Moderne Psychopharmaka im Spannungsfeld zwischen Hilfe und Suchtgefährdung

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1 BUSS Jahrestagung am Dr. Brigitte Blechl-Krause Rehaklinik Freiolsheim Moderne Psychopharmaka im Spannungsfeld zwischen Hilfe und Suchtgefährdung Begriffsdefinitionen Psychoaktive Substanzen passieren die Blut-Hirn Schranke und drängen sich in den Stoffwechsel des Gehirns ein z.b. docken an Endorphin-Rezeptoren an oder verändern die Konzentration der Neurotransmitter Psychopharmaka sind zur Behandlung von psychischen Krankheiten entwickelt und haben zugelassene Indikationen, empfohlene Dosierungen und mögliche Nebenwirkungen Von Experten empfohlen / off Label Verordnung Medikamente mit Missbrauchspotential haben eine schnelle psychoaktive Wirkung ohne unangenehme Nebenwirkungen 1

2 Psychopharmaka Einteilung Zugelassene Indikationen Medikamente neue Antidepressiva Depressive Erkrankungen Remergil + Ängste, Zwänge, Phobien Paroxetin + Bulimie Fluoxetin alte Antidepressiva Depressionen, Ängste, Unruhe, funktionelle Organbeschwerden + Entzug Doxepin neue Neuroleptika Manie, Schizophrenie, Aggressionen bei Demenz/< IQ Manie, Schizophrenie Risperdal Seroquel, Zyprexa alte Neuroleprika Unruhe, Schlafstörungen Atosil Verwirrtheitszustände Melperon Remergil Zugelassen für depressive Erkrankungen In der Praxis Hinweise für Missbrauch Therapeutische Dosierung 15 bis 45 mg z.n. 2

3 Doxepin Zugelassen für: Depressionen, Angstsyndrome, Unruhe, funktionelle Organbeschwerden und gegen Entzugserscheinungen bei Alkohol-, Arzneimittel- oder Drogenabhängigkeit Wirkt sedierend und entspannend Hat ein mögliches Abhängigkeitspotential: im Beipackzettel unter Nebenwirkungen sind akute Entzugssymptome mit Schlafstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Erbrechen, Schwindel und Gereiztheit aufgeführt, vor Missbrauch wird gewarnt! Therapeutische Höchstdosierung ambulant 150 mg, bei Missbrauch vielfach höher Seroquel (Quetiapin) Zugelassen für: Schizophrene, manische Episoden, schwere Depression Wirkt sedierend und entspannend Hat ein mögliches Abhängigkeitspotential: im Beipackzettel unter Nebenwirkungen sind akute Entzugssymptome mit Schlafstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Erbrechen, Schwindel und Gereiztheit aufgeführt Therapeutische Höchstdosierung bei Schizophrenie und Manie 800 mg, bei schwerer Depression 600 mg, bei Missbrauch vielfach höher 3

4 Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik Freiolsheim 1. Bei noch entzugsbedingten Symptomen in der Regel als Empfehlung aus der Entgiftung. Noch ein bis zwei Wochen ausschleichend Antidepressiva Doxepin (z.b. Aponal), Antiepileptika Carbamazepin (z.b. Tegretal) und niederpotente Neuroleptika (z.b. Promethazin / Atosil, alternativ Melperon, Dominal). Neben dieser klassischen Medikation inzwischen Seroquel, Remergil, bis vor Kurzem auch Lyrica! Lyrica (Pregabalin) Zugelassen für: neuropathische Schmerzen, Epilepsie und generalisierte Angststörung Wirkt sedierend und entspannend Hat ein Abhängigkeitspotential wie Benzodiazepine, Alkohol, Barbiturate Erste Warnhinweise 2011 im Ärzteblatt veröffentlicht Therapeutische Höchstdosierung 600 mg, bei Missbrauch bis zu 7500 mg/tag Entzugssymptome 6 Std. nach letzter Einnahme Entzug dauert bis zu 2 Wochen 4

5 Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik Freiolsheim 2. Bei persistierenden Schlafstörungen zunächst für ein bis zwei Wochen niederpotente Neuroleptika (s.o.) mit Tendenz zur Umstellung auf pflanzliche Medikation (Baldrian o.ä.) mit Absetzversuchen. 3. Nach Überprüfung der aktuellen Indikation Übernahme von ambulant oder stationär angesetzten Antidepressiva und Neuroleptika bei schon länger bekannten und behandelten Depressionen, Angst-/ Zwangsstörungen oder Psychosen. Regelmäßige Rücksprache mit dem Patienten wegen evt. Dosisanpassung / Reduktion / Umstellung oder Ausschleichen (Intervalle der Rücksprache abhängig vom Krankheitsbild: von täglich bis dreiwöchentlich) Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik Freiolsheim 4. In der Rehaklinik angesetzte Antidepressiva bei neu aufgetretener oder schon früher bestehender und bisher nicht medikamentös behandelter mittelschwerer bis schwerer Depression sowie ausgeprägter Angstund Zwangssymptomatik (z.b. Remergil, Cipramil, Zoloft, Johanneskraut). Überprüfung wie bei Punkt 3. 5

6 Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik Freiolsheim 5. Medikation bei eingehend diagnostiziertem ADHS im Erwachsenenalter Strattera = Atomoxetin normales Rezept. Gehört in die Gruppe der Antidepressiva. Bisher keine Hinweise für Abhängigkeitspotential, jedoch für Nebenwirkungen i.s. von Nieren-, Leber-, Herzschäden etc. Hat Zulassung für ADHS bei Kindern und Erwachsenen Bei ADHS + (Depressionen oder Angststörungen) alternativ Antidepressiva (off Label) Reboxetin (Zieldosis 4 8 mg) Venaflaxin (Zieldosis mg) Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik Freiolsheim 6. In der Rehaklinik angesetzte Neuroleptika bei präpsychotischer Symptomatik: hochdosierte Neuroleptika wie Zyprexa / Risperdal erfordern tägliche Rücksprache zur Dosisanpassung in der ersten Woche. Danach zweimal wöchentlich, nach Stabilisierung der Symptomatik Rücksprache wöchentlich. In der Rehaklinik für wenige Tage angesetzte niederpotente Neuroleptika in Krisensituationen bei bekannter Selbstverletzungstendenzen, Fremdaggressivität und Essstörungen mit täglicher Überprüfung der Medikation 6

7 Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik Freiolsheim 7. In der Rehaklinik angesetzte Antidepressiva bei neu aufgetretenen depressiven Symptomen im Rahmen von Nebenwirkungen der Hepatitis oder HIV- Behandlung. Bis zum Wirkungseintritt der Antidepressiva ca. zwei bis drei Wochen Antidepressiva überlappend mit niederpotenten Neuroleptika. Rücksprache und Dosisanpassung wie Punkt 3. Mögliche positive Wechselwirkungen von Psychopharmakamedikation und Psychotherapie 1. Medikamente erhöhen die Compliance und Erfolgsaussichten für VT: Bei starker Depression oder Angstsymptomatik schafft eine rasche medikamentöse Symptomreduktion die notwendigen Voraussetzungen für psychotherapeutische Therapie 2. VT erhöht die Compliance für psychopharmakologische Behandlung und Akzeptanz möglicher Nebenwirkungen, kompensiert negative Absetzeffekte und ist hilfreich zur langfristigen Stabilisierung. 3. Beide wirken auf unterschiedliche Aspekte der Störung, sprechen die neurobiologische und psychologische Ebene an (Komplementärwirkung). 7

8 Am Tag X erhielten von 61 Patienten 12 Patienten Psychopharmaka Name Diagnose Medikament Fr. J.K. Depression Paroxetin Hr. M.K. Impulsive Persönlichkeit Atosil Hr. J.L. Entzugssymptome Remergil Fr. K.L. Entzugssymptome Remergil Fr. S.M. PTBS Fluoxetin Fr. N.O. Borderline Risperdal Hr. D.P. Drogeninduzierte Psychose Seroquel Fr. S.R. Borderline Seroquel Hr. D.R. Impulsive Persönlichkeit Seroquel, Atosil Fr. D.Sch. Anpassungsstörung Remergil, Melperon Hr. M.Sch. Drogeninduzierte Psychose Zyprexa, Melperon Fr. Ch.W. Bulimie Fluoxetin Am Tag X erhielten von 61 Patienten 3 verhaltensauffällige Patienten mit Selbstverletzungstendenzen (Fr. S.H., Fr. M.B., Fr. S.L.) keine Psychopharmaka Zusätzlich wurden bei zwei Patienten mit Erfolg Antidepressiva abgesetzt (Fr. M.B., Hr. D.W.) Es gibt kein Konsens über den Umgang mit Psychopharmaka in Entwöhnungseinrichtungen Fallbeispiel Frau M.G. Fallbeispiel cleanes Paar im Vorgespräch 8

9 Fallbeispiel Frau Ch. W. Eigenanamnese: Die Patientin durchlief bisher circa 10 stationäre Entgiftungen. Epileptische Anfälle seien nicht aufgetreten. Bei Alkoholentzügen habe sie mehrmals eine delirante Symptomatik erlebt. Haldol sei als Behandlung notwendig gewesen. Die Patientin gibt zwei Suizidversuche an, letztmalig im Dezember 2011 mit Alkohol und Schlaftabletten. I.v. Suchtmittelkonsum wird verneint, ansonsten alles ausprobiert. Ab dem 14. Lebensjahr habe sich Anorexie, Adipositas und Bulimie abgewechselt. Im 17. Lebensjahr sei sie für neun Wochen in der Filderklinik zur Behandlung der Anorexie stationär gewesen. Eine chronische Pankreatitis sei auch bekannt. Fallbeispiel Frau Ch. W. Gegenwärtige Therapie: Vor Therapiebeginn war die Patientin zur stationären Entgiftung im Zentrum für Psychiatrie Emmendingen. Es bestand eine medikamentöse Behandlung mit Abilify 15 mg Tbl Diese Behandlung bestehe seit einer Entgiftung im Juli Zu diesem Zeitpunkt hätten starke Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen bestanden. Diese Medikation habe geholfen. Zum Aufnahmezeitpunkt bei uns beklagte die Patientin noch Oberbauchschmerzen bei bekannter chronischer Pankreatitis und Zahnschmerzen (aktuell Zahnbehandlung). 9

10 Fallbeispiel Frau Ch. W. Behandlungsverlauf allgemein-medizinisch: Die Oberbauchschmerzen klangen unter symptomatischer Behandlung im weiteren Verlauf ab. Die Zahnsanierung wurde fortgesetzt und beendet. Nachdem wiederholt in Krisensituationen schwere Schlafstörungen auftraten, psychophysische Überlastung beklagt wurde und die Bulimie-Symptomatik sich deutlich verschlechterte, wurde Abilify ausgeschlissen und die Behandlung mit Fluoxetin begonnen. Mit 40 mg täglich konnte eine gute psychophysische Stabilität erreicht werden. Ein Absetzversuch der Medikation führte zur Stimmungsverschlechterung und Zunahme der Reizbarkeit, so dass Fluoxetin mit 40 mg täglich weiter verordnet wurde. Weitere ernsthafte interkurrente Erkrankungen traten nicht auf. Fallbeispiel Frau Ch. W. Behandlungsergebnis allgemein-medizinisch: Zum Entlassungszeitpunkt war die Patientin beschwerdefrei. Mit ihrer Essstörung kämpfe sie drei Mal am Tag. Ihr Gewicht halte sie konstant. 10

11 Fallbeispiel Herr G. R. Behandlungsverlauf allgemein-medizinisch: Der Patient kam aus der Entgiftung mit einer Psychopharmakamedikation (Seroquel) die in höherer Dosierung als vorstationär gegeben wurde. Bei der psychiatrischen Exploration konnten keine Hinweise für aktuelle oder in der Vorgeschichte bestandene psychotische bzw. maniforme Störung gefunden werden. Die geschilderten Symptome der depressiven Erkrankung entsprachen nicht unseren Verhaltensbeobachtungen. Wir planten die Medikation auszuschleichen. Der Patient zeigte erhebliche Wiederstände dagegen, so konnte dies nur in kleinen Schritten vorgenommen werden. Er wurde jedoch vorher aufgrund eines Opiatrückfalls disziplinarisch entlassen. Die Medikation erscheint uns bei gleichzeitigem Konsum obsolet, rückblickend ist hier von einem langjährigen Psychopharmaka-Missbrauch auszugehen. Die zum Entlassungszeitpunkt gegebene Medikation soll deshalb aus unserer Sicht bei vorliegendem Suchtmittelkonsum und Medikamentenmissbrauch nicht verordnet werden. 14 Wochen Beobachtungszeit vom Von 51 Aufnahmen 19 mit Psychopharmaka 18 aus Entgiftung 3 abgebrochen 3 disziplinarisch entlassen 1 aus JVA abgebrochen 32 ohne Psychopharmaka 9 aus der JVA 15 aus Entgiftung 1 abgebrochen 1 disziplinarisch entlassen 8 direkt von zuhause 1 abgebrochen 11

12 14 Wochen Beobachtungszeit vom Von den 19 Patienten mit Psychopharmaka haben 3 eine lange psychiatrische Vorgeschichte/ Zweitdiagnose Psychose bzw. impulsive Persönlichkeit (Medikation wurde beibehalten/leicht reduziert) 16 Patienten bekamen in der Entgiftung erstmals Psychopharmaka zur Bekämpfung der Entzugssymptomatik davon erhielten (bei uns ausschleichend) 8 Patienten Seroquel 2 disziplinarisch entlassen 2 abgebrochen 5 Antidepressiva (Doxepin, Mirtazepin, Trimipramin) 1 disziplinarisch entlassen 2 abgebrochen 3 niederpotente Neuroleptika (Atosil, Melperon, Dominal) Problematische Medikation bei abhängigen Patienten 1. Ritalin = Medikinet = Methylphenidat adult Achtung BTM-Rezept! Nebenwirkungen im Sinne von Nieren-, Leber-, Herzschäden In der Regel Kontraindiziert bei Abhängigkeitserkrankungen 2. Lyrica 3. Seroquel? 4. Remergil? 5. Citalopram?? - Zugelassen bei depressiven Erkrankungen und (Cipramil) Panikstörung mit und ohne Agoraphobie. 12

13 Problematische Medikation bei abhängigen Patienten Suchtpotential schon lange bekannt bei: Benzodiazepine Ängste, Schlafstörungen Diazepam Muskelverspannungen Musaril Epilepsie Rivotril (PharMonStudie 2012) Hypnotika Schlafstörungen Zopiclon (Ximovan) Zolpidem (Stilnox) (PharMonStudie 2012 Z-Drogen ) Problematische Medikation bei abhängigen Patienten Welche Medikamente machen hoch abhängig? 3000 Wirkstoffe werden in Deutschland in Fertigarzneimitteln verarbeitet, davon ist ein kleiner Teil psychoaktiv und abhängig machend ohne ein Psychopharmaka zu sein: Schmerzmittel Hustenstiller Narkotika (z.b. Ketanest) 13

14 Problematische Medikation bei abhängigen Patienten Beispiele für rezeptpflichtige, opioidhaltige Medikamente Beispiele für als problematisch eingestufte Kombinationsschmerzmittel Handelsname Inhaltsstoffe Risiken und Nebenwirkungen Neuralgin Thomapyrin Aspirin forte Doppel-Spalt compact Quadronal comp Voltaren plus Gelonida Dolviran N Gelonida NA Zäpfchen Koffein, ASS, Paracetamol Koffein, ASS, Paracetamol Koffein, ASS Koffein, ASS Koffein, Paracetamol Kodein, Diclofenac Kodein, Paracetamol Kodein, ASS Kodein, ASS, Paracetamol Missbrauchs- und Abhängigkeitsgefahr Nierenschädigungen Dauerkopfschmerz/Entzugsschmerzen Schwindel Leberschädigungen Magen-Darm-Beschwerden (Geschwüre, Blutungen) Schweißausbrüche Zusätzlich bei kodeinhaltigen Mitteln: Euphorie Schlafstörungen Sehstörungen Mundkontraktion Verstopfung Zusätzlich bei koffeinhaltigen Mitteln: Zittern Reizbarkeit Schlaflosigkeit 14

15 Problematische Medikation bei abhängigen Patienten Andere Opioide als Hustenstiller: 1. rezeptpflichtig Capval (Noscapin) 2. rezeptfreier Hustenstiller Silomat kapseln, Wick Husten-Sirup und Wick MediNait (Dextromethophan) unproblematisch dagegen Silomat Saft/Tropfen! Andere problematische Schmerzmittel: 1. rezeptpflichtig Valoron = Tilidin plus (Naloxon + Tilidin) Opiat-Antagonist + Opioid! 2. Ibuprofen?? rezeptfrei (200/400 mg) rezeptpflichtig (400/600/800 mg) Rote Liste Kapitel 39 Entwöhnungsmittel / Mittel zur Behandlung von Suchterkrankungen 1. Bei Alkoholabhängigkeit Naltrexon 50 mg (Adaprent ) Opiat-Antagonist Lebensgefahr bei Opiatrückfall wegen Rezeptorblokade! Dosis1x1 tbl/tag (Kosten 5 /Tag) Acamposat (Campral ) Dosis 3x2 tbl/tag (Kosten 3 /Tag) 15

16 Rote Liste Kapitel 39 Entwöhnungsmittel / Mittel zur Behandlung von Suchterkrankungen 2. Bei Opialabhängigkeit Naltrexon 50 mg (Nemexin ) Opiat-Antagonist Lebensgefahr bei Rückfall wegen Rezeptorblokade! Kosten 5 /Tag Btm Buprenophin (Subutex ) Btm Buprenophin + Naltrexon (Suboxone ) zum Schutz vor i.v. Konsum Btm Methadon (Eptadon flüssig ) Razemat aus 2 Isomeren (levo+dextromethadon) spiegelbildliche Moleküle Btm Levomethadon (L-Polamidon) ist das wirksame Molekül deshalb halbe Dosierung! Rote Liste Kapitel 39 Entwöhnungsmittel / Mittel zur Behandlung von Suchterkrankungen 3. Bei Nikotinabhängigkeit Nikotin Pflaster, Spray, Lutschtabletten (Nicorette ) Vereniclin Tabletten (Champix ) 2x1 tbl/tag Bupropion Tabletten (Zyban ) 2x1 tbl/tag Bei allen sind die Kosten 3-4 /Tag 16