R E T T U N G S D I E N S T B E R E I C H K A I S E R S L A U T E R N. I n A n l e h n u n g a n d i e E m p f e h l u n g e n d e s L V Ä L R D N R W

Transkript

1 R E T T U N G S D I E N S T B E R E I C H K A I S E R S L A U T E R N F V e r f a h r e n s a n w e i s u n g z u m U m g a n g m i t P a t i e n t e n, d i e a u ß e r k l i n i s c h n i c h t - i n v a s i v o d e r i n v a s i v a l s T h e r a p i e d e r c h r o n i s c h e n r e s p i r a t o r i s c h e n I n s u f f i z i e n z b e a t m e t u n d v o m R e t t u n g s d i e n s t t r a n s p o r t i e r t w e r d e n m ü s s e n I n A n l e h n u n g a n d i e E m p f e h l u n g e n d e s L V Ä L R D N R W Aufgestellt durch: Brand- und Katastrophenschutz, Rettungsdienst Stand:

2 Seite 2 Inhalt Allgemeine Informationen... 3 Beatmung während des Transportes... 6 Zusammenfassung... 9 Algorithmus... 10

3 Seite 3 Allgemeine Informationen I. Sachverhalt Der medizinisch-technische Fortschritt hat es möglich gemacht, dass Patientinnen und Patienten, die aufgrund einer Erkrankung, Verletzung oder Behinderung auf ein Beatmungsgerät zeitweise oder andauernd angewiesen sind, auch in einer häuslichen Umgebung leben können. Je nach Autonomie, Erkrankung und Betreuungssituation, können diese Patienten sich selbst versorgen, sind auf Betreuung in der Familie oder auch auf professionelle Pflege und ärztliche Versorgung angewiesen. Dieser Betreuungsbedarf kann bis zu einer 1:1 Betreuung rund um die Uhr reichen. Die Beatmung kann dabei über eine Maske oder über eine Trachealkanüle erfolgen. Zu diesen Formen der außerklinischen nicht-invasiven und invasiven Beatmung existiert eine S2-Leitlinie, in der alle aktuellen medizinischen Hintergrundinformationen und Empfehlungen zum Umgang enthalten sind. Es fehlen aber dezidierte Hinweise für Transportsituationen. Aufgrund der wachsenden Anzahl von außerklinisch beatmeten Patientinnen und Patienten, die entweder zu Hause oder in Wohngruppen leben, ist es notwendig, dass die Träger des Rettungsdienstes und die Leistungserbringer im Rettungsdienst sich damit intensiv beschäftigen. Des Weiteren ist es notwendig, dass im Rettungsdienst die personellen und technischen Voraussetzungen geschaffen werden, damit diese Patientinnen und Patienten fachgerecht transportiert werden können. Diese Patienten müssen auch aus der Wohnung heraus und wieder hinein transportiert werden. Das gilt insbesondere für Transporte zu Arztpraxen und Krankenhäusern. Da es sich um Patienten mit oft schweren Grunderkrankungen handelt, die darüber hinaus auch meist eine Trachealkanüle haben, ist die Häufigkeit für diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die nur in geeigneten medizinischen Einrichtungen durchgeführt werden können, größer. Aufgrund der Wohnsituation zu Hause, also in Wohngegenden, besteht üblicherweise ein größerer Abstand zur erforderlichen medizinischen Infrastruktur, der nur mittels eines qualifizierten Transportes überwunden werden kann. Grundsätzlich gilt, dass Patienten, die außerklinisch entweder nicht-invasiv (NIV) oder invasiv beatmet werden, auf ihr eigenes Gerät eingestellt und adaptiert sind. Insofern ist es vorteilhaft, dass sie bei einem Transport auch mit ihrem eigenen Gerät beatmet werden. Dazu ist es erforderlich, dieses mitzuführen. Insgesamt muss für den Transport die individuelle Beatmungssituation berücksichtigt werden. Diese wirft bei einem anstehenden Transport für den Rettungsdienst häufig Fragen und Probleme auf. Es gibt Bundesländer, die bereits flächendeckend für jeden Rettungsdienstbereich Multifunktionshalterungen vorhalten und spezielle Regelungen getroffen haben. Die hier vorliegenden Empfehlungen sollen helfen, Probleme beim Transport von beatmeten Patienten zu minimieren. Allgemeine Informationen

4 Seite 4 II. Problemsituationen und Empfehlungen 1. Transportnotwendigkeit Bei medizinischen Notfällen ist ein Transport durch den Rettungsdienst erforderlich. 2. Voraussetzungen für das Transportfahrzeug und das auf dem Transport tätige Personal Der Rettungsdienst sollte aufgrund der bundesweiten Zunahme von Patienten, die zu Hause oder in Wohngruppen beatmet werden, die hier genannten technischen und personellen Voraussetzungen schaffen bzw. die vorhandenen ergänzen, damit diese Patienten fachgerecht und risikoarm transportiert werden können. Primär zuständig und in der Pflicht ist der oder die betreuende Pflegekraft. Dies gilt auch für die Vorhaltung der notwendigen Materialien Technische Voraussetzungen (Pflegedienst, ergänzend Rettungsdienst) - Beatmungsbeutel - Absauggerät - Beatmungsgerät (nach Möglichkeit Patienteneigentum) - Pulsoxymeter für die Überwachung der SpO2 (nach Möglichkeit Patienteneigentum) - geeignete Halterung (z.b. spezielle Multifunktionshalterungen) für das mitgenommene Heimbeatmungsgerät - Stromanschluss mit 230 V (z.b. durch Wechselrichter) oder ausreichende Akkukapazität (Ersatzakku!) 2.2. Personelle Voraussetzungen - Einweisung und Beherrschung der vorhandenen technischen Geräte im Fahrzeug (Rettungsdienst) - Kenntnisse über die Funktion einer Trachealkanüle (Verantwortung beim Pflegedienst, Kenntnisse RettD wünschenswert) - Kenntnisse und Fähigkeiten, übliche Komplikationen bei beatmeten Trachealkanülen- Trägern (z.b. Sekretverlegung, Dislokation, Schlauchabknicken, Ausfall des Beatmungsgerätes, etc.) zu erkennen und zu beherrschen (Verantwortung beim Pflegedienst, Kenntnisse RettD wünschenswert) Allgemeine Informationen

5 Seite Mitfahrt des betreuenden Pflegepersonals Grundsätzlich gilt, dass der Transporteur des Patienten das Pflegepersonal mitnehmen können muss. Die Mitfahrt des betreuenden Pflegepersonals, das den Patienten und seine Besonderheiten kennt, bietet sehr viele Vorteile: - es kennt die Besonderheiten des Patienten und kann das mitgeführte Beatmungsgerät (und das mitgeführte Reservegerät!) bedienen, - es ist erfahren im Umgang mit beatmeten Patienten, kann die ggf. vorhandene Trachealkanüle fachgerecht wechseln und beherrscht auch übliche Komplikationen, - die Übergaben in der Klinik sind verlustfrei und vollständig, - es kann das vorhandene Personal in der Klinik instruieren und ggf. damit einen Intensivaufenthalt vermeiden, - bei Transporten von der Klinik nach Hause kann es den Patienten bereits in der Klinik übernehmen und die Pflege zu Hause weiterführen (auch hier Übergabeverbesserung). Problematisch sind bislang die Rücktransporte des Pflegepersonals bei Transporten in die Klinik bzw. Transporte zur Klinik bei Abholungen. Hier sind Absprachen und ggf. die Schaffung organisatorischer Voraussetzungen erforderlich (Verantwortung beim Pflegedienst oder der Betreuungsperson). Die personelle Kapazität müsste bei 1:1 Betreuungsverhältnissen vorhanden sein. Bei allen anderen Fällen muss ggf. zusätzliches Personal eingesetzt werden, was bei allen planbaren Transporten möglich sein muss. Diese Fragen sollten ebenfalls in Absprachen mit den Kostenträgern geklärt sein. Allgemeine Informationen

6 Seite 6 3. Beatmung während des Transportes 3.1. Wahl des Beatmungsgerätes Bei einem Transport müssen viele Patienten auch während des Transportes durchgehend beatmet werden. Patienten mit einer invasiven Beatmung besitzen meist eine Trachealkanüle, an die das Beatmungsgerät mittels Beatmungsschlauch angeschlossen ist. Es gibt zwischenzeitlich für die dauerhafte Beatmung außerhalb des Krankenhauses eine Vielzahl von Geräten. Des Weiteren verfügen die Beatmungsgeräte auch über Anfeuchtungssysteme, bei einigen Patienten ist auch eine Sauerstoffzumischung erforderlich. Patienten, die nicht-invasiv beatmet werden, haben meistens eine Beatmungs-Maske. Sobald hier komplexere Sachverhalte vorliegen, ist der Notarzt des Rettungsdienstes hinzuzuziehen Transportvorbereitung Bei medizinischen Notfällen wird üblicherweise der Notruf 112 gewählt. Soweit professionelles medizinisches Fachpersonal anwesend ist, sollten die notwendigen und möglichen Maßnahmen noch vor Eintreffen des Rettungsdienstes begonnen werden (z.b. Beatmung, Absaugen, etc.). Bei medizinischen Notfällen von beatmeten Patienten wird gemäß des Notarzt-Indikationskataloges RLP der Notarzt hinzugezogen. Dies erfolgt regelhaft bei einer Atemstörung (sog. respiratorischen Insuffizienz). Vor dem Transportbeginn sollte entschieden worden sein, ob der Patient mit dem eigenen Beatmungsgerät transportiert werden soll, oder mit dem rettungsdienstlichen. Dabei können medizinische Maßnahmen (z.b. Einstellung von Beatmungsparametern, medikamentöse Sedierung, etc.) notwendig werden. Sobald der Patient bewegt wird, entstehen Zug- und Beschleunigungskräfte. Die Situation, dass ein Patient an ein Beatmungsgerät mittels Trachealkanüle angeschlossen ist und bewegt werden muss, schafft zwangsläufig bestimmte Risiken wie Diskonnektion, Luxation der Trachealkanüle, Beatmungshindernisse (z.b. abgeknickter oder verdrehter Beatmungsschlauch, Atemwegsverlegung durch Sekretmobilisierung), etc. Soweit der Patient am Beatmungsgerät und ggf. weiteren Systemen (z.b. Monitoring) angeschlossen ist, müssen die Verbindungen entweder (soweit vertretbar) gelöst werden, oder die angeschlossenen Systeme müssen gleichsinnig mitbewegt werden können. Dafür müssen ausreichend Platz, ausreichend Personal und eine freie Bewegungsfläche vorhanden sein. Das macht auch eine situative Vorplanung notwendig. Soweit das Beatmungsgerät des Patienten mitgenommen wird, sollte es sicher befestigt werden können (geeignete Multifunktionshalterung). Soweit (noch) keine geeignete Transporthalterung vorhanden ist, sollte bei bestehender Transportnotwendigkeit das 3. Beatmung während des Transportes

7 Seite 7 Gerät anderweitig befestigt (z.b. verzurrt) werden. Die Fahrweise während des Patiententransportes ist diesen besonderen Umständen entsprechend anzupassen. Es ist ebenfalls hilfreich, eine patienteneigene Ersatzkanüle und 3-4 Absaugkatheter des Patienten mitzunehmen. Bei Patienten mit einer Ernährungssonde (z.b. PEG) sollte bei planbaren Transporten die Nahrungszufuhr mehrere Stunden vor Transportbeginn abgestellt worden sein, da ein voller Magen das Regurgitations- und Aspirationsrisiko erhöht. Des Weiteren sollte die elektrische Versorgungssicherheit des Gerätes gewährleistet sein. Wenn die Geräte vorschriftsmäßig gewartet sind, kann der interne Akku das Gerät mehrere Stunden weiter sicher versorgen. Dauerhaft auf das Beatmungsgerät angewiesene Patienten sind mit einem Ersatz-Akku und Ersatz-Gerät ausgestattet. Diese sollten mitgeführt werden. Da dennoch nach der Trennung vom elektrischen Netz immer wieder Überraschungen auftreten können, sollte ein Beatmungsbeutel (wie grundsätzlich bei allen beatmeten Patienten), sowie das Netzkabel des Beatmungsgeräts immer mitgeführt werden. Vor Transportbeginn ist der Landezustand des Akkus - soweit möglich - zu überprüfen (Soll = 100%). Vor dem Transport müssen ebenfalls die Transportwege zum Krankenkraftwagen geprüft werden, ob sie frei sind und ob das vorhandene Personal für einen sicheren Transport ausreicht. Enge Treppen, zu enge Aufzüge, viele Gerätschaften, etc. können dazu führen, dass weiteres Personal oder weiteres technisches Gerät (z.b. Drehleiter) notwendig werden. Das Risiko, mit einem beatmeten Patienten im Treppenhaus plötzlich festzustecken, oder eine Diskonnektion zu erleben, kann durch gute und vorausschauende Planung vermindert werden. Bei einem respiratorisch stabilen Patienten, der mit seinem eigenen Beatmungsgerät transportiert wird, sollte es für und auf dem Transport nicht erforderlich werden, Veränderungen der Voreinstellungen vorzunehmen. Eine Einweisung des Rettungsdienstpersonals auf das Gerät nach den Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG) oder weiterer Vorschriften, ist daher nicht erforderlich. Bei der Mitnahme des Gerätes sollte den Angehörigen erklärt werden, dass der Rettungsdienst ohne die Notwendigkeit einer Einstellungsänderung nicht automatisch zum Betreiber werden kann (er wird es in der Regel auch nicht bei Insulinpumpen, Herzschrittmachern oder anderen Hilfsmitteln). Sollte auf dem Transport ein Eingriff zur Sicherstellung der Beatmung notwendig werden, wird der Rettungsdienst (soweit kein eingewiesenes Pflegepersonal des Patienten mitfährt) auf eigene Geräte zurückgreifen müssen, mit denen er vertraut ist (Beatmungsbeutel, eigenes Beatmungsgerät). Zuletzt muss im Rahmen der Vorbereitung auch sichergestellt sein, dass die angefahrene Einrichtung den Patienten auch aufnehmen kann, nicht zuletzt auch im Hinblick auf oftmals vorhandene multiresistente Erreger beim Patienten. Die Erfahrungen zeigen, dass es immer wieder zu unplanmäßigen Vorfällen kommt, da sich der Zustand des Patienten verändern kann. 3. Beatmung während des Transportes

8 Seite Transport zum Krankenkraftwagen Nach erfolgter Vorbereitung kann der Patient sicher zum Fahrzeug transportiert werden. Als gefährliche Zwischenfälle können dabei auftreten: - Ausfall des Beatmungsgerätes - Schlauchdiskonnektion - Trachealkanülen Dislokation - Sekretmobilisierung und Verlegung des Atemweges - aktivierte Schutzreflexe des Patienten durch Zug auf die Trachealkanüle mit Husten Das für den Transport eingesetzte Personal muss auf diese Zwischenfälle vorbereitet sein Transport zur medizinischen Einrichtung bzw. zurück in die Wohnung Soweit es sich beim Transportziel um ein Krankenhaus handelt, sind ein ebenerdiger Transport mit Fahrtrage und ausreichender Platz in einem Lift vorhanden. Soweit es sich um eine Arztpraxis handelt, sollte im Vorfeld geklärt werden, wie die Zugangswege zu den Behandlungsräumen sind. Entsprechende Vorkehrungen sind dann zu treffen. Gleiches gilt bei Transporten von einem Krankenhaus nach Hause. Immer wieder ist keinem der Beteiligten klar, dass ein Patient nach langer Krankheit und Einstellung auf ein Heimbeatmungsgerät nicht mehr ohne weiteres, z.b. in den 4. Stock ohne Aufzug zurückkehren kann. 3. Beatmung während des Transportes

9 4. Zusammenfassung Seite 9 Da der Träger des Rettungsdienstes die Verantwortung für den Transport trägt, ist es seine Aufgabe, für einen fachgerechten Transport zu sorgen. Dies kann er wie auch bei allen anderen rettungsdienstlichen Aufgaben entweder mit eigenem oder mit eingebundenem Personal durchführen. Die bisherigen rettungsdienstlichen Ausbildungen sehen eine derart spezialisierte Ausbildung nicht vor bzw. werden nicht vertieft behandelt. Beim Rettungsdienstpersonal selbst ist meist keine ausreichende praktische Erfahrung vorhanden. Aus diesem Grund muss zwischen zwei Transportanlässen unterschieden werden: Notfalltransport bzw. zeitkritischer Transport Im Fall einer Atemstörung ( Respiratorische Insuffizienz ) bzw. eines Beatmungsnotfalles oder sonstigen Notfalls ist von der ILS das entsprechende Notfallrettungsmittel und bei Bedarf der Notarzt zu entsenden. Dieses Vorgehen entspricht den Vorgaben des Notarzt- Indikationskataloges RLP. Das gleiche gilt für einen zeitkritischen Transport, bei dem eine Begleitperson nicht oder nicht in einer angemessen kurzen Zeit zur Verfügung steht. Planbarer Krankentransport Handelt es sich nicht um einen respiratorischen oder anderweitig lebensbedrohlichen Notfall, sondern um einen Krankentransport von z.b. von einer Einrichtung in eine andere oder zu einem Arztbesuch, so ist eine Begleitung durch in das Beatmungsgerät eingewiesene Pflegekräfte bzw. Angehörige o.ä. zwingend erforderlich. Sollte es während des Krankentransportes zu unvorhergesehen Zwischenfällen kommen, so hat die Besatzung über die ILS die entsprechenden Kräfte nachzualarmieren. Offene Finanzierungsfragen müssen vor Transportbeginn durch Angehörige oder Pflegekräfte unter Einbeziehung der Kostenträger gelöst werden. Sowohl in der Notfallsanitäterausbildung als auch bei der Schulung der Notärzte, sollte auf diese beständig wachsende Gruppe der Patientinnen und Patienten eingegangen werden, die zu Hause oder in Wohngruppen beatmet werden. Ebenso sollten die technische Ausrüstung im Rettungsdienst dahingehend ausgelegt werden. 4. Zusammenfassung

10 Seite Algorithmus Heimbeatmung Rettungsdienstbereich Kaiserslautern Heimbeatmeter Patient Notfall? Vgl. Notarztindikationskatalog RLP Meist: respiratorische Insuffizienz Pflegedienst oder Angehöriger mit Einweisung begleitet den Transport? Bei KTP Betreuungsperson Pflicht Multifunktionshalterungen auf den Wachen 1, 2, 21 und 33 verfügbar? Dispo (Empfehlung: NKTW) Fahrzeug vor Ort: Erneuter Check ob Voraussetzungen erfüllt! - Beatmungsbeutel - Absauggerät - Beatmungsgerät (nach Möglichkeit Patienteneigentum) - Pulsoxymeter (nach Möglichkeit Patienteneigentum) - Multifunktionshalterung zur Befestigung im Fahrzeug - Stromversorgung ausreichend? (Akkukapazität voll, Ersatzakku vorhanden?) Transport Nicht lösbare Komplikationen? Übergabe RTW + NEF Transport zunächst nur aufnehmen, nicht zusagen. Begleitung durch Pflegedienst oder Betreuer im planbaren Fall ist Pflicht! Hierauf hinweisen und um Klärung bitten. 30 Minuten Zeit! Kein Transport. Info ÄLRD und LRD über ILS. Höherwertiges Rettungsmittel löst Problem? Notfall? Leitstelle informieren, Problem schildern, ILS entscheidet. Zweifel? RTW + NEF 5. Algorithmus