Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Leipzig

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1 Die postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität von Zervixkarzinompatientinnen Ein Vergleich zwischen der Wertheim-Meigs-Operation und der totalen mesometrialen Resektion Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig eingereicht von: Elisabeth Magdalena Sowa geboren am in Freiberg angefertigt an der Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Leipzig Betreuer: Prof. Dr. rer. nat. habil. Andreas Hinz Prof. Dr. phil. habil. Christina Schröder Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 18. Juni

2 Erklärung Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit an Stellen, die sich zugleich auf Frauen und Männer beziehen, die männliche Form verwendet. Selbstverständlich sind hiermit auch die weiblichen Personen angesprochen

3 Inhaltsverzeichnis BIBLIOGRAPHISCHE BESCHREIBUNG ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS EINLEITUNG KLINISCHE UND MEDIZINPSYCHOLOGISCHE GRUNDLAGEN DAS ZERVIXKARZINOM DIE WERTHEIM-MEIGS-OPERATION NERVENSCHONENDE OPERATIONSMETHODEN EINE NEUE OPERATIONSTECHNIK: DIE TOTALE MESOMETRIALE RESEKTION (TMMR) MORBIDITÄT UND LEBENSQUALITÄT MORBIDITÄT UND PATHOPHYSIOLOGIE DER ZERVIXKARZINOMTHERAPIE DER EINFLUSS DER THERAPIE AUF DIE LEBENSQUALITÄT BEI ZERVIXKARZINOMPATIENTINNEN WEITERE EINFLUSSFAKTOREN SOWIE INTERAKTIONEN DER LEBENSQUALITÄT FAZIT FRAGESTELLUNG METHODIK STUDIENBESCHREIBUNG PATIENTINNENKOLLEKTIV ERHEBUNGSINSTRUMENTE

4 4.4 STATISTISCHE ANALYSE ERGEBNISSE STICHPROBENCHARAKTERISTIKA GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT ERGEBNISSE DES GRUPPENVERGLEICHS IM ÜBERBLICK ERGEBNISSE DES GRUPPENVERGLEICHES IM DETAIL DISKUSSION ALLGEMEINE DISKUSSION DISKUSSION DER EINZELNEN LEBENSQUALITÄTSEBENEN METHODENKRITISCHE DISKUSSION FAZIT UND AUSBLICK ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS ANLAGEN SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG WISSENSCHAFTLICHE VERÖFFENTLICHUNG DANKSAGUNG

5 Bibliographische Beschreibung Elisabeth Magdalena Sowa Die postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität von Zervixkarzinompatientinnen Ein Vergleich zwischen der Wertheim-Meigs-Operation und der totalen mesometrialen Resektion Medizinische Fakultät der Universität Leipzig, Dissertation 88 Seiten, 83 Literaturangaben, 3 Abbildungen, 11 Tabellen, 3 Anlagen Referat: Die in der Bundesrepublik Deutschland übliche Therapie für das Zervixkarzinom der FIGO-Stadien IB-IIB ist die Wertheim-Meigs-Operation. Bei bestimmten Risikofaktoren wird häufig eine adjuvante Bestrahlung, gegebenenfalls eine postoperative Radiochemotherapie angeschlossen. Die Folge können zahlreiche Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sein. Zur Verbesserung der postoperativen gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde eine neue nervenschonende Operationsmethode, die totale mesometriale Resektion (TMMR), von Höckel und Kollegen der Universitätsfrauenklinik Leipzig entwickelt. Die vorliegende retrospektive Querschnittsstudie untersucht erstmals die Auswirkungen der TMMR im Vergleich zur Wertheim-Meigs- Operation in Bezug auf die postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dazu wurden 110 Zervixkarzinompatientinnen mit der Hilfe der Fragebögen EORTC-QLQ-C30 und EORTC-QLQ-CX24 befragt. Die Ergebnisse dieser Pilotstudie deuten daraufhin, dass Patientinnen nach einer TMMR-Operation im Vergleich zu Frauen nach einer Wertheim-Meigs-Operation in einigen Teilaspekten eine bessere Lebensqualität haben. So fanden sich bezüglich der postoperativen körperlichen Funktionsfähigkeit und der Rollenfunktion sowie der postoperative Ausprägung der Symptome Fatigue, Schmerzen, Diarrhö, Appetitlosigkeit und Dyspnoe in der vorliegenden Untersuchung signifikant bessere Werte in der Gruppe der mittels TMMR operierten Frauen im Vergleich zur Wertheim-Meigs-Gruppe. Dies kann zum Anlass genommen werden große multizentrische prospektive Studien durchzuführen

6 Abkürzungsverzeichnis A-DAS BSI-18 CARES CT EORTC-QLQ-C30 EORTC-QLQ-CX24 EQ-5D et al. FACT-G FACT-CX FSFI GLQ HPV KG KI QoL LQ NHSLS NSRH RCT RH RH/RT RT RTOG/EORTC SAQ SF-12 SF-36 TMMR vs. WHO Abbreviated Dyadic Adjustment Scale Brief Symptom Index-18 Cancer Rehabilitation Evaluation System Chemotherapie European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30 EORTC Quality of Life Cervical Cancer Module EuroQol classification et alii Functional Assessment Cancer Therapy General Functional Assessment Cancer Therapy Scale-Cervix Female Sexual Function Index globale Lebensqualität humanes Papillomavirus Kontrollgruppe Konfidenzintervall Lebensqualität 14-Item Self-Report Leiden Questionnaire National Health and Social Life Survey nervenschonende radikale Hysterektomie Radiochemotherapie radikale Hysterektomie radikale Hysterektomie mit Strahlentherapie Radiotherapie Late Site Effects Sexual Adjustment Questionnaire Short Form-12 of the SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey totale mesometriale Resektion versus World Health Organisation - 6 -

7 1 Einleitung Eine Krebsdiagnose ist für die betroffenen Personen und deren Angehörige eine zumeist alles verändernde Nachricht. Es ergeben sich zwangsläufig existenzielle Fragen und Ängste: Werde ich diese Erkrankung überleben?. Andere Fragen beziehen sich auf das Leben im Hier und Jetzt: Wie wird es mir im Laufe der Behandlung beziehungsweise danach gehen?, Wird es möglich sein, weiterzuleben wie bisher?, Kann ich noch für meine Familie da sein? und Inwiefern werde ich noch am gesellschaftlichen Leben teilnehmen können?. Die medizinische Nomenklatur fasst diese Aspekte unter den Begriffen Mortalität sowie Outcome einer Behandlung und gesundheitsbezogene Lebensqualität zusammen. Das Zervixkarzinom ist weltweit die dritthäufigste Krebserkrankung der Frau. Das mittlere Erkrankungsalter liegt mit 52 Jahren deutlich unter dem mittleren Erkrankungsalter für Krebs bei Frauen insgesamt. Betroffene Frauen können Einschränkungen der Lebensqualität, besonders auf der körperlichen Ebene, erleiden. Diese Beschwerden können über Jahre bestehen bleiben. Neben den Bemühungen, die entsprechenden Behandlungsverfahren bezüglich der Überlebensraten des Zervixkarzinoms zu verbessern, rücken seit etwa 20 Jahren zunehmend die Lebensqualität nach einer Zervixkarzinombehandlung und Möglichkeiten zu deren Verbesserung in den Fokus medizinischer Forschung. Im Zuge dessen wurden verschiedene nervenschonende operative Verfahren entwickelt. Die totale mesometriale Resektion (TMMR) ist eine dieser Operationsmethoden. Die TMMR wurde von Höckel und Kollegen von der Universitätsfrauenklinik Leipzig entwickelt. Das Verfahren beruht auf neuen Erkenntnissen zur weiblichen Anatomie und zur Tumorzellausbreitung. Auf die sonst bei bestimmten Risikofaktoren notwendige und mit verstärkten körperlichen Beeinträchtigungen einhergehende Strahlentherapie kann verzichtet werden. Studien von Höckel et al. zeigen eine Vergleichbarkeit der TMMR mit dem herkömmlichen Standardverfahren im Hinblick auf Überlebens- und Rezidivraten bei gleichzeitig geringerer behandlungsbezogener Morbidität

8 1 Einleitung In der vorliegenden retrospektiven Arbeit soll erstmalig die Standardtherapie des Zervixkarzinoms der FIGO-Stadien IB-IIB, die Wertheim-Meigs-Operation, mit der neu entwickelten Operationstechnik TMMR hinsichtlich der postoperativen gesundheitsbezogenen Lebensqualität verglichen werden

9 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen 2.1 Das Zervixkarzinom Epidemiologie und Ätiologie Gebärmutterhalskrebs ist weltweit die dritthäufigste Krebserkrankung der Frau. Die globale altersstandardisierte Inzidenz lag 2008 bei 15,2 pro Einwohner (Ferlay et al., 2010). Insgesamt sind Frauen in Entwicklungsländern deutlich stärker betroffen. Dies erklärt sich unter anderem durch fehlende oder schwer zugängliche Präventionsprogramme in diesen Ländern verstarben weltweit insgesamt Frauen auf Grund eines Zervixkarzinoms (Ferlay et al., 2010). Bezogen auf Deutschland ist das Zervixkarzinom das dritthäufigste Genitalkarzinom der Frau. Die altersstandardisierte Inzidenz (Europastandard) des Zervixkarzinoms lag 2008 in Deutschland bei 9,5 pro Einwohner. Mit 52 Jahren liegt das mittlere Erkrankungsalter für ein invasives Karzinom 17 Jahre unter dem Erkrankungsalter für Krebs bei Frauen insgesamt (Robert Koch-Institut [Hrsg] und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v.[hrsg]., 2012). Zur Entstehung des Zervixkarzinoms ist eine vorausgegangene Infektion mit einem highrisk-subtyp des humanen Papillomavirus (HPV) notwendig (Walboomers et al., 1999). Dazu zählen unter anderem die Subtypen 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58. HPV 16 und 18 werden für cirka 74 Prozent der Zervixkarzinomfälle verantwortlich gemacht (Munoz et al., 2004). Die meisten Infektionen können durch das Immunsystem erfolgreich bekämpft werden. In wenigen Fällen persistiert die Infektion. Bei den betroffenen Frauen kann sich über einen längeren Zeitraum hinweg eine Präkanzerose beziehungsweise ein invasives Zervixkarzinom entwickeln (Castellsague, 2008). Kofaktoren, die eine Entstehung einer Krebsvorstufe beziehungsweise eines invasiven Karzinoms begünstigen, sind: Tabakkonsum, hohe Geburtenzahl, Langzeiteinnahme oraler Kontrazeptiva, vergangene Infektionen mit Herpes Simplex Virus 2 und Chlamydia trachomatis, geringer - 9 -

10 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Verzehr von Obst und Gemüse und Immunsuppression (Beckmann et al., 2009; Castellsague, 2008; Munoz, 2009). Seit März 2007 wird in Deutschland von der Ständigen Impfkommission die Impfung von Mädchen zwischen dem 12. und 17. Lebensjahr gegen HPV empfohlen (Ständige Impfkommission [STIKO] am Robert Koch-Institut, 2010). Nichtsdestotrotz ist die regelmäßige Vorsorgeuntersuchung weiterhin wichtig, da zum einen durch die Impfung nicht alle relevanten HPV-Typen erreicht werden können und zum anderen sich nicht alle Frauen impfen lassen wollen beziehungsweise können. Problematisch bleibt die Situation in den Entwicklungsländern. Die Impfstoffe sind noch zu teuer, um sie flächendeckend einzusetzen (Munoz, 2009). Diagnose Zur Früherkennung des Zervixkarzinoms wird eine regelmäßige Teilnahme an einem speziellen Vorsorgeprogramm empfohlen. Dabei können, möglichst unter kolposkopischer Kontrolle, durch Spiegeleinstellung und zytologischen Abstrich von der Portiooberfläche und dem Zervikalkanal auffällige Zellen entdeckt und zytologisch untersucht werden. Die Beurteilung der Zellen erfolgt nach der Münchner Nomenklatur II von 1997 (Beckmann et al., 2009). Klassifikation und Staging Mit einem Anteil von 80 Prozent an der Gesamtheit aller Entitäten des Zervixkarzinoms ist das Plattenepithelkarzinom das häufigste Karzinom der Zervix uteri, gefolgt von Adenokarzinomen mit einem Anteil von 5 bis 15 Prozent und selteneren Entitäten (Beckmann et al., 2009). Die Stadieneinteilung des histologisch gesicherten Karzinoms erfolgt vor einer eventuellen Therapie nach klinisch-diagnostischen Gesichtspunkten auf der Basis der FIGO-Klassifikation (International Federation of Gynocology and Obstetrics) und postoperativ nach histopathologischen Kriterien mittels der TNM- Klassifikation (Tumor-Nodulus-Metastase) (Horn et al., 2010). Die einzelnen Tumorstadien nach FIGO und TNM sind in Tabelle 1 dargestellt

11 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Tabelle 1: Karzinom der Cervix uteri: FIGO und TNM Nomenklatur TNM FIGO Definition TX T0 Tis Primärtumor kann nicht beurteilt werden Kein Anhalt für Primärtumor Carcinoma in situ (präinvasives Karzinom) T1 I Karzinom ist streng auf die Cervix uteri begrenzt (die Ausdehnung auf das Corpus uteri bleibt unberücksichtigt) T1a IA Mikroskopisch invasives Karzinom, Stroma-Invasion: 5 mm, horizontale Ausdehnung: 7 mm T1a1 IA1 Stroma-Invasion: 3 mm, horizontale Ausdehnung: 7 mm T1a2 IA2 Stroma-Invasion: > 3 mm bis 5 mm, horizontale Ausdehnung: 7 mm T1b IB Klinisch erkennbare Läsion, begrenzt auf die Cervix uteri oder mikroskopische Läsion > T1a2/IA2 T1b1 IB1 Klinisch erkennbare Läsion nicht größer als 4 cm in größter Ausdehnung T1b2 IB2 Klinisch erkennbare Läsion größer als 4 cm in größter Ausdehnung T2 II Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina T2a IIA Tumor mit Infiltration in die Vagina (proximales und/oder mittleres Drittel), ohne Infiltration des Parametriums T2a1 IIA1 Klinisch erkennbare Läsion nicht größer als 4 cm in größter Ausdehnung T2a2 IIA2 Klinisch erkennbare Läsion größer als 4 cm in größter Ausdehnung T2b IIB Mit Infiltration des Parametriums aber keine Ausbreitung zur Beckenwand T3 III Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/oder verursacht eine Hydronephrose oder eine stumme Niere T3a IIIA Tumor befällt unteres Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand T3b IIIB Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder verursacht eine Hydronephrose oder eine stumme Niere T4 IVA Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens N Regionäre Lymphknoten NX N0 N1 M M0 M1 Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden Keine regionären Lymphknotenmetastasen Regionäre Lymphknotenmetastasen Fernmetastasen Keine Fernmetastasen Fernmetastasen Weiterhin sind für die Therapieentscheidung und die Prognose das Grading (G), die Lymphgefäßeinbrüche (L) und die Venengefäßeinbrüche (V) von Bedeutung (Quinn et al., 2006)

12 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Therapie Abhängig vom FIGO-Stadium und weiterer Faktoren, wie zum Beispiel bestehendem Kinderwunsch, erfolgt in Deutschland gemäß den Leitlinien zur Behandlung des Zervixkarzinoms entweder eine Konisation, eine einfache Hysterektomie, eine radikale Hysterektomie (RH) nach Wertheim-Meigs, gegebenenfalls mit adjuvanter Radiotherapie (RH/RT) beziehungsweise Radiochemotherapie (RH/RCT), eine alleinige Radiotherapie (RT) beziehungsweise simultane Radiochemotherapie (RCT) oder eine primäre Exenteration. Eine eingehende Beschreibung der Wertheim-Meigs-Operation erfolgt im Kapitel 2.2. Weitere und an spezialisierten Zentren durchgeführte operative Möglichkeiten sind die vaginale Radikaloperation nach Schauta-Amreich, das operative Staging, die laparoskopisch-assistierte vaginale radikale Hysterektomie (LAVRH), die laparoskopische totale radikale Hysterektomie (LRH), die radikale vaginale Trachelektomie, nervenschonende operative Verfahren, die primäre Exenteration sowie die totale mesometriale Resektion, auf die in einem späteren Kapitel ausführlich eingegangen werden soll (Beckmann et al., 2009; Meigs, 1958). 2.2 Die Wertheim-Meigs-Operation In den FIGO-Stadien IB-IIB kommt in Deutschland als Standardtherapie die Wertheim- Meigs-Operation zur Anwendung. Grundlage Wertheim entwickelte Anfang des vergangenen Jahrhunderts zur Behandlung des Zervixkarzinoms die abdominale radikale Hysterektomie. In den 1950er Jahren wurde diese Technik mit der systematischen pelvinen Lymphonodektomie durch Meigs erweitert (1958). Zahlreiche Modifikationen folgten. Exemplarisch seien hier noch die Veränderungen nach Piver genannt. Er begründete fünf Klassen der radikalen Hysterektomie, in denen der Radikalitätsgrad der Operation festgelegt ist (Piver et al., 1974). Methode Die Beschreibung dieser Methode in der letzten Leitlinie zum Zervixkarzinom sieht vor, dass das Corpus uteri, die Cervix uteri und die oberen 1/3 bis 2/3 der Vagina, je nach

13 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Tumorgröße und Infiltration der Vagina, entfernt werden. Die Ovarien können bei prämenopausalen Frauen belassen werden, vorausgesetzt es liegt kein Verdacht auf ein Isthmuskarzinom oder eine Infiltration des Corpus uteri vor. Das Parametrium wird mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand stadienabhängig gegebenenfalls bis zur Beckenwand reseziert. Es erfolgt eine systematische pelvine Lymphonodektomie und, falls notwendig, die paraaortale Lymphonodektomie. Wenn die Lymphonodektomie unzureichend war, der lymphovaskuläre Raum befallen ist, eine ungünstige Tumorgröße und tiefe Stromainvasion vorliegen, sollte eine adjuvante Radiotherapie angeschlossen werden. Bei Lymphknotenbefall, ausgeprägtem Parametriumbefall, ausgeprägter Lymphangiosis oder R1-Resektion und fehlender Kontraindikation gegen Cisplatin wird leitliniengemäß eine postoperative Radiochemotherapie mit Cisplatin empfohlen (Beckmann et al., 2009). Outcome In dem 6. FIGO Annual Report von 2006 wird von einer 5-Jahres- Überlebenswahrscheinlichkeit für das Zervixkarzinom nach einer alleinigen Operation von 94,7 Prozent und nach einer Operation und adjuvanten Strahlentherapie von 80,7 Prozent berichtet. Die 5-Jahres rezidivfreie Überlebenszeit nach einer alleinigen Operation wird mit 94,2 Prozent und nach einer Operation mit adjuvanter Strahlentherapie mit 81,8 Prozent angegeben (Quinn et al., 2006). Der Begriff Operation umfasst hierbei sämtliche für das Zervixkarzinom gebräuchliche Operationsmethoden. 2.3 Nervenschonende Operationsmethoden Die Ursprünge nervenschonender Operationstechniken (NSRH) für das Zervixkarzinom liegen in Japan. Okabayashi (1921) modifizierte die Operation von Wertheim in den 20er Jahren des vergangenen Jahrhunderts. Er und nachfolgende Kollegen stellten zunehmend die Bedeutung der Darstellung und Erhaltung der Beckennerven für die Lebensqualität der Patientinnen heraus. Seit nunmehr zwei Jahrzehnten werden diese Methoden auch über die Grenzen von Japan hinaus angewandt und weiterentwickelt

14 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Die bisherigen Ergebnisse bezüglich des Outcomes der verschiedenen Techniken sind mit denen der Wertheim-Meigs-Operation vergleichbar (Dursun et al., 2009; Rob et al., 2010). 2.4 Eine neue Operationstechnik: die totale mesometriale Resektion (TMMR) Grundlage Michael Höckel von der Frauenklinik der Universität Leipzig entwickelte zur Behandlung des Zervixkarzinoms in den Stadien FIGO IB, IIA und ausgewählte IIB (Tumorgröße < 5 cm beziehungsweise ansprechend auf eine Chemotherapie, keine Infiltration von Blase oder Rektum sowie keine weiteren Erkrankungen) eine modifizierte radikale Hysterektomie, die totale mesometriale Resektion (TMMR), mit dem Ziel der besseren Tumorkontrolle bei gleichzeitig geringerer Traumatisierung des weiblichen Beckens. Die Therapie beansprucht für sich eine ausreichende Radikalität, so dass trotz histopathologischer Risikofaktoren auf die sonst übliche Strahlentherapie verzichtet werden kann (Höckel et al., 2009). Erste Ergebnisse der Entwicklung dieses Behandlungskonzeptes wurden 1998 veröffentlicht (Höckel et al.). Die Grundlagen dieser Operationsmethode bilden ein neues Konzept über die weibliche Anatomie, basierend auf Untersuchungen in der embryonalen und fetalen Entwicklung, Thesen bezüglich der Tumorzellausbreitung und Erkenntnisse aus nervenschonenden Operationsmethoden (Höckel et al., 2009). Gemäß Fritsch (2005) lassen sich die Beckenorgane in drei Kompartimente einordnen. Diese sind je aus einem Vorläufergewebe hervorgegangen und werden als morphogenetische Einheit bezeichnet. Die Autoren jüngerer Untersuchungen postulieren nun, dass das Tumorwachstum ein nicht wie bisher angenommener kontinuierlicher Prozess ist (Landoni et al., 1995), sondern ein durch positionale Informationen des Mesenchyms der tumortragenden morphogenetischen Einheit bestimmter Vorgang. Zudem würden die Tumorzellen verhältnismäßig lange auf das tumortragende Segment beschränkt bleiben (Fritsch et al., 2010; Höckel et al., 2005)

15 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Methode Das Hauptprinzip der Operationstechnik ist die Extirpation des tumortragenden Kompartiments. Dementsprechend werden der Uterus mit den bilateralen Mesometrien, die Eileiter und die proximale Vagina reseziert. Im Falle eines Adenokarzinoms und nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen erfolgt eine beidseitige Ovarektomie. Zur regionären Tumorkontrolle wird eine nervenschonende, systematische, erweiterte (lateral und dorsal der großen Gefäße) pelvine und gegebenenfalls paraaortale Lymphonodektomie nach intraoperativer Gefrierschnittuntersuchung durchgeführt. Gewebe, welches nicht zum entsprechenden Kompartiment gehört, wie das Mesorektum, das Mesenterium der Blase mit den Blasengefäßen, den autonomen Beckennerven und dem Plexus hypogastricus inferior, werden dargestellt und erhalten (Höckel et al., 2009). Die genaue operative Vorgehensweise wurde von Höckel et al und 2005 veröffentlicht. Patientinnen, bei denen ein Tumordurchmesser größer fünf Zentimeter gemessen wurde, erhalten eine neoadjuvante Chemotherapie. Werden mindestens zwei Lymphknotenmetastasen festgestellt, erfolgt eine adjuvante Chemotherapie (Höckel et al., 2009). Laut Höckel ist die Technik durch die genaue Beschreibung der Operationsschritte anhand anatomischer Strukturen gut zu erlernen. Die Kosten- Nutzen-Analyse würde positiv ausfallen, da auf eine Bestrahlung verzichtet werden könne (Tempfer et al., 2005). Bisherige Studienergebnisse zum Outcome In eine an der Universitätsfrauenklinik Leipzig durchgeführten prospektiven Studie wurden 212 Zervixkarzinompatientinnen mit den FIGO-Stadien IB-IIB eingeschlossen. Sie wurden von Michael Höckel nach der Methode der TMMR operiert und erhielten keine Strahlentherapie. Für die gesamte Stichprobe betrug die 5-Jahres rezidivfreie Überlebenszeit 94 Prozent (95% KI: 91-98) und die 5-Jahresüber-lebenswahrscheinlichkeit 96 Prozent (95% KI: 93-99) (Höckel et al., 2009). Diese Werte sind vergleichbar mit denen der herkömmlichen Therapiemethode (siehe Kapitel 2.2). Wesentliche Unterschiede im Vergleich mit der Wertheim-Meigs-Operation Zur besseren Übersicht sind die wesentlichen Unterschiede zwischen der Wertheim- Meigs-Operation und der TMMR in Tabelle 2 einander gegenübergestellt

16 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Tabelle 2: Wesentliche Unterschiede zwischen der TMMR und der Wertheim-Meigs-Operation TMMR Basiert auf einem neuen aus der Embryologie entwickelten Konzept Nervenschonende Technik Keine Strahlentherapie Wertheim-Meigs-Operation Basiert auf dem klassischen anatomischen Konzept Keine nervenschonende Technik Bei histopathologischen Risikofaktoren erfolgt eine RT beziehungsweise RCT 2.5 Morbidität und Lebensqualität Das Hauptanliegen der vorliegenden Studie ist die Untersuchung der Auswirkungen der beschriebenen Therapiemodalitäten auf die Lebensqualität. Zunächst ist es zum besseren Verständnis wichtig die behandlungsbedingten Komplikationen näher zu beleuchten. Diese können einen wesentlichen Einfluss auf die subjektiv empfundene Lebensqualität haben. Anschließend wird der aktuelle Forschungsstand im Hinblick auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Zervixkarzinompatientinnen detailliert beschrieben. Dabei finden sowohl die verschiedenen Dimensionen von Lebensqualität als auch der spezifische Einfluss der für diese Untersuchung relevanten Behandlungsmethoden (Wertheim-Meigs-Operation gegebenenfalls mit postoperativer Radio- oder Radiochemotherapie, primäre Radiotherapie, nervenschonende Therapieverfahren) Berücksichtigung. Ebenso werden kurz die Auswirkungen personen- und krankheitsspezifischer Charakteristika sowie die Interaktionen der Lebensqualitätsdomänen erörtert Morbidität und Pathophysiologie der Zervixkarzinomtherapie Zwischen 50 und 75 Prozent der Zervixkarzinompatientinnen sind sowohl von kurzfristigen als auch von langfristigen Behandlungskomplikationen betroffen. Es werden insbesondere Störungen der Blasen- und Darmfunktion und des Lymphsystems beschrieben (Kashima et al., 2010; Landoni et al., 1997; Matsuura et al., 2006). Ebenso können nach einer radikalen Hysterektomie, einer Strahlentherapie oder der Kombination beider Behandlungen sexuelle Dysfunktionen auftreten (Undurraga et al., 2010; Vrzackova et al., 2010). Die Pathophysiologie ist multifaktoriell und zum Teil noch immer unverstan

17 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen den (Dursun et al., 2008). Teilweise können körperliche Beeinträchtigungen auch Jahre nach der Therapie des Zervixkarzinoms auftreten (Matsuura et al., 2006). Während ursächlich für die Morbidität nach einer radikalen Hysterektomie hauptsächlich Verletzungen der anatomischen Strukturen, der autonomen Beckennerven und der Blutzufuhr sowie eine verminderte Hormonkonzentration bei einer Entfernung der Ovarien in Frage kommen, stehen nach einer Strahlentherapie pathophysiologisch insbesondere Endotheldefekte, Entzündungsreaktionen, Ischämie, Nekrose, Atrophie und Fibroisierung des bestrahlten Gewebes sowie ein strahlenbedingter Verlust der Ovarfunktion und eine damit einhergehende reduzierte Hormonkonzentration im Vordergrund (Rob et al., 2010; Undurraga et al., 2010; Zullo et al., 2003). Neoadjuvante Chemotherapie Bisher gibt es nur eine geringe Anzahl an Untersuchungen bezüglich der Morbidität nach einer neoadjuvanten Chemotherapie mit nachfolgender radikaler Hysterektomie. Die hierbei typischen chemotherapieinduzierten Nebenwirkungen sind besonders Nephrotoxizität, periphere Neuropathie, Übelkeit und Erbrechen, Alopecia, Fatigue, Schmerzen, Gewichtsverlust, sexuelle Dysfunktion und Lymphödeme (Park et al., 2007; Penson et al., 2006). Zudem führt die Myelosupression zu Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie. Die Gesamtkomplikationsrate scheint allerdings im Vergleich zu einer alleinigen radikalen Hysterektomie nicht erhöht zu sein (Undurraga et al., 2010). Nervenschonende radikale Hysterektomie (NSRH) Zur Reduzierung der Morbidität nach einer Zervixkarzinombehandlung kommen zunehmend nervenschonende Operationstechniken zur Anwendung. Bisherige Studien scheinen einen positiven Einfluss auf die postoperative Kurz- und Langzeitkomplikationsrate zu bestätigen (Rob et al., 2010). Beispielsweise verglichen Wu und Kollegen (2010) die Auswirkungen der nervenschonenden radikalen Hysterektomie nach Shingo Fujii (2007; 2008) mit der klassischen radikalen Hysterektomie. Ihren Ergebnissen zufolge ist die Blasenfunktion nach der Operation mit der nervenschonenden Methode besser als nach der herkömmlichen Operation. Konkrete Aussagen über die Verträglichkeit der nervenschonenden Operationsmethoden sind jedoch zum jetzigen Zeitpunkt auf Grund fehlender qualitativ hochwertiger Studien nicht möglich (Dursun et al., 2009)

18 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Totale mesometriale Resektion Eine prospektive Untersuchung zu Früh- und Spätkomplikationen der TMMR, erfasst durch das Franko-Italienische-Glossar von Chassagne und Kollegen (1993), zeigte, dass 62 Prozent der TMMR-Patientinnen keine Komplikationen hatten. Bei 35 Prozent traten Komplikationen ersten Grades und bei neun Prozent zweiten Grades im Bereich des Gastrointestinaltraktes, des Harntraktes, des Gefäßsystems, der Haut und der peripheren Nerven auf. Der Schweregrad drei und vier trat bei keiner der Patientinnen auf. Die häufigsten Beschwerden kamen im vaskulären System vor (Höckel et al., 2009). Zum Vergleich: die Studie von Landoni und Kollegen (1997), welche den gleichen Score zur Erfassung der Morbidität verwendete, zeigte, dass nach der herkömmlichen radikalen Hysterektomie (mit beziehungsweise ohne einer adjuvanten Strahlentherapie) Komplikationen zweiten und dritten Grades bei 28 Prozent der Zervixkarzinompatientinnen auftraten Der Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität bei Zervixkarzinompatientinnen Gesundheitsbezogene Lebensqualität eine Begriffsklärung Lange Zeit waren die wichtigsten Ziele der Krebstherapie eine Verbesserung der Heilungsrate und eine Verlängerung der Überlebenszeit. Mittlerweile hat sich ein weiteres Therapieziel etabliert, die Verbesserung der Lebensqualität (QoL). Ein wichtiger Schritt auf diesem Weg war die Operationalisierung des Begriffes Lebensqualität. Die Lebensqualitätsforschung war lange von der Debatte geprägt, inwieweit sich der Begriff Lebensqualität definieren lässt, ob es überhaupt möglich ist, die Lebensqualität zu messen und wenn ja, inwiefern Lebensqualität sinnvoll gemessen werden kann. Quintessenz dieser Diskussion: Lebensqualität ist ein breit rangierendes multidimensionales und subjektives Konstrukt. Dem WHO Studienprotokoll von 1993 ist zu entnehmen: Quality of life is defined as an individual s perception of his/her position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept affected in a complex way by the person s physical health, psychological state, level of independ

19 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen ence, social relationships, and their relationship to salient features of their environment. (WHOQOL Group, 1993) In der Medizin wird heute häufig der Begriff der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (GLQ) oder health related quality of life (HRQOL) verwendet. In diesem Konzept wird die schwer zu fassende beziehungsweise schwer zu messende WHO-Definition der Lebensqualität vereinfacht und ist eher an das bio-psycho-soziale Modell der Gesundheitsdefinition der WHO (World Health Organization, 1995), demzufolge Gesundheit körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden bedeutet, angelehnt. So wird Lebensqualität als ein multidimensionales Konstrukt, das sich auf körperliche, emotionale, mentale, soziale und verhaltensbezogene Komponenten von Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit aus der Sicht von Patienten und/oder Beobachtern bezieht verstanden (Bullinger, 2006). Dieses Modell ermöglicht den Vergleich der Lebensqualität von Patienten unabhängig von der Diagnose und/oder der Therapiemethode. Heute ist es in der Krebsforschung das am weitesten verbreitete Konzept zur Erfassung der Lebensqualität. Mit Hilfe von speziell entwickelten standardisierten und validierten Fragebögen, wie zum Beispiel dem EORTC-QLQ-C30 (The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life Questionnaire) (Aaronson et al., 1993) oder dem FACT-G (The Functional Assessment Cancer Therapy General) (Cella et al., 1993), können so die Auswirkung einer Krankheit und deren Therapie auf Aspekte des Erlebens des Patienten gemessen werden. Allgemeine Ausführungen im Hinblick auf das Zervixkarzinom Gemäß der Übersichtsarbeit von Goncalves (2010) haben gynäkologische Krebspatientinnen generell eine gute Lebensqualität ähnlich der gesunden Bevölkerung. Nichtsdestotrotz treten bei ihnen einige spezifische Lebensqualitätsbeeinträchtigungen auf. Bedingt durch die beschriebenen pathophysiologischen Prozesse steht die körperliche Ebene im Vordergrund. Jedoch können ebenso sämtliche weitere Aspekte der Lebensqualität betroffen sein. Exemplarisch dafür sollen im Vergleich zu Gesunden ein gehäuftes Auftreten von Angst und Depressionen sowie im sozialen Bereich finanzielle Schwierigkeiten und eine verminderte soziale Teilhabe genannt werden (Bradley et al., 2006; Park et al., 2007)

20 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Wie bereits erwähnt scheint die Therapiemodalität ein wichtiger Einflussfaktor zu sein. Bezogen auf die kurz- und langfristigen Therapiekomplikationen wird davon ausgegangen, dass sich die behandlungsbezogene Morbidität mehrerer radikaler Therapiearten (RH + RCT) addiert (Ebert et al., 2006). Einige Studien berichten von besonders starker Beeinträchtigung der Lebensqualität nach einer Strahlentherapie beziehungsweise der Kombination einer radikalen Hysterektomie mit einer Radiatio (Baalbergen et al., 2010; Goncalves, 2010). Lebensqualität im Vergleich verschiedener Therapiearten In Tabelle 3 sind die Ergebnisse einschlägiger Studien, welche den Einfluss der Therapieart im Hinblick auf die Lebensqualität nach einer Zervixkarzinombehandlung beziehungsweise nach einer gynäkologischen Krebsbehandlung untersuchen, dargestellt

21 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Tabelle 3: Therapieabhängige Lebensqualität Referenz N Design Instrument QoL nach Therapie (kurz) Ditto et al. (2009) Ergebnis 127 R, Q FACT-G, FACT- RT<Ø RT RT vs. Ø RT: mehr sexuelle Dysfunktionen, Blasendysfunktionen (p<.01) CX NSRH II=III NSRH II vs. III: kein Unterschied bzgl. Gesamt-QoL, körperlichen, funktionellen, emotionalen und sozialen Wohlbefindens, zervixkarzinomspezifischer Beschwerden Greimel et al. (2009) 121 k.a. EORTC-QLQ- C30, EORTC-QLQ- RH/RT< RH, RH/CT RH/RT vs. RH, RH/CT: schlechtere körperliche, kognitive, soziale, Rollen-Funktion und mehr Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen, Appetitverlust, finanzielle Schwierigkeiten, häufiges Wasserlassen, Harninkontinenz, Gefühl enger Vagina (p<.05), geringere sexuelle Aktivität (p<.01) CX24, SAQ RH=RH/CT=RH/RT RH vs. RH/CT vs. RH/RT: kein Unterschied bzgl. Gesamt-QoL, emotionaler Funktion, Fatigue, Dyspnoe, Schlafstörungen, Verstopfung, Diarrhö, Symptomerleben, Körperbild, Lymphödeme, peripherer Neuropathie, menopausaler Symptome, Angst vor schmerzhaftem Geschlechtsverkehr, sexuelles Vergnügen und Unbehagen Frumovitz et al. (2005) 114 k.a. SF-12, Menopausal Survey, A-DAS, CARES, FSFI RT<RH RH=RT RT vs. RH: schlechtere sexuelle Funktion RH vs. RT: kein Unterschied bzgl. körperlicher und mentaler Gesundheit, menopausaler Symptome, Dating und Beziehungen Hsu et al. (2009) 202 R, Q EORTC-QLQ- C30, RTOG/EORTC RH<RT RT<RH RH=RT RH vs. RT: mehr Verstopfung, Dysurie, Harninkontinenz, Hitzewallungen und schlechtere soziale Funktion (p<.01) RT vs. RH: mehr abdominelle Schmerzen, Diarrhö, blutigen Stuhlgang (p<.01) RT vs. RH: kein Unterschied bzgl. Gesamt QoL, körperlicher, kognitiver, emotionaler und Rollen- Funktion, Fatigue, Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen, Dyspnoe, Schlaflosigkeit, Appetitverlust, finanzieller Schwierigkeiten, Pollakisurie, Lymphödeme, Dyspareunie, verminderte Lubrikation, vaginaler Ausfluss Korfage et al. (2009) 291 R, Q SF-36, EQ-5D, EORTC-QLQ- CX24 RH/RT<RH, RT RT, RH/RT<RH RH=RH/RT=RT RH/RT vs. RH, RT: mehr Lymphödeme (p<.01) RT, RH/RT vs. RH: schlechtere/s Symptomerleben, sexuelle/vaginale Funktion und mehr Angst vor schmerzhaftem Geschlechtsverkehr (p<.01) RH vs. RH/RT vs. RT: keine Unterschiede bzgl. körperlicher, sozialer Funktion, körperlicher und

22 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen emotionaler Rollen-Funktion, Schmerzen, Vitalität, mentaler und allgemeiner Gesundheit, Körperbild, peripherer Neuropathie, menopausaler Symptome, sexueller Aktivität, positiver sexueller Empfindung Miller et al. (2002) 85 R, Q FACT-G RT/CT, RT, RT/RH<RH RT/CT, RT, RT/RH vs. RH: schlechtere/s körperliches Wohlbefinden, Gesamt-QoL (p<.01), funktionelles Wohlbefinden (p<.05) RH=RT=RT/CT RH vs. RT vs. RT/CT: kein Unterschied bzgl. sozialen/familiären und emotionalen Wohlbefindens Park et al. (2007) 860 R, Q EORTC-QLQ- C30, EORTC- QLQ-CX24, NHSLS RT<RH, RH/RT RH/RT, RT<RH RT vs. RH, RH/RT: schlechtere emotionale Funktion, mehr periphere Neuropathie und Dyspareunie (p<.01) RH/RT, RT vs. RH: mehr Diarrhö, schmerzhafter Geschlechtsverkehr, Angst vor Geschlechtsverkehr, vermindertes sexuelles Interesse, verminderte Lubrikation (p<.01) RH=RH/RT=RT RH vs. RH/R vs. RT: kein Unterschied bzgl. Gesamt QoL, körperlicher, kognitiver, sozialer, Rollen- Funktion, Fatigue, Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen, Dyspnoe, Schlaflosigkeit, Appetitverlust, Verstopfung, finanzieller Schwierigkeiten, Symptomerleben, Körperbild, sexueller/vaginaler Funktion, Lymphödemen, peripherer Neuropathie, menopausaler Symptomen, Angst vor schmerzhaftem Geschlechtsverkehr, sexueller Aktivität, positiver sexueller Empfindung Pieterse et al. (2006) 94 P, L LQ (teilweise validiert) RH/RT<RH RH/RT vs. RH: mehr Diarrhö bis 3 Monate nach Therapie, moderate Harninkontinenz bis 12 Monate nach Therapie, nicht sexuell aktiv bis 3 Monate nach Therapie (p<.05) Schover et al. (1989) 61 P, L BSI-18, Selbstverfasster Fragebogen RT, RH/RT<RH RT, RH/RT vs. RH: weniger sexuelles Verlangen (p<.05), mehr Dyspareunie (p<.001), Somatisierungsstörungen (p<.05), weniger Aktivitäten in den Bereichen Beruf (p<.01), Hausarbeit (p<.05), Familie und sozialem Leben (p<.01) RH=RT=RH/RT RH vs. RT vs. RH/RT: kein Unterschied bzgl. Sexualverhalten, sexueller Befriedigung, sexueller Dysfunktionen, postkoitaler Blutungen, Beziehungsqualität Wu et al. (2010) 31 P, L, R- B FACT-CX, UDS RH<NSRH RH vs. NSRH: schlechtere/s/r Blasenfunktion (p<.05), Sozial- und Familienleben, emotionales Wohlbefinden, Arbeitsstatus (p<.001) NSRH=RH NSRH vs. RH: kein Unterschied bzgl. körperlicher Funktion

23 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen > : bessere QoL, < : schlechtere QoL, = : gleiche QoL, k.a.: keine Angabe, L: Längsschnittuntersuchung, P: prospektiv, Q: Querschnittsstudie, R: retrospektiv, R-B : randomisiert, verblindet CT: Chemotherapie, NSRH II/III: nervenschonende radikale Hysterektomie Grad II/III, RH: radikale Hysterektomie, RT: Radiotherapie, RH/RT: radikale Hysterektomie mit Strahlentherapie A-DAS: The Abbreviated Dyadic Adjustment Scale, BSI-18: The Brief Symptom Index-18, CARES: The Cancer Rehabilitation Evaluation System, EORTC-QLQ-C30: The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30, EORTC-QLQ-CX24: The EORTC Quality of Life Cervical Cancer Module, EQ-5D: The EuroQol classification, FACT-CX: The Functional Assessment Cancer Therapy Scale-Cervix, FACT-G: The Functional Assessment Cancer Therapy General, FSFI: The Female Sexual Function Index, LQ: The 14-item self-report Leiden questionnaire, NHSLS: The National Health and Social Life Survey, RTOG/EORTC: Late Site Effects, SAQ: The Sexual Adjustment Questionnaire, SF-12: The Short Form-12, SF-36: The 36-Item Short Form Health Survey, UDS = Urodynamische Untersuchung

24 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Wie in Tabelle 3 ersichtlich, attestieren viele Studien Frauen, die aufgrund einer gynäkologischen Krebserkrankung eine Strahlentherapie erhielten, eine schlechtere Lebensqualität und mehr körperliche Beschwerden als solchen, die nicht mit einer Strahlentherapie behandelt wurden. Acht von neun Autorengruppen konnten zeigen, dass Patientinnen, welche eine Strahlentherapie erhielten, im Gegensatz zu Patientinnen, welche lediglich mit einer radikalen Hysterektomie (gegebenenfalls mit einer Chemotherapie) behandelt wurden, postoperativ mindestens in einem Bereich der Lebensqualität stärkere Einbußen aufwiesen. Dass auch Frauen nach einer alleinigen radikalen Hysterektomie, verglichen mit Patientinnen nach einer alleinigen Strahlentherapie, stärkere Einschränkungen erlebten, zeigten einzig Hsu und Kollegen (2009). Am stabilsten ist die Datenlage im Hinblick auf Beeinträchtigungen der Sexualität. So fanden sieben von neun Studien, welche eine alleinige radikale Hysterektomie (gegebenenfalls mit Chemotherapie) mit einer alleinigen Strahlentherapie beziehungsweise einer radikalen Hysterektomie mit adjuvanter Strahlentherapie verglichen, eine verminderte Lebensqualität in diesem Bereich zuungunsten der Frauen, welche eine Strahlentherapie erhielten. Lediglich zwei Studien sind nicht kongruent. Allerdings analysierten Miller und Kollegen (2002) zum einen verschiedene gynäkologische Tumorarten hinsichtlich der Lebensqualität und zum anderen verwendeten sie einen eher allgemeinen Fragebogen, welcher nicht explizit das Erleben der Sexualität erfragt. Diese Komponente fließt als einzelne Frage ( Zufriedenheit mit Sexualität ) in die Skala soziales und familiäres Wohlbefinden mit ein, welche, wie aus obiger Tabelle ersichtlich, nicht durch verschiedene Therapiemodi beeinflusst wurde. Auch Hsu und Kollegen (2009) nutzen einen Fragebogen, welcher bezüglich der Sexualität nur zwei Items enthielt. Möglicherweise wird dieser Bereich damit nur unzureichend erfasst. Bezüglich der weiteren Domänen der Lebensqualität ist die Datenlage heterogen. So belegen einige Studien einen negativen Einfluss der Strahlentherapie auf die Blasenfunktion (vier Studien) und die Darmfunktion (drei Studien). Allerdings wurden auch diese Bereiche nicht explizit von allen Autoren untersucht beziehungsweise flossen diese in weiter gefasste Bereiche ein. Allein Hsu et al. (2009) fanden in der Gruppe, welche eine radikale Hysterektomie erhielten, im Vergleich zur Gruppe, welche mit einer Strahlentherapie behandelt wurden, signifikant mehr Verstopfung, Dysurie und Harninkontinenz. Umgekehrt hatte die Strahlentherapiegruppe im Vergleich zu den Zervixkarzi

25 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen nompatientinnen, welche eine radikale Hysterektomie erhielten, signifikant mehr unter Diarrhö und blutigem Stuhl zu leiden. Bezüglich weiterer körperlicher Symptome sowie Beeinträchtigungen der sozialen, kognitiven, emotionalen und körperlichen Komponenten gibt es kaum noch Übereinstimmungen zwischen den Untersuchungen. Beispielsweise fanden Park und Kollegen (2007), dass diejenigen Zervixkarzinomüberlebenden, welche eine radikale Hysterektomie bekamen (RH oder RH/RT) im Vergleich zu denjenigen Patientinnen, welche nicht mittels einer radikalen Hysterektomie (lediglich RT) behandelt wurden, häufiger Ausprägungen einer peripheren Neuropathie hatten. Keine andere Studie, welche dieses Symptom untersuchte, unterstützt dieses Ergebnis. Womöglich sind für die Divergenzen der Studienergebnisse auch methodische Mängel der einzelnen Untersuchungen ursächlich, wie zum Beispiel die zum Teil kleinen Studienpopulationen und geringen Response-Raten. Zudem spielt natürlich die Auswahl der Messinstrumente eine Rolle. So sind zum einen die einzelnen Fragebögen teilweise schwer miteinander vergleichbar (Kemmler et al., 1999). Zum anderen wurden in einigen Untersuchungen Fragebögen benutzt, welche teilweise spezielle Symptome zu einem Bereich zusammenfassen, während andere Autoren explizit nach dieser Symptomatik mit einem eigenen Fragebogen gefragt haben, beziehungsweise einen Fragebogen verwendeten, in dem diese Symptome eigens untersucht wurden. Zum Beispiel umfasst die Skala körperliches Wohlbefinden des FACT-G Fragen nach Übelkeit, Schmerzen, Energielosigkeit et cetera, währenddessen beispielsweise Übelkeit und Schmerzen im EORTC-QLQ-C30 gesondert aufgeführt werden (Aaronson et al., 1993; Cella et al., 1993). Vergleichende Untersuchungen zu nervenschonenden Operationsmethoden bezüglich der Lebensqualität sind wie bereits beschrieben rar. Zudem sind die Ergebnisse der hier vorliegenden Studien ebenso inkonsistent. Ditto und Kollegen (2009) untersuchten den Einfluss einer nervenschonenden Operation (Raspagliesi et al., 2003; Raspagliesi et al., 2004) mit zwei Radikalitätsstufen im Hinblick auf die Lebensqualität von Zervixkarzinompatientinnen. Dabei konnte kein relevanter Einfluss festgestellt werden. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass die nervenschonende Herangehensweise wohl nicht der bestimmende Faktor für die Lebensqualität der Frauen sein kann. Wu und Kollegen (2010) untersuchten wiederum die Auswirkungen der nervenschonenden Operation

26 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen nach Fujii (2007; 2008) im Vergleich zur herkömmlichen radikalen Hysterektomie auf die Lebensqualität. Dabei stellten sie durchaus signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungen zu Gunsten der nervenschonenden Operation fest (siehe Tabelle 3). Es wird ersichtlich, dass weitere Forschung auf diesem Gebiet notwendig ist. Generell muss hier auf die Übersichtsarbeiten verwiesen werden, die, wie bereits beschrieben, zu erkennen geben, dass diese Art der Therapie grundsätzlich einen positiven Effekt auf die postoperativen Komplikationen und die Lebensqualität zu haben scheint (Dursun et al., 2008; Dursun et al., 2009; Rob et al., 2010) Weitere Einflussfaktoren sowie Interaktionen der Lebensqualität Einflussfaktoren der Lebensqualität Die Lebensqualität von Zervixkarzinompatientinnen kann neben der Behandlungsmodalität von soziodemografischen und krankheitsspezifischen Faktoren beeinflusst werden. Dazu gehören der Bildungsgrad, die Berufstätigkeit, das Haushaltsnettoeinkommen sowie die Partnerschaft und die soziale Unterstützung (Greimel et al., 2009; Kobayashi et al., 2009; Vistad et al., 2006). Das Krankheitsstadium scheint wiederum im Vergleich zu den genannten Faktoren eine eher untergeordnete Rolle zu spielen (Herzog et al., 2007; Penson et al., 2006). Indes scheinen das Alter sowie die Zeit zwischen Diagnose beziehungsweise Therapie und Befragung wichtige Einflussgrößen zu sein. Der größere Teil der Studien deutet auf einen signifikanten Einfluss auf die posttherapeutische Lebensqualität dieser Variablen hin. Allerdings sind die Ergebnisse bezüglich der Richtung des Einflusses inkonsistent. Einige Autoren legten dar, dass besonders jüngere Frauen eine schlechtere Lebensqualität, einen schlechteren mentalen Status, mehr Depressionen und überlebensspezifischen Disstress, wie Angst vor einem Rezidiv, haben (Basen- Engquist et al., 2003; Bloom et al., 2007; Naughton et al., 1997; Vistad et al., 2006). Andere wiederum zeigten, dass ausnehmend ältere Patientinnen eine schlechtere Gesamtlebensqualität sowie eine schlechtere körperliche, sexuelle, psychische und soziale Gesundheit hätten und mehr Komplikationen entwickelten (Bergmark et al., 1999; Kashima et al., 2010; Lai et al., 2009; Schover et al., 1989)

27 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen Bezüglich des Confounders Zeit zwischen Diagnose beziehungsweise Therapie und Interview verhält es sich ähnlich. So wird einerseits beschrieben, dass Symptome im gastrointestinalen, urogynäkologischen und psychischen Bereich innerhalb der ersten sechs Monate wieder abklingen (Dursun et al., 2009; Hawighorst-Knapstein et al., 2004; Jensen et al., 2004; Klee et al., 2000a; Klee et al., 2000b; Schover et al., 1989). Gemäß Bradley und Kollegen (2006) kann die Gesamtlebensqualität fünf Jahre nach der Diagnose wieder das Niveau von Gesunden erreichen. Andererseits berichten andere Studien, dass Probleme auf der sozialen, psychologischen und sexuellen Ebene sowie einzelne Symptome wie Diarrhö für fünf bis zehn Jahre bestehen bleiben (Herzog et al., 2007; Vistad et al., 2011; Wenzel et al., 2005). Interaktionen der Lebensqualitätsebenen Neben den genannten externen Faktoren, welche die Lebensqualität beeinflussen können, spielen noch die komplexen Interaktionen der verschiedenen Lebensqualitätsdomänen eine Rolle. So können körperliche Beeinträchtigungen Auswirkungen auf die Sexualität, die psychisch-emotionale, die kognitive und die soziale Ebene haben und umgekehrt. Zum Beispiel zeigte sich, dass Zervixkarzinomüberlebende, welche an chronischer Fatigue leiden, eine signifikant niedrigere Gesamtlebensqualität, einen höheren Angst- und Depressionswert, mehr körperliche Beeinträchtigungen und Störungen der Sexualität haben (Bloom et al., 2007; Frumovitz et al., 2005). Ein weiteres Exempel sind die durch die Therapie hervorgerufenen menopausalen Symptome, beispielsweise Hitzewellen, welche einen negativen Einfluss auf die allgemeine Lebensqualität, die psychische, die soziale und die sexuelle Ebene haben können (Bergmark et al., 1999; Jensen et al., 2003). Gemäß Kobayashi und Kollegen (2009) haben Frauen mit einem höheren Grad von Selbstbewusstsein signifikant weniger Angst und Depressionen und eine signifikant höhere Lebensqualität sowohl im emotionalen und soziofamiliären Bereich als auch die Gesamtlebensqualität betreffend, als Frauen mit einem niedrigeren Selbstbewusstsein

28 2 Klinische und medizinpsychologische Grundlagen 2.6 Fazit Durch das vergleichsweise junge Alter der Zervixkarzinompatientinnen und der verhältnismäßig guten Prognose dieser Tumorerkrankung können viele Frauen auf einen weiteren langen Lebensabschnitt blicken. Aufgrund dessen ist es wichtig, therapiebedingte Nebenwirkungen und Lebensqualitätsbeeinträchtigungen so gering wie möglich zu halten. Zwar geben viele Patientinnen an, eine gute Lebensqualität zu haben, nichtsdestotrotz gibt es einen beträchtlichen Teil Betroffene, die über viele Jahre mit erheblichen Einschränkungen leben müssen. Bei der Wahl der Therapiemodalität für eine solche Krebserkrankung steht als Ziel an erster Stelle die möglichst vollständige Entfernung aller Tumorzellen. An zweiter Stelle sollte, im Sinne eines guten Verhältnisses von Nutzen und Schaden, das für das körperliche Wohlbefinden und die körperliche Integrität bestmögliche Verfahren stehen. Zum einen aus ethisch-moralischer Verpflichtung jeder einzelnen Patientin gegenüber, zum anderen auch aus sozioökonomischen Erwägungen heraus. Aus diesem Grunde wurde und wird an der stetigen Verbesserung der Behandlungsmethoden geforscht. Einige nervenschonende Operationen wurden entwickelt, welche bisher vielversprechende Ergebnisse lieferten. Zudem haben sich die Hinweise verdichtet, dass besonders mit einer Strahlentherapie kombinierte Therapieverfahren die Lebensqualität dauerhaft mindern können. Die TMMR ist eine nervenschonende Methode und auf eine Bestrahlung kann trotz histopathologischer Risikofaktoren bei gleicher Sicherheit verzichtet werden. Die bisherigen Untersuchungsresultate bezüglich des Outcomes und der behandlungsbezogenen Morbidität der TMMR deuten darauf hin, dass für Zervixkarzinompatientinnen der FIGO-Stadien IB-IIB eine neue Therapieoption besteht, die zum einen ebenso effektiv wie die Standardtherapie ist und zum anderen für die Lebensqualität zuträglicher sein könnte. Die hier vorliegende Arbeit vergleicht nun erstmals die postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität zwischen der TMMR-Operation und der Wertheim-Meigs- Operation. Hierfür wurde das Design einer retrospektiven Querschnittstudie gewählt. Damit lassen sich mit verhältnismäßig geringem zeitlichen, organisatorischen, personellen und finanziellen Aufwand zunächst Unterschiede explorieren und Hypothesen kon