Patienteninformation zur Sammlung von Körpermaterialien und Freigabe von klinischen Daten für die medizinische Forschung Biobank

Transkript

1 Universitätsklinikum Essen Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Westdeutsche Biobank Essen, WBE Universitätsklinikum Essen, Westdeutsches Tumorzentrum, Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Hufelandstr. 55, Essen Telefon: (0201) ; Telefax: (0201) Homepage: Patienteninformation zur Sammlung von Körpermaterialien und Freigabe von klinischen Daten für die medizinische Forschung Biobank Liebe Patientin, lieber Patient, Wir möchten Sie mit dieser Informationsschrift um eine Teilnahme an einem Vorhaben bitten, das mit unserem Forschungsauftrag als Universitätsklinikum zusammenhängt. Wir bieten Ihnen modernste Diagnostik und umfassende Therapie auf höchstem nationalem und internationalem Niveau und versuchen dies durch intensive Forschung und Entwicklung ständig zu verbessern. Eine der notwendigen Voraussetzungen dafür ist eine Biobank. Unter einer Biobank verstehen wir eine Sammlung von Proben menschlicher Gewebe und Flüssigkeiten (z.b. Organe und andere feste Gewebe, sowie Blut, Urin, Speichel), die mit personen- und krankheitsbezogenen Daten (z.b. Alter, Geschlecht, Art der Erkrankung und Untersuchungsbefunde) verknüpft werden. Proben fallen als überzähliges nicht weiter benötigtes Untersuchungsmaterial an. Anstatt das Material zu vernichten, kann es in einer Biobank aufbewahrt und dann für die medizinische Forschung genutzt werden. Es kann auch für Methoden genutzt werden, die erst in der Zukunft entwickelt werden. Um auch zukünftigen medizinischen Herausforderungen gewachsen zu sein, bauen wir eine Biobank auf, von der wir uns erhoffen, die Ursachen von heutigen Krankheiten besser zu verstehen und die Entwicklung neuer Diagnoseverfahren und Medikamente beschleunigen zu können. Biobanken stellen ein neues, wichtiges Instrument der modernen Krankheitsforschung dar. Voraussetzung für das Betreiben einer Biobank ist, dass der Spender dem Sammeln und Nutzen von Proben und Daten zustimmt. Deshalb geben wir Ihnen mit dieser Patienteninformation wichtige Auskünfte zur Biobank, damit Sie eine Entscheidung zur Einwilligung treffen können und über Ihre Rechte informiert sind. Als Spender kommen für die Biobank Patienten oder gesunde Probanden aller Altersgruppen infrage. Patienten mit Tumorerkrankungen stehen im Vordergrund; Patienten mit Erkrankungen des Herzkreislaufsystems, aus der Transplantationsmedizin oder mit anderen Krankheiten kommen ebenso infrage wie Studienpatienten. In jedem Fall wird Ihr behandelnder Arzt Sie beraten und alle Fragen beantworten. Um dieses Biobank-Projekt zu unterstützen, möchten wir Sie bitten, uns Ihre bei der medizinischen Behandlung entnommenen überflüssigen Körpermaterialien für Forschungszwecke zu überlassen und das Eigentum daran zu übertragen. Normalerweise wür- Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 1 von 8

2 den die Körpermaterialien mit Ausnahme von Rückstellproben, die einer gesetzlichen Aufbewahrungspflicht unterliegen nach der Routinediagnostik entsorgt werden. (1) Proben und Spender Es werden nur solche Körpergewebe und -flüssigkeiten gesammelt, die im Rahmen Ihrer medizinischen Behandlung am Universitätsklinikum Essen und seiner Tochterkrankenhäuser entnommen werden und nach der diagnostischen Auswertung übriggeblieben sind. Dies sind beispielsweise Biopsien, operiertes Gewebe oder Flüssigkeiten, wie Blut, Urin, Rückenmarksflüssigkeit, Mund- oder Lungenspülungen. Im Labor der Biobank werden die Körpermaterialien teilweise aufbewahrt, wie sie sind oder zu reinen Biomaterialien aufgearbeitet und eingelagert. Darüber hinaus möchten wir Sie bitten max. 25 ml Blut während einer routinemäßigen Blutentnahme der Biobank zu spenden. Das sind etwa 2 Esslöffel voll Blut. Bei dieser zusätzlichen Blutentnahme wird keine erneute Punktion der Vene durchgeführt. Sie können auch um die Spende von Urin, Speichel oder Abstrichen gebeten werden; Ihr behandelnder Arzt wird Sie je nach Erkrankung bzw. Studie, an der Sie teilnehmen, dazu befragen. In besonderen Fällen kann der behandelnde Arzt Sie auch nach einer Spende von max. 7 ml Rückenmarksflüssigkeit fragen, aber nur, wenn bei Ihnen auch eine medizinische Punktion zur Diagnose oder Behandlung notwendig ist. Bei manchen Erkrankungen ist der Verlauf der Erkrankung von besonderer Bedeutung für die Forschung. Deshalb werden wir, wenn Sie zustimmen, in Einzelfällen in Abständen bei Routineblutuntersuchungen zusätzlich Blut für die Biobank entnehmen. Die Abstände können je nach Art der Erkrankung stark variieren. Der Abstand zwischen zwei Blutentnahmen für die Biobank kann Wochen, Monate oder gar Jahre betragen. Die genauen Zeitpunkte wird Ihr behandelnder Arzt mit Ihnen besprechen. (2) Aufbewahrung und Verschlüsselung der Proben (Pseudonymisierung) Wenn Sie einer Blutspende oder anderer Flüssigkeitsspenden zustimmen, werden wir Ihre Proben in der Westdeutschen Biobank Essen (WBE) grundsätzlich in Tiefkühlsysteme unter hohen Qualitätsstandards sammeln und sie später für Forschungsprojekte, die auf ihre Wichtigkeit hin überprüft werden, verwenden. Festes Frischgewebe wird in der Regel in der Pathologie gelagert. Dabei kann zugesichert werden, dass es vorrangig eine Rückstellprobe für diagnostische Zwecke gibt, wenn genug Material vorhanden ist. Rückstellproben tragen die normale Identifikationsnummer des Patienten, Biobankproben tragen ein Pseudonym. Ihre Proben werden auf unbestimmte Zeit gesammelt sofern Haltbarkeit und Menge des Materials dies zulassen bzw. ihre Probe nicht in Forschungsvorhaben aufgebraucht wurde. Alle Biobankproben von Ihnen werden mit einem Buchstaben- und Zahlencode (Pseudonym) versehen, d.h. es werden nicht Ihr Name oder andere persönliche Kennzeichen zur Identifizierung der Proben verwendet. So können Ihre Probe für ein oder mehrere Forschungsprojekte verwendet werden ohne dass Ihre Identität bekannt wird. Wenige Personen der Biobank, die zur besonderen Verschwiegenheit verpflichtet sind, kennen den Übersetzungsschlüssel zu Ihrer Person, falls dies z. B. bei Rücknahme Ihrer Einwilligung notwendig sein sollte (Re-Identifizierung). Die WBE Biobank unterwirft sich strengen Regeln der Qualitätssicherung und des Datenschutzes. Die Organisation der Biobank und die Durchführung von Forschungsprojekten sind in einer Geschäfts- und Betriebsordnung geregelt, die Sie auf der Homepage der Biobank einsehen können ( Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 2 von 8

3 (3) Datensicherheit und spätere Kontaktaufnahme Neben den Körpermaterialien sind Informationen der Erkrankung, hier kurz Daten genannt, für die Forscher von besonderer Bedeutung. Wenn Sie einwilligen, erhält die Biobank Zugriff auf Ihre am Universitätsklinikum Essen und an seinen Tochterkrankenhäusern erhobenen Daten, selbstverständlich wie bei den Proben nur in verschlüsselter (pseudonymisierter) Form. Zu den gespeicherten Daten können gehören: Alter, Geschlecht, Art der Erkrankung, eventuelle Vorerkrankungen, Blut- und sonstige Diagnosewerte einschließlich der durchgeführten Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren, sowie Daten der Therapien und Ergebnisse von Nachuntersuchungen bzw. eventuell Krankheitsverläufe. Alle Personen, die Einblick in Ihre medizinischen und diagnostischen Daten haben, sind zur Wahrung der Datenschutzgesetze verpflichtet und unterliegen der Schweigepflicht. Forscher, die diese Daten zusammen mit Ihren Proben erhalten, können nicht auf Ihre Person zurückschließen. Wissenschaftliche Ergebnisse, die aus Ihren Proben gewonnen werden, werden in verschlüsselter (pseudonymisierter) Form in einer eigenen Datenbank gespeichert, die einem gesicherten Zugriff unterliegt. In seltenen Fällen kann es möglich sein, dass wir später mit Ihnen noch einmal Kontakt aufnehmen wollen, um über neue medizinische Erkenntnisse Ihrer Krankheit zu informieren oder um weitere Daten zu erfragen. Wir bitten Sie daher schon jetzt, Sie zu einem späteren Zeitpunkt kontaktieren zu dürfen. (4) Weitergabe von Proben und Daten Auf Antrag und Bewilligung erhalten Forscher Proben und Daten. Bei manchen Forschungsaktivitäten ist es notwendig, mit anderen öffentlichen oder privaten Forschungseinrichtungen im In- und Ausland zu kooperieren. Auch industrielle Forschungskooperationen sind möglich, um beispielsweise bessere Diagnostika und Therapeutika gezielt zu entwickeln. Wir werden in diesen Fällen einen Vertrag (Materialübertragungsvereinbarung) mit den externen Forschern machen, der diese zur Einhaltung des Daten- und Persönlichkeitsschutzes verpflichtet. Ihre Einwilligung gilt auch für diese Forschungsprojekte. Forschungsergebnisse, die mit Ihren Proben und Daten erzielt wurden, dürfen anonymisiert publiziert werden. (5) Teilnahme und Widerruf Es steht Ihnen frei, sich für oder gegen eine Teilnahme an der Biobank zu entscheiden. Dies ist für Sie mit keinerlei Vor- oder Nachteilen verbunden, insbesondere hat dies keinen negativen Einfluss auf Ihre weitere medizinische Diagnostik und Behandlung. Ihre Teilnahme an dem Biobank-Projekt ist freiwillig. Die Gesamtteilnehmerzahl von Spendern der Biobank ist nicht beschränkt; die Biobank ist auch zeitlich nicht begrenzt, es kann daher vorkommen, dass auch nach Ihrem Tod Proben und Daten an Forscher herausgegeben werden. Mit Ihrer Einwilligung erwerben Sie keinen Anspruch auf Vergütung oder Patentbeteiligung, auch wenn mit Ihrem Material Forschungserkenntnisse mit kommerziellem Nutzen gewonnen werden. Eine Probandenversicherung wird für Biobankspender nicht abgeschlossen, da die Teilnahme an der Biobank kein erhöhtes Risiko darstellt. Die einmal gegebene Einwilligungserklärung kann von Ihnen jederzeit ohne Angabe von Gründen bei Ihrem behandelnden Arzt am Universitätsklinikum Essen oder der WBE Biobank widerrufen werden. Es entstehen Ihnen keine Vor oder Nachteile, wenn Sie widerrufen. Ab diesem Zeitpunkt werden die Daten für die Nutzung durch die Biobank gesperrt und Ihre Proben werden vernichtet. Ihre klinischen Daten im Krankenhaus werden nicht gelöscht, weil diese Daten Bestandteil der Patientenakte sind und zu Ihrem Nutzen aus gesetzlichen Gründen aufbewahrt werden müssen. Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 3 von 8

4 (6) Forschungsergebnisse Das Ziel der Biobank ist die Bereitstellung von Proben und Daten für biomedizinische Forschung zur Diagnose, Behandlung oder der Vermeidung von Erkrankungen. Hierzu werden Analysen und Experimente mit zahlreichen Proben verschiedener Patienten durchgeführt. Zu den Forschungsmethoden können alle heute bekannten und die zukünftig entwickelten Methoden zählen einschließlich genetischer Untersuchungen. Wir werden Sie nicht über eine Nutzung Ihrer Proben und Daten und die damit erzielten Forschungsergebnisse unterrichten. Es werden in der Regel nicht einzelne, sondern eine große Vielzahl verschiedener Proben untersucht. Wir werden Sie nicht über Zufallsbefunde unterrichten, die von Forschern gemacht wurden. Zufallsbefunde können Erkenntnisse über weitere Erkrankungen oder Veranlagungen zu Erkrankungen sein. Sie können sich auf unserer Homepage ( darüber informieren, welche Forschungsprojekte mit den Proben der Biobank des Universitätsklinikums Essen durchgeführt wurden. (7) Stellungnahmen und Gesetze Die in dieser Patienteninformation beschriebene Vorgehensweise zur Biobank wurde von der hiesigen Ethikkommission geprüft und zustimmend bewertet. mit der hiesigen Ethikkommission unsere Regularien anpassen. (8) Vernichten von Proben und Auflösung der Biobank Wie oben erläutert, werden Ihre Proben unter hohen Qualitätsstandards in der Biobank aufbewahrt, wodurch in der Regel eine lange Haltbarkeit gewährleistet wird. Dennoch kann es vorkommen, dass die Haltbarkeit vermindert ist, in diesem Fall würden wir die Proben vernichten. Ferner weisen wir abschließend darauf hin, dass die Biobank zu einem späteren Zeitpunkt auch wieder aufgelöst werden kann. Ihre Proben und ausgewählte klinische Daten können dann anonymisiert in eine andere Biobank übertragen werden. In diesem Fall ist eine Re-Identifikation nicht mehr möglich. Wenn keine Übertragung stattfindet, werden Ihre Proben vernichtet. Daten, die im Rahmen der Biobank erhoben wurden, werden gelöscht Falls Sie Fragen haben und zusätzliche Auskünfte wünschen, wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Arzt oder die WBE Biobank. Mit der Überlassung Ihrer Proben an die Biobank des Universitätsklinikums Essen leisten Sie einen wertvollen Beitrag für die medizinische Forschung, wofür wir uns herzlich bedanken! In Deutschland gibt es zurzeit kein eigenes Biobank-Gesetz. Wir haben uns bei der Erarbeitung unseres Regelwerks der Biobank u. a. an den Stellungnahmen des Deutschen bzw. Nationalen Ethikrates zu Humanbiobanken für die Forschung aus den Jahren 2010 und 2004 ausgerichtet. Bei zukünftigen Änderungen der Gesetzeslage für Biobanken werden wir in Abstimmung Es entstehen Ihnen aus der Tatsache, dass Sie einer Spende zustimmen oder nicht, keine Vor- und keine Nachteile. Diagnose und Behandlung Ihrer Krankheit werden in keiner Weise beeinträchtigt. Auch betreute oder nichteinwilligungsfähige Personen können an der Biobank teilnehmen, wenn der Betreuer zustimmt. Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 4 von 8

5 Universitätsklinikum Essen Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Bitte Patientenetikett aufkleben ODER Pat-ID: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Westdeutsche Biobank Essen, WBE Hufelandstr Essen Telefon: (0201) Telefax: (0201) KOPIE für Patient / Patientin Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Biobank Ich habe die Patienteninformation erhalten und wurde über die Aufgaben der Biobank aufgeklärt. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich habe jederzeit das Recht, die Einwilligung zur Verarbeitung auch ohne Angabe von Gründen zu widerrufen und die Vernichtung nicht verbrauchter Materialien zu verlangen. Bis zum Widerruf bereits ausgewertete Daten werden in anonymisierter Form (d. h. ohne Bezug zu meiner Person) archiviert, entstandene Forschungsergebnisse bleiben somit erhalten, werden aber anonymisiert. Meine Proben werden vernichtet. Ich bin darüber informiert, dass aufgrund gesetzlicher Bestimmungen bestimmte Daten auch nach Rücknahme meiner Einwilligung gespeichert werden können. Dies betrifft auch solche Angaben, die benötigt werden, um die Wirkung eines zu prüfenden Arzneimittels festzustellen, um beispielsweise Nebenwirkungen oder Komplikationen bei mir zu erkennen und behandeln zu können oder aus Gründen der Dokumentationspflicht im Rahmen der Zulassung des Medikaments. Wenn diese Gründe nicht mehr vorliegen, werden auch diese Angaben gelöscht oder anonymisiert weiter genutzt. Mir entstehen keine Vor oder Nachteile wenn ich widerrufe, insbesondere nicht für meine Behandlung. Ich stimme der Sammlung und Übereignung von meinen Körpermaterialen, die im Rahmen meiner medizinischen Behandlung entnommen wurden und nicht weiter benötigt werden, an die WBE Biobank zu. Ich bin mit der Datenerhebung, - verarbeitung und nutzung durch die WBE Biobank einverstanden. Meine Proben und Daten werden auf unbefristete Zeit genutzt bzw. bis zu meinem Widerruf. Ich bin mir darüber klar, dass meine Materialien und Daten damit sehr lange verwendet werden dürfen. Meine Einwilligungserklärung gilt über meinen Tod hinaus. Ich spende und übereigne der Biobank jeweils max. ca. 25 ml Blut und wenn gewünscht Urin und andere Flüssigkeiten zu verschiedenen Zeitpunkten des Krankheitsverlaufs wie in der Patienteninformation beschrieben. Wenn bei mir für Diagnose oder Therapie meiner Erkrankung eine Rückenmarksflüssigkeitsentnahme vorgesehen ist, bin ich bereit auch max. 7 ml Rückenmarksflüssigkeit an die Biobank zu spenden und zu übereignen, aber nur, wenn eine Punktion ohnehin medizinisch indiziert ist. Mein behandelnder Arzt wird dies jeweils mit mir absprechen. Die Abstände der Blut- und Flüssigkeitsspenden können unterschiedlich (Wochen, Monate oder Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 5 von 8

6 Jahre) sein und erfolgen im Rahmen von routinemäßigen Blut- und Flüssigkeitsentnahmen. Meine Zustimmung gilt daher auch für einen längeren Zeitraum. Ich stimme der Nutzung von meinen Proben und Daten, die am Universitätsklinikum Essen und seinen Tochterkrankenhäusern genommen und erhoben wurden, jeweils in codierter, d.h. pseudonymisierter Form für verschiedene Forschungszwecke einschließlich der genetischen Forschung zu. Ich erkläre mich auch damit einverstanden, dass meine Proben ohne Namensnennung an externe Forschergruppen weitergegeben werden. Eine Verknüpfung mit meinen personenbezogenen Daten ist in diesem Fall jedoch nur durch einen Verantwortlichen der WBE Biobank möglich. Ich stimme auch Forschungsprojekten zu, deren Methodik erst in der Zukunft entwickelt wird. Ich bin mir darüber klar, dass meine Materialien und Daten damit für viele verschiedene medizinische Forschungszwecke verwendet werden können. Ich stimme zu, dass die aus meinen Biomaterialien gewonnenen Daten in pseudonymisierter Form gespeichert und weiter genutzt werden können und dass Forschungsergebnisse, die mit meinen Proben und Daten erzielt werden, anonymisiert publiziert werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass ich nicht über Forschungsergebnisse und Zufallsbefunde informiert werde. Hiervon unberührt bleibt jedoch das mir zustehende Auskunftsrecht über meine gespeicherten Daten nach Bundesdatenschutzgesetz. Ich willige ein, dass meine Kontaktdaten (Anschrift, Telefon etc.) in der WBE Biobank gespeichert werden. Mit einer Kontaktaufnahme per Brief zu einem späteren Zeitpunkt für weitere Forschungsvorhaben und/oder zur Erhebung weiterer Daten und Proben durch die WBE Biobank erkläre ich mich einverstanden. In besonderen Fällen darf mich ein behandelnder Arzt kontaktieren, um mich über neue medizinische Erkenntnisse meiner Krankheit zu informieren oder um weitere Daten zu erfragen. Hierzu darf die WBE Biobank die erforderlichen Daten an meinen behandelnden Arzt weitergeben. Im Falle einer Auflösung der Westdeutschen Biobank Essen erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Proben und ausgewählte klinische Daten anonymisiert in eine andere Biobank übertragen werden können. Ich stimme den oben genannten Punkten zu. Essen, den Datum Unterschrift Patient(in) Unterschrift Arzt/Ärztin Druckschrift Druckschrift Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 6 von 8

7 Universitätsklinikum Essen Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Bitte Patientenetikett aufkleben ODER Pat-ID: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Westdeutsche Biobank Essen, WBE Hufelandstr Essen Telefon: (0201) Telefax: (0201) Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Biobank KOPIE für Biobank Ich habe die Patienteninformation erhalten und wurde über die Aufgaben der Biobank aufgeklärt. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich habe jederzeit das Recht, die Einwilligung zur Verarbeitung auch ohne Angabe von Gründen zu widerrufen und die Vernichtung nicht verbrauchter Materialien zu verlangen. Bis zum Widerruf bereits ausgewertete Daten werden in anonymisierter Form (d. h. ohne Bezug zu meiner Person) archiviert, entstandene Forschungsergebnisse bleiben somit erhalten, werden aber anonymisiert. Meine Proben werden vernichtet. Ich bin darüber informiert, dass aufgrund gesetzlicher Bestimmungen bestimmte Daten auch nach Rücknahme meiner Einwilligung gespeichert werden können. Dies betrifft auch solche Angaben, die benötigt werden, um die Wirkung eines zu prüfenden Arzneimittels festzustellen, um beispielsweise Nebenwirkungen oder Komplikationen bei mir zu erkennen und behandeln zu können oder aus Gründen der Dokumentationspflicht im Rahmen der Zulassung des Medikaments. Wenn diese Gründe nicht mehr vorliegen, werden auch diese Angaben gelöscht oder anonymisiert weiter genutzt. Mir entstehen keine Vor oder Nachteile wenn ich widerrufe, insbesondere nicht für meine Behandlung. Ich stimme der Sammlung und Übereignung von meinen Körpermaterialen, die im Rahmen meiner medizinischen Behandlung entnommen wurden und nicht weiter benötigt werden, an die WBE Biobank zu. Ich bin mit der Datenerhebung, - verarbeitung und nutzung durch die WBE Biobank einverstanden. Meine Proben und Daten werden auf unbefristete Zeit genutzt bzw. bis zu meinem Widerruf. Ich bin mir darüber klar, dass meine Materialien und Daten damit sehr lange verwendet werden dürfen. Meine Einwilligungserklärung gilt über meinen Tod hinaus. Ich spende und übereigne der Biobank jeweils max. ca. 25 ml Blut und wenn gewünscht Urin und andere Flüssigkeiten zu verschiedenen Zeitpunkten des Krankheitsverlaufs wie in der Patienteninformation beschrieben. Wenn bei mir für Diagnose oder Therapie meiner Erkrankung eine Rückenmarksflüssigkeitsentnahme vorgesehen ist, bin ich bereit auch max. 7 ml Rückenmarksflüssigkeit an die Biobank zu spenden und zu übereignen, aber nur, wenn eine Punktion ohnehin medizinisch indiziert ist. Mein behandelnder Arzt wird dies jeweils mit mir absprechen. Die Abstände der Blut- und Flüssigkeitsspenden können unterschiedlich (Wochen, Monate oder Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 7 von 8

8 Jahre) sein und erfolgen im Rahmen von routinemäßigen Blut- und Flüssigkeitsentnahmen. Meine Zustimmung gilt daher auch für einen längeren Zeitraum. Ich stimme der Nutzung von meinen Proben und Daten, die am Universitätsklinikum Essen und seinen Tochterkrankenhäusern genommen und erhoben wurden, jeweils in codierter, d.h. pseudonymisierter Form für verschiedene Forschungszwecke einschließlich der genetischen Forschung zu. Ich erkläre mich auch damit einverstanden, dass meine Proben ohne Namensnennung an externe Forschergruppen weitergegeben werden. Eine Verknüpfung mit meinen personenbezogenen Daten ist in diesem Fall jedoch nur durch einen Verantwortlichen der WBE Biobank möglich. Ich stimme auch Forschungsprojekten zu, deren Methodik erst in der Zukunft entwickelt wird. Ich bin mir darüber klar, dass meine Materialien und Daten damit für viele verschiedene medizinische Forschungszwecke verwendet werden können. Ich stimme zu, dass die aus meinen Biomaterialien gewonnenen Daten in pseudonymisierter Form gespeichert und weiter genutzt werden können und dass Forschungsergebnisse, die mit meinen Proben und Daten erzielt werden, anonymisiert publiziert werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass ich nicht über Forschungsergebnisse und Zufallsbefunde informiert werde. Hiervon unberührt bleibt jedoch das mir zustehende Auskunftsrecht über meine gespeicherten Daten nach Bundesdatenschutzgesetz. Ich willige ein, dass meine Kontaktdaten (Anschrift, Telefon etc.) in der WBE Biobank gespeichert werden. Mit einer Kontaktaufnahme per Brief zu einem späteren Zeitpunkt für weitere Forschungsvorhaben und/oder zur Erhebung weiterer Daten und Proben durch die WBE Biobank erkläre ich mich einverstanden. In besonderen Fällen darf mich ein behandelnder Arzt kontaktieren, um mich über neue medizinische Erkenntnisse meiner Krankheit zu informieren oder um weitere Daten zu erfragen. Hierzu darf die WBE Biobank die erforderlichen Daten an meinen behandelnden Arzt weitergeben. Im Falle einer Auflösung der Westdeutschen Biobank Essen erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Proben und ausgewählte klinische Daten anonymisiert in eine andere Biobank übertragen werden können. Ich stimme den oben genannten Punkten zu. Essen, den Datum Unterschrift Patient(in) Unterschrift Arzt/Ärztin Druckschrift Druckschrift Patinfo_+ EW_Biobank, Version _2xEW Seite 8 von 8