Prüfplancode: CLL2-BAG, EudraCT-Nummer: PRÜFARZT/ÄRZTIN PRÜFZENTRUM ANSCHRIFT . TELEFONNUMMER (24-Stunden-Rufnummer)

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Prüfplancode: CLL2-BAG, EudraCT-Nummer: 2014-000580-40 PRÜFARZT/ÄRZTIN PRÜFZENTRUM ANSCHRIFT E-MAIL. TELEFONNUMMER (24-Stunden-Rufnummer)"

Transkript

1 PATIENTENINFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUR LANGFRISTIGEN DATENSPEICHERUNG UND LAGERUNG VON BLUT- UND KNOCHENMARKS-PROBEN IM RAHMEN DER CLL2-BAG-STUDIE Eine prospektive, unverblindete, multizentrische Phase-II-Studie zur Evaluation der Effektivität und Sicherheit eines sequentiellen Therapieregimes aus Bendamustin, gefolgt von GA101 (Obinutuzumab) und ABT-199 (Venetoclax), gefolgt von einer Erhaltungstherapie aus GA101 und ABT-199 bei Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie Prüfplancode: CLL2-BAG, EudraCT-Nummer: PRÜFARZT/ÄRZTIN PRÜFZENTRUM ANSCHRIFT TELEFONNUMMER (24-Stunden-Rufnummer) SPONSOR: Universität zu Köln BEVOLLMÄCHTIGTER DES SPONSORS: Dr. med. Paula Cramer Klinik I für Innere Medizin, Uniklinik Köln, Köln Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte lesen Sie dieses Formular sorgfältig durch, bevor Sie sich für oder gegen die langfristige Datenspeicherung und/oder Einlagerung von Blutproben- und Knochenmarksresten in den Laboren der Deutschen CLL Studiengruppe (DCLLSG) nach Ende der CLL2-BAG-Studie entscheiden. Diese beiden Punkte werden auf einem zusätzlichen Formular abgefragt, da diese über die eigentliche Studie hinausgehen und Sie unabhängig von einer Studienteilnahme hierüber entscheiden können. Stellen Sie so viele Fragen, wie Sie möchten, um sicherzugehen, dass Sie auch alles verstehen. Sie können aber auch mit Ihrem Arzt, einer Pflegekraft, Ihrer Familie oder mit Freunden darüber sprechen, bevor Sie sich entscheiden. 1. Patienteninformation zur langfristigen Datenspeicherung Damit die Daten, die über Sie und Ihre Erkrankung erhoben wurden langfristig wissenschaftlich verwendet und ausgewertet werden können, ist eine Aufbewahrung der Daten in Papierform und eine elektronische Speicherung auf lange Sicht, also über die Studiendauer hinaus, wünschens- EUDRACT-Nr Version 1.2 vom , Autor: Dr. med. P. Cramer Seite 1 von 6

2 wert. Nur so können Daten über langfristige Studienziele, wie den Überlebensstatus der Patienten oder Vorteile einer neuen Therapie, gegenüber bislang verwendeten Therapien erlangt werden. Um diese wissenschaftlich wichtigen Fragestellungen beantworten zu können, bitten wir Sie, Ihre pseudonymisierten Daten auf unbegrenzte Zeit aufzubewahren und dauerhaft in der Datenbank speichern zu dürfen. Die Daten sind nur Ihrem zufällig generierten Nummern-/Buchstaben-Code zugeordnet und es werden weder Ihr Geburtsdatum noch Ihr Name oder Initialen in dieser Datenbank gespeichert. Die Daten sind gegen den unbefugten Zugriff Dritter geschützt. Neben dieser langfristigen Speicherung von in der Studie erhobenen Daten wäre es wünschenswert, auch nach Studienende Informationen zu Ihrem Wohlergehen, weiteren Therapien und Überlebensstatus zu erhalten. Dafür bitten wir Sie zusätzlich auch am Register der Deutschen CLL Studiengruppe teilzunehmen, in dem einmal pro Jahr weitere Daten zu Ihrem Krankheitsverlauf erhoben werden, um Kenntnis über den langfristigen Verlauf Ihrer Erkrankung zu erlangen. Ihr Einverständnis zur Speicherung Ihrer Daten über die Studiendauer hinaus und auch die Teilnahme am Register ist unabhängig von einer Studienteilnahme in der CLL2-BAG-Studie. Das Einverständnis zu langfristigen Datenspeicherung können Sie jederzeit widerrufen, dies kann formlos in mündlicher oder schriftlicher Form bei Ihrem Arzt oder bei der Deutschen CLL Studiengruppe erfolgen. 2. Lagerung von Blut- und Knochenmarksproben Ihr behandelnder Arzt wird Ihnen vor Studieneinschluss (Screening) und mehrmals im Laufe der CLL2-BAG-Studie Blut abnehmen. Einige Proben werden an die Zentrallabore der DCLLSG in Köln, Kiel und Ulm verschickt, um notwendige Untersuchungen zur Diagnose und genaueren biologischen Charakterisierung Ihrer Erkrankung, sowie später zur Feststellung der Qualität des Therapieansprechens und Steuerung der Therapiedauer durchzuführen. Diese Untersuchungen sind für die Durchführung der Studie notwendig, gehen aber teilweise über die in der normalen Routine- Versorgung stattfindenden Untersuchungen hinaus. Des Weiteren erfolgt im Rahmen der Studie eine genaue genetische Untersuchung der CLL-Zellen (sogenanntes Genome Sequencing), um die Wirkung der eingesetzten Medikamente genauer zu verstehen. Im Falle eines Rückfalls (Progress) der CLL soll diese Untersuchung wiederholt werden, um dann herauszufinden, warum das Medikament nicht mehr wirkt. Des Weiteren kann zusätzlich eine Knochenmarksuntersuchung erfolgen, um die Qualität des Therapieansprechens zu überprüfen, sofern Sie damit einverstanden sind. Bei diesen Untersuchungen werden möglicherweise Reste der Blut- und Knochenmarksproben übrig bleiben, die wir gern für die weitere Erforschung der CLL verwenden würden und dafür aufbewahren möchten. Sofern Sie mit der Einlagerung der Probenreste einverstanden sind, werden diese eingefroren und bis zu 30 Jahre nach Ende der Studie in den Zentrallaboren aufbewahrt. Weitere zusätzliche Forschung kann auch mit Industriepartnern durchgeführt werden. Um eventuelle Entdeckungen möglichst effektiv für Patienten einsetzen zu können, kann eine kommerzielle Nutzung der Ergebnisse erforderlich sein. Sofern dies rechtlich zulässig ist, wird die Universität Schutzrechte (Patente) begründen und industriellen Partnern Nutzungsrechte einräumen. Seitens des Patienten werden hieraus keine finanziellen Ansprüche abgeleitet. Sie können an der CLL2-BAG-Studie auch dann teilnehmen, wenn Sie nicht mit einer Lagerung der Probenreste einverstanden sind. Sie haben jederzeit - auch nachträglich - das Recht, Ihr Einverständnis zur Einlagerung und weiteren Forschung an Ihren Proben zu widerrufen, dann würden die eingelagerten Proben nachträglich zerstört. Dies wird keinen Einfluss auf Ihre weitere Behandlung haben. Die gewonnenen Körpermaterialien werden in diesem Fall vernichtet und stehen für die Forschung nicht zur Verfügung. Ziele der Lagerung der Reste Ihrer Blut- und Knochenmarksproben Die Einlagerung und spätere Verwendung der Probenreste dient ausschließlich der Erforschung der CLL. Die genauen Fragestellungen können jedoch zum derzeitigen Zeitpunkt noch nicht konkret benannt werden. Deshalb werden an Ihren Blut- und Knochenmarksproben möglicherweise auch noch weitere Untersuchungen über genetische (Erb-) Faktoren der CLL-Zellen durchgeführt. Eine Untersuchung auf andere Erbkrankheiten findet nicht statt. Die gewonnenen EUDRACT-Nr Version 1.2 vom , Autor: Dr. med. P. Cramer Seite 2 von 6

3 Informationen werden Ihnen und Ihrem Arzt nicht mitgeteilt und auch nicht in ihre Krankenakte eingetragen. Welche gesundheitlichen Risiken sind mit Ihrer Spende verbunden? Die für die Studie und dazugehörigen wissenschaftlichen Untersuchungen benötigten Blutproben werden allesamt zu Zeitpunkten entnommen, bei denen Ihnen ohnehin Blut abgenommen wird. Die Durchführung einer Knochenmarkspunktion ist Ihrem Arzt und Ihnen freigestellt. Die Reste dieser Proben, die ansonsten vernichtet werden, sollen für weitere Forschungsprojekte verwendet werden, sofern Sie einverstanden sind. Generell sind Blutentnahmen mit folgenden Risiken verbunden: Schmerzen, Bluterguss, Benommenheit und Schwächeanfälle. Es kann auch zu schwerwiegenden Komplikationen kommen, wie Blutgerinnsel, Infektionen oder Nervenschädigung. Es kann an der Stelle der Blutentnahme zu einer Infektion in Verbindung mit Rötung und Reizung kommen. Welcher Nutzen ergibt sich für Sie persönlich? Persönlich können Sie für Ihre Gesundheit keinen unmittelbaren Vorteil oder Nutzen aus der Spende Ihrer Proben und Daten erwarten. Die Ergebnisse sind ausschließlich zu Forschungszwecken bestimmt, sollen aber das Verständnis der CLL voranbringen und können Ihnen oder künftigen Patienten nutzen. Eine Rückmeldung von Ergebnissen aus der Untersuchung der Biomaterialien ist nicht vorgesehen. Welcher Nutzen ergibt sich für unsere Gesellschaft? Alle derzeit durchgeführten wie auch zukünftige medizinisch-wissenschaftlichen Forschungsvorhaben zielen auf eine Verbesserung unseres Verständnisses für die Krankheitsentstehung, Diagnosestellung und Behandlung der CLL ab. Auf der Basis der daraus erzielten Erkenntnisse kann dann die Behandlung der CLL-Patienten verbessert werden. Haben Sie einen finanziellen Vorteil aus der Nutzung Ihrer Biomaterialien und Daten? Für die Überlassung Ihrer Blutprobenreste und Daten erhalten Sie kein Entgelt. Sollte aus der Forschung ein kommerzieller Nutzen erzielt werden, werden Sie daran nicht beteiligt. Mit der Überlassung der Blutprobenreste werden diese Eigentum der Universität zu Köln, bzw. der DCLLSG als Forschungsinstitution. Welche Voraussetzungen gelten für die Nutzung Ihrer Blutprobenreste? Die wichtigste Voraussetzung für die Nutzung Ihrer Blutprobenreste zu Forschungszwecken ist Ihre schriftliche Einwilligung. Ihre Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden. Sofern Sie Ihr Einverständnis später widerrufen, werden die eingelagerten Proben nachträglich vernichtet (s.u.). Falls Sie der längerfristigen Einlagerung Ihrer Proben nicht zustimmen, werden diese nach den Studienuntersuchungen vernichtet. Dies wird sich nicht auf Ihre gegenwärtige medizinische Versorgung auswirken. Des Weiteren werden Ihre Blutprobenreste unter standardisierten Qualitäts- und Sicherheitsbedingungen 30 Jahre aufbewahrt und nur auf Antrag für Forschungszwecke herausgegeben. Sie werden nach dem Stand der Technik vor unbefugtem Zugriff gesichert. Wie wird Ihre Privatsphäre geschützt? Um die Geheimhaltung Ihrer Identität sicherzustellen, werden all Ihre Proben bei der Übergabe an die Zentrallabore mit einem per Zufall generierten Nummern- und/oder Buchstabencode (der sogenannten Patienten-Identifikationsnummer) versehen; Ihr Name, Initialen oder Geburtsdatum werden nicht weitergegeben. Das Zentrallabor in Kiel erhält zusätzlich auch Ihr Geburtsjahr, damit die Proben, die ja für die Bestimmung der minimalen Resterkrankung (MRD) verwendet und damit für die Therapiedauer entscheidend sind, noch sicherer zugeordnet werden können. Sofern ein Abgleich von Forschungsergebnissen mit Ihren Gesundheitsinformationen aus der CLL2-BAG-Studie erfolgt, geschieht dies ebenfalls mit dieser Nummer, da die Daten ebenfalls nur mit dieser Nummer abgespeichert sind. Die DCLLSG und mit der DCLLSG zusammenarbeitenden Forscher werden sämtliche Informationen über Ihre Gesundheit, die im Rahmen der EUDRACT-Nr Version 1.2 vom , Autor: Dr. med. P. Cramer Seite 3 von 6

4 CLL2-BAG-Studie erhoben werden, streng vertraulich behandeln. Es kann sein, dass andere Gruppen wie Gesundheitsbehörden, andere Unternehmen oder Auditoren Informationen über die CLL2-BAG-Studie und die Art und Weise der Durchführung der Studie überprüfen müssen. Die DCLLSG kann diesen Gruppen Zugang zu Ihren persönlichen Gesundheitsinformationen gewähren. Andere Forscher können nach Absprache mit der DCLLSG die Proben untersuchen. Die Ergebnisse können auf medizinischen Kongressen vorgetragen und in medizinischen Zeitschriften veröffentlicht werden, um andere Ärzte über die Ergebnisse der Studie zu informieren. Die Veröffentlichung der Studienergebnisse erfolgt selbstverständlich ebenfalls unter Beibehaltung der Pseudonymisierung, d.h. es ist kein Rückschluss auf Ihre Person möglich. Wie können Sie erfahren, welche Informationen gespeichert sind? Sie haben das Recht, bei der Deutschen CLL Studiengruppe zu erfragen, welche Daten über Sie gespeichert sind und haben ein Recht, diese zu berichtigen oder das Einverständnis zur weiteren Speicherung zurückzuziehen. Kann die Einwilligungserklärung zurückgerufen werden? Sie können Ihre Einwilligung zur längerfristigen Verwahrung und Verwendung Ihrer Blutprobenreste jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne nachteilige Folgen für Sie widerrufen. Die eingelagerten Reste der Blut- und Knochenmarksproben werden im Falle eines Widerrufs vernichtet. Die zuvor aus den Resten der Blut- und Knochenmarksproben gewonnenen Ergebnisse werden im Falle eines Widerrufs gelöscht oder anonymisiert. Für einen nachträglichen Widerruf zur Lagerung und Nutzung der eingelagerten Probenreste wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Studienarzt. Erfolgt eine erneute Kontaktaufnahme mit den Patienten? Eine erneute Kontaktaufnahme zu einem späteren Zeitpunkt ist nicht vorgesehen. EUDRACT-Nr Version 1.2 vom , Autor: Dr. med. P. Cramer Seite 4 von 6

5 Einwilligungserklärung zur langfristigen Datenspeicherung Prüfplancode: CLL2-BAG, EudraCT-Nummer: Prüfstelle (Klinik- / Praxisstempel): Prüfarzt: Ich habe die obenstehenden Informationen gelesen. Ich verstehe, warum eine Speicherung der in der o.a. Studie über mich erhobenen Daten auch über die gesetzlichen Fristen von mindestens 10 Jahren hinaus erfolgen soll. Ich möchte nicht, dass die über mich in der Studie erhobenen Daten langfristig gespeichert werden. Ich stimme zu, dass die über mich in der Studie erhobenen Daten langfristig gespeichert werden. Ich bin damit einverstanden, dass die in der CLL2-BAG-Studie gesammelten Informationen über meine Gesundheit in pseudonymisierter Form langfristig - also auch über die gesetzliche Frist von mindestens 10 Jahren hinaus - aufbewahrt und gespeichert werden. Ich habe das Recht, jederzeit mein Einverständnis zur langfristigen Datenspeicherung zu widerrufen, in diesem Fall werden die Daten nach der gesetzlich verankerten Frist von mindestens 10 Jahren nach Studienende anonymisiert oder gelöscht. Mir ist bekannt, dass die langfristige Datenspeicherung freiwillig und unabhängig von meiner Studienteilnahme ist, sofern ich nicht zustimme, erwachsen mir daraus keine Nachteile für meine weitere Behandlung. Ich hatte die Gelegenheit, Fragen zu stellen und alle meine Fragen wurden beantwortet. Eine Kopie der Patienteninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten; das Original verbleibt im Prüfzentrum. Name des Patienten in Druckbuchstaben (vom Patienten eigenhändig auszufüllen) Datum (eigenhändig) Unterschrift des Patienten Ich habe das Aufklärungsgespräch geführt und die Einwilligung des Patienten eingeholt. Name des Prüfarztes/der Prüfärztin in Druckbuchstaben (von Prüfarzt/ärztin eigenhändig auszufüllen) Datum Unterschrift des aufklärenden Prüfarztes/der Prüfärztin EUDRACT-Nr Version 1.2 vom , Autor: Dr. med. P. Cramer Seite 5 von 6

6 Einwilligungserklärung zur Lagerung von Probenresten Prüfplancode: CLL2-BAG, EudraCT-Nummer: Prüfstelle (Klinik- / Praxisstempel): Prüfarzt: Ich habe die obenstehenden Informationen gelesen. Ich verstehe, welchem Zweck die Probenentnahme dient und warum meine Proben eingelagert werden. Mir sind auch die mit der Blutprobenentnahme verbundenen potentiellen Risiken und der mögliche Nutzen bekannt. Ich möchte nicht, dass Reste meiner Proben eingelagert werden. Ich stimme zu, dass Reste meiner Proben für bis 30 Jahre nach dem Studienende eingelagert werden. Ich bin damit einverstanden, dass der behandelnde Arzt die von mir entnommenen Proben und die in der CLL2-BAG-Studie gesammelten Informationen über meine Gesundheit sammelt und an die DCLLSG weitergibt Ich stimme der Analyse meiner Daten und meiner Blut- und Knochenmarksproben durch die DCLLSG oder durch mit der DCLLSG zusammen arbeitenden Forschern zu Ich bin damit einverstanden, dass die DCLLSG meine Daten und Reste der Proben für zukünftige medizinische Forschungsarbeiten verwendet. Dazu gehören auch die in der CLL2- BAG-Studie über mich gesammelten Gesundheitsdaten Ich hatte die Gelegenheit, Fragen zu stellen. Alle meine Fragen wurden beantwortet Wenn ich mein Einverständnis zur Lagerung meiner Proben widerrufe, werden meine Proben vernichtet. Eine Kopie der Patienteninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten; das Original verbleibt im Prüfzentrum. Name des Patienten in Druckbuchstaben (vom Patienten eigenhändig auszufüllen) Datum (eigenhändig) Unterschrift des Patienten Ich habe das Aufklärungsgespräch geführt und die Einwilligung des Patienten eingeholt. Name des Prüfarztes/der Prüfärztin in Druckbuchstaben (von Prüfarzt/Prüfärztin eigenhändig auszufüllen) Datum Unterschrift des aufklärenden Prüfarztes/der Prüfärztin EUDRACT-Nr Version 1.2 vom , Autor: Dr. med. P. Cramer Seite 6 von 6

EUREKA-Register des Europäischen Leukämienetzes (ELN) Patienteninformation

EUREKA-Register des Europäischen Leukämienetzes (ELN) Patienteninformation Universitätsklinikum Jena Prof. Dr. Andreas Hochhaus Klinik für Innere Medizin II Tel. 03641 932 4201 Abteilung Hämatologie/Onkologie Fax 03641 932 4202 Erlanger Allee 101 cml@med.uni-jena.de 07740 Jena

Mehr

Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Durchführung genetischer Analysen im Zuge einer nichtinterventionelle,

Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Durchführung genetischer Analysen im Zuge einer nichtinterventionelle, Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Durchführung genetischer Analysen im Zuge einer nichtinterventionelle, prospektive Kohortenstudie Protokoll: Initiator: EuroTARGET: Europäisches Forschungsprojekt

Mehr

Prävalenz angeborener Herzfehler bei Neugeborenen in Deutschland

Prävalenz angeborener Herzfehler bei Neugeborenen in Deutschland Prävalenz angeborener Herzfehler bei Neugeborenen in Deutschland PAN-Studie Information für Eltern/Erziehungsberechtigte und Einwilligungserklärung zur Studie Information für Eltern/Sorgeberechtigte zur

Mehr

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können. Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,

Mehr

ELTERNINFORMATION Beobachtungsstudie bei Patienten mit T-Zell Immundefekt (profound combined immunodeficiency : P-CID) Studienkurztitel: P-CID

ELTERNINFORMATION Beobachtungsstudie bei Patienten mit T-Zell Immundefekt (profound combined immunodeficiency : P-CID) Studienkurztitel: P-CID Platzhalter Patientenetikett Stempel oder Briefkopf der Abteilung Sehr geehrte Eltern, ELTERNINFORMATION Beobachtungsstudie bei Patienten mit T-Zell Immundefekt (profound combined immunodeficiency : P-CID)

Mehr

Patienteninformation zur Teilnahme am Register und Biobank des Europäischen Netwerks für Nebennierentumoren ENS@T

Patienteninformation zur Teilnahme am Register und Biobank des Europäischen Netwerks für Nebennierentumoren ENS@T Direktor: Prof. Dr. G. Ertl Schwerpunkt Endokrinologie - Diabetologie Leiter: Prof. Dr. B. Allolio Studienleiter: Prof. Dr. M. Fassnacht Medizinische Klinik und Poliklinik I Oberdürrbacher Str. 6 97080

Mehr

Klinik für Transplantationsmedizin Univ.-Prof. Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt [Adresse] Patienteninformation/Einwilligungserklärung

Klinik für Transplantationsmedizin Univ.-Prof. Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt [Adresse]  Patienteninformation/Einwilligungserklärung Universitätsklinikum Münster. Klinik für Transplantationsmedizin. 48149 Münster [Adresse] Klinik für Transplantationsmedizin Univ.-Prof. Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt Direktor Albert-Schweitzer-Campus

Mehr

Medizinische Klinik und Poliklinik III Direktor: Prof. Dr. med. S. Bornstein

Medizinische Klinik und Poliklinik III Direktor: Prof. Dr. med. S. Bornstein Medizinische Klinik und Poliklinik III Direktor: Prof. Dr. med. S. Bornstein Patienteninformation zur Teilnahme am Register und Biobank des European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENS@T) Sehr

Mehr

Patientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:...

Patientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Patientenaufklärung Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Art der Erkrankung, Ziel der Chemotherapie und Zweck der Studie Sehr geehrte

Mehr

Anlage 1 Auszufüllen im operierenden Zentrum Patienteninformation und Einwilligungserklärung NovaSure Register

Anlage 1 Auszufüllen im operierenden Zentrum Patienteninformation und Einwilligungserklärung NovaSure Register Kontaktdaten des operierenden medizinischen Zentrums: (Vom Zentrum einzufügen) Kontaktdaten des nachbehandelnden niedergelassen Arztes: (Vom Zentrum einzufügen) Sehr geehrte Patientin, bitte lesen Sie

Mehr

Patienteninformation

Patienteninformation Patienteninformation Erfassung der Komplikationsrate bei rheumaorthopädischen Eingriffen in Abhängigkeit von der eingenommenen Basistherapie. Rheumatische Erkrankungen werden medikamentös mittels sogenannter

Mehr

Muster. Ort, Datum Unterschrift Patientin / Patient / Betreuungsperson Ort, Datum Stempel / Unterschrift des Klinikmitarbeiters

Muster. Ort, Datum Unterschrift Patientin / Patient / Betreuungsperson Ort, Datum Stempel / Unterschrift des Klinikmitarbeiters Einwilligungserklärung zur Teilnahme am Deutschen Aortenklappenregister Exemplar für die Registerstelle - Seite 1 Exemplar für die Registerstelle Kanzlerstraße 4 40472 Düsseldorf RegisterID 201601301 Ich

Mehr

Patienteninformation zur Studie

Patienteninformation zur Studie Patienteninformation zur Studie Rituximab-Gemcitabin/Oxaliplatin-Therapie bei indolenten Lymphomen Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Sie wurden darüber aufgeklärt, dass Sie an einem niedrig

Mehr

Patienteninformation zur. MDS-Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf

Patienteninformation zur. MDS-Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Patienteninformation zur MDS-Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden gegenwärtig als Patient an der Klinik für Hämatologie, Onkologie und

Mehr

INFORMATIONSBLATT FÜR ELTERN

INFORMATIONSBLATT FÜR ELTERN Department für Heilpädagogik und Rehabilitation Lehrstuhl für Psycholinguistik & Sprachpsychologie INFORMATIONSBLATT FÜR ELTERN zur Teilnahme an der Untersuchung des Einflusses von Sprache auf numerische

Mehr

- 1 - MCL younger (version 2.2 d, 7.6.2004)

- 1 - MCL younger (version 2.2 d, 7.6.2004) Patienten-Information zur Europäischen Mantelzell-Lymphom-Studie Wirksamkeit von 3 Doppelzyklen R-CHOP/R-DHAP mit anschließendem Ara-C-haltigem myeloablativem Regime und autologer Stammzell-Transplantation

Mehr

PATIENTENINFORMATION UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

PATIENTENINFORMATION UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG PATIENTENINFORMATION UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Prüfstelle: Prüfarzt: (Name) Tel.: Gegenüberstellung von Imatinib (400mg täglich) und Nilotinib (2x 300mg täglich) bei Patienten mit chronischer myeloischer

Mehr

1. Aushändigen der Informationsschrift an die Patientin Q

1. Aushändigen der Informationsschrift an die Patientin Q 1 universitäts Prof. Dr. med. Annegret Geipel Leitung Pränatale Medizin DEGUM Stufe III Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Studienzentrale PraenaTest Frau Claudia Büthke Fon:+49 (0) 228-287 14728

Mehr

Patienteninformation und Einwilligungserklärung

Patienteninformation und Einwilligungserklärung Patienteninformation und Einwilligungserklärung zur PRO-Dokumentation im MS-Register der DMSG, Bundesverband e.v. Patienteninformation Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie haben Ihre Einwilligung

Mehr

Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer!

Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer! Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer! Vielen Dank für Ihre Bereitschaft, an der Befragung teilzunehmen. Ihre Teilnahme an dieser Studie hilft uns, die subjektive Beanspruchung von niedergelassenen Zahnärztinnen

Mehr

PFLEGEKASSE. Antrag zur KKH Pflegeberatung

PFLEGEKASSE. Antrag zur KKH Pflegeberatung Antrag zur KKH Pflegeberatung Sie möchten die KKH Pflegeberatung in Anspruch nehmen. Hierfür senden wir Ihnen das Antragsformular mit der erforderlichen datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung zu.

Mehr

Patientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:...

Patientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Patientenaufklärung Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Art der Erkrankung, Ziel der Chemotherapie und Zweck der Studie Sehr geehrte

Mehr

Aufklärung und Einwilligungserklärung. Aufklärung

Aufklärung und Einwilligungserklärung. Aufklärung Aufklärung und Einwilligungserklärung Sehr geehrte Patientin, Aufklärung Sie sind an einem Eierstockkrebs erkrankt. Nach dem Ansprechen auf eine Platin-haltige Chemotherapie möchten wir das Arzneimittel

Mehr

für die Patienten-Information und -Einwilligung zur Durchführung einer klinischen Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten

für die Patienten-Information und -Einwilligung zur Durchführung einer klinischen Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten PROSTATITIS, ENTZÜNDUNG UND FRUCHTBARKEIT für die zur Durchführung einer klinischen Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten Prüfstelle: Klinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie,

Mehr

Patienteneinschreibung sowie DMP DM2-Betreuung inklusive Zielvereinbarung und Dokumentation

Patienteneinschreibung sowie DMP DM2-Betreuung inklusive Zielvereinbarung und Dokumentation Patienteneinschreibung sowie DMP DM2-Betreuung inklusive Zielvereinbarung und Dokumentation 1) Einschreibung von Patienten ins DMP DM2 1.1) Der DMP DM2-Arzt entscheidet, wer als Patient für das DMP DM2

Mehr

FAQ zur Lehrveranstaltungsevaluation

FAQ zur Lehrveranstaltungsevaluation FAQ zur Lehrveranstaltungsevaluation 1. Online Befragung 1.1 Zugangsmöglichkeiten zu Online-Befragungen: Es gibt im Grunde 4 Möglichkeiten bzgl. der Online-LV-Evaluation, alle mit Vor- und Nachteilen:

Mehr

Eltern-Broschüre. Hinweise zum Umgang mit Nabelschnurrestblut in katholischen Krankenhäusern. caritas

Eltern-Broschüre. Hinweise zum Umgang mit Nabelschnurrestblut in katholischen Krankenhäusern. caritas Eltern-Broschüre Hinweise zum Umgang mit Nabelschnurrestblut in katholischen Krankenhäusern Katholischer Krankenhausverband der Diözese Osnabrück e.v. für die Diözese Osnabrück e.v. für die Diözese Münster

Mehr

Seite 1 von 7. Anlage 1. Erstes Anschreiben an den/die Beschäftigte/ -n. Frau/Herrn Vorname Name Straße PLZ Ort

Seite 1 von 7. Anlage 1. Erstes Anschreiben an den/die Beschäftigte/ -n. Frau/Herrn Vorname Name Straße PLZ Ort Anlage 1 Erstes Anschreiben an den/die Beschäftigte/ -n Frau/Herrn Vorname Name Straße PLZ Ort Betriebliches Eingliederungsmanagement (BEM) Sehr geehrte(r) Frau/Herr, wir möchten Sie über Hintergrunde

Mehr

Patienteninformation. Teil 1. zur Vorbereitung der mündlichen Aufklärung durch den behandelnden Arzt

Patienteninformation. Teil 1. zur Vorbereitung der mündlichen Aufklärung durch den behandelnden Arzt Technische Universität München B Leiter des Forschungsvorhaben Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Dott Direktor des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin Pauwelsstr. 30 D 52074 Aachen Telefon (+49) 0241 80 88

Mehr

KOMORBIDITÄTEN BEIM METABOLISCHEN SYNDROM

KOMORBIDITÄTEN BEIM METABOLISCHEN SYNDROM PATIENTENINFORMATION zur Studie KOMORBIDITÄTEN BEIM METABOLISCHEN SYNDROM im Rahmen des Forschungsprojektes Greifswald Approach to Individualized Medicine (GANI_MED) VERSION 2.0 STAND 01/2012 Klinik und

Mehr

GOLDnet Seite 1 von 10 Patientenaufklärung und Einwilligung

GOLDnet Seite 1 von 10 Patientenaufklärung und Einwilligung GOLDnet Seite 1 von 10 Patienteninformation und Einwilligungserklärung zum Forschungsvorhaben Deutsches DPLD Register und Biobank des Deutschen Netzwerks für diffus parenchymatöse Lungenerkrankungen (GOLDnet)

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften

Mehr

Teilnehmerinformation für den/ HIV-negative Partner/ Die PARTNER-Studie

Teilnehmerinformation für den/ HIV-negative Partner/ Die PARTNER-Studie Studie: Partner-Studie über HIV-serodifferente Partnerschaften Seite 1 Eine Studie über HIV-serodifferente Partnerschaften zur Schätzung der HIV Übertragungsrate und zur Untersuchung der mit der Kondomnutzung

Mehr

Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal

Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal , und Adresse des Versicherten Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Exemplar für Gesundes Kinzigtal Tel.-Nr. privat (für etwaige Rückfragen oder Terminerinnerungen,

Mehr

zur Durchführung einer Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten *

zur Durchführung einer Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten * zur Durchführung einer Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten * Prüfstelle: Verantwortlich in Deutschland: III. Medizinische Klinik Universitätsmedizin Mannheim Ruprecht-Karls-Universität

Mehr

Behandlung der choroidalen Neovaskularisation bei hoher Myopie mit VEGF-Hemmern durch operative Medikamenteneingabe in das Auge

Behandlung der choroidalen Neovaskularisation bei hoher Myopie mit VEGF-Hemmern durch operative Medikamenteneingabe in das Auge Patientendaten Behandlung der choroidalen Neovaskularisation bei hoher Myopie mit VEGF-Hemmern durch operative Medikamenteneingabe in das Auge Aufklärung und Einverständniserklärung Sehr geehrte Patientin,

Mehr

Erklärung Koronare Herzkrankheit zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Koronare Herzkrankheit

Erklärung Koronare Herzkrankheit zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Koronare Herzkrankheit Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum geb. am Erklärung Koronare Herzkrankheit zur Teilnahme an einem strukturierten

Mehr

Antrag zur Durchführung einer epidemiologischen Untersuchung

Antrag zur Durchführung einer epidemiologischen Untersuchung Materialien zu Genetisch-Epidemiologischen Methoden Absender: Antrag zur Durchführung einer epidemiologischen Untersuchung Musterantrag der ad hoc Arbeitsgruppe Epidemiologie des Arbeitskreises Medizinischer

Mehr

A Teil. HIV-Infektionen stellen ein ernsthaftes gesundheitliches

A Teil. HIV-Infektionen stellen ein ernsthaftes gesundheitliches GESUNDHEITSAMT DES BUNDESSTAATS NEW YORK AIDS Institute Einwilligungserklärung für HIV-Tests HIV Tests sind freiwillig. Die Einwilligungserklärung kann jederzeit durch Mitteilung an Ihren Arzt zurückgezogen

Mehr

Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt. Liebe Patientin, lieber Patient!

Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt. Liebe Patientin, lieber Patient! Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt Liebe Patientin, lieber Patient! Je besser Sie sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt vorbereiten, desto leichter wird es für sie/ihn sein, eine Diagnose

Mehr

Lungenentzündung gehören Sie zu einer Risikogruppe?

Lungenentzündung gehören Sie zu einer Risikogruppe? copy 11pt Lungenentzündung gehören Sie zu einer Risikogruppe? Wo viele Menschen zusammenkommen, können sie besonders leicht übertragen werden: Die Erreger der Lungenentzündung. Niesen und Husten, ein Händedruck

Mehr

Behandlung des diabetischen Makulaödems mit VEGF-Hemmern durch operative Medikamenteneingabe in das Auge

Behandlung des diabetischen Makulaödems mit VEGF-Hemmern durch operative Medikamenteneingabe in das Auge Patientendaten Anlage 1b / Einverständniserklärung: Intravitreale Therapie des diabetischen Makulaödems Behandlung des diabetischen Makulaödems mit VEGF-Hemmern durch operative Medikamenteneingabe in das

Mehr

Probandeninformation für Patienten mit Bluthochdruck

Probandeninformation für Patienten mit Bluthochdruck Medizinischen Klinik und Poliklinik III Direktor: Prof. Dr. med. Stefan Bornstein Probandeninformation für Patienten mit Bluthochdruck Studie über Monoamine-produzierende Tumore The PMT-study: Prospective

Mehr

Für Ärzte der Bezirksstelle Düsseldorf: KV Nordrhein Bezirksstelle Düsseldorf Abteilung Qualitätssicherung Fax-Nr. 0211-5970 8574 40182 Düsseldorf

Für Ärzte der Bezirksstelle Düsseldorf: KV Nordrhein Bezirksstelle Düsseldorf Abteilung Qualitätssicherung Fax-Nr. 0211-5970 8574 40182 Düsseldorf Teilnahmeerklärung Hausärzte zum Vertrag nach 73 a SGB V über die ambulante medizinische zwischen der und dem BKK-Landesverband NORDWEST Für Ärzte der Bezirksstelle Düsseldorf: Bezirksstelle Düsseldorf

Mehr

Leitfaden Forschungsethik und Datenschutzkonzept im Rahmen von Forschungsprojekten

Leitfaden Forschungsethik und Datenschutzkonzept im Rahmen von Forschungsprojekten Leitfaden Forschungsethik und Datenschutzkonzept im Rahmen von Forschungsprojekten Wenn Sie bei der Deutschen Rentenversicherung einen Antrag auf Förderung eines Forschungsprojektes stellen möchten bzw.

Mehr

Wilo-Geniax Das Dezentrale Pumpensystem

Wilo-Geniax Das Dezentrale Pumpensystem Wilo-Geniax Das Dezentrale Pumpensystem Bitte zurücksenden an Fax- Nr.: 0231 / 4102-7771 Bedienung Ihres Geniax-Systems über das Internet: Antrag zur Freischaltung in der Geniax Fernzugriffszentrale Zur

Mehr

EURAP EUROPÄISCHES REGISTER FÜR SCHWANGERSCHAFTEN UNTER ANTIEPILEPTIKA

EURAP EUROPÄISCHES REGISTER FÜR SCHWANGERSCHAFTEN UNTER ANTIEPILEPTIKA EURAP EUROPÄISCHES REGISTER FÜR SCHWANGERSCHAFTEN UNTER ANTIEPILEPTIKA Aufruf zur Teilnahme an der Studie zur Pharmakokinetik in der Schwangerschaft und Stillzeit Studie zur Pharmakokinetik in Schwangerschaft

Mehr

Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf

Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, im Folgenden möchten wir Sie um Ihr Einverständnis bitten,

Mehr

Behandlung des Makulaödems bei Uveitis durch operative Medikamenteneingabe in das Auge

Behandlung des Makulaödems bei Uveitis durch operative Medikamenteneingabe in das Auge Patientendaten Behandlung des Makulaödems bei Uveitis durch operative Medikamenteneingabe in das Auge Aufklärung und Einverständniserklärung Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen ist

Mehr

20. Merkblätter und Dokumentation über Aufklärung und Einwilligung des Patienten. Patienteninformation

20. Merkblätter und Dokumentation über Aufklärung und Einwilligung des Patienten. Patienteninformation 20. Merkblätter Dokumentation über Aufklärung Einwilligung des Patienten Patienteninformation Studienvorhaben: Therapie centrocytischer, centroblastisch/centrocytischer lymphoplasmocytoider Lymphome Cyclophosphamid,

Mehr

Informationsblatt zur Studie

Informationsblatt zur Studie Informationsblatt zur Studie Internet-basierte, angeleitete Selbsthilfe für übergewichtige und adipöse Patientinnen und Patienten mit Binge-Eating- Störung: eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte

Mehr

wir möchten Sie fragen, ob Sie bereit sind, an der von uns vorgesehenen klinischen Studie teilzunehmen.

wir möchten Sie fragen, ob Sie bereit sind, an der von uns vorgesehenen klinischen Studie teilzunehmen. Universitätsklinikum Essen. Neurologische Klinik und Poliklinik. Hufelandstr. 55. 45122 Essen Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, wir möchten Sie fragen, ob Sie bereit sind, an der von uns vorgesehenen

Mehr

exclusiv einfach einfach exclusiv

exclusiv einfach einfach exclusiv exclusiv einfach einfach exclusiv exclusiv einfach Die Karte haben Sie schon! Sie benötigen bei uns keine zusätzliche Kundenkarte, sondern sammeln Ihre BONUS- Punkte einfach über Ihre EC-Karte, neuerdings

Mehr

Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient!

Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Univ. Klinik f. Innere Medizin LKH Graz Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie Univ. Prof. Dr. W. Graninger Auenbruggerplatz 15, A-8036 Graz Tel 0 316-385-12645 PATIENTENAUFKLÄRUNG ZUR THERAPIE

Mehr

Qualitätskriterien patientenorientierter Forschung: Der rechtliche Rahmen im Spannungsfeld von Datenschutz und Wissenschaftsfreiheit

Qualitätskriterien patientenorientierter Forschung: Der rechtliche Rahmen im Spannungsfeld von Datenschutz und Wissenschaftsfreiheit Qualitätskriterien patientenorientierter Forschung: Der rechtliche Rahmen im Spannungsfeld von Datenschutz und Wissenschaftsfreiheit Vortrag im Rahmen des DFG Workshops am 3. bis 4. März 2015 in Bonn Vortragsgliederung

Mehr

Vereinbarung über privatzahnärztliche Leistungen bei der kieferorthopädischen Behandlung

Vereinbarung über privatzahnärztliche Leistungen bei der kieferorthopädischen Behandlung Vereinbarung über privatzahnärztliche Leistungen bei der kieferorthopädischen Behandlung Zwischen Zahlungspflichtige/-r und Zahnärztin I Zahnarzt für Patient (falls abweichend vom Zahlungspflichtigen)

Mehr

DISCLAIMER KSA CHECK-IN. Nutzungsbestimmungen KSA Check-in. Geltungsbereich

DISCLAIMER KSA CHECK-IN. Nutzungsbestimmungen KSA Check-in. Geltungsbereich DISCLAIMER KSA CHECK-IN Nutzungsbestimmungen KSA Check-in Geltungsbereich Das KSA Check-in ist eine Dienstleistung des KSA (Kantonsspital Aarau AG). Sie ermöglicht Schweizer Fachärzten und Praxen, die

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Lebensversicherung Nr.: Versicherte Person Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des

Mehr

DATENSCHUTZ IN DER FORSCHUNG

DATENSCHUTZ IN DER FORSCHUNG DATENSCHUTZ IN DER FORSCHUNG PERSONENBEZUG, ZWECKÄNDERUNG UND -ANPASSUNG, GESUNDHEITSDATEN, GENETISCHE DATEN Dr. Jens Schwanke KAIROS GMBH BOCHUM/BERLIN, conhit-satellitenveranstaltung, Berlin, 18.04.2016

Mehr

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum:

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen

Mehr

Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung

Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Bitte lesen Sie dieses Schreiben aufmerksam durch. Darum geht es in diesem Schreiben: Welche Daten das Land Hessen von Ihnen braucht Warum Sie der Einwilligungs-Erklärung

Mehr

CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen

CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen Dr. med. Markus Tiemann Dr. med. Christoph Schulte Prof. Dr. med. Katharina Tiemann Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie Institut für Hämatopathologie Postfach 54 06 40 22506 Hamburg CHECKLISTE

Mehr

Anleitung für Backup und Absenden des Fragebogens

Anleitung für Backup und Absenden des Fragebogens Anleitung für Backup und Absenden des Fragebogens 1) Für den Zugriff auf die Backup Optionen und Absenden des Fragebogens, Klicken Sie auf "Mailen", die sich auf der letzten Seite des Dokuments : 2) Ein

Mehr

Chirurgische Klinik PD Dr. Daniel Weber Leitender Arzt Leiter Handchirurgie

Chirurgische Klinik PD Dr. Daniel Weber Leitender Arzt Leiter Handchirurgie Chirurgische Klinik PD Dr. Daniel Weber Leitender Arzt Leiter Handchirurgie Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung Steinwiesstrasse 75 CH-8032 Zürich www.kispi.uzh.ch Kontakt Dr. des. Norma Ruppen-Greeff

Mehr

Dokumentation molekularbiologischer Untersuchungen gemäß Gentechnikgesetz

Dokumentation molekularbiologischer Untersuchungen gemäß Gentechnikgesetz Dokumentation molekularbiologischer Untersuchungen gemäß Gentechnikgesetz Alexander Nader 23. Frühjahrstagung der ÖGP IAP Austria und 10. gemeinsame Fortbildungstagung für Biomedizinische AnalytikerInnen

Mehr

Musterantrag zur Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung

Musterantrag zur Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung Musterantrag zur Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung I. Vorbemerkung Bereits seit dem 01.07.2011 haben gesetzlich krankenversicherte Menschen mit schweren und langfristigen

Mehr

Sinnvolle Labordiagnostik ist ärztliches Handeln im Interesse der Patientengrundversorgung.

Sinnvolle Labordiagnostik ist ärztliches Handeln im Interesse der Patientengrundversorgung. Pressemitteilung, 09. November 2015 Sinnvolle Labordiagnostik ist ärztliches Handeln im Interesse der Patientengrundversorgung. Die ärztliche Steuerung der Labormedizin ist entscheidend, um möglichst effektiv

Mehr

Allgemeine Informationen zum Thema Patientenkartei bei Praxisbeendigung und Praxisübergabe

Allgemeine Informationen zum Thema Patientenkartei bei Praxisbeendigung und Praxisübergabe und Praxisübergabe Stand: 01. Juni 2015 Praxisbeendigung Ausgangssituation Das Beenden der ärztlichen (psychotherapeutischen) Tätigkeit stellt eine große Veränderung für die Praxisinhaber dar. Eine genaue

Mehr

Hautarztbericht - UV-Träger - - Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention 1 Angaben zum Versicherten 1.1 Name, Vorname: Geburtsdatum:

Hautarztbericht - UV-Träger - - Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention 1 Angaben zum Versicherten 1.1 Name, Vorname: Geburtsdatum: Ihr Zeichen: Ihre Nachricht vom: Unser Zeichen: Ihr Ansprechpartner: Telefon: Telefax: E-Mail: Datum: Hautarztbericht - UV-Träger - - Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention 1 Angaben zum

Mehr

Datenschutzbestimmungen der MUH GmbH

Datenschutzbestimmungen der MUH GmbH Datenschutzerklärung MUH Seite 1 Datenschutzbestimmungen der MUH GmbH Stand: 20.06.2012 1. Unsere Privatsphäre Grundsätze 1.1 Bei der MUH nehmen wir den Schutz Ihrer persönlichen Daten sehr ernst und halten

Mehr

Probandenaufklärung und Probandeneinwilligung

Probandenaufklärung und Probandeneinwilligung RUHR-UNIVERSITÄT BOCHUM 44780 Bochum Germany AE Klinische Psychologie und Psychotherapie FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE AE Klinische Psychologie und Psychotherapie Dr. A. Wannemüller Wissenschaftlicher Mitarbeiter

Mehr

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Direktor: Prof. Dr. med. V. Rößner Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr. 74 01307 Dresden Tel. 03 51 / 458 71 68

Mehr

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen

Mehr

IgY-Studie (eigentlich: PsAerIgY-Studie)

IgY-Studie (eigentlich: PsAerIgY-Studie) IgY-Studie (eigentlich: PsAerIgY-Studie) IgY? Studie? Was ist das eigentlich? Wo wird die Studie durchgeführt? Kann ich/ mein Kind noch teilnehmen? Dr. Andreas Reimann Leiter des IMPACTT-Arbeitspaketes

Mehr

Studieninformation und Einverständniserklärung

Studieninformation und Einverständniserklärung 1 Studieninformation und Einverständniserklärung Liebe Untersuchungsteilnehmerin, Die Abteilung für Psychologie der Universität Bielefeld untersucht derzeit in einem Forschungsprojekt, welche Mechanismen

Mehr

CHES Computer-based Health Evaluation System Neues App zur Erfassung von Patient-Reported Outcomes für Tablet PCs

CHES Computer-based Health Evaluation System Neues App zur Erfassung von Patient-Reported Outcomes für Tablet PCs Wissenschaftler beklagen schon länger "the missing voice of patients". Das Befinden der Patienten wird immer noch vom Arzt erfragt, interpretiert und aufgezeichnet. Dabei werden die subjektiven Angaben

Mehr

Telekommunikation Ihre Datenschutzrechte im Überblick

Telekommunikation Ihre Datenschutzrechte im Überblick Telekommunikation Ihre Datenschutzrechte im Überblick Inhalt Bestands- und Verkehrsdaten 5 Vertragsschluss 6 Bonitätsabfrage 7 Telefonbuch und Auskunft 8 Rechnung und Einzelverbindungsnachweis 9 Auskunftsrecht

Mehr

Behandlung des Makulaödems bei retinalem Venenverschluss durch operative Medikamenteneingabe in das Auge

Behandlung des Makulaödems bei retinalem Venenverschluss durch operative Medikamenteneingabe in das Auge Patientendaten Anlage 1c / Einverständniserklärung: Intravitreale Therapie des Makulaödems bei retinalen Venenverschlüssen Behandlung des Makulaödems bei retinalem Venenverschluss durch operative Medikamenteneingabe

Mehr

Einwilligungserklärung zur klinischen Prüfung: Teil 2 (vor Studienaufnahme)......

Einwilligungserklärung zur klinischen Prüfung: Teil 2 (vor Studienaufnahme)...... Einwilligungserklärung zur klinischen Prüfung: Teil 2 (vor Studienaufnahme) Name und Anschrift der Einrichtung, in der die klinische Prüfung durchgeführt wird (Prüfzentrum) Name und Telefon-Nummer des/r

Mehr

Datenschutzerklärung zum Online Bewerbungsverfahren für Stellen bei deutschen VOLVO Gesellschaften

Datenschutzerklärung zum Online Bewerbungsverfahren für Stellen bei deutschen VOLVO Gesellschaften 1 Datenschutzerklärung zum Online Bewerbungsverfahren für Stellen bei deutschen VOLVO Gesellschaften Die VOLVO Gruppe ist sich bewusst, dass Ihnen der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten sehr wichtig

Mehr

Das Verhältnis Arzt Patient

Das Verhältnis Arzt Patient Das Verhältnis Arzt Patient Die Grundlagen des Behandlungsverhältnisses zwischen Arzt und Patient, insbesondere die sich hieraus ergebenden gegenseitigen Rechte und Pflichten, sollten nicht nur Ihnen als

Mehr

Patientenrechtegesetz

Patientenrechtegesetz Patientenrechtegesetz Rechtsanwalt Herbert Wartensleben Anwaltskanzlei Wartensleben Gut Gedau 1 52223 Stolberg Tel: 0 24 02/8 11 22 Fax:0 24 02/8 27 32 www.kanzleiwartensleben.de E-Mail: herbert.wartensleben@t-online.de

Mehr

Häusliche Pflegehilfe als Sachleistung durch Vertragspartner der Pflegekasse

Häusliche Pflegehilfe als Sachleistung durch Vertragspartner der Pflegekasse Hinweis: Die Angaben zum Leistungsantrag beruhen auf den Mitwirkungspflichten der 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und 50 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Fehlende oder unvollständige Angaben

Mehr

Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen:

Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen: An die Gutachterstelle für Arzthaftungsfragen bei der Bayerischen Landesärztekammer Mühlbaurstr. 16 81677 München Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen: (Das Aktenzeichen wird von der Gutachterstelle

Mehr

WEGWEISER ZUR EINLAGERUNG VON NABELSCHNURBLUT UND -GEWEBE

WEGWEISER ZUR EINLAGERUNG VON NABELSCHNURBLUT UND -GEWEBE WEGWEISER ZUR EINLAGERUNG VON NABELSCHNURBLUT UND -GEWEBE Nabelschnurblut ist wertvoll! Wenn sich Eltern dafür entscheiden, das Nabelschnurblut ihres Kindes aufzubewahren, können sie damit dem Kind selbst,

Mehr

Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität

Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität Markus-Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Straße 2 60431 Frankfurt am Main (OHNWURSK\VLRORJLVFKH 8QWHUVXFKXQJ Medizinische

Mehr

Damit Mann aus voller Überzeugung Vater sein kann

Damit Mann aus voller Überzeugung Vater sein kann ABSTAMMUNGSGUTACHTEN Damit Mann aus voller Überzeugung Vater sein kann Informationen zum Vaterschaftstest und zur Probenentnahme Das Gutachten Darum geht es hier Hier erhalten Sie von Papacheck das komplette

Mehr

Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung

Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung

Mehr

Fragebogen zur Akzeptanz einer elektronischen Patientenakte

Fragebogen zur Akzeptanz einer elektronischen Patientenakte WAS? Die Forschungsgruppe Industrial Software (INSO) an der Technischen Universität Wien möchte hiermit, im Rahmen einer Diplomarbeit, eine Umfrage bezüglich der Akzeptanz einer in Österreich noch nicht

Mehr

Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient!

Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Univ. Klinik f. Innere Medizin LKH Graz Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie Univ. Prof. Dr. W. Graninger Auenbruggerplatz 15, A-8036 Graz Tel 0 316-385-12645 PATIENTENAUFKLÄRUNG ZUR THERAPIE

Mehr

NEUROLOGISCHE KLINIK DER RUHR-UNIVERSITÄT im St. Josef-Hospital (Direktor: Prof. Dr. R. Gold)

NEUROLOGISCHE KLINIK DER RUHR-UNIVERSITÄT im St. Josef-Hospital (Direktor: Prof. Dr. R. Gold) NEUROLOGISCHE KLINIK DER RUHR-UNIVERSITÄT im St. Josef-Hospital (Direktor: Prof. Dr. R. Gold) Gudrunstraße 56 44791 Bochum Tel.: 0234-5092410 / 5092411 Postfach 101269 44712 Bochum Fax: 0234-5092414 e-mail:

Mehr

Kurzfassung der Studieninformation

Kurzfassung der Studieninformation Kurzfassung der Studieninformation Studientitel: Schlafstörungen und Ehlers-Danlos Syndrom Was wir Ihnen mitteilen wollen: Wir möchten Sie hiermit bitten, an unserem Forschungsprojekt als Kontrollperson

Mehr

Das Patientenrechtegesetz

Das Patientenrechtegesetz 1 Das Patientenrechtegesetz Neue Regeln Neue Risiken? Arbeitskreis Ärzte und Juristen der AWMF Rechtsanwalt Dr. Albrecht Wienke Fachanwalt für Medizinrecht 2 Das Rheinische Grundgesetz Artikel 2 Et kütt

Mehr

Benutzungsordnung für das Historische Archiv der Stadt Köln vom.

Benutzungsordnung für das Historische Archiv der Stadt Köln vom. Benutzungsordnung für das Historische Archiv der Stadt Köln vom. Der Rat der Stadt Köln hat in seiner Sitzung vom. diese Benutzungsordnung beschlossen: 1 Benutzungsrecht Jeder hat nach Maßgabe dieser Benutzungsordnung

Mehr

An alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Es geht um Ihre Zukunft bitte sagen Sie uns Ihre Meinung

An alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Es geht um Ihre Zukunft bitte sagen Sie uns Ihre Meinung Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorstand Postfach 12 02 64 10592 Berlin An alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten Vorstand Dr. Andreas Köhler Dipl.-Med. Regina Feldmann Herbert-Lewin-Platz

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Antragsteller: Versicherungsschein-Nr.: Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes

Mehr

07.072. Forschung am Menschen. Verfassungsbestimmung ARGUMENTARIEN CONTRA

07.072. Forschung am Menschen. Verfassungsbestimmung ARGUMENTARIEN CONTRA 07.072 Forschung am Menschen. Verfassungsbestimmung ARGUMENTARIEN CONTRA Verfassungsartikel über die Forschung am Menschen Art. 118b Hauptkritikpunkt: Abs 2,Bst c «Fremdnützige Forschung an urteilsunfähigen

Mehr

Bewerbung. Datum/Unterschrift. 16515 Oranienburg. Hiermit bewerbe ich mich bei Ihnen für eine Einstellung in den Vorbereitungsdienst zum

Bewerbung. Datum/Unterschrift. 16515 Oranienburg. Hiermit bewerbe ich mich bei Ihnen für eine Einstellung in den Vorbereitungsdienst zum Name: Vorname(n): PLZ/Ort/Straße/Nr.: E-Mail - Adresse: Telefonnummer: Fachhochschule der Polizei des Landes Brandenburg Personal/Auswahl Bernauer Str. 146 16515 Oranienburg Bewerbung Hiermit bewerbe ich

Mehr

Komitee für Zukunftstechnologien. Teilnahmeerklärung

Komitee für Zukunftstechnologien. Teilnahmeerklärung Komitee für Zukunftstechnologien Teilnahmeerklärung Teilnahmeerklärung am Komitee für Zukunftstechnologien Die Erforschung innovativer und zukunftsorientierter Dienstleistungskonzepte und Technologieprodukte

Mehr

Herzlich Willkommen! Datenschutzkonforme Lösungen für die Versorgungsforschung. Rechtsanwältin Valérie Gläß, Wissenschaftliche Mitarbeiterin TMF e.v.

Herzlich Willkommen! Datenschutzkonforme Lösungen für die Versorgungsforschung. Rechtsanwältin Valérie Gläß, Wissenschaftliche Mitarbeiterin TMF e.v. Herzlich Willkommen! Datenschutzkonforme Lösungen für die Versorgungsforschung Rechtsanwältin Valérie Gläß, Wissenschaftliche Mitarbeiterin TMF e.v. TMF Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte

Mehr