grundlagen mit Mittelbis hochklassigem Steroid: Z.B. Elocom Salbe, Cutivate Salbe, Dermovate Salbe 2 Wochen täglich, dann 2x/wo

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32 EGFR-blockierende Substanzen Paronychie Behandlung Fucidin Cr. (Superantigen) Starkes topisches Steroid (z.b. Dermovate Cr.) Elektrokauter, Silbernitrattemporäres Ereignis! vaskulärer Laser

33 Tab. 2. Dermatologische Therapieempfehlungen der unerwünschten Hautnebenwirkungen von EGFR-Inhibitoren Akute EGFR- Xerotische Follikulitis EGFR- Lokale antiinflammatorische Therapie Systemische Therapie[2] Basistherapie und präventive Massnahmen Bei den ersten Symptomen z. B.Sicorten plus crème; Fucicort crème 1x/Tag[1] Doxycyclin mg/tag, je nach Verlauf mg/d Vermeidung von irritierenden Faktoren wie Peelings, Benzoylperoxid, topische Retinoide Dermatitis Bei Bedarf zusätzlich zur Basistherapie : z. B. Sicorten «plus» crème; Fucicort crème 1x/Tag 1 Tägliche Hautpflege: z. B. Excipial U Lipolotio, Carbamid Crème oder Lotion, Remederm Crème oder Lotion etc. Dosierung: mindestens 10ml bzw. gr/tag Hypergranulierend e EGFR- Paronychie Bei ersten Symptomen: z. B. Dermovate Salbe, Diprolen Salbe 1x/Tag, Bei floriderentzündung: Antiseptische Fussbäder Silbernitratumschläg e 0.5%, Ichthyolan Salbe Geeignetes 20-50% Schuhwerk. Tägliche Haut und Nagelpflege Hand und Fusscremes z. B. Carbamid C; bei Schwielen: Kerasal S D Sonnenexposition vermeiden, [1] Nach maximal 10 Tagen ausschleichen: zunächst 3x/Woche während 2 Wochen, dann 2x/Woche während 2 Wochen [2] Strenge Indikationsstellung! (siehe Text)

34 FAZIT Bei klassischen Chemotherapeutika kommt es zu toxischen Reaktionen der Haut+Haare V.a.Patienten die TKI/EGFR erhalten reagieren in der Mehrheit mit Hautreaktionen Grund ist das vermehrte Vorkommen von Tyrosinkinase in der verhornenden Haut, Warzen und Schleimhaut, EGFR in Haut und Talgdrüsen Eine rechtzeitige Aufklärung, Pflege und Behandlung ist notwendig

35 Thank you for PD Lucie Heinzerling MD Dermatology/Allergology KS St. Gallen your attention Marianne Lerch MD Dermatology/Allergology KS St. Gallen Teresa Jaeger MD Dermatology/Allergology KS St. Gallen Vielen Dank an: Uwe Hauswirth MD DermatologyAllergology KS St. Gallen Dr. Dieter Köberle Onkologie KS St. Gallen PD Dr. Silke Gillessen Onkologie KS St. Gallen