WISSENSMANAGEMENT. Abteilung für Allgemeinmedizin Institut für Community Medicine Jean-François Chenot

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1 Abteilung für Allgemeinmedizin Institut für Community Medicine Jean-François Chenot WISSENSMANAGEMENT Potentielle Interessenkonflikte Mitglied der DEGAM, DNebM und der AKDÄ, Kassenärztliche Tätigkeit

2 LERNZIELE > Am Ende dieses Seminars sollen Sie > Informationsquellen für klinisches Wissen kennen > den Wert medizinischer Information besser einordnen können > Nutzen von Epidemiologie und Biometrie für die klinische Praxis verstehen

3 PATIENTEN SO GUT WIE MÖGLICH VERSORGEN Erkrankung / Symptom Versorgungsprozess Behandlungsergebnis

4 BREITES SPEKTRUM IN DER HAUSARZTPRAXIS Neurologie HNO Zahnmedizin Pneumologie Gastroenterologie Endokrinologie Dermatologie Psychiatrie Ophtalmologie Kardiologie Nephrologie Urologie Orthopädie

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6 VOM FACHBUCH ZUR FACHZEITSCHRIFT Studenten, Ärzte in Weiterbildung Erfahrene Ärzte Verschafft guten Überblick Wenig konkret Aktualität? Unendlich viel Sehr detailliert Meist auf Englisch

7 JUNK JOURNALS UND PHARMAWERBUNG Niedrige wissenschaftliche Standards Journalistisch gut gemacht, angenehm zu lesen Werbefinanziert

8 DIE GROSSEN JOURNALS

9 THESEN Die völlig ungesteuerte Informationsüberflutung bewirkt, dass Ärzte und Betroffene gleichermaßen immer weniger wissen, wie sie sich verhalten bzw. welche Ratschläge sie zur Krankheitsvorbeugung bzw. Therapie erteilen sollen Zeitschriften geben Informationen und Wissen, die man beim Lesen und oft auch in der Praxis nicht braucht Durch Lesen erwirbt man keine praktischen Fertigkeiten (skills)

10 HÄNGENDES GESICHT Ein 36-jähriger Briefträger ohne Schmerzen. Seit heute Morgen ist mein Gesicht so komisch und mir ist der Kaffee aus dem Mund gelaufen! ca. 25 pro Einwohner pro Jahr

11 KLINISCHE FRAGEN? Ätiologie: Diagnose: Prognose: Effektivität/ Behandlung: Qualitativ: Was sind mögliche Ursachen? Wie diagnostiziert man diese Krankheit? Was bedeutet dieses Testergebnis für den Patienten? Wie geht es mit diesem Patienten am wahrscheinlichsten weiter? Wie wahrscheinlich wird diese Behandlung dem Patienten mit dieser Krankheit helfen? Welches Behandlungsergebnis ist für diesen Patienten am wichtigsten?

12 ENTSCHEIDUNGSHILFEN Vorbild, Lehre (Studium, Kurse) Kitteltaschenbuch, Leitlinien Rat von Kollegen Anordnungen von Vorgesetzten Persönliche Überzeugung Erfahrung (Erfahrungsmedizin, Tradition) Logik (pathophysiologisches Denken) Zufall, Verfügbarkeit Informationen von der (Pharma-)Industrie

13 PROBLEME MIT DER ERFAHRUNGSMEDIZIN keine Vergleichsgruppe spontane Besserung seltene Erkrankungen chronische Erkrankungen selektive Wahrnehmung Missio sanguinis Über 1000 Jahre haben die meisten Kollegen nichts bemerkt!

14 PATHOPHYSIOLOGISCHES DENKEN Ein Syllogismus These 1. Patienten nach Herzinfarkt versterben häufig an Herzrhythmusstörungen v.c. 2. Antiarrhythmika unterdrücken Herzrhythmusstörungen Logischer Schluss Antiarrhythmika senken die Mortalität nach Herzinfarkt

15 DER IRRTUM DES ARISTOTELES Echt DS et al.: for the CAST-Investigators: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. N Engl J Med 1991; 324:

16 SGB V 2 versus Realität... medizinische Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.... dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Maßstäbe, wann genug Evidenz für einen Patientennutzen vorliegt, sind umstritten.

17 KLINISCHE FORSCHUNG FÜR BESSERE PATIENTENVERSORGUNG Klinisches Problem Praktische Umsetzung critical appraisal Kritische Bewertung Informationsbedürfnis Formulierung einer Klinischen Frage Literatursuche Informationsbeschaffung

18 EINE KLINISCHE FRAGE STELLEN Klinisches Problem / Frage Literatursuche critical appraisal Evidenzbasierte Versorgung Population Intervention Comparison Outcome Timeframe Führt Prednisolon häufiger zu einer Remission bei Patienten mit akuter Facialisparese im Vergleich zu Acyclovir?

19 LITERATURSUCHE Klinisches Problem / Frage Literatursuche critical appraisal evidence based practice The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. verfügbare Ressourcen language bias Publication bias

20 LITERATURSUCHE

21 PROBLEME Nur in Englisch Publikationsbias MeSH Term nicht immer klar Keine Information Zuviel Information Irrelevante Information Exotische Zeitschriften Hoher Zeitaufwand Haße W, Fischer R: Englisch in der Medizin - Der Aus- und Weiterbildung hinderlich. Deutsches Ärzteblatt 2001, 47: A-3100 Egger M et al.: Language bias in randomised controlled trials published in English and German Lancet 1997; 350: 326-9

22 Die Lust, solche Artikel zu suchen und zu lesen, ist bei den meisten Ärzten eher gering.

23 Es gibt eine Studie, dann ist ja alles gut! Was ist, wenn ich nicht die richtige Studie gefunden habe? Was ist, wenn die Ergebnisse der Studie nicht stimmen oder eine andere Studie das Gegenteil sagt?

24 DREI SCHLÜSSELFRAGEN Klinisches Problem / Frage Literatursuche critical appraisal Evidenzbasierte Versorgung Was ist das Studienergebnis / Studienendpunkt? Ist der Studienendpunkt für meine Patienten relevant? Klinischer Endpunkt versus Surrogat-Parameter Sind die Ergebnisse valide? Ist der beobachtete Effekt Folge der Intervention? Ist der beobachtete Effekt zufallsbedingt? Ist der beobachtete Effekt durch Bias verzerrt? Statistik Epidemiologie

25 BIAS Bias is an inclination to present or hold a partial perspective at the expense of (possibly equally valid) alternatives. Selection bias Biased allocation to comparison groups Performance bias Unequal provision of care apart from treatment under evaluation Detection bias Biased assessment of outcome Attrition bias Biased occurrence and handling of deviations from protocol and loss to follow up vor Chr.

26 TYPEN MEDIZINISCHER LITERATUR ÜBERSICHT Primär Original Forschung Experimental intervention is made or variables are manipulated Randomized controlled trials (RCT) Controlled trials Observational no intervention or variables are manipulated case reports / case series cohort studies case-control studies Sekundär Reviews originaler Forschung Meta-analysis Systematic reviews Practice guidelines Decision analysis Consensus reports Editorial, commentary Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet 2002; 359: 57-61

27 SELBSTEINSCHÄTZUNG DER ÄRZTE IHRER FÄHIGKEITEN, STUDIEN ZU INTERPRETIEREN Level of Evidence Relatives Risiko Absolutes Risiko NNT p-wert Konfidenzintervall etc. n = fühlten sich in der Lage, die Begriffe zu vermitteln 0-2 konnten die Begriffe zufriedenstellend erklären Young JM et al. General practitioners' self ratings of skills in evidence based medicine: validation study BMJ 2002; 324:

28 CONFLICT OF INTEREST Autoren, die Geld von der Industrie bekommen haben Autoren, die Patente oder Aktien der Industrie besitzen Industrie, die für die Studien zahlt Bezahlte Ghostwriter cui bono? Schott et al. Besteht ein Einfluss pharmazeutischer Unternehmen auf Leitlinien? Zwei Beispiele aus Deutschland Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35-36):

29 Überforderung für Ärzte und Patienten

30 Die ursprüngliche Idee der evidenzbasierten Medizin, dass alle Ärzte selbständig Literatur zu den klinischen Problemen ihrer Patienten suchen und dann bewerten, um diese bestmöglich zu behandeln, ist gescheitert. Das ist ein realitätsfremde Überforderung.

31 TYPEN MEDIZINISCHER LITERATUR ÜBERSICHT Primär Original Forschung Experimental intervention is made or variables are manipulated Randomized controlled trials (RCT) Controlled trials Observational no intervention or variables are manipulated case reports / case series cohort studies case-control studies Sekundär Reviews originaler Forschung Meta-analysis Systematic reviews Practice guidelines Decision analysis Consensus reports Editorial, commentary Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet 2002; 359: 57-61

32 METAANALYSE Forest-plot Salinas et al. Corticosteroids for Bell s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD

33 ABBÉ-PLOT Anteil der mit der Kontrolle gebesserten Patienten Anteil der mit der Intervention gebesserten Patienten

34 PUBLIKATIONS-BIAS Funel Plot

35 BEISPIEL REBOXETIN Die Unterdrückung von Studien mit unerwünschten Ergebnissen

36 COCHRANE-COLLABORATION Archie Cochrane (Arzt und Epidemiologe) erkannte die Notwendigkeit, Ergebnisse der klinischen Forschung für die Kliniker einfacher zugänglich zu machen. Archie Cochrane Beispiel: Einsatz von Streptokinase beim akuten Myokardinfarkt Kostenloser Zugang für DEGAM- oder DNebM- Mitglieder

37 DRUG BULLETINS Für Ärzte Anzeigenfrei Unabhängig Bewerten Arzneimittel Überkritisch? Für Patienten

38 ARZNEIMITTELKOMMISSION der Deutschen Ärzteschaft Beteiligt am AMNOG Therapieempfehlungen Wirkstoff aktuell / Neue Arzneimittel Rote-Hand-Briefe

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40 LEITLINIEN Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften leitlinien.de National Guideline Clearinghouse

41 Cistus incanus Gute Leitlinien haben eine Kurzversion.

42 LEITLINIEN

43 QUALITÄT VON LEITLINIEN Autoren Problem Aktualität Gutachterverfahren Gültigkeitsdauer / Aktualisierung Grundlagen Ziel der Leitlinie Zielgruppe Klarheit Transparenz Bewertungsmaßstab Anwendbarkeit Praxistest Ollenschläger G et al.: Checkliste zur Methodischen Qualität von Leitlinien. ZaeFQ.1998; 92: 191-4

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45 KANN ICH DIE ERGEBNISSE AUF MEINE PATIENTEN ANWENDEN? Klinisches Problem / Frage Literatursuche critical appraisal Evidenzbasierte Versorgung Externe Validität Patienten Sind die Patienten in der Studie meinen ähnlich Alter Geschlecht Komorbidität Sozioökonomischer Status Gesundheitssystem ist das verfügbar / zahlt das die Krankenkasse kann ich diese Ergebnisse in meinem Setting erwarten

46 PRAKTISCHE UMSETZUNG Klinisches Problem / Frage Literatursuche critical appraisal Evidenzbasierte Versorgung Klinisch wird eine zentrale Facialisparese ausgeschlossen. Patient erhält Verordnung Prednisolon für 2 x 25 mg 5 Tage. Es werden Blutuntersuchungen veranlasst (BB, CRP, Glucose, Borrelien-Serologie). Patient stellt sich nach 4 Tagen mit minimaler residualer Schwäche vor. Alle Laborwerte im Normalbereich.

47 EBM IST NICHT ALLES Physical care Behavioural care Cognitive care Emotional care Physical reaction to treatment Medication, surgery Behavioral response Adherence, life style changes Cognitive response Beliefs, expectations Emotional response Fear, Anxiety, depression, denial Behandlungsergebnis Di Blasi et al. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review Lancet 2001; 357:

48 PORTFOLIO Statt passiv Fortbildungsangebote anzunehmen und ungezielt zu lesen eigene Schwächen identifizieren Problemliste führen Gezielt Sekundärliteratur suchen Qualitätszirkel gründen / finden Als in Deutschland die CME-Punkte eingeführt wurden, wurden diese in Groß Britannien abgeschafft und durch continous medical development (CPD) ersetzt.

49 UP-TO-DATE DEGAM-Benefits

50 QUALITÄTSZIRKEL Vertraulichkeit Sucht sich Themen selber Wissen ist in der Gruppe Kollegen kennen die lokale Situation und die Bedingungen der Hausarztpraxis Hands-on möglich Ärztestammtisch ist kein Qualitätszirkel

51 HOSPITATION Wird von der ÄK-MV als Fortbildung anerkannt.

52 KONGRESSE UND SKILLS Practica in Bad Orb Tage der Allgemeinmedizin Hausärztetage DEGAM-Kongress Kommerzielle Angebote

53 ZUSAMMENFASSUNG > Am Ende dieser Seminars sollen Sie verstanden haben > Warum Ärzte und Patienten gute Informationen brauchen > Welche Informationsquellen es gibt und wie man sie beurteilt > Wichtigkeit Übergang vom Buch zur Fachzeitschrift > Misstrauisch sein, nicht alles glauben > Warum Kenntnisse in der Epidemiologie und Biometrie die praktische Voraussetzung für eine effektive klinische Tätigkeit als Arzt sind > Wie man praktische Skills erwerben kann

54 LITERATURHINWEIS