Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung

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1 Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 Bayern, April

2 Rund Menschen erleiden in Bayern pro Jahr einen Schlaganfall.¹ Im Bayerischen Schlaganfall Krankenhausplan 1 sind hierfür 20 spezialisierte Schlaganfallstationen ausgewiesen. Damit diese überregionale, medizinisch hoch kompetente Hilfe noch schneller beim Patienten ankommt, wurden in Bayern zudem telemedizinische Schlaganfallnetzwerke aufgebaut. Telemedizin leistet damit einen wichtigen Beitrag zur Aufrechterhaltung einer hochwertigen und flächendeckenden medizinischen Versorgung in Bayern, auch und insbesondere im ländlichen Bereich. Diese Einschätzung wird auch über die Grenzen Bayerns hinaus geteilt. So hat die 86. Gesundheitsministerkonferenz im Juni 2013 einstimmig beschlossen, die Telemedizin stärker zu fördern mit dem Ziel, sie in die Regelversorgung zu überführen. Die Techniker Krankenkasse unterstützt diese Entwicklung ausdrücklich. Die Finanzierung entspricht derzeit aber nicht den Grundsätzen einer transparenten und verursachungsgerechten Vergütung. Die Techniker Krankenkasse schlägt daher eine patientenbezogene Vergütung zur Finanzierung telemedizinischer Netzwerke vor. Die telemedizinische Schlaganfallversorgung in Bayern Bei einem telemedizinischen Netzwerk werden überregionale Leitstellen mit regionalen Krankenhäusern in der weiteren Umgebung zusammengeschlossen. In jedem teilnehmenden Krankenhaus sind lokale Schlaganfallstationen mit speziell geschulten Behandlungsteams aus Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten vorhanden. Durch die telemedizinische Konsultation kann dann jederzeit fachlicher Rat aus der Leitstelle beigezogen werden. Mittels videogestützter Fernuntersuchung, Begutachtung der CT-/MRT-Bilder und Falldiskussion kann der Experte in der Leitstelle direkt die Diagnose und die therapeuti- 1 Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege, Huml: Telemedizin macht Spitzenmedizin mobil, Pressemitteilung vom schen Entscheidungen in den Krankenhäusern des Netzwerks unterstützen. Weitere Schwerpunkte können die Standardisierung und das Qualitätsmanagement zur Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls sowie regelmäßige Schulungen und Fortbildungen für alle an der Schlaganfallversorgung beteiligten Berufsgruppen sein. Derzeit existieren in Bayern mit TEMPiS, STENO und NEVAS drei telemedizinische Schlaganfallnetzwerke. Im Rahmen von TEMPiS sind im Raum Süd-Ost Bayern 17 Kooperationskliniken an zwei überregionale Schlaganfallzentren mit neurologischer Fachkompetenz, das Städtische Klinikum München-Harlaching (Projektträger) und die Neurologische Klinik der Universität Regensburg am Bezirksklinikum, zur Schlaganfallversorgung Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April

3 telemedizinisch angebunden. Das Problem der Finanzierung Beim "Netzwerk zur Schlaganfallversorgung mit Telemedizin in Nordbayern STE- NO - Netz" sind die drei überregionalen Schlaganfallzentren, das Universitätsklinikum Erlangen, das Klinikum Nürnberg und das Klinikum Bayreuth mit 17 regionalen Krankenhäusern zu einem telemedizinischen Netzwerk zusammengeschlossen. Im Jahr 2013 ist schließlich das dritte telemedizinische Schlaganfallnetzwerk in Betrieb gegangen. NEVAS soll als neurovaskuläres Versorgungsnetzwerk in Südwestbayern für die Region Schwaben und westliches Oberbayern etabliert werden. Das gemeinsame Projekt wird von der Universität München LMU Großhadern, dem Bezirkskrankenhaus Günzburg und dem Klinikum Ingolstadt getragen. Die Projektleitung übernimmt das Klinikum Großhadern. Gegenwärtig angebunden sind 14 Satellitenkliniken. Ein viertes Netzwerk wird 2014 seinen Betrieb aufnehmen. Auf Initiative des Universitätsklinikums Würzburg wird derzeit ein telemedizinisches Schlaganfallnetzwerk in Unterfranken errichtet, das "TRAnsregionale Netzwerk für Schlaganfall-Intervention mit Telemedizin (TRAN- SIT-Stroke)". Allen Netzwerken ist eines gemeinsam: Die Finanzierung ist gesetzlich nicht geregelt. Weder das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), noch das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder gar die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) kennen den Begriff des telemedizinischen Netzwerkes. Dies ist gerade deshalb bedauerlich, weil die Bayerische Staatsregierung seit nunmehr fast 20 Jahren gezielt telemedizinische Pilotprojekte fördert und nach Beendigung der jeweiligen Projektphase wie selbstverständlich die Kostenübernahme im Rahmen der Regelversorgung durch die Krankenkassen erwartet. Vor lauter Begeisterung über den technischen Fortschritt hat man aber schlicht vergessen, dass auch die Grundlagen entsprechend angepasst werden müssen. Aus diesem Grund wurden bislang hilfsweise andere Finanzierungsinstrumente herangezogen wie z.b. Zentrumszuschläge nach 5 Abs. 3 i. V. m. 2 Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG, Sicherstellungszuschläge nach 5 Abs. 2 KHEntgG bzw. eine Kombination aus beidem. Solche Ansätze können aber allenfalls als Übergangslösung betrachtet werden. Sie verzögern zudem häufig die Errichtung neuer Netzwerke, geht ihnen doch zumeist ein langwieriger und teils sehr kontroverser Diskussionsprozess voraus. Das Bayerische Gesundheitsministerium präferiert bislang den Zentrumszuschlag als die, der telemedizinischen Idee ver- Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April

4 meintlich am ehesten entsprechende gesetzliche Regelung. Warum die Techniker Krankenkasse dies ablehnt, wird im Folgenden ausführlich begründet: hängen also nicht mehr von der Beitragszahlung ihrer Mitglieder ab sondern ausschließlich von der Risikostruktur und der standardisierten Krankheitslast ihrer Versicherten. Exkurs: Die Finanzierungsgrundsätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung Die Reformen der Gesetzlichen Krankenversicherung waren in den vergangenen Jahren davon geprägt, sowohl die Finanzierungsgrundlagen der Krankenkassen einerseits als auch die Vergütung von Krankenhäusern und Ärzten andererseits auf eine morbiditätsbezogene Basis zu stellen. Der stationäre Krankenhausbereich machte im Jahre 2003 mit der Einführung von Diagnose basierten Fallpauschalen (DRG) den Anfang. Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung führte dann im Jahre 2009 eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung im ambulanten ärztlichen Bereich ein. Im selben Jahr wurden schließlich auch der einheitliche Beitragssatz, der Gesundheitsfonds und mit ihm die Morbiditätsorientierung im Risikostrukturausgleich eingeführt. Seither müssen die Krankenkassen die Beiträge ihrer Versicherten an den Gesundheitsfonds abführen. Von diesem erhalten sie wiederum morbiditätsabhängige Zuweisungen zur Deckung ihrer Ausgaben. Die Einnahmen einer Krankenkasse Dieselben Kriterien müssen daher systemlogisch auch zwingend für die Ausgabenseite der Krankenkassen gelten. Eine Krankenkasse kann nur zur Finanzierung des Behandlungsbedarfs ihrer Versicherten herangezogen werden, soweit dieser auch durch die morbiditätsabhängigen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds gedeckt ist. Dies erfordert eine patientenbezogene und manipulationssichere Dokumentation des objektiven medizinischen Behandlungsbedarfs sowie eine uneingeschränkte Transparenz bei der Erbringung und Abrechnung der medizinischen Leistungen. Diese Vorgaben stoßen allerdings dann an ihre Grenzen, wenn Leistungen finanziert werden müssen, die nicht spezifisch einem bestimmten Versicherten zuzuordnen sind. Nur in diesem Ausnahmefall dürfen und müssen andere Finanzierungs- bzw. Umlagekriterien gefunden werden. Kann es sich um eine solche Ausnahme handeln, wenn der Gesetzgeber in 2 Abs. 2 Ziff. 4 KHEntgG von den "besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung" spricht und die Krankenkassen in 5 Abs. 3 KHEntG zur Vereinbarung von entsprechenden Zu- und Abschlägen verpflichtet? Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April

5 Was ist ein "Zentrum"? Der Begriff "Zentrum" ist weder geschützt noch existiert eine klare gesetzliche Definition. Im medizinischen Kontext beschreibt der Zentrumsbegriff meist die Spezialisierung eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung auf Krankheiten bestimmter Organsysteme (z. B. Brustzentrum, Darmzentrum u. ä.) oder die Spezialisierung auf bestimmte Krankheitsbilder (z. B. Zentrum für multiple Sklerose, Zentrum für polytraumatisierte Patienten u. ä.). Welche Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten allerdings als "besonders" im Sinne von 2 Abs. 2 Ziff. 4 KHEntgG anzusehen sind, wird im Gesetz nicht beschrieben. Das damals zuständige Bayerische Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Frauen vertrat in einer Stellungnahme vom Februar 2008 die Auffassung, dass als besondere Aufgaben eines Zentrums solche anzusehen seien, die über die Versorgung der eigenen Patienten hinausgingen. Die im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens genannten Beispiele wie Konsile, Fallkonferenzen, Dokumentationsleistungen, Fortbildungsaufgaben und Qualitätssicherung seien nicht abschließend. Sie beträfen jedoch ausschließlich den Aufwand, der bei der Kalkulation der DRG nicht berücksichtigt worden sei, weil er der Behandlung einzelner Patienten vor Ort nicht direkt zuordenbar gewesen und daher nicht in allen Krankenhäusern entstanden sei. Der Zuschlag sei auf alle Abrechnungsfälle des Krankenhauses im Bereich des Krankenhausentgeltgesetzes zu erheben. Eine Vereinbarung über Zuschläge auf eine beschränkte Fallzahl (einer Fachabteilung, Fachrichtung oder Fallgruppen) sei nicht genehmigungsfähig. Als wesentliche Aussage ist festzuhalten, dass ein Zentrum weit überwiegend solche Aufgaben zu erfüllen hat, die nicht einem einzelnen Patienten zugeordnet werden können. So ist auch zu erklären, warum die zu finanzierenden Kosten nach Auffassung des Bayerischen Ministeriums auf alle Fälle des betreffenden Krankenhauses aufzuteilen sind. Damit finanzieren letztlich alle Patienten dieses Krankenhauses die besonderen Aufgaben des Zentrums. Auf die Frage der Finanzierung von telemedizinischen Netzwerken übertragen bedeutet dies aber, dass z.b. der Patient, der im Klinikum Großhadern (NEVAS- Leitstelle) am Blinddarm operiert wird, das telemedizinische Konsil für den Schlaganfall-Patienten im Klinikum Starnberg (NE- VAS-Kooperationsklinik) per Zuschlag mitfinanziert. Genau aus diesem Grund lehnt die Techniker Krankenkasse die Finanzierung von telemedizinischen Netzwerken über Zentrumszuschläge ab. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April

6 Das Nachbar-Bundesland Thüringen sieht dies übrigens ähnlich. In einer Stellungnahme vom August 2013 zur Finanzierung der drei in Thüringen errichteten telemedizinischen Schlaganfallnetzwerke kommt das dortige Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit zu dem Ergebnis, dass es sich hierbei gerade nicht um medizinische Zentren im Sinne von 2 Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG handelt. Lösungsvorschlag der TK Die derzeitige Finanzierung der Schlaganfallnetzwerke in Bayern wird den Grundsätzen einer verursachungsgerechten, morbiditätsabhängigen und transparenten Vergütung nicht gerecht. Ein Zentrumszuschlag im Sinne von 5 Abs. 3 i. V. m. 2 Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG kann allenfalls dann sachgerecht und rechtmäßig sein, wenn und soweit Leistungen vergütet werden sollen, die nicht einem bestimmten Patienten bzw. Versicherten zugeordnet werden können. Die telemedizinische Inanspruchnahme der Netzwerkleitstelle erfolgt jedoch ausschließlich patientenbezogen. Die Techniker Krankenkasse schlägt deshalb vor, die telemedizinische Beratung künftig als eigenständige Leistung patientenbezogen zu vergüten. Zu diesem Zweck ist innerhalb des Fallpauschalen-Systems ein entsprechendes Zusatzentgelt, womöglich auch eine gesonderte Fallpauschale (Split-DRG) abzubilden. Dazu müssen die Kosten innerhalb des üblichen Kalkulationsverfahrens ermittelt und vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht werden. Das den Patienten behandelnde Krankenhaus kann dann das Zusatzentgelt bzw. die Fallpauschale gegenüber der Krankenkasse abrechnen und vergütet wiederum die telemedizinische Beratung als "Leistung Dritter" gegenüber der telemedizinischen Leitstelle. Mit diesem Ansatz kann im Übrigen auch ein weiteres Problem gelöst werden: Durch die unterschiedlichen Sichtweisen in den Bundesländern ist es derzeit problematisch, ein telemedizinisches Netzwerk über die Grenzen eines Bundeslandes hinweg zu finanzieren. Ein Problem, das ganz aktuell im Zusammenhang mit dem in Unterfranken geplanten Netzwerk "TRANSIT" aufgetreten ist. Dort war nämlich zunächst ein länderübergreifendes Netzwerk unter Einbindung von Hessen und Baden-Württemberg geplant, was derzeit aber leider nicht realisiert werden kann. Unser Anspruch, die Versorgung der Versicherten auch im ländlichen Bereich sicherzustellen, endet aber nicht an den Grenzen Bayerns. Nur mit unserem Vorschlag einer bundeseinheitlichen Regelung können wir diesem Anspruch gerecht werden. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April

7 Fazit "Telemedizin macht Spitzenmedizin mobil" - mit dieser Pressemeldung vom November 2013 kommentierte die neue Bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml die positive Entscheidung des bayerischen Krankenhausplanungsausschusses für das neu geplante Schlaganfall- Netzwerk "TRANSIT" in Unterfranken. Die Techniker Krankenkasse möchte sich diesem Motto gerne anschließen. Voraussetzung dafür ist aber eine gesicherte und vor allem systemkonforme Finanzierung über eine etwaige Anschub-Unterstützung des Ministeriums hinaus. Wir fordern daher den GKV- Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf, das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) mit der von uns vorgeschlagenen Kalkulation zu beauftragen. Zugleich appellieren wir an die Bayerische Gesundheitsministerin, unsere Forderung nach einer eigenständigen, patientenbezogenen Vergütung für die telemedizinische Beratung zu unterstützen und damit spürbar und nachhaltig zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung im ländlichen Raum beizutragen. Solange die Frage nach der korrekten Finanzierung telemedizinischer Netzwerke unbeantwortet bleibt, wird es auch weiterhin zu Verzögerungen oder gar Hemmnissen bei der Gründung neuer Netzwerke kommen. Dies steht dem Ziel, die Telemedizin zu fördern und sie in die Regelversorgung zu überführen, entgegen. TK-Landesvertretung Bayern Rosenheimer Straße München Tel Fax lv-bayern@tk.de Verantwortlich: Christian Bredl Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April