PTT2.0 INFORMATIONSBROSCHÜRE FÜR KINDER (6-12 JAHRE)
|
|
- Rosa Alma Keller
- vor 6 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 UniversitätsKlinikum Heidelberg Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Abt. III Im Neuenheimer Feld Heidelberg PTT2.0 INFORMATIONSBROSCHÜRE FÜR KINDER (6-12 JAHRE) - Personalisierte Kinderonkologie: Therapietargets und klinische Machbarkeit. Patientenname Vorname geboren Liebe(r) , wir möchten dich fragen, ob wir Proben von deinem Krebs und Blut untersuchen dürfen, um anderen Kindern mit demselben Krebs später vielleicht noch besser helfen zu können. 1. Wozu soll ich meine Proben hergeben? In unserer Untersuchung geht es darum, die kleinsten Bauteilchen in dem Krebs, der bei dir gefunden wurde und wegen dem du behandelt werden musst, ganz genau zu verstehen. Wenn wir genau wissen, wie ein solcher Krebs aufgebaut ist, können wir vielleicht in Zukunft Kinder, die denselben Krebs haben, noch besser behandeln, als wir das jetzt schon können. Die Ergebnisse unserer Untersuchung dürfen Forscher auf der ganzen Welt benutzen, wenn sie sich an bestimmte Regeln halten. 2. Was sind die Ziele der PTT2.0-Studie? Wir wissen seit einiger Zeit, dass Krebs durch Fehler im Bauplan der kranken Zellen (den Genen) entsteht. Jetzt versuchen wir, mehr über diese Fehler herauszufinden. Wir suchen ganz besonders nach Fehlern, die in verschiedenen Krebsarten vorkommen und für die Patienteninformation und Einverständniserklärung für Patienten 6-12 Jahre
2 Seite 2 von 5 vielleicht neue Medikamente entwickelt werden können, um den Fehler zu verbessern. In ein paar Jahren werden wahrscheinlich die Krebserkrankungen aller Kinder auf diese Wiese untersucht. Dadurch, dass wir jetzt schon damit anfangen, hoffen wir, dass wir unseren Patienten in Zukunft besser helfen können. 3. Warum wurde ausgerechnet ich ausgesucht? Du wurdest ausgewählt, weil bei dir ein Krebs gefunden wurde und du wegen dieses Krebses behandelt werden musst. Du musst aber nicht an der Untersuchung teilnehmen, wenn Du nicht willst. 4. Was erlaube ich den Forschern mit meiner Unterschrift? Wenn du uns deine Unterschrift für die PTT2.0-Studie gibst, erlaubst du uns folgende 3 Dinge: A. Verwendung von alten Gewebeproben: Du erlaubst uns, Krebsstücke, die bei dir während einer sowieso geplanten Operation oder bei anderen Eingriffen entnommen werden, für diese Untersuchungen zu verwenden. Es müssen also für diese Studie keine zusätzlichen Krebsstücke entnommen werden, es werden nur solche Stücke verwendet, die sonst weggeworfen würden. B. Analyse einer Blutprobe: Außerdem erlaubst du uns, etwas von deinem Blut (soviel wie auf einen kleinen Löffel passt) zu untersuchen. Wir können daraus viele oder sogar alle Besonderheiten des Bauplans deines Körpers feststellen, die dich von anderen Menschen unterscheiden. Das Blut wird genommen, wenn dir sowieso Blut abgenommen werden muss. Du wirst also nicht extra gepiekst. C. Zugang zu deiner Krankenakte: Außerdem erlaubst du uns, Informationen über deine Krankheit zu benutzen, um unsere Forschungsergebnisse besser verstehen zu können. 5. Wer bekommt die Informationen über mich? Wir möchten die Informationen, die wir über deinen Krebs herausgefunden haben, mit anderen Forschern teilen, um möglichst schnell neue Behandlungsmöglichkeiten für Kinder mit Krebs zu finden. Wir wollen aber auch, dass du als Person dabei nicht erkannt wirst.
3 Seite 3 von 5 Deswegen werden deine Proben und die Informationen über dich von uns nur mit einem Code ohne deinen Namen an andere Forscher weitergegeben. 6. Was bringt es mir, wenn ich teilnehme? Wahrscheinlich bringt es dir für deine eigene Krankheit nichts, an der Studie teilzunehmen. Sollten wir aber etwas an deinem Bauplan herausfinden, was dir weiterhelfen könnte, kann dein Arzt diese Informationen nutzen. Durch deine Teilnahme an der PTT2.0-Studie kannst du außerdem mithelfen, dass anderen Kindern mit der gleichen Krankheit in Zukunft vielleicht noch besser geholfen werden kann. 7. Werde ich für die Teilnahme bezahlt? Nein, du bekommst kein Geld für deine Teilnahme. 8. Kann ich meine Erlaubnis auch wieder zurückzunehmen? Du kannst deine Erlaubnis jederzeit zurücknehmen. Sag einfach deinen Eltern oder deinem Arzt, dass du nicht mehr teilnehmen möchtest. 9. Hast Du alles verstanden? Wenn du noch Fragen hast, melde dich bei uns. Du oder deine Eltern können uns gerne anrufen unter (Dr. Jonas Ecker) (PD Dr. Till Milde) oder per an j.ecker@dkfz.de oder t.milde@dkfz.de.
4 Seite 4 von 5 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG FÜR PATIENTEN 6-12 JAHRE - Personalisierte Kinderonkologie: Therapietargets und klinische Machbarkeit. Herr/Frau Doktor hat mir erklärt, worum es geht und auch sonst alle meine Fragen beantwortet. Ich habe die Information gelesen und verstanden. Ich habe genug Zeit gehabt, mir zu überlegen, ob ich mitmachen will. Ich mache freiwillig mit. Ich weiß auch, dass ich jederzeit mein Einverständnis zurücknehmen kann. Ich weiß, dass die Informationen über mich nur mit einem Code ohne meinen Namen, Adresse und Geburtsdatum an andere Forscher weitergegeben werden. Eine Kopie der Information für Kinder und dieser Zustimmung habe ich erhalten. PERSÖNLICHE DATEN DES STUDIENTEILNEHMERS Name und Vorname Geburtsdatum Datum Unterschrift* * Kinder, die aufgrund ihrer geistigen Entwicklung in der Lage sind, Sinn und Tragweite der Studie zu verstehen. BESTÄTIGUNG DES BEHANDELNDEN ARZTES Ich habe die PTT2.0-Studie inklusive der Teilnahmebedingungen mit dem Studienteilnehmer besprochen. Alle Fragen wurden umfassend beantwortet. Ich habe dem Teilnehmer erklärt, dass die Teilnahme freiwillig ist. Name des behandelnden Arztes Datum Unterschrift
5 Seite 5 von 5 BEWILLIGUNG Die PTT2.0-Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät an der Universität Heidelberg beraten und am XX.XX.XXXX befürwortet. INFORMATIONEN ÜBER DEN DOLMETSCHER (FALLS ZUTREFFEND) Ich war in dem Gespräch zwischen und dem Studienteilnehmer anwesend. Ich habe die Patienteninformation über die PTT2.0-Studie für den Teilnehmer übersetzt und ihm alle darin enthaltenen Informationen erläutert. Name des Dolmetschers Datum Unterschrift
EUREKA-Register des Europäischen Leukämienetzes (ELN) Patienteninformation
Universitätsklinikum Jena Prof. Dr. Andreas Hochhaus Klinik für Innere Medizin II Tel. 03641 932 4201 Abteilung Hämatologie/Onkologie Fax 03641 932 4202 Erlanger Allee 101 cml@med.uni-jena.de 07740 Jena
MehrDiese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.
Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,
MehrKlinische Studien für Kinder erklärt Eine Broschüre für Kinder ab 7 Jahre
Forschen, um neue Medikamente zu finden Klinische Studien für Kinder erklärt Eine Broschüre für Kinder ab 7 Jahre Worum geht es hier? Liebe Kinder, liebe Eltern, in dieser Broschüre steht, wie man neue
MehrMUSTERTEXT. empfohlen vom Arbeitskreis Medizinischer Ethik-Kommissionen gemäß Beschluss vom *
MUSTERTEXT für die Information und Einwilligung von Kindern im Alter von etwa 7-11 Jahren, die an einer klinischen Prüfung eines Arzneimittels teilnehmen empfohlen vom Arbeitskreis Medizinischer Ethik-Kommissionen
MehrPatienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf
Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, im Folgenden möchten wir Sie um Ihr Einverständnis bitten,
MehrPatienteninformation und Einverständniserklärung zur Durchführung genetischer Analysen im Zuge einer nichtinterventionelle,
Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Durchführung genetischer Analysen im Zuge einer nichtinterventionelle, prospektive Kohortenstudie Protokoll: Initiator: EuroTARGET: Europäisches Forschungsprojekt
MehrPatientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:...
Patientenaufklärung Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Art der Erkrankung, Ziel der Chemotherapie und Zweck der Studie Sehr geehrte
MehrPatientenverfügung. Name / Vorname. geboren am. Bürger(in) / Staatsangehörige(r) von. wohnhaft in
Patientenverfügung Von Name / Vorname geboren am Bürger(in) / Staatsangehörige(r) von wohnhaft in Ist meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit wegen Krankheit oder Unfalls beeinträchtigt, so dass ich
MehrJa, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck:
Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum:
MehrUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Direktor: Prof. Dr. med. V. Rößner Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr. 74 01307 Dresden Tel. 03 51 / 458 71 68
MehrTeilnehmerinneninformation. Die Entwicklung der Kinder von der Geburt bis zum 2. Geburtstag
HEILPÄDAGOGISCHES INSTITUT DER UNIVERSITÄT FREIBURG (SCHWEIZ) PD Dr. phil. Dagmar Orthmann Bless Lehr- und Forschungsrätin Petrus-Kanisius-Gasse 21 CH-1700 Freiburg Teilnehmerinneninformation Studie: Die
MehrName: Größe: cm Vorname: Gewicht: kg. Adresse: Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung: Letzte Blutung / Periode: Telefonnummer: Handy:
Anamnesebogen Liebe Patientin, um einen möglichst reibungslosen Behandlungsablauf zu gewährleisten bitten wir Sie, die folgenden Fragen bereits vor dem Gespräch mit Ihrer Ärztin nach bestem Wissen zu beantworten.
MehrELTERNINFORMATION Beobachtungsstudie bei Patienten mit T-Zell Immundefekt (profound combined immunodeficiency : P-CID) Studienkurztitel: P-CID
Platzhalter Patientenetikett Stempel oder Briefkopf der Abteilung Sehr geehrte Eltern, ELTERNINFORMATION Beobachtungsstudie bei Patienten mit T-Zell Immundefekt (profound combined immunodeficiency : P-CID)
MehrPatienteninformation für Schulkinder, die an einer Arzneimittelstudie teilnehmen
Patienteninformation für Schulkinder, die an einer Arzneimittelstudie teilnehmen Entwurf der Kommission für ethische Fragen der DAKJ e. V. Die Patienteninformation für Kinder, die an Studien teilnehmen,
MehrPatientenaufklärungs- und Informationshinweise
Patientenaufklärungs- und Informationshinweise ZIELSETZUNG DER STUDIE Ihnen wird hiermit die Teilnahme an einer klinischen Studie angeboten. Ziel dieser Studie ist der klinische Ausgang und der Wirksamkeitsnachweis
MehrEinverständniserklärung für die. Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (Magenspiegelung) Patient: Name, Vorname: Geburtsdatum:
Prim. Dr. Harald Oschmautz Facharzt für Innere Medizin Gastroenterologie und Hepatologie Sportarzt Radetzkystraße 35 9020 Klagenfurt, Austria M: +43 (0)676 88 57 514 81 dr.harald.oschmautz@aon.at www.droschmautz.at
MehrWIE ICH STERBEN MÖCHTE
WIE ICH STERBEN MÖCHTE GLARNER PATIENTENVERFÜGUNG EINFÜHRUNG Die Lebenszeit auf dieser Welt ist für jeden Menschen begrenzt. Zum Leben gehört der Tod. Unter anderem dank der modernen Medizin ist es vielen
MehrAnkommen in NRW Die Gesundheits-Versorgung für Flüchtlinge
Ankommen in NRW Die Gesundheits-Versorgung für Flüchtlinge Bericht von der 25. Landes-Gesundheits-Konferenz in Leichter Sprache Was steht auf welcher Seite? Plan von der Landes-Gesundheits-Konferenz...3
MehrPATIENTENINFORMATION. Caregiver Burden bei betreuenden Angehörigen schwer betroffener Parkinsonpatienten
Version 1.2 Neurologische Klinik mit Klinischer Neurophysiologie Kommissarischer Direktor: Prof. Dr. med. M. Stangel PD Dr. med. F. Wegner Telefon: (0511) 532-3110 Fax: (0511) 532-3115 Carl-Neuberg-Straße
MehrBarrierefreie Gesundheits-Versorgung
Barrierefreie Gesundheits-Versorgung 1. Einleitung Menschen mit Behinderungen sind meistens gesund. Menschen mit Behinderungen sind nicht krank, nur weil sie Behinderungen haben. Aber wenn Menschen mit
MehrWas Sie tun können, um richtig vorzusorgen Durch einen Unfall, eine schwere Krankheit oder Altersabbau kann jeder Mensch in eine Situation kommen, in
1BUJFOUFOWFSGÛHVOH 7PSTPSHFWPMMNBDIU #FUSFVVOHTWFSGÛHVOH Was Sie tun können, um richtig vorzusorgen Durch einen Unfall, eine schwere Krankheit oder Altersabbau kann jeder Mensch in eine Situation kommen,
MehrPatientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:...
Patientenaufklärung Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Art der Erkrankung, Ziel der Chemotherapie und Zweck der Studie Sehr geehrte
MehrAnhang A Informationsblatt / Einverständniserklärung
Anhang A Informationsblatt / Einverständniserklärung Vorlage Merkblatt Titel der Studie Der Titel muss einfach und für Laien verständlich sein. Einladungsklausel Hier wird erklärt, dass der Einzelne gebeten
MehrMedizinische Klinik und Poliklinik III Direktor: Prof. Dr. med. S. Bornstein
Medizinische Klinik und Poliklinik III Direktor: Prof. Dr. med. S. Bornstein Patienteninformation zur Teilnahme am Register und Biobank des European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENS@T) Sehr
MehrImpulse Inklusion 2015. Selbst-bestimmtes Wohnen und Nachbarschaft
Impulse Inklusion 2015 Selbst-bestimmtes Wohnen und Nachbarschaft Impulse sind Ideen und Vorschläge. Inklusion bedeutet: Alle Menschen können selbst-bestimmt und gleich-berechtigt am Leben teilnehmen.
MehrAufklärung und Einverständniserklärung für die
Prim. Dr. Harald Oschmautz Facharzt für Innere Medizin Gastroenterologie und Hepatologie Sportarzt Radetzkystraße 35 9020 Klagenfurt, Austria M: +43 (0)676 88 57 514 81 dr.harald.oschmautz@aon.at www.droschmautz.at
MehrPATIENTINNENINFORMATION PRAENA TEST
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e-mail: stephanie.leutgeb@oeggg.at web: www.oeggg.at PATIENTINNENINFORMATION PRAENA TEST LifeCodexx PraenaTest zur nicht-invasiven vorgeburtlichen
MehrANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch die Eltern / Betreuer Bitte in Druckschrift ausfüllen!
CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park Bapor Kibra z/n T: (+599 9) 4619886 Willemstad F: (+599 9) 4619889 Curaçao E: info@curacaodolphintherapy.com ANMELDEFORMULAR
MehrNierentransplantation häufige Fragen
Nierentransplantation häufige Fragen Warum brauche ich eine Nierentransplantation? Wenn die Nieren eines Menschen ihre Funktion einstellen, stehen drei Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: Hämodialyse
MehrInformationsblatt für Eltern von Kindern mit Morbus Wilson: Version 3 ( )
Informationsblatt für Eltern von Kindern mit Morbus Wilson: Version 3 (25.05.2005) EuroWilson: The European Clinical Database on patients with Wilson s Disease Sehr geehrte Eltern! Bei Ihrem Kind wurde
MehrChirurgische Klinik PD Dr. Daniel Weber Leitender Arzt Leiter Handchirurgie
Chirurgische Klinik PD Dr. Daniel Weber Leitender Arzt Leiter Handchirurgie Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung Steinwiesstrasse 75 CH-8032 Zürich www.kispi.uzh.ch Kontakt Dr. des. Norma Ruppen-Greeff
MehrFrüherkennungs-Untersuchungen bei Frauen
Unterrichtsmaterial Arbeitsblatt 4 letzte Überarbeitung: Januar 2009 Früherkennungs-Untersuchungen bei Frauen Stefanie geht Einkaufen. Dabei trifft sie ihre Nachbarin. Sie kommt gerade von ihrer Frauenärztin
MehrFAMILIEN [ SCHÜTZEN STÄRKEN. Informationen für Patienten und Angehörige. Studie. Umgang mit familiärem Darmkrebs
Studie [ SCHÜTZEN FAMILIEN ] & STÄRKEN Umgang mit familiärem Darmkrebs Informationen für Patienten und Angehörige Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie LMU München
MehrChirurgische Klinik PD Dr. Daniel Weber Leitender Arzt Leiter Handchirurgie
Chirurgische Klinik PD Dr. Daniel Weber Leitender Arzt Leiter Handchirurgie Steinwiesstrasse 75 www.kispi.uzh.ch Kontakt Telefon +41 44 266 34 59 norma.ruppen@kispi.uzh.ch Kinderspital Zürich, Chirurgische
MehrNotfall-Umschlag. Name: Vorname: Klasse: Inhalt:
Notfall-Umschlag Name: Vorname: Klasse: Inhalt: Erklärung für die Eltern Personalien und Adressen Aufsichtspflicht und Ähnliches Arztbogen Impfpass (Kopie) Krankenversicherungskarte (Kopie) Ausweis (Kopie)
MehrPatienteninformation zur Teilnahme am Register und Biobank des Europäischen Netwerks für Nebennierentumoren ENS@T
Direktor: Prof. Dr. G. Ertl Schwerpunkt Endokrinologie - Diabetologie Leiter: Prof. Dr. B. Allolio Studienleiter: Prof. Dr. M. Fassnacht Medizinische Klinik und Poliklinik I Oberdürrbacher Str. 6 97080
MehrDimebon Enttäuschend bei Alzheimer, könnte aber bei Huntington funktionieren
Neuigkeiten aus der Huntington-Forschung. In einfacher Sprache. Von Wissenschaftlern geschrieben Für die Huntington-Gemeinschaft weltweit. Ein neuer Artikel mit aktualisierten Informationen zu diesem Thema
MehrWICHTIG FÜR DIE PATIENTIN UND DEN PATIENTEN!
Befunderhebung, Spurensicherung, Versorgung bei Verdacht auf sexualisierte Gewalt WICHTIG FÜR DIE PATIENTIN UND DEN PATIENTEN! 1 Sie sind heute zu einer Ärztin oder zu einem Arzt gekommen. Das kann eine
MehrFür den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt, erkläre ich: oder. oder
ORGAN PATEN werden Organspendeausweis Organspende nach 2 des Transplantationsgesetzes Für den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt, erkläre ich:
MehrOsteosarkom. Informationsbroschüre für Kinder
Osteosarkom Informationsbroschüre für Kinder 1 Inhalt Überall, wo dieser Stift abgebildet ist, kannst du etwas ausmalen oder Punkte verbinden. Was habe ich? 2 Was ist eine Biopsie? 4 Wie geht es weiter?
MehrRoche Pharma AG Hämatologie / Onkologie 79639 Grenzach-Wyhlen, Deutschland. Vorsorgepass
Roche Pharma AG Hämatologie / Onkologie 79639 Grenzach-Wyhlen, Deutschland 2015 Vorsorgepass Der Krebs-Vorsorgepass für Frauen Jede Frau sollte ab dem 20. Lebensjahr mindestens einmal im Jahr eine Vorsorgeuntersuchung
MehrPatienteninformation und Einwilligungserklärung. zur Teilnahme am Nephronophthise-Register
Patienteninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme am Nephronophthise-Register Auftraggeber der Studie: Prof. Dr. med. Heymut Omran Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin
MehrAnregung zur Einrichtung einer Betreuung
Ausfüll hilfe in Leichter Sprache zum Formular: Anregung zur Einrichtung einer Betreuung Mit dem Formular Anregung zur Einrichtung einer Betreuung sagen Sie: Eine Person braucht einen Betreuer. Die Person
MehrBei Minderjährigen bitte zusätzlich Vor- und Nachname des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Straße: PLZ: Ort:
Persönliche Daten Patientennummer: Vorname: Nachname: Bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vor- und Nachname des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Geburtsdatum:
MehrPatienten-Verfügung in Leichter Sprache
Patienten-Verfügung in Leichter Sprache Vorwort Senatorin für Soziales Lieber Leser, Liebe Leserin, jeder Mensch soll selbst entscheiden. Wenn man sehr krank ist, kann man manchmal nicht mehr selbst entscheiden,
MehrTherapie mit Acitretin-haltigen Arzneimitteln: Was Sie wissen müssen
Therapie mit Acitretin-haltigen Arzneimitteln: Was Sie wissen müssen Informationsbroschüre für männliche Patienten und Patientinnen, die nicht im gebärfähigen Alter sind Diese Informationsbroschüre wurde
MehrMedizinischer Fragebogen und Einverständniserklärung Öffentliche Nabelschnurblutbank Schweiz
Medizinischer Fragebogen und Einverständniserklärung Öffentliche Nabelschnurblutbank Schweiz Sie haben gerade das Informationsblatt für Nabelschnurblutspenderinnen gelesen und Sie möchten gerne Nabelschnurblut
MehrDiese Patientenverfügung wird gemäß Patientenverfügungs-Gesetz (BGBl. I Nr. 55/2006) errichtet.
Pat-Verfuegung_end 10.07.2006 14:01 Uhr Seite 1 Patientenverfügung Diese Patientenverfügung wird gemäß Patientenverfügungs-Gesetz (BGBl. I Nr. 55/2006) errichtet. Meine Patientenverfügung: Im Vollbesitz
MehrEuthanasie was ist erlaubt? Eine kurze Information zum Belgischen Gesetz über die Euthanasie
Euthanasie was ist erlaubt? Eine kurze Information zum Belgischen Gesetz über die Euthanasie Die Sterbehilfe (Euthanasie) wird in Belgien seit Mai 2002 nicht mehr bestraft, wenn sie unter genau festgelegten
MehrFokus Denkmal 2016 Der Jugendfotowettbewerb der Deutschen Stiftung Denkmalschutz zum Tag des offenen Denkmals
Fokus Denkmal 2016 Der Jugendfotowettbewerb der Deutschen Stiftung Denkmalschutz zum Tag des offenen Denkmals Teilnehmerbogen Name: Geburtsdatum: Adresse: E-Mail-Adresse: Telefonnummer: Fotografiertes
MehrKrank in der Fremde. Für medizinische Fragen und Fragen zu Impfungen: Spezielle Beratungsstellen:
Krank in der Fremde Sie sind als Flüchtling oder Asylsuchende(r) nach Deutschland gekommen. Jetzt leben Sie in einem Übergangswohnheim oder einer Gemeinschaftsunterkunft der Stadt Pforzheim. Wir informieren
MehrKrank in der Fremde. Für medizinische Fragen und Fragen zu Impfungen: Wir informieren Sie in diesem Faltblatt, was Sie beachten müssen für:
Krank in der Fremde Sie sind als Flüchtling oder Asylsuchende(r) nach Deutschland gekommen. Jetzt leben Sie in einem Übergangswohnheim oder einer Gemeinschaftsunterkunft des Enzkreises. Wir informieren
MehrPrüfplancode: CLL2-BAG, EudraCT-Nummer: 2014-000580-40 PRÜFARZT/ÄRZTIN PRÜFZENTRUM ANSCHRIFT E-MAIL. TELEFONNUMMER (24-Stunden-Rufnummer)
PATIENTENINFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUR LANGFRISTIGEN DATENSPEICHERUNG UND LAGERUNG VON BLUT- UND KNOCHENMARKS-PROBEN IM RAHMEN DER CLL2-BAG-STUDIE Eine prospektive, unverblindete, multizentrische
MehrPatienteninformation zur. MDS-Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf
Patienteninformation zur MDS-Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden gegenwärtig als Patient an der Klinik für Hämatologie, Onkologie und
MehrPatientenfragebogen zur Bedeutung der Betreuung durch den Hausarzt
Patientenfragebogen zur Bedeutung der Betreuung durch den Hausarzt Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, im Rahmen einer Doktorarbeit im Fach Medizin möchten wir Informationen zur hausärztlichen
MehrPatientenverfügung Ihr Wille ist uns wichtig. Ethikforum
Patientenverfügung Ihr Wille ist uns wichtig Ethikforum Meine persönliche Verfügung und Vollmacht Name Vorname Geburtsdatum Wohnadresse/Strasse PLZ/Wohnort Sollte ich von einer ernsthaften gesundheitlichen
MehrPatienteninformation und Einverständniserklärung zur Teilnahme an der klinischen Prüfung
Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Teilnahme an der klinischen Prüfung Effekte von Nifedipin auf die Eisenhomeostase bei Patienten mit Hämochromatose (ENIO) Sehr geehrter Patient! Wir
MehrTeilnahme-Vertrag. Der Teilnahme-Vertrag gilt zwischen. dem Berufs-Bildungs-Werk. und Ihnen. Ihr Geburtsdatum: Ihre Telefon-Nummer:
Teilnahme-Vertrag Der Teilnahme-Vertrag ist ein Vertrag zwischen Ihnen und dem Berufs-Bildungs-Werk. In dem Vertrag stehen Regeln und Leistungen. Die Regeln gelten für Sie und für das Berufs-Bildungs-Werk.
MehrPatienteninformation zur Studie
Patienteninformation zur Studie Rituximab-Gemcitabin/Oxaliplatin-Therapie bei indolenten Lymphomen Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Sie wurden darüber aufgeklärt, dass Sie an einem niedrig
MehrPATIENTENINFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUR LAGERUNG VON BLUTPROBEN
PATIENTENINFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUR LAGERUNG VON BLUTPROBEN Eine placebo-kontrollierte, doppelblinde, randomisierte multizentrische dreiarmige Phase III Studie zu Effektivität und Sicherheit
MehrINTERNATIONALEN REGISTER FÜR SCHWERE CHRONISCHE NEUTROPENIEN - SEVERE CHRONIC NEUTROPENIA INTERNATIONAL REGISTRY (SCNIR)
ANSCHRIFT: Internationales Register für schwere chronische Neutropenien, Europazentrale Abteilung Molekulare Hämatopoese Kinderklinik der Med. Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Tel:
MehrIndividuelle Bedarfsabklärung für Menschen mit Behinderung
1. Was ist die individuelle Bedarfsabklärung für Menschen mit Behinderung? Ich kann vieles selber machen. Bei anderen Sachen brauche ich Hilfe. Zu Hause, bei der Arbeit oder in der Freizeit. Um diese Hilfe
MehrWelt Lymphom Tag Seminar für Patienten und Angehörige 15. September 2007 Wien
Welt Lymphom Tag Seminar für Patienten und Angehörige 15. September 2007 Wien Ein Vortrag von Univ. Prof. Dr. Johannes Drach Medizinische Universität Wien Univ. Klinik für Innere Medizin I Klinische Abteilung
MehrÜbersicht: Das steht im Berufswahl-Pass.
Übersicht: Das steht im Berufswahl-Pass. Einleitung Liebe Schülerin! Lieber Schüler! Seite 3 Dein Berufswahl-Pass Seite 5 So findest du den Weg in deine berufliche Zukunft Seite 6 Teil 1: Beratung für
MehrKlinik für Transplantationsmedizin Univ.-Prof. Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt [Adresse] Patienteninformation/Einwilligungserklärung
Universitätsklinikum Münster. Klinik für Transplantationsmedizin. 48149 Münster [Adresse] Klinik für Transplantationsmedizin Univ.-Prof. Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt Direktor Albert-Schweitzer-Campus
MehrTabellarischer Ablauf des Forschungsvorhabens
Antrag zur Beurteilung eines Forschungsvorhabens an die Ethik-Kommission der Fachbereich 03 Rechts- und Wirtschaftswissenschaften der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Allgemeine Angaben 1. Dem Antrag
Mehr2. Der Weg in die Ausbildung
2. Der Weg in die Ausbildung Meine Interessen und Fähigkeiten Arbeiten heißt viel Zeit mit einer Tätigkeit zu verbringen. Du musst wissen, was dich interessiert und was du kannst. Erst dann kannst du überlegen,
MehrAntrag. auf Berechtigung zur Weiterbildung von Naturwissenschaftlern zu Fachhumangenetikern/innen GfH
Antrag auf Berechtigung zur Weiterbildung von Naturwissenschaftlern zu Fachhumangenetikern/innen GfH gemäß Weiterbildungsordnung (WBO) Abschnitt A 5 vom 4.10.2003 (medgen 15 (2003)199-204) Hiermit beantrage
MehrPatientenverfügung. 1. Meine Vertrauensperson. Name: Vorname Geburtsdatum: Aktuelle Adresse: PLZ, Ort:
Patientenverfügung Name: Vorname Geburtsdatum: Aktuelle Adresse: PLZ, Ort: 1. Meine Vertrauensperson Ich ermächtige die Vertrauensperson meinen Willen gegenüber dem behandelnden Team geltend zu machen.
MehrSeite 1 von 11 Bei dem folgenden Fragebogen handelt es sich um eine wissenschaftliche Untersuchung der Universität Innsbruck, die dazu beitra in Zukunft bessere Bildungs- und Berufschancen erhalten und
MehrName, Vorname. geboren am. Anschrift (Straße, Postleitzahl, Ort) Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters/Bevollmächtigten/Betreuers
Das Pflegetagebuch wird geführt für: Name, Vorname geboren am Anschrift (Straße, Postleitzahl, Ort) Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters/Bevollmächtigten/Betreuers Name der Person, die das Pflegetagebuch
MehrInformation Dimensionen der Bedeutsamkeit / Spiritualität bei Menschen mit Down-Syndrom
( Die folgenden 3 Seiten bitte entweder per Post oder per Email zusenden!) Sehr geehrte Damen und Herren, im Rahmen eines Promotionsvorhabens an der Universität Witten/Herdecke möchten wir Menschen mit
MehrFalls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an
File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.
MehrWeiterbildung in personen-zentriertem Denken und Persönlicher Zukunftsplanung. Moderator/in, (Peer-)Unterstützer/in oder Botschafter/in werden
Weiterbildung in personen-zentriertem Denken und Persönlicher Zukunftsplanung Moderator/in, (Peer-)Unterstützer/in oder Botschafter/in werden 2015-2016 2016 - einfach erklärt - Weiterführende Informationen
MehrPrävalenz angeborener Herzfehler bei Neugeborenen in Deutschland
Prävalenz angeborener Herzfehler bei Neugeborenen in Deutschland PAN-Studie Information für Eltern/Erziehungsberechtigte und Einwilligungserklärung zur Studie Information für Eltern/Sorgeberechtigte zur
MehrBewerbungsbogen zur Aufnahme in die Neue Chance e.v. - Betreutes Wohnen -
Bewerbungsbogen zur Aufnahme in die Neue Chance e.v. - Betreutes Wohnen - Vor dem Ausfüllen bitte unbedingt das Merkblatt Ausfüllhinweise lesen! Name, Vorname: Geb.-Datum: Gef.Buch-Nr: z.zt. inhaftiert
MehrSehr geehrte/r Interessent/in an der Studie zu den Hirnveränderungen von Meditation,
vs. 2.0, 06.12.15 Sehr geehrte/r Interessent/in an der Studie zu den Hirnveränderungen von Meditation, Es ist bereits bekannt, dass jede dauerhafte Beschäftigung mit geistiger Anregung (z.b. Klavierspielen)
MehrPatienteninformation
Patienteninformation Erfassung der Komplikationsrate bei rheumaorthopädischen Eingriffen in Abhängigkeit von der eingenommenen Basistherapie. Rheumatische Erkrankungen werden medikamentös mittels sogenannter
MehrSehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
MEDIZINISCHE FAKULTÄT RWTH centralized Biomaterial Bank Institut für Pathologie, Uniklinik RWTH Aachen, 52074 Aachen -Bitte sorgfältig ausfüllen oder mit Patientenetikett versehen- Name des Patienten Vorname
MehrEinschulung Schuljahr Fragebogen und Aufnahmeantrag
Einschulung Schuljahr Fragebogen und Aufnahmeantrag Sehr geehrte Eltern, Platz für ein aktuelles Foto bitte nehmen Sie sich Zeit, diesen Fragebogen auszufüllen. Felder, deren Beantwortung Ihnen frei steht,
MehrSexualität, Schwangerschaft, Familienplanung
Bundesverband e. V. Sexualität, Schwangerschaft, Familienplanung Informationen zum Schwangerschafts-Abbruch in Leichter Sprache Was ist ein Schwangerschafts-Abbruch? Eine Frau ist schwanger. Das bedeutet:
MehrPatientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt. Liebe Patientin, lieber Patient!
Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt Liebe Patientin, lieber Patient! Je besser Sie sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt vorbereiten, desto leichter wird es für sie/ihn sein, eine Diagnose
MehrWAS WIRD IN DER STUDIE GEMACHT?
Probandeninformation Online-Befragung Betreuungspersonen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Psychotherapie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert Steinhövelstr. 5 Titel der Studie: Ich
MehrPatientenverfügung. Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: 1. diese Verfügung für folgende Situationen gültig ist: JA NEIN
Patientenverfügung Ich Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: bestimme für den Fall, dass ich vorübergehend oder dauerhaft außerstande bin, meinen Willen zu bilden oder verständlich zu äußern, dass
MehrRatgeber "Ernährung bei Krebs" zum Download
Krebs: Starker Gewichtsverlust verhindert Heilung Ratgeber "Ernährung bei Krebs" zum Download Heidelberg (6. August 2009) - Krebs-Patienten verlieren im Laufe der Erkrankung oftmals sehr viel an Gewicht.
MehrSchadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Eigentümer: Enrico Rudolph Komturstraße 58-62 12099 Berlin USt.-IdNr.: DE814/543/191 info@abi2urlaub.de www.abi2urlaub.de Tel (Office): +49 30 288 31 716 Tel (Office): +49
MehrMeldebogen zur Anmeldung bei der Ärztekammer Niedersachsen
Meldebogen zur Anmeldung bei der Ärztekammer Niedersachsen Die hier abgefragten Daten werden aufgrund des Kammergesetzes für die Heilberufe und der Meldeordnung erhoben. Zutreffendes bitte in Druckschrift
MehrAutoimmun-Lymphoproliferatives Syndrom (ALPS)
CC CI C Centrum für Chronische Immundefizienz Autoimmun-Lymphoproliferatives Syndrom (ALPS) 1. ALPS - was ist das? 2. Wie häufig ist die Erkrankung? 3. Was sind die Ursachen der Erkrankung? 4. Ist es eine
MehrFragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. E-Mail. Landkreis
Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen
Mehr- 1 - MCL younger (version 2.2 d, 7.6.2004)
Patienten-Information zur Europäischen Mantelzell-Lymphom-Studie Wirksamkeit von 3 Doppelzyklen R-CHOP/R-DHAP mit anschließendem Ara-C-haltigem myeloablativem Regime und autologer Stammzell-Transplantation
MehrIm Alter zu Hause 24-Stunden-Betreuung
Im Alter zu Hause 24-Stunden-Betreuung Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen Ja, ich habe Interesse an einer Hauskrankenpflege Rund um die Uhr und mache dazu folgende wahrheitsgemässe Angaben. Die gemachten
MehrKompetent als Patientin und Patient. Informations-Broschüre. für Menschen mit Behinderung. Informationsbroschüre für das Arzt-Patientengespräch
Kompetent als Patientin und Patient Informations-Broschüre Informationsbroschüre für das Arzt-Patientengespräch für Menschen mit Behinderung 1 Sehr geehrte Damen und Herren! Mein Name ist Wolfgang Sobotka.
MehrPatientenverfügung und Vorsorgevollmacht. Persönliche Verfügungen
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht Persönliche Verfügungen Lehre uns bedenken, dass wir sterben müssen Psalm 90, 12 Bedenken, dass wir sterben müssen bedenken, wie wir sterben wollen. Vielen Menschen
MehrFragebogen Logopädische Weiterverordnung
Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Ltd. Arzt PD Dr. med. H. Kentrup Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum Durchwahl: 02402/1074194 Telefax: 02402/1074189 BETHLEHEM
MehrGenetische Unterschiede beeinflussen die Wirkung von Anti-Brechmitteln
Chemotherapie: Wenn die Übelkeit nicht aufhört Genetische Unterschiede beeinflussen die Wirkung von Anti-Brechmitteln Heidelberg (4. Januar 2011) Häufige Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind Übelkeit
Mehr