BREMER ÄRZTE. Die Lebensqualität verbessern. Inkontinenz. 62. Jahrgang, März 2009

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1 62. Jahrgang, März BREMER ÄRZTE Inkontinenz Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen Die Lebensqualität verbessern J O U R N A L 03 09

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3 BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER STANDPUNKT 3 Reformgewinne? Der geneigte Leser kennt inzwischen den üblichen Duktus dieses Standpunkts : Nach einigen Gedanken zum jeweiligen medizinischen Titelthema des Bremer Ärztejournals wird eine assoziative Überleitung zu aktuellen gesundheitspolitischen Fragen vollzogen, die dann den eigentlichen Kern des Editorials bilden. Der medizinische Gegenstand dieses Heftes verführt bei Beachtung des geschilderten Schemas allerdings zu einer nahe liegenden Gedankenverknüpfung, die der Abteilung schwarzer Humor entstammt: Was haben ein inkontinenter Patient und ein für die letzten Reformen im Gesundheitswesen verantwortlicher Politiker gemeinsam? Beide sind nicht ganz dicht! Halt, nein, das geht nicht, weil es dem Ernst eines Leidens nicht gerecht wird, das einen über seinen Symptomcharakter hinausgehenden Krankheitswert besitzt und den Betroffenen je nach Ausprägung weder primären noch sekundären Krankheitsgewinn verschafft. Im Gegenteil: Es ist geeignet, die Kranken in soziale Isolation und Verzweiflung zu stürzen, was eindrucksvoll im vorletzten Werk Exit Ghost des Schriftstellers Philipp Roth geschildert wird, dessen Protagonist am Ende des Buchs nicht nur aus den Seiten des Romans, sondern wohl auch aus dem Leben schwindet. Wenden wir uns nun, wieder in übliche Gleise einbiegend, einigen Aspekten jüngster Reformbemühungen der Gesundheitspolitik zu, die symptomatisch für das Funktionieren dieses Systems sind und von nicht wenigen der Betroffenen als im weitesten Sinne krank empfunden werden. Denn die Überregulierung einer ursprünglich als frei bezeichneten Berufsausübung hat wieder einmal zugenommen und die möglicherweise aus den Reformen zu ziehenden Gewinne bedürfen einer sorgfältigen Analyse, die der dreistufigen Kaskade des Begriffs Krankheitsgewinn folgen soll. Wo also wären zunächst primäre Reformgewinne zu verbuchen, d. h. wer wird direkte Vorteile aus den Neuerungen ziehen? Die Versicherten? Tendenziell gestiegene Kassenbeiträge, Nivellierung des Behandlungsangebots, drohende Vereinheitlichung des Leistungsbedarfs und die Auflösung des Kollektivvertragssystems machen sie zu Verunsicherten. Auch bei den Leistungserbringern tut man sich angesichts der Komplexität der Vergütungsneuordnung schwer, verbindliche Aussagen zu Gewinnern und Verlierern zu treffen. Zwar sind Honorarzuwächse möglich, diese werden sich aber nicht nur im Vergleich der Kassenärztlichen Vereinigungen, sondern auch in und unter den Fachgruppen höchst unterschiedlich auswirken. Die Gewinner auf Kostenträgerseite wird man wohl ebenfalls erst retrospektiv identifizieren können, wenn die codierungsabhängigen Mittelzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen gebucht wurden. Einen sekundären Gewinn aus der Reformmalaise ziehen derzeit vor allem die süddeutschen Vertreter eines großen, der Bundesgesundheitsministerin besonders am Herzen liegenden Verbandes: Die von ihnen beanspruchte Definitionsmacht hinsichtlich kassenspezifischer Mitgliedermorbiditäten hat für sie in Verbindung mit dem gesetzlich garantierten, monopolistischen Anspruch auf spezifische Vertragsabschlüsse zu einem Zugewinn an Aufmerksamkeit und Beachtung geführt, der sich schon in klingender Münze auszahlt. Nötigungspotential in dieser Variante wollten die Mütter und Väter der SGB V-Neuerungen wohl eigentlich nicht auf den Weg bringen und wundern sich nun genauso wie die Genötigten über die aggressiven Folgen dieser Schöpfung. Bei manchem ist die Verwunderung aber schon in Ärger umgeschlagen, und so steht zu hoffen, dass als tertiärer Gewinn des gegenwärtigen Reformgemurkses wieder etwas mehr Vernunft einzieht ins deutsche Gesundheitswesen. Spätestens die Wahlen im Herbst dieses Jahres sollten den jetzt negativ von den Reformen Betroffenen dann eine gute Möglichkeit bieten, sich bei den dafür Verantwortlichen zu bedanken. Dr. Till C. Spiro, Vorsitzender des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen

4 4 INHALT BREMER ÄRZTEJOURNAL Inkontinenz Dr. Sabine Gaiser, Dr. Kerstin Volkmer u. a. 5 Uro-gynäkologische Diagnostik weiblicher Harninkontinenz Katrin Griesbach, Dr. Martin Engel 7 Therapie der Belastungsharninkontinenz bei Frauen Dr. Götz Menke, Prof. Dr. Willibald Schröder 9 Beckenbodenrekonstruktion mittels Mesh-Implantation Dr. Christian Steuber, Dr. Eberhard Schmiedeke u. a. 10 Inkontinenz bei Kindern PD Dr. Sebastian Melchior, Dr. Wolfgang Winkler 12 Harninkontinenz beim Mann Dr. Ralf Brixel 14 Proktologische Aspekte der Beckenbodeninsuffizienz Louise de Nijs-Renken 15 Die Physiotherapie und die Beckenboden-Funktionen PHARMAKOTHERAPIE 17 Antihypertensive Kombinationstherapien im Vergleich INTERN 18 Praxis 2010 Abrechnen übers Internet 19 Stichtag beachten Fortbildungszertifikate einreichen 20 KV Bremen vorgestellt: Vertragswesen/Kostenträgerabrechnung AKTUELLES 22 Akademie für Fort- und Weiterbildung Veranstaltungsinformationen 23 Critical Incident Reporting System (CIRS) Mit Hilfe von Inspektor URI werden spezielle Inkontinenzschulungen für Kinder durchgeführt. Ab dem 01. Januar 2010 sind Vertragsärzte und Psychotherapeuten verpflichtet Abrechnungen via Internet vorzunehmen. Aus aktuellem Anlass stellt sich die Frage, ob die ärztliche Schweigepflicht bei der Behandlung von Prominenten per se außer Kraft gesetzt ist. RUBRIKEN 3 Bremer Standpunkt 24 Recht 25 Leserbriefe 26 Namen und Nachrichten 26 Anzeigenbörse 27 Impressum

5 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 5 Inkontinenz Uro-gynäkologische Diagnostik weiblicher Harninkontinenz Die International Continence Society (ICS) definiert Harninkontinenz als Zustand mit jeglichem unwillkürlichen Urinverlust, der ein soziales oder hygienisches Problem darstellt. Die Belastungsinkontinenz und der Symptomenkomplex der überaktiven Blase mit und ohne Dranginkontinenz sind die klinisch relevanten Formen der weiblichen Inkontinenz. Differentialdiagnostisch muss auch an die neurogene Blase, die Harninkontinenz bei chronischer Harnretention oder an die extraurethrale Inkontinenz gedacht werden. Letztere erfordern zusätzliche apparative Untersuchungen. Basisdiagnostik Eine entscheidende Bedeutung kommt der sorgfältigen Anamneseerhebung zu. Durch die geschilderten Symptome und gezielte Fragen kann oft schon zwischen einer Drang- und einer Belastungsinkontinenz unterschieden werden. Trink- und Miktionskalender dienen dem Nachweis der Drangproblematik und können auf eine verminderte Blasenkapazität hinweisen. Bei der Urinuntersuchung werden ein Harnwegsinfekt und eine Hämaturie ausgeschlossen. Eine körperliche Untersuchung ist unerlässlich. Im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung können ein Descensus genitalis und die Beschaffenheit der Vaginalhaut (Östrogenisierungsgrad) beurteilt werden. Hierbei lässt sich auch mittels eines einfachen Funktionstests, dem Hustentest, eine Belastungsinkontinenz bestätigen man lässt die Patientin bei voller Harnblase im Sitzen husten. Sollte der Hustentest positiv ausfallen, ist das Einleiten einer konservativen Therapie gerechtfertigt. Auch eine Dranginkontinenz kann nach Ausschluss eines Harnwegsinfekts zunächst konservativ behandelt werden. Ultrasonographisch muss immer eine Restharnbildung ausgeschlossen werden und es sollte auch eine Beurteilung der Nieren und Blase erfolgen. Treten Restharnmengen von Abb. 1: Normalbefund. mehr als 100 ml auf, ist eine spezielle Diagnostik mit urodynamischer Messung erforderlich. Eine Überweisung zum Facharzt ist nötig, wenn die Symptome auf die Initialbehandlung nicht innerhalb von zwei bis drei Monaten ansprechen, bei einer Hämaturie ohne Infektion, sowie einer Blasenentleerungsstörung (verzögerter Miktionsbeginn, dünner Harnstrahl, Nachtröpfeln) jedoch sofort. Der Verdacht auf eine neurologische Erkrankung oder eine Stoffwechselstörung sind ebenfalls Indikationen für eine spezielle urologische Diagnostik. Spezielle Diagnostik Die Introitussonographie dient der statischen und dynamischen Darstellung der weiblichen Beckenorgane. Hierbei werden die pathologische Topographie und die Funktionalität des Beckenbodens beurteilt. Sie hat bei bestimmten Fragestellungen die radiologischen Untersuchungen vielfach abgelöst. Eine Trichterbildung der Harnröhre bei der Belastungsinkontinenz lässt sich damit ebenso darstellen wie die Lageveränderungen der Blase und der Vaginalwand beim Descensus genitalis (vgl. Abb. 3). Die aufwändigste und zeitintensivste Untersuchung, aber auch die aussagekräftigste im Hinblick auf die Wahl der Therapieverfahren, ist die urodynamische Messung. Sie wird unterteilt in die Zystomanometrie und die Miktiomanometrie. Ergänzend kann die Harnröhrendruckmessung (Urethradruckprofil) durchgeführt werden. Die Zystomanometrie stellt einen wesentlichen Baustein in der Diagnostik von Harnspeicherstörungen Anzeige

6 6 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Abb. 2: Miktionscysturethrogramme. Miktion. Miktion bei kombiniertem Descensus resicae. im Bereich des unteren Harntrakts dar und wird computergesteuert durchgeführt. Hierbei wird der Blasen-, Abdomonal- und Detrusordruck während der Füllphase beurteilt. Durch Nachweis unwillkürlicher Detrusorkontraktionen kann eine Detrusorinstabilität erkannt werden. Kommt es zum unwillkürlichen Urinverlust bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks ohne Detrusorkontraktionen, liegt eine Belastungsinkontinenz vor. Die Miktiomanometrie dient der Beurteilung der Entleerungsphase und beinhaltet neben der Dokumentation der Detrusortätigkeit die Registrierung des Urinflusses über die Zeit (Uroflowmetrie) und die Überprüfung der Muskelaktivität des Beckenbodens. Bei der Harnröhrendruckmessung mit voller Blase wird der Urethraverschlussdruck in Ruhe und bei Belastung gemessen. Damit kann der Nachweis einer urethralen Verschlussinsuffizienz (Belastungsinkontinenz) erfolgen. Ein niedriger Verschlussdruck der Harnröhre in Ruhe (hypotone Urethra) kann die Wahl der Operationsmethode und deren Erfolgsaussichten beeinflussen. Indikation für eine urodynamische Messung Besteht eine Diskrepanz zwischen klinischem Befund und dem Beschwerdebild der Patientin, ist eine erweiterte Diagnostik Introitussonographie-Befunde bei Stressharninkontinenz und Deszensus sinnvoll. Des Weiteren gibt sie wichtige Informationen im Rahmen der Abklärung neurologischer Erkrankungen und bei Störungen der Blasenentleerung. Vor einer geplanten Inkontinenz-Operation oder im Falle einer Rezidivinkontinenz ist ebenfalls eine Urodynamik erforderlich. Beim Descensus genitalis kann mittels Urodynamik eine sogenannte larvierte Belastungsinkontinenz schon präoperativ sichtbar werden. Nach Reposition des Descensus zeigt sich bei der Harnröhrendruckmessung dann eine Belastungsinkontinenz. Vor der Descensus- Operation sollte die Patientin über das postoperative Risiko der Belastungsinkontinenz und über eine mögliche zweizeitige Inkontinenzoperation aufgeklärt werden. Die erweiterte spezielle urologische Diagnostik umfasst die Urethrozystoskopie zum Ausschluss pathologischer Befunde in Harnröhre und Blase, wie Divertikel, Fisteln, Tumore oder chronisch entzündliche Prozesse, sowie das Miktionscysturethrogramm. Diese Röntgenuntersuchung bietet Informationen über mögliche infravesikale Obstruktionen im Bereich des Blasenhalses, des Beckenbodens und des Meatus urethrae. Mit der gezielten Darstellung von Blase und Harnröhre unter der Miktion lassen sich pathomorphologische Faktoren nachweisen und reproduzierbar dokumentieren (vgl. Abb. 2). Eine Restharnabschätzung und ein Refluxausschluss können ebenfalls erfolgen. Fazit Die Basisdiagnostik der weiblichen Harninkontinenz kann ohne größeren zeitlichen und apparativen Aufwand erfolgen und zur Einleitung erster konservativer Therapieansätze führen. Bei Versagen der konservativen Therapie oder bei komplizierenden Begleitsymptomen und Erkrankungen sollten spezielle urologische und gynäkologische Untersuchungen erfolgen. Die Vielschichtigkeit der weiblichen Harninkontinenz und der erforderlichen Diagnostik lässt eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Urologen und Gynäkologen sinnvoll erscheinen. Die Deutsche Kontinenz Gesellschaft hat diesen Ansatz aufgegriffen, in dem sie Kontinenzzentren zertifiziert, die eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Urologie, Gynäkologie und Proktologie praktizieren. Am Klinikum Links der Weser existiert seit 2004 ein zertifiziertes Kontinenzzentrum. In einer gemeinsamen urologischen und gynäkologischen Sprechstunde werden Patientinnen mit Harninkontinenz betreut. Dr. Sabine Gaiser, Dr. Kerstin Volkmer, Frauenklinik, Klinikum Links der Weser Dr. Kathrin Goda, Regine Schnell, Urologische Klinik, Klinikum Bremen-Mitte Abb. 3: Trichterbildung der Urethra. Distensionszystozele. Gemischtförmiger Deszensus.

7 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 7 Inkontinenz Therapie der Belastungsharninkontinenz bei Frauen Zur Therapie einer Belastungsharninkontinenz bei Frauen stehen konservative und operative Konzepte zur Verfügung. Grundsätzlich sollte erst dann operiert werden, wenn die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Grundlage jeder Therapie ist eine gute Östrogenisierung des Vaginal- und Urethralepithels, die ab der Perimenopause lokal erfolgen sollte. Oral applizierte konjugierte Östrogene allein sind für die vollständige Ausreifung des Epithels nicht ausreichend. Physiotherapie hat eine nachgewiesene Wirksamkeit. Unterstützend können Elektrostimulation, Biofeedback und Vaginalkonen eingesetzt werden. Zur symptomatischen Therapie stehen Urethrapessare oder Kontinenztampons zur Verfügung. Für die medikamentöse Therapie der Belastungsinkontinenz ist ausschließlich Duloxetin, ein Serotonin-Reuptake-Hemmer, zugelassen. Insbesondere in Kombination mit Beckenbodentraining lassen sich hiermit zumindest deutliche Verbesserungen erzielen. Allerdings wird der Wirkstoff häufig nicht gut vertragen. Deshalb sollte die Dosierung ein- und ausschleichend erfolgen, Operative Therapie eine Reihe von Kontraindikationen müssen beachtet werden. Die Kolposuspension Bis in die 90er-Jahre galt die Kolposuspension als Goldstandard der Inkontinenzeingriffe. Dabei ist es möglich, gleichzeitig einen Deszensus zu beheben. Bei der am häufigsten angewandten Modifikation nach Burch und Cowan wird die proximale Urethra durch zwei am zystourethralen Übergang gelegte Fäden eleviert. Ein bestehender paravaginaler (= lateraler) Defekt der vorderen Vaginalwand kann mit weiteren Nähten behoben werden. Heutzutage wird ein TVT als zumindest gleichwertig angesehen. Alloplastische suburethrale spannungsfreie Schlingen (TVT, TOT, TVT-O) Mit Entwicklung der Integritätstheorie von Petros und Ulmsten in den 90er-Jahren wandelte sich das Verständnis für die Kontinenzmechanismen radikal. Im Gegensatz zu allen bisherigen Therapien setzten diese Schlingen in der Mitte der Urethra an, wo sie von vaginal aus implantiert werden. Als Material hat sich ein monofiles, makroporöses Band aus Polypropylen bewährt. Es gibt inzwischen mehrere Zugangswege (vgl. Abb. 1 und 2): Das klassische TVT wird retropubisch implantiert. Das TVT-O wird als transobturatorisches Band von medial nach lateral (inside-out) gelegt. Eine Reihe von häufig unter den Begriff TOT subsummierten Bändern wird transobturatorisch von lateral nach medial (outside-in) gestochen. Liegt ein Deszensus vor allem des vorderen Scheidenkompartimentes vor, ist es sinnvoll, diesen vor Bandeinlage zu korrigieren. Im Vergleich hat ein zweizeitiges Vorgehen bezüglich der Inkontinenz die besseren Langzeitergebnisse. Injektionstechniken Ziel der submukösen Einbringung sogenannter Bulking Agents ist die Verbesserung der Urethralschleimhautkoaptierung. Diese Injektionstechniken sollten aufgrund ihrer schlechteren Langzeitergebnisse nur bei extensiven Komorbiditäten Verwendung finden. Anzeige

8 8 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Abb. 1 und 2: Einsatz alloplastischer suburethraler spannungsfreier Schlingen. Vergleich der Inkontinenzoperationen Die Erfolgsraten von Kolposuspension, TVT, TVT-O und TOT sind vergleichbar. Als objektive Heilungsraten werden angegeben: Kolposuspension: 85,5 Prozent (76 bis 94 Prozent) TVT: 81 bis 100 Prozent TVT-O/TOT: 86 bis 98 Prozent Bei Vorliegen einer Mischinkontinenz, eines Trichters am Blasenhals oder einer hypotonen Urethra sind die Heilungsraten schlechter. Häufigste Komplikationen aller Inkontinenzoperationen sind: Kolposuspension TVT de-novo-urge 1,9-16 Prozent 9-33 Prozent Blasen Prozent 4-11 Prozent entleerungs störungen persistierend 3,5 Prozent 0,6-8 Prozent Blasenläsionen treten beim retropubischen TVT in 0,8 bis 21 Prozent der Fälle auf, retropubische Nachblutungen unter ein Prozent. Bei transobturatorischen Bändern treten diese Komplikationen etwas seltener auf, dafür werden häufiger Banderosionen und Leistenschmerzen angegeben. Insgesamt sind die Unterschiede nicht signifikant. Die Indikationsstellung für eine der Operationen hängt wesentlich von Faktoren wie Alter, Voroperationen, Form und Behandlungsbedürftigkeit eines Deszensus, wie anderen operationswürdigen Pathologien der Umgebung z. B. des Uterus und Komorbiditäten ab. Fazit Vorraussetzung für die erfolgreiche, mehrstufige Behandlung einer Harninkontinenz ist die korrekte Indikationsstellung je nach vorliegender Inkontinenzform. Eine konservative Therapie kann nach gezielter Anamnese und einfachen Funktionstests in der Praxis begonnen werden. Vor jeder operativen Therapie muss eine urodynamische Untersuchung und sollte ein Beckenbodentraining erfolgen. Individuelle Gegebenheiten müssen bei der Planung der konservativen und operativen Therapie berücksichtigt werden. Alle Inkontinenzoperationen sollten von einem erfahrenen Team durchgeführt werden, das mögliche Komplikationen beherrschen kann. Katrin Griesbach, Oberärztin Frauenklinik, Klinikum Links der Weser Dr. Martin Engel, Leitender Oberarzt Frauenklinik, Klinikum Bremen-Nord Aktueller Qualitätsbericht Jetzt erschienen Pädiatrische Infektiologie und Rheumatologie Gemeinsame Jahrestagung Der Qualitätsbericht zur ambulanten Versorgung in Bremen und Bremerhaven ist jetzt erschienen. Er kann im Internet auf der Homepage der KV Bremen unter eingesehen werden. Niedergelassene müssen definierte Qualitätsanforderungen erfüllen und regelmäßige Fortbildungen nachweisen, um eine Genehmigung für das Erbringen ambulanter und psychotherapeutischer Behandlungen zu erlangen bzw. zu behalten. Diese Überprüfung, Sicherung und Förderung der Qualität in der ambulanten ärztlichen und psychotherapeutischen Behandlung gehört zu den wesentlichen Aufgaben der KV Bremen. Vom 2. bis 4. April 2009 wird in Bremen die 17. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektologiestattfinden. Ein wichtiges Thema wird die zunehmende Resistenz von Bakterien gegenüber Antibiotika sein. Außerdem wird die Behandlung von Erkrankungen wie Mittelohrentzündung, Tonsillitis und Pneumonie bei Kindern thematisiert. Daneben werden Kurse, Expertenfrühstücke und Postersitzungen angeboten. Die Impfsymposien vermitteln alles Wissenswerte über das aktuell beste Herangehen. Die zusammen mit den Kinderrheumatologen organisierten Sitzungen beschäftigen sich mit der Pathogenese chronisch-entzündlicher Gelenkerkrankungen und dem Einsatz der Biologicals bei Kindern und Jugendlichen. Die Veranstaltungen finden in der Universität Bremen im Hörsaalgebäude und GW2 statt. Weitere Informationen zu Programmablauf und Anmeldung gibt es im Internet unter

9 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 9 Inkontinenz Beckenbodenrekonstruktion mittels Mesh-Implantation Analog zur Hernienchirurgie hat die Verwendung alloplastischer Materialien zum Defektverschluss auch in der rekonstruktiven Beckenbodenchirurgie Einzug gehalten. In der nachfolgenden Übersicht werden die derzeitigen Einsatzmöglichkeiten, aber auch Probleme, kurz gefasst aufgezeigt. Senkungsbeschwerden in Folge von Defekten des Beckenbodens stellen eines der häufigsten Beschwerdebilder in der gynäkologischen Praxis dar. Darüber hinaus sind sie meist mit einem unwillkürlichen Verlust (Inkontinenz) bzw. Verhalt von Urin und/oder Stuhl vergesellschaftet. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten eines Beckenbodendefektes zählen die Multiparität, Scheidendammrisse (speziell III/IV Grades), vaginal-operative Geburten, chronisch erhöhter intraabdominaler Druck und das Alter. Als klassische Operationsverfahren stehen je nach Art des Defektes die Kolporrhaphia anterior et posterior, die vaginale sacrospinale Fixation nach Amreich-Richter, die Sacrokolpopexie abdominal oder auch laparoskopisch sowie die paravaginale Kolpopexie zur Verfügung. Diese Eingriffe können allein oder in Kombination durchgeführt werden. Problematisch ist die relativ hohe Rezidivrate, so dass etwa 30 Prozent der Patientinnen erneut operiert werden müssen. Nachdem mehrjährige Erfahrungen mit Kunststoffbändern bei Inkontinenzeingriffen gesammelt wurden, werden nun auch Netze aus diesen Materialien bei Beckenbodendefekten eingesetzt. Materialien und Implantatformen Als Gewebeersatz steht eine Vielzahl von Materialien zur Verfügung. Am häufigsten kommt alloplastisches, nicht resorbierbares Netzgewebe zum Einsatz. Auch biologische, resorbierbare und beschichtete Fasern werden erprobt. Zurzeit empfohlen werden Abb. 1a: Freipräparierte Zystozele bei vorderem Beckenbodendefekt. aufgrund der aktuellen Datenlage alloplastische, monofile, makroporöse low-weight Netze (Typ1 nach Amid). Im vorderen Kompartiment wird das Interponat transobturatorisch durch vier oder sechs Arme fixiert (s. Abb. 1 und 2). Bei einer Rektocele wird das Netz transischioanal an zwei oder vier Punkten befestigt. Auch komplette Systeme, die gleichzeitig eine Zysto- und Rektocele korrigieren, stehen zur Verfügung. Die Interponate liegen spannungsfrei zwischen Rektum bzw. Blase und Scheidenhaut. Indikationen Mögliche Indikationen zur Netzimplantation bestehen vor allem bei Rezidivdefekten des Beckenbodens, ggf. aber auch primär bei ausgeprägten lateralen Defekten, Totalprolaps bzw. bei Fehlen von suffizienten Faszien- und Bandstrukturen, besonders, wenn zusätzliche Risikofaktoren wie ausgeprägte Adipositas etc. vorliegen. Ergebnisse Der Einsatz alloplastischer Materialien in der Descensuschirurgie ist noch unzureichend untersucht, Langzeitergebnisse fehlen völlig. Eine aktuell 2009 erschienene Meta-Analyse umfasst 2653 Frauen aus insgesamt 30 Studien, von denen es sich nur in drei Fällen um randomisierte Studien handelte und das durchschnittliche Follow-up zwischen sechs und 18 Monaten lag. Die Studie wurde getrennt nach den vier am häufigsten verwendeten Mesh-Kits durchgeführt und berichtet Erfolgsraten zwischen 75 bis 100 Prozent, im Durchschnitt von 88 bis 90 Prozent. Aber auch die Komplikationen sind absolut beachtenswert, von denen die Implantat- Arrosion mit zehn bis zwölf Prozent das Abb. 1b: Defektverschluss mittels Mesh-Interponat. häufigste schwerwiegende Problem ist, welches in 50 Prozent dieser Fälle eine operative Re-Intervention mit Teilentfernung notwendig macht. Auch eine symptomatische Retraktion und postoperative Dyspareunie können das Ergebnis negativ beeinflussen. In seltenen Fällen wurden auch schwer beherrschbare Abszesse und pararektale Osteomyelitiden beobachtet. Fazit Bei Rezidiven bzw. primär schwierigen Verhältnissen bieten die neuen Verfahren viel versprechende alternative Möglichkeiten. In Folge einer noch unzureichenden Datenlage muss präoperativ eine ausführliche Aufklärung, insbesondere über die Komplikationsraten, erfolgen. Diese Situation spiegelt auch die aktuelle Stellungnahme in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. (DGGG) wider: Der routinemäßige vaginale Einsatz von Polypropylen-Netzen kann aufgrund der hohen Komplikationsrate derzeit nicht empfohlen werden. Wissenschaftlich fundierte klinische Studien sind zwingend erforderlich, um die Vor- und Nachteile dieser Op-Verfahren genau zu evaluieren und entsprechende Indikationsstellungen exakt zu definieren. Bis dahin behalten nach wie vor die klassischen Op-Verfahren, speziell bei der Primäroperation, ihren hohen Stellenwert. Literatur bei den Verfassern Dr. Götz Menke, Prof. Dr. Willibald Schröder, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Interdisziplinäres Beckenbodenzentrum, Klinikum Bremen-Mitte

10 10 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Inkontinenz Inkontinenz bei Kindern In Deutschland sind schätzungsweise über Kinder und Jugendliche zwischen fünf und 16 Jahren von Harninkontinenz betroffen. Funktionelle Ursachen sind dabei weitaus häufiger als organische (wie z. B. neurogene Blase oder Fehlbildungen des Didaktische Leitfigur: Inspektor URI führt die Kinder durch die Kontinenzschulung. Harntrakts). Abzugrenzen ist die physiologische Harninkontinenz als Ausdruck einer noch unvollständigen Reifung der Miktionskontrolle auf ZNS- und Blasenebene. Physiologische Harninkontinenz Funktionelle Harninkontinenz Organische Harninkontinenz Harninkontinenz nachts: Harninkontinenz nachts mit Tagessymptomen: Nicht-monosymptomatische Enuresis noctura Harninkontinenz tags: Monosymptomatische Enuresis noctura primär sekundär primär sekundär Blasendysfunktion primär sekundär kindernephrologisch/ kinderurologisch neurogen Abb. 1: Klassifikation der Harninkontinenz (mod. nach International Children s Continence Society ICCS, Neveus et al 2006). Zu achten ist auf Komorbiditäten, die die Harninkontinenz auslösen, aufrechterhalten oder verschlimmern können. Harnwegsinfektionen mit/ohne vesikoureteralem Reflux (häufig) Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz (häufig) Kinder- und jugendpsychiatrische Störungen (z. B. AD(H)S) Entwicklungsstörungen (selten) Schlafstörungen (selten) Tab. 1: Typische Komorbiditäten der Harninkontinenz bei Kindern. Unabhängig von der Ursache können sich sowohl bei der Harn- als auch bei der Stuhlinkontinenz konflikthafte familiäre Bewältigungsmuster entwickeln, die mit Schuldund Schamgefühlen bei Eltern und Kind einhergehen. Diagnostik Eine diagnostische Zuordnung und die Erfassung der Komorbiditäten gelingen fast immer aufgrund von Anamnese, Trink- und Miktionsprotokollen, körperlicher Untersuchung, Harndiagnostik, Sonographie und Uroflowmetrie. Invasive Verfahren (z.b. Zystomanometrie, Zysturethroskopie) sind nur sehr selten indiziert. Urotherapie bei funktioneller Harninkontinenz In den letzten Jahren hat sich, ausgehend von den skandinavischen Ländern, immer mehr die Erkenntnis durchgesetzt, dass die Urotherapie einen hohen Stellenwert in der Behandlung der Harninkontinenz hat. Urotherapie bezeichnet die integrierte Anwendung nicht-pharmakologischer und nicht-chirurgischer Therapieverfahren bei Inkontinenz. Urotherapie bei funktioneller Harninkontinenz ist nachhaltig wirksam und der Pharmakotherapie meist überlegen (z.b. Bachmann et al 2008, van Gool et al 2008). Wesentliche Bestandteile der Urotherapie sind individuell angepasste Informationen über das Störungsbild, Entmystifizierung unter besonderer Berücksichtigung der Intensität, Kosten großen Bandbreite der individuellen Kontinenzentwicklung und des Stellenwerts der Sauberkeitserziehung, Miktionsverhalten, Trink- und Ernährungsverhalten, Beobachtungs- und Protokollsysteme, regelmäßige Begleitung und psychosoziale Unterstützung von Patient und Familie. Sie wird in verschiedenen Intensitätsstufen angeboten. Kontinenzschulung Eine besonders intensive Form der Urotherapie ist die Kontinenzschulung für Kinder und Eltern. Sie bezieht neben verhaltenstherapeutischen, systemischen und lösungsorientierten Elementen auch Biofeedbackmethoden und Wissensvermittlung mit ein. Gruppendynamische Prozesse werden bewusst genutzt. Erfahrungen aus etablierten IV Kontinenzschulung III Urotherapeutische Instruktion I + II Diagnostischer Prozess und ärztliche Beratung Anzahl der erreichten Personen Abb 2: Stufen der Urotherapie.

11 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 11 Patientenschulungsprogrammen (Asthma, Neurodermitis, Adipositas) sind in die Entwicklung eingeflossen. Ziele der Kontinenzschulung sind das Erreichen der Kontinenz, die Beseitigung weiterer Symptome der Blasenfunktionsstörung, die Vermeidung oder Reduktion von Komorbiditäten, die Vermeidung invasiver Maßnahmen sowie die Verbesserung der Lebensqualität von Patient und Familie. Entwickelt worden ist das Schulungsprogramm in einem mehrjährigen Prozess von der Konsensusgruppe Kontinenzschulung (KgKS). Die KgKS ist multidisziplinär zusammengesetzt (u. a. Kinderärzte, Kindernephrologen, Kinderurologen, Urologen, Kinder- und Jugendpsychiater, Kinderchirurgen). Das für die Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter entwickelte Manual steht kurz vor der Fertigstellung. Es enthält umfangreiches didaktisches Material und beschreibt die Rahmenbedingungen und Qualitätskriterien der Schulung. Im Manual sind Empfehlungen hinterlegt zum standardisierten diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen mit Harninkontinenz und ihren Komorbiditäten. Geplant ist die Weiterentwicklung zu einer Leitlinie gemäß AWMF. Ärzte, Psychologen und Urotherapeuten aus dem Klinikum Links der Weser sind maßgeblich an der Entwicklung des Manuals beteiligt. Stuhlentleerungsstörungen (Obstipation, Stuhlinkontinenz) Obstipation und Stuhlinkontinenz haben in der Pädiatrie eine ähnlich hohe Inzidenz wie die Harninkontinenz. Zudem kommen Störungen der Darm- und Blasenentleerung bei bis zu einem Drittel der betroffenen Kinder in Kombination beider Organsysteme vor. Auch bei Obstipation und Stuhlinkontinenz dominieren funktionelle Störungen, die häufig im zweiten bis dritten Lebensjahr beginnen. Bei der chronischen Obstipation führt eine paradoxe Anspannung des äußeren Sphinkters bei der Defäkation zu einer erschwerten Entleerung. Ausgelöst wird diese Störung, die auch als Analsphinkter-Dyssynergie bezeichnet wird, meist durch schmerzhafte Erfahrungen bei der Defäkation in einer sensiblen Entwicklungsphase der Kinder. Hier ist zu differenzieren zwischen einer Enkopresis, als reflexartig ablaufender aktiver Defäkation, und einer passiven Stuhlinkontinenz als passiver Entleerung bei Erhöhung des intraabdominelle Druckes über den Sphinkterdruck. Die Obstipation wiederum stellt die häufigste Ursache der Stuhlinkontinenz im Kindesalter dar. Eine funktionelle Verkürzung des Sphinkters und die bakterielle Zersetzung der im Rektum akkumulierten Skybala werden postuliert. Seltener findet man eine nicht obstipationsassoziierte funktionelle Stuhlinkontinenz, die pathogenetisch weniger gut definiert und schwieriger zu therapieren ist. Als organische Ursachen von Stuhlkontrollstörungen kommen in Frage: Nahrungsunverträglichkeiten, angeborene Fehlbildungen des Anorektums, neuromuskuläre Störungen wie Spina bifida. Bei der nicht obstipationsassoziierten Stuhlinkontinenz müssen Erkrankungen, die mit Diarrhoe einhergehen, und psychiatrische Erkrankungen ausgeschlossen werden. Spezialisierte Einrichtungen in Bremen Therapeutisch können methodische und didaktische Elemente der Urotherapie wie Aufklärung und Schulung, Verhaltenstherapie sowie Biofeedbacktraining (mit dem Schwerpunkt Entspannung des Beckenbodens besonders beim Defäkationsversuch) auch bei den Stuhlentleerungsproblemen angewendet werden. Medikamentöse Therapien sind vor allem für die Patienten mit Obstipation indiziert und oft über viele Monate notwendig. Frühzeitiger Beginn, Konsequenz in der Durchführung und regelmäßige Verlaufskontrollen entscheiden über den Erfolg. Besondere Herausforderungen stellen die Patienten mit Stuhlinkontinenz bei angeborenen und operativ korrigierten Fehlbildungen des Anorektums dar. Für diese Gruppe hat ein multidisziplinäres Team der Klinik für Kinderchirurgie und Kinderurologie am Klinikum Bremen-Mitte ein psycho- und physiotherapeutisches Behandlungsprogramm der Kinderklinik Nimwegen übernommen, mit dem vielen dieser Kinder geholfen werden kann. Am Klinikum Links der Weser werden für einen überregionalen Einzugsbereich hoch differenzierte diagnostische und therapeutische Verfahren für alle Formen der Harn- und Stuhlinkontinenz angeboten. Das Team besteht aus spezialisierten Urotherapeutinnen, Kinderärzten, Kinderpsychologinnen, Physiotherapeutinnen und bei Bedarf weiteren Disziplinen (Neuropädiatrie, Kunsttherapie, Musiktherapie). Dr. Christian Steuber, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser Dr. Eberhard Schmiedeke, Klinik für Kinderchirurgie und Kinderurologie, Klinikum Bremen-Mitte Dr. Martin Claßen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser Ultraschall erleben: Siemens Ultraschall Center Bremen Termine ganz in Ihrer Nähe Neu- und Gebrauchtsysteme Direkt vom Hersteller Umfangreiche Schulungsangebote Attraktive Finanzierungsmodelle Universitätsallee Bremen Tel.:

12 12 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Inkontinenz Harninkontinenz beim Mann Obwohl die Harninkontinenz per se keine lebensbedrohliche Erkrankung ist, stellt sie doch ein lästiges gesundheitliches Problem dar, mit teilweise gravierenden psychosozialen Auswirkungen und Einschränkung der Lebensqualität. Die Angaben zur Harninkontinenz beim Mann schwanken in der Literatur zwischen drei und elf Prozent. Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Inkontinenzhäufigkeit deutlich an und erreicht beim 70-Jährigen etwa 30 Prozent. Die Ursache dafür liegt sowohl in Alterungsprozessen der Blase als auch im gehäuften Auftreten von Begleiterkrankungen internistischer, urologischer neurologischer und orthopädischer Art, die das Auftreten der Harninkontinenz begünstigen. Beim Mann gibt es zwei funktionell voneinander getrennte Sphinktermechanismen, die für die Kontinenz verantwortlich sind: den Blasenhals und den urethralen Rhabdosphinkter. Eine normale Blasenfunktion sowie ein intakter subvesikaler Verschlussmechanismus sind ausschlaggebend für die Kontinenz. Eine physiologische Blasenfunktion erlaubt eine Volumenänderung ohne merkliche Druckänderung. Die Kontinenz wird dadurch gewährleistet, dass der subvesikale urethrale Widerstand den intravesikalen Druck übersteigt. Die Dranginkontinenz überwiegt mit 40 bis 80 Prozent, gefolgt von Mischformen aus Drang- und Belastungsinkontinenz mit zehn bis 30 Prozent. Das Symptom der Dranginkontinenz wird bedingt durch eine Überaktivität der parasympathisch innervierten glatten Muskulatur des Blasendetrusors und ist durch unwillkürlichen Harnverlust charakterisiert, begleitet von imperativem Harndrang. Dabei kann es zum Verlust kleiner Urinportionen zwischen den einzelnen Miktionen oder zur kompletten Blasenentleerung kommen. Häufige Ursache der Dranginkontinenz beim Mann ist die Blasenauslassobstuktion, in aller Regel als Folge einer gutartigen Prostatavergrößerung. Das Syndrom der überaktiven Blase beinhaltet Pollakisurie, Nykturie und Harndrang und kann mit Harninkontinenz einhergehen. Behandlung der Dranginkontinenz Diese Symptome treten ohne nachgewiesene pathologische Veränderungen des Harntraktes oder metabolische Störungen auf. Die Unterscheidung zwischen obstruktionsbedingter Dranginkontinenz und einer überaktiven Blase erfolgt u.a. durch Miktionsanamnese, sonografische Prostatavolumenund Restharnbestimmung, Harnstrahlmessung, Urethrozystoskopie und ggf. urodynamische Analyse der Blasenentleerung. Differentialdiagnostisch sind als Ursache der Dranginkontinenz beim Mann insbesondere Tumore des unteren Harntraktes, Urolithiasis und Entzündungen von Bedeutung. Die Therapie der Dranginkontinenz richtet sich nach der Ursache. Ist die Dranginkontinenz Folge einer Blasenauslassobstruktion, ist eine infravesikale Deobstruktion erforderlich. Diese kann medikamentös erfolgen, beispielsweise im Fall einer gutartigen Prostatavergrößerung durch selektive Blockade der Alpha- Rezeptoren der glatten Muskulatur im Blasenhalsbereich und der prostatischen Harnröhre mit Substanzen wie Tamsulosin, Doxazosin u. a., eventuell auch in Kombination mit 5a-Reduktase-Inhibitoren wie Finasterid und Dutasterid, die langfristig zu einer Reduktion des Prostatavolumens führen. Chirurgischer Goldstandard der Therapie der gutartigen Prostatavergrößerung ist auch im Zeitalter von Laservaporisation oder -enukleation nach wie vor die transurethrale Resektion der Prostata (TURP). Das subjektiv störende Symptom der Dranginkontinenz wird durch Gabe von Parasympatholytika mit antimuskarinerger Wirkung, v.a. an M3-und möglicherweise auch M2-Rezeptoren behandelt (Oxybutinin, Propiverin, Tolterudin, Trospium u.a.). Bei guter klinischer und urodynamischer Wirksamkeit gelten diese Substanzen auch als medikamentöse Therapie der ersten Wahl bei Dranginkontinenz als Folge einer isolierten Blasenüberaktivität. Unangenehme Nebenwirkungen einer Therapie mit Parasympatholytika sind als Folge der Muskarinrezeptorblockade eine Speichelund Tränensekretionshemmung, reduzierte Darmmotilität sowie negative Auswirkungen auf die zerebralen und kognitiven Funktionen, die insbesondere bei älteren Patienten gravierend sein können. Folgen operativer Eingriffe an der Prostata Die reine Belastungsinkontinenz macht mit etwa zehn Prozent einen relativ geringen Anteil bei der männlichen Inkontinenz aus, hat allerdings in den letzten 20 Jahren mit der Zunahme operativer Eingriffe an Prostata und Harnblase an Häufigkeit zugenommen. Ursächlich für die Belastungsinkontinenz nach operativen Eingriffe an der Prostata, insbesondere nach radikaler Prostataentfernung beim Prostatakarzinom, ist eine Schließmuskelschwäche, für die sowohl operationstechnische als auch konstitutionelle Faktoren beim Patienten verantwortlich sind. Zusätzlich spielen die Drang- oder die Mischinkontinenz als Folge einer Prostataoperation eine nicht zu unterschätzende Rolle. In der Regel ist die initiale Harninkontinenz nach TURP, Adenomenukleation oder radikaler Prostatektomie auf den plötzlichen Wegfall der sphinkterunterstützenden Widerstandskomponente der Prostata zurückzuführen. Diese wirkt teils statisch durch die Kompression der Harnröhre durch die Prostata, teils dynamisch durch den kontraktilen glattmuskulären Drüsenanteil und trägt durch die

13 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 13 Verlängerung der funktionellen Harnröhre zur Kontinenz des Mannes bei. Eine dauerhafte operationsbedingte Belastungsinkontinenz nach TURP ist glücklicherweise eher selten und liegt unter einem Prozent. Das bessere Verständnis der Anatomie im männlichen kleinen Becken führte zu einer deutlichen Verminderung der postoperativen Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie. Die sogenannte anatomische radikale Prostatektomie durch Walsh in den 80er-Jahren ermöglichte eine präzise und kontrollierte Präparation der Prostata unter Schonung des muskulären urethralen Sphinkters. Heutzutage sind in Vergleichsstudien die Inkontinenzraten der verschiedenen Operationstechniken der radikalen Prostatektomie (retropubisch, perineal oder laparoskopisch) identisch und liegen in aktuellen Serien zwischen ein und zehn Prozent. Die genaue Ätiologie der postoperativen Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie ist bislang noch nicht völlig geklärt. Verletzungen des äußeren Schließmuskels, Dysfunktion des Blasenhalses als auch die chirurgische Manipulation an den versorgenden nervalen Strukturen werden postuliert. Therapieansätze bei Belastungsinkontinenz Insgesamt ist die männliche Prostatektomie bislang ein wenig untersuchtes Gebiet, so dass die aktuellen Therapiemodalitäten auf geringer Evidenz basieren. Die konservative Therapie der postoperativen Belastungsinkontinenz beruht auf einem Beckenbodentraining, das durch eine elektrische oder magnetische Stimulation ergänzt werden kann. Wichtig ist, dass die Rekompensationsphase bis zu einem Jahr dauern kann. Der Serotonin-und Noradrenalin-Reuptake- Hemmer Duloxetin, der bei stressinkontinenten Frauen vielfach erfolgreich evaluiert wurde, ist in der Therapie der männlichen Belastungsinkontinenz noch nicht zugelassen. Eine operative Therapie der männlichen Belastungsinkontinenz sollte u. a. auch wegen der primär günstigen Prognose erst nach ausreichend langer frustraner konservativer Behandlung mit intensiviertem Beckenbodentraining erwogen werden. Chirurgischer Goldstandard der männlichen Belastungsinkontinenz ist die Implantation eines artifiziellen hydraulischen Sphinktersystems. Dabei wird eine flüssigkeitsgefüllte Kunststoffmanschette um den Blasenhals oder Bulbus urethrae geschlungen und dadurch eine permanente Obstruktion erzeugt. Durch eine intraskrotal gelegene Pumpe wird die Manschette vom Patienten manuell entleert und dadurch die Miktion ermöglicht. Die erneute Füllung der Manschette erfolgt automatisch. Voraussetzung für eine artifizielle Sphinkterimplantation ist neben der korrekten Indikation (Belastungsinkontinenz) insbesondere eine ausreichende manuelle Geschicklichkeit des Patienten. In den letzten Jahren haben minimal-invasive Verfahren zur Behandlung der Belastungsinkontinenz zunehmend an Bedeutung gewonnen. Mit den transurethral im Sphinkterbereich applizierten bulking agents wie Macroplastique oder Deflux werden Kontinenzraten zwischen zwölf und 90 Prozent erreicht. Aufgrund der großen Spannbreite der berichteten Ergebnisse und unzureichender Nachbeobachtungszeiten werden die Unterspritzungsverfahren jedoch kontrovers diskutiert. Ein neues chirurgisches Therapieverfahren ist das ProAct -System, bei dem kontrastmittelgefüllte Silikonballons über eine perineale Inzision beidseits des Blasenhalses platziert werden. Über subkutan gelegene Ports wird das Füllvolumen der Ballons und damit der urethrale Widerstand reguliert. Durch die Implantation suburethraler adjustierbarer Schlingensysteme ( Argus -Schlinge aus Silikon, REEMEX - Schlinge aus Polypropylennetz) werden ebenfalls über eine Erhöhung des urethralen Widerstandes zufriedenstellende Erfolgsraten bei leichter und mittelschwerer Belastungsinkontinenz erzielt. Die Möglichkeit der Nachjustierung vermindert das Risiko für Therapieversager im Sinne einer Unterkorrektur mit persistierender Inkontinenz oder Überkorrektur mit konsekutiver Restharnbildung. Der Behandlungserfolg ist bei allen diesen Verfahren abhängig vom Ausmaß der präoperativen Belastungsinkontinenz. Vor einem operativen Eingriff sollten daher die verschiedenen Therapieoptionen für jeden Patienten individuell evaluiert werden. PD Dr. Sebastian Melchior, Urologische Klinik, Klinikum Bremen-Mitte Dr. Wolfgang Winkler, Urologische Gemeinschaftspraxis, Bremen

14 14 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Inkontinenz Proktologische Aspekte der Beckenbodeninsuffizienz Als vor etwa sechs bis acht Millionen Jahren die Regenwälder zurückgingen und die Savannen sich ausbreiteten, war es von evolutionärem Vorteil, dass sich die vormenschlichen Lebewesen vom Vierfüßlerstand in den aufrechten Gang erhoben. Die veränderte Fortbewegung verlangte eine Anpassung der Anatomie unserer menschlichen Vorfahren. Das knöcherne Becken verbreiterte sich zu einer die inneren Organe aufnehmenden Eingeweideschüssel. Anatomie des analen Kontinenzorgans Aus der rudimentären Schwanzmuskulatur entwickelte sich ein muskulärer Abschluss der kaudalen Bauchhöhle. Ähnlich einer Hängematte fängt der nur wenige Millimeter dicke trichterförmige Musculus levator ani, in ventro-dorsaler Richtung verlaufend, Schwingungen auf, regelt durch abgehende Fasern den Verschluss der drei (zwei) Durchtrittsöffnungen im Hiatus und fungiert außerdem als der wichtigste Defäkationsmuskel, indem er sich abflachend durch Zug über Hiatusligamente, den Rektumhals öffnet. Die kaudal verlaufende quergestreifte Musculus puborectalis-schlinge umgreift das Rektum und führt bei Kontraktion zu einer Ventralisation der Rektumhinterwand im Sinne eines Quetschverschlusses. Er verkleinert den anorektalen Winkel und ist die entscheidende Druckbarriere der Grobkontinenz. Wie ineinander gefügte Hohlzylinder gewährleisten der unwillkürlich innervierte glatte Musculus sphincter ani internus und der quergestreifte Musculus sphincter ani externus den Öffnungs- und Schließmechanismus des Analkanals. Pathologie der Beckenbodeninsuffizienz Vorwiegend weibliche Patienten suchen unsere proktologische Sprechstunde im Kontinenzzentrum des Klinikums Links der Weser auf, wobei häufig im Rahmen einer vorangehenden uro-gynäkologischen Untersuchung eine Defäkations- und/oder Inkontinenzproblematik aufgefallen ist. Weitere klinische Ausprägungsformen der Beckenbodeninsuffizienz wie Entleerungsstörungen oder Prolapsformen [Zystozele, uterovaginaler Deszensus, Rektozele, innerer (Intussusception) und äußerer Rektumprolaps, Entero-und Sigmoidocele] können zusätzlich vorhanden sein. Die Ursachen der Stuhlinkontinenz sind multifaktoriell. Selten besteht ein eindeutiger Schädigungsmechanismus wie z. B. bei einer direkten Sphinkterläsion nach Dammriss, -schnitt, bei vaginaler Geburt, Z. n. Fisteloperation, Verlust der Speicherfähigkeit der Rektumampulle nach Rektumresektion oder einem Verlust der analen Sensibilität nach ausgedehnten Hämorrhoidenoperationen. Die proktologische Praxis zeigt ein anderes Bild. In der Regel sehen wir Patientinnen in der Menopause, die Kinder geboren haben. Kontinuierlich über Jahre zunehmend hat eine zunächst nur mit Windverlusten einhergehende Inkontinenz Einzug in das tägliche Leben gehalten. Das Heim wird nur noch selten nach vorangegangener Entleerung verlassen, da sich der Stuhldrang meist überfallartig (urge-symptomatik) einstellt. Kofaktoren können eine durch chronische Überdehnung des Beckenbodens (Descending-perineum-Syndrom DPS) induzierte Pudendusneuropathie mit Entleerungsstörung sein. Diagnostik der analen Inkontinenz Einen wichtigen Stellenwert nimmt die Anamneseerhebung ein. Insbesondere niedergelassene Kollegen können durch gezielte Fragen nach Verlusten wie etwa können Sie Winde halten ein Screening durchführen und den Patienten motivieren, den tabuisierten Themenbereich anzusprechen. Eine detaillierte Stuhlanamnese gibt Auskunft über die Anzahl der Defäkationen pro Tag, Konsistenz, imperativen Stuhldrang, Gefühl der unvollständigen Entleerung, Stuhlschmieren oder verstärktes Pressen. Die körperlichen Basisuntersuchungen der Inspektion und digitalen rektalen Palpation sollten in Ruhe aber auch dynamisch beim Kneifen und Pressen durchgeführt werden. Wie in einer Studie nachgewiesen, kann die digitale Untersuchung in ihrer diagnostischen Wertigkeit mit den technischen Methoden Schritt halten. Die Rektoskopie liefert Aussagen über Tumoren, Stenosen, Entzündungen und innere Prolapsformen. Durch die endoanale Sonographie ist es möglich, präzise Aussagen über muskuläre Defekte des Schließmuskels zu machen. Eine Coloskopie ist bei neu aufgetretener Inkontinenz im Alter über 55 Jahre zum Ausschluss von Tumoren durchzuführen. Die anale Manometrie dient zur Objektivierung von funktionellen Defiziten und zur Verlaufskontrolle nach therapeutischen Maßnahmen. Zur präoperativen Planung mit dem Leitsymptom Entleerungsstörungen, ist eine konventionelle Defäkographie oder ein Beckenboden-MRT obligat zu erstellen. Therapie der Stuhlinkontinenz Ein Großteil der Patienten, nämlich etwa 75 Prozent, erfährt durch konservative Therapieformen eine deutliche Besserung ihres Leidens. In Frage kommen Umstellung der Ernährung, Medikamente zur Motilitätshemmung, Physiotherapie und Biofeedback. Zu den bewährten operativen Verfahren zählen die Sphinkterrekonstruktion, die Sphinkterraffung (pre-/post-anal repair) und als ultima ratio die Stomaanlage. In den letzten Jahren sind neue Operationsverfahren wie die Sakrale Nervenstimulation (SNS), die Hämorrhoidopexie nach Longo und die STARR OP (Stapled Trans Anal Rectal Resection) bei symptomatischer Rektozele und Intussusception eingeführt worden. Dr. Ralf Brixel, Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie, Klinikum Links der Weser

15 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 15 Inkontinenz Die Physiotherapie und die Beckenboden-Funktionen Gut ausgebildete Beckenboden-Physiotherapeuten diagnostizieren die Beckenboden-Funktionen, bevor sie mit der Therapie beginnen. Diese wird bevorzugt als Einzeltherapie durchgeführt, um den speziellen Beschwerden jedes einzelnen Patienten gerecht werden zu können. Erst nachdem der Patient sich mit dem Beckenboden gut auskennt und Fortschritte erkennbar sind, ist eine Gruppentherapie sinnvoll. Selbstverständlich wird der verordnende Arzt über Therapieverlauf und -ergebnis schriftlich informiert. Diagnostik Nach einer ausführlichen Anamnese und einer allgemeinen Untersuchung am Bewegungs-Apparat wird jeder Patient nach seinem schriftlichen Einverständnis am Beckenboden untersucht. Es geht uns Physiotherapeuten dabei um die Bewegungsfunktionen wie Muskelkraft (schnelle und langsame Fasern) in Oxford-Grading (MFP 0-5) Ausdauer zehn Wiederholungen möglich? Aufwärtsbewegung des Beckenbodens (Anliften) Husten und Auspressen Timing. Selbstverständlich werden auch Sensibilität, Tonus, Atrophie, Lage der Organe und Narbenbildung beurteilt, alles im Rahmen einer Beckenbodendynamik. Der Vorteil dieser Untersuchung liegt aber nicht nur in der Diagnostik, sondern es wird dem Patienten gleichzeitig vermittelt, wie man den Beckenboden am Besten steuern und anspannen kann. Die Untersuchung kann sowohl in Rückenlage mit aufgestellten bzw. langen Beinen, in Seitenlage oder im Stehen erfolgen. Die Ergebnisse werden dokumentiert und am Ende der Therapie erneut betrachtet. Maßgeschneiderte Therapie Die Therapie wird als Einzeltherapie durchgeführt und ist maßgeschneidert. Je nach Diagnostik liegen die Schwerpunkte bei Körperwahrnehmung, Muskelkräftigung, Steuerung und Verbesserung der Ausdauer. Das Erlernte wird anschließend umgesetzt und in die Aktivitäten des täglichen Lebens einbezogen. Physiotherapeuten bauen ihre Therapien nach der Internationalen Klassifikation von Funktionen (ICF) auf, so dass Patienten den Erfordernissen entsprechend den Beckenboden einsetzen können, sei es bei husten/niesen, heben und tragen, in der Arbeit oder beim Sport. Eine Therapie, die sich ausschließlich mit dem Beckenboden befasst ohne die Gesamtfunktion des Körpers mit einzubeziehen, ist zum Scheitern verurteilt. Mit jedem Patienten wird ein Haus- Übungsprogramm eintrainiert, mit der Aufforderung dieses Programm täglich zu wiederholen. Obwohl sich aus der Literatur keine eindeutigen Anweisungen ergeben, wie die Übungs- bzw. Wiederholungsfrequenz genau sein soll, hat es sich in der Beckenbodenentlastung im Alltag. akuten Phase (z. B. nach Prostatektomie) bewährt, drei Mal täglich bis jeweils max. 30 Minuten zu üben, um diese Frequenz dann allmählich auf zwei bis drei Mal wöchentlich zu reduzieren. Dieses Programm wird nach zeitlichen und praktischen Möglichkeiten des Patienten gestaltet. Erst nachdem der Patient sich mit dem Beckenboden gut auskennt und die Beschwerden deutlich zurückgegangen sind, hat es Zweck, das Programm in einer Gruppe fortzusetzen. Biofeedback und Elektrotherapie Das Biofeedback (Oberflächen-Elektromyographie) ist eine wertvolle Ergänzung der Beckenphysiotherapie. Die Voraussetzung ist auch hier wieder eine genaue Anleitung durch sachkundige Physiotherapeuten. Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, mit einem Heimgerät die Therapie zu ergänzen. Die eindeutigen Vorteile der Oberflächen-EMG am Beckenboden sind: Einsetzbar in Diagnostik und Therapie Messung der elektrischen Aktivität von Muskelfasern während der Kontraktion (nicht Kraftmessung) Feststellen Muskelaktivität Feststellen Entspannung Feststellung Ermüdung Ko-Kontraktion (z.b. Bauch, Mm. Glutei, Beckenboden) Unmittelbare und kontinuierliche Information an Patient und Therapeuten Objektivität Genauigkeit Quantifizierung. Es sollte aber klar sein, dass das Biofeedback eine maßgeschneiderte Beckenboden-Physiotherapie nur ergänzen, aber nicht ersetzen kann. Die Elektrotherapie kann eingesetzt werden, um den Patienten ihren Beckenboden bewusst zu machen und anschließend zu kräftigen. Ist die Kraft des Beckenbodens herabgesetzt, aber noch zu aktivieren, ist die Behandlung mit Elektrotherapie eher nachteilig. Verordnung nach Heilmittelkatalog (HMK) Der Heilmittelkatalog erlaubt im Regelfall zwei Verordnungen Krankengymnastik (KG) mit Elektrotherapie (EL). Die Kosten

16 16 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL % Abb. 1: Therapieergebnisse der Praxis de Nijs-Renken. Einzelheiten unter Zusammenfassung Eine effiziente und effektive Physiotherapie am Beckenboden kostet wenig und hat keine Risiken oder Nebenwirkungen. Die Voraussetzungen sind jedoch eine gute Compliance des Patienten und eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Physiotherapeuten. Informationen zu kompetenten Beckenphysiotherapeuten unter Louise de Nijs-Renken, Physiotherapeutin, Bremen werden zu etwa 22 Prozent vom Patienten getragen (Tab. 1). Ergebnisse Wie Sie in der nebenstehenden Abbildung sehen, sind die Therapieergebnisse mehr als befriedigend. Es konnte anfänglich durchschnittlich zehn bis zwölf Mal pro Patient behandelt werden, seit 2006 ist die Anzahl auf acht Mal zurückgegangen, was eindeutig zu wenig ist. RVO-Tarif Gesamtpreis Kassenanteil nach Selbstbeteiligung 6xKrankengymnastik 76,68 Euro 59,01 Euro 6xKrankengymnastik + EL 99,36 Euro 79,42 Euro 6xLymphdrainage 45 Min. 111,00 Euro 89,90 Euro Tab. 1: Die Patienten zahlen etwa 22 Prozent der Kosten selbst Interdisziplinäres hepatologisches-gastroenterologisches Kolloquium (IGHK) 25-jähriges Jubiläum Am 17. Januar 1984 starteten internistische, gastroenterologische und chirurgische Kollegen aus verschiedenen Bremer und Bremerhavener Krankenhäuser eine Weiterbildungsreihe mit dem Ziel fach- und abteilungsübergreifende Themen zu besprechen. Seitdem findet am dritten Dienstag im Monat, um Uhr, im Hörsaal der Medizinischen Kliniken, ein Abend mit auswärtigen Referenten zu aktuellen Themen der Viszeralmedizin statt. Diese Veranstaltungsreihe konnte am 20. Januar mit dem 205. IGHK ihr 25-jähriges Jubiläum feiern. In der Jubiläumsveranstaltung gab Prof. Dr. Wolfgang Arnold, der einer der Gründer dieser Fortbildungsreihe ist, einen Rückblick auf die letzten 25 Jahre. Während dieser Zeit fanden namhafte chirurgische und gastroenterologische Kollegen den Weg nach Bremen um zu aktuellen Themen Stellung zu nehmen. Schon früh war diese Veranstaltung dem interdisziplinärem Geist gewidmet, der im Alltag gerade in der engen Verzahnung von Gastroenterologen und Chirurgen seine Bestätigung findet. Besonders die Dezemberveranstaltung mit Fallvorstellungen aus den beteiligten Kliniken und nachfolgendem geselligen Beisammensein hat sich über die Jahre zur inoffiziellen Weihnachtsfeier entwickelt. Hier bietet sich nach dem fachlichen Gespräch im gemütlichen Rahmen die Möglichkeit zum persönlichen Austausch. Therapien gewinnen an Effektivität Nach dem Rückblick gehörte der visionäre Blick nach vorne Prof. Dr. Michael Manns, der nicht nur 25 Jahre Entwicklung in der Hepatologie darstellte, sondern auch kommende Entwicklungen in diesem Bereich skizzierte. Am Beispiel der Lebererkrankungen zeigte Prof. Manns, dass in den letzten 25 Jahren nicht nur in der Erforschung der Pathophysiologie verschiedener Erkrankungen große Fortschritte erzielt wurden, sondern dass dieser Erkenntnis auch die Entwicklung erfolgreicher therapeutischer Strategien folgte. Heute haben wir für die Mehrzahl der hepatologischen Erkrankungen wirkungsvolle Therapien zur Hand. Im zweiten Teil des Vortrages wurde klar, dass sich zukünftig die Therapie noch weiter diversifizieren wird und damit an Effektivität gewinnt. Auch zukünftig laden die Veranstalter jeweils dienstags zum IGHK ein und freuen sich auf eine rege Beteiligung nicht nur von Viszeralmedizinern. Informationen zu den jeweiligen Themen finden sie im Veranstaltungskalender der Ärztekammer Bremen oder können im Sekretariat der Medizinischen Klinik II mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Endokrinologie und Ernährungsmedizin am Klinikum Bremen-Mitte erfragt werden. Interessierte können sich gerne in den Postverteiler für die Einladungen aufnehmen lassen (Kontakt über Tel. 0421/ oder astrid.steljes@ klinikum-bremen-mitte.de). Für die Veranstalter: Priv.-Doz. Dr. Johann Ockenga, Medizinische Klinik II, Klinikum Bremen-Mitte

17 BREMER ÄRZTEJOURNAL ACCOMPLISH-Studie PHARMAKOTHERAPIE 17 Antihypertensive Kombinationstherapien im Vergleich In der ACCOMPLISH-Studie verhindert die Kombination Benazepril+Amlodipin bei der inizialen Hochdrucktherapie kardiovaskuläre Ereignisse deutlicher als Benazepril+HCT. Vergleiche mit etablierten Monotherapie-Strategien fehlen aber bisher. Mittel der Wahl für Inizialtherapie bleibt Chlorthalidon. Im Dezember 2008 wurden die Ergebnisse der ACCOMPLISH Studie publiziert. Es handelt sich um eine doppelblinde, randomisierte Langzeitstudie, die die Wirksamkeit zweier antihypertensiver Kombinationstherapien hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte in der inizialen Behandlung des Hochdrucks miteinander vergleicht. Beide Studienarme enthielten den ACE-Hemmer Benazepril in einer inizialen Dosis von 20 mg; Kombinationspartner war Amlodipin 5 mg einerseits und Hydrochlorothiazid (HCT) 12,5 mg andererseits. Ziel war das Erreichen eines Blutdruckwertes unter 140/90 mmhg bzw. 130/80 mmhg (Diabetiker oder Nierenerkrankte). Dazu wurde zuerst die Dosis des ACE-Hemmers verdoppelt und dann die Dosis der jeweiligen Kombinationspartner Amlodipin bzw. HCT. Schließlich konnten weitere Antihypertensiva ( -Blocker, -Blocker, Clonidin, Spironolacton) hinzugefügt werden. Am Ende der 6-monatigen Titrationsphase erhielten in beiden Gruppen zwei Drittel der Patienten die maximalen Dosierungen von Benazepril+Amlopidin (40/10 mg) bzw. Benazepril+HCT (40/25 mg) und nach einem Jahr etwa ein Drittel aller Studienteilnehmer ein zusätzliches Antihypertensivum. Durchführung der Studie Eingeschlossen wurden Hochrisikopatienten, von denen die Hälfte übergewichtig (BMI im Mittel 31 kg/m 2 ) und zwei Drittel Diabetiker waren. Ein Drittel war koronar vorbelastet. Im Schnitt waren die Patienten 68 Jahre alt, etwa 40 Prozent waren Frauen. 97 Prozent der Patienten waren antihypertensiv vorbehandelt, 39 Prozent mit drei oder mehr Antihypertensiva; dennoch war der Blutdruck mit Werten von im Mittel 145/80mmHg nur unzureichend eingestellt. Alle Ausgangswerte waren in den Studienarmen vergleichbar. Ausgeschlossen wurden Patienten mit akuten kardiovaskulären Ereignissen oder einer Herzinsuffizienz bzw. linksventrikulären Funktionseinschränkung. Entsprechend einer vordefinierten Stopp-Regel wurde die Studie nach einer medianen Beobachtungszeit von 36 Monaten vorzeitig abgebrochen, da sich eine signifikante Überlegenheit des Regime Benazepril+Amlodipin gegenüber Benazepril+HCT zeigte. Der Blutdruck wurde unter Benazepril+Amlodipin zwar nur gering, aber statistisch signifikant stärker gesenkt als unter Benazepril+HCT (um 0,9/1,1 mmhg am Ende der Titration). Vor allem waren aber Ereignisse im Sinne des primären Endpunkts einer Kombination aus kardiovaskulär bedingtem Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krankenhausaufnahme wegen Angina pectoris, Wiederbelebung nach Herzstillstand oder koronarer Revaskularisierung unter Benazepril+Amlodipin seltener als unter Benazepril+HCT (9,6 vs. 11,8 Prozent; p < 0,001). Die absolute Risikoreduktion von 2,2 Prozent entspricht einer Number Needed to Treat von 46 bezogen auf drei Jahre. Auch ein sekundärer Kombinationsendpunkt aus kardiovaskulär bedingtem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall trat unter Benazepril+Amlodipin signifikant seltener auf als unter Benazepril+HCT (5,0 vs. 6,3). Er wurde in der Publikation explizit benannt, unklar ist aber, ob er vordefiniert war. Bei den Einzelkomponenten nahm die Rate an Herzinfarktraten unter Benazepril+Amlodipin signifikant ab; Todesfälle insgesamt, Schlaganfälle und Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz waren dagegen gleich häufig. Erwartungsgemäß traten unter Benazepril+Amlodipin deutlich häufiger periphere Ödeme auf als unter Benazepril+HCT (30 vs. 13 Prozent); dagegen war die Rate an Schwindel, Hypotonie und Hypokaliämie unter Benazepril+HCT häufiger. Ergebnisse zur Nierenfunktion (Verdoppelung des Serumkreatinins oder terminale Niereninsuffizienz) wurden nicht mitgeteilt, obwohl sie angesichts einer kontroversen Datenlage wünschenswert gewesen wären und als Endpunkt vordefiniert waren. Überraschende Ergebnisse Vor dem Hintergrund der bisherigen Datenlage kommen die Ergebnisse der ACCOMPLISH-Studie überraschend. In der ALLHAT-Studie waren Amlodipin und der ACE-Hemmer Lisinopril in der Monotherapie dem Diuretikum Chlorthalidon bei einem vergleichbaren Patientenkollektiv unterlegen. Die Ergebnisse der ACCOMPLISH- Studie könnten dafür sprechen, dass HCT und Chlortalidon, insbesondere in der Dosis von jeweils 12,5 mg pro Tag, nicht gleichwertig sind. Nach wie vor ist die am besten geprüfte Strategie bei der Behandlung der Hypertonie, die Therapie mit einem Einzelwirkstoff zu beginnen und die Medikation stufenweise zu erweitern, wenn das Blutdruckziel nicht erreicht wird. Sie bleibt Strategie der Wahl; Mittel der ersten Wahl ist dann Chlortalidon. Die Einführung weiterer Chlortalidonpräparate, insbesondere in der 12,5-mg-Stärke sowie in Fixkombination mit anderen Antihypertensiva, scheint überfällig. Soll primär mit einer Kombination begonnen werden, stellt ein ACE-Hemmer plus Amlodipin offenbar aber eine gute Option dar. Die Daten sind nicht übertragbar auf die Kombination von Amlodipin mit dem Angiotensin-II-Blockern. Zudem fehlen bisher Vergleiche mit weiteren Zweierkombinationen, z. B. mit Chlortalidon+Amlodipin. Dringend notwendig sind jetzt auch Strategie-Überprüfungen, die beim Hypertonus primäre Monotherapien mit primären Kombinationstherapien vergleichen. Isabel Püntmann, Dr. Hans Wille, Institut für Pharmakologie, Klinikum Bremen-Mitte

18 18 INTERN BREMER ÄRZTEJOURNAL Praxis 2010 Abrechnen übers Internet Wenn am 1. Januar 2010 die Online-Abrechnung verpflichtend wird, dann sind alle Vertragsärzte und Psychotherapeuten im Vorteil, die sich schon jetzt an das neue KV-SafeNet anschließen: Sie kennen sich bis dahin bestens mit dem System aus. Und sie haben eine Menge Geld gespart. Denn den Einstieg in die Abrechnung via Internet versüßt die Kassenärztliche Vereinigung Bremen mit einer Finanzspritze mindestens noch bis zum Ende des ersten Quartals. Und so die Vertreterversammlung am 24. März nicht anders entscheidet, wird es auch danach noch eine Förderung geben. Online-Abrechnung bald vorgeschrieben Trotz finanzieller Anreize konnte der EDV- Chef der KV Bremen, Gottfried Antpöhler, mit einem so großen Zuspruch nicht rechnen. Alle, die erst die Technik-Hürde genommen haben, sind sehr zufrieden. Und das sind mittlerweile rund 200 niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten (Stand Ende Januar) in Bremen und Bremerhaven. Seit September macht die KV Bremen auf das neue System aufmerksam und auf die gesetzlichen Bedingungen. Denn schon Mitte dieses Jahres sind Abrechnungen, die auf Papier abgeliefert werden, nicht mehr erlaubt. Von wenigen Ausnahmen abgesehen sind dem Gesetzgeber nicht einmal mehr Daten auf Disketten oder CD- Rom sicher genug. Eine geschützte Online- Verbindung soll alle datenschutzrechtlichen Bedenken ausräumen. Dazu ist das KV-SafeNet entwickelt worden eine IT-Struktur, die es Ärzten und Psychotherapeuten erlaubt, über ein so genanntes virtuelles privates Netz (VPN) mit der KV Bremen, Krankenhäusern oder anderen Ärzten in Verbindung zu treten. Es funktioniert wie das Internet, wird aber durch eine Sicherheitsschleuse vom öffentlichen World Wide Web abgetrennt, erklärt EDV-Chef Antpöhler. So können beispielsweise Abrechnungen, aber auch Patientenakten, Arztbriefe oder Arzneimittelinformationen mit wenigen Klicks ausgetauscht werden. Übers Internet, aber zu 100 Prozent sicher. Die neue Technik hat allerdings auch ihren Preis. Hardware ist anzuschaffen, ein so genannter Router, der ab 189 Euro zu haben ist. Und ein Internetanbieter (Provider) muss beauftragt werden. Die monatlichen Gebühren variieren von Anbieter zu Anbieter stark. Im Durchschnitt kann mit etwa 25 Euro kalkuliert werden. Finanzspritze von der KV Bremen Wer seine Praxis bisher ans KV-SafeNet angeschlossen hat, behält die Kosten im Griff. Mit bis zu 1000 Euro förderte die KV Bremen Kurzentschlossene bis zum Ende des ersten Quartals Aber schon am 24. März soll die Vertreterversammlung entscheiden, ob, wie und in welcher Höhe Ärzte und Psychotherapeuten über den März hinaus beim Umstieg finanziell unterstützt werden. Christoph Fox, KV Bremen KVHB: Hautnah Eine Veranstaltung für Patienten und deren Angehörige Darmkrebs und Vorsorge Im Darmkrebsmonat März widmet sich die KV Bremen in der Reihe KVHB: Hautnah Eine Veranstaltung für Patienten und deren Angehörige einer Krankheit, die eigentlich keinen Schrecken mehr verbreiten dürfte. Doch der Darmkrebs gehört nach wie vor zu den zweithäufigsten Tumorerkrankungen in Deutschland Menschen versterben Jahr für Jahr daran. Mit der richtigen Vorsorge muss es nicht so weit kommen. Am 4. März werden die Referenten ausführlich über diesen Krebs und andere Darmerkrankungen, über Risikofaktoren, Diagnose, Pathologie und allen voran über Prävention referieren. Damit wollen sie Patienten die Angst vor der Darmspiegelung (Koloskopie) nehmen dem heute effektivsten Patientenveranstaltung zum Thema Darmkrebs Datum: Mittwoch, 4. März 2009 Uhrzeit: bis Uhr Ort: Kassenärztliche Vereinigung Bremen Gebühr: kostenlos Referenten: Dr. Leo Trentmann (Facharzt für Gastroenterologie, Bremen), Dr. Johannes Grundmann (Facharzt für Innere Medizin, Bremen), Georg Bohlmann (Selbsthilfegruppe Deutsche ILCO, Bremen), Dr. Till C. Spiro (Vorstandsvorsitzender der KV Bremen) Mittel gegen den Krebs. Während 2003 noch rund Bremer und Bremerhavener den 25-Minuten-Eingriff über sich ergehen ließen, hat sich mittlerweile eine hohe Gleichgültigkeit in der Bevölkerung eingestellt. Im abgelaufen Jahr 2008 sind in Bremen und Bremerhaven nur noch rund Menschen koloskopiert worden. Dabei gehen Ärzte davon aus, dass von Menschen im Alter zwischen 45 und 75 Jahren zehn einen unentdeckten Darmkrebs haben. Mitglieder der Bremer Selbsthilfegruppe Deutsche ILCO Arbeitsgemeinschaft von Professionellen und Stomaträgern / Menschen mit Darmkrebs werden nach dem medizinischen Teil über ihr Leben mit der Krankheit berichten. Weitere Informationen im Internet:

19 BREMER ÄRZTEJOURNAL INTERN 19 Stichtag beachten Fortbildungszertikate einreichen So manch einer kann das Thema nicht mehr hören, zumal die Ärztinnen und Ärzte im Land Bremen laut einer Umfrage der Ärztezeitung ganz vorne sind beim Nachweis ihrer Fortbildung. Doch noch einmal sei es erlaubt an den 30. Juni 2009 zu erinnern. Bis zu diesem Datum müssen alle Ärztinnen und Ärzte, die vertragsärztlich tätig sind, ein gültiges Fortbildungszertifikat bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen eingereicht haben. Ihren aktuellen Punktestand können Ärztinnen und Ärzte auf der Seite der Ärztekammer Bremen im Online- Punktekonto einsehen. Hier besteht auch die Möglichkeit, ein Zertifikat anzufordern, wenn der Punktestand mindestens 250 beträgt. Da nicht alle Veranstaltungen auf dem Punktekonto registriert sind, können beim Beantragen des Zertifikats auch Teilnahmebescheinigungen eingereicht werden. Ausstellungsdatum des Zertifikates ist das Eingangsdatum des Antrags bei der Ärztekammer Bremen. Mit dem Zertifikat erhalten Ärztinnen und Ärzte eine beglaubigte Kopie zur Vorlage bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen. Mit Ausstellung des Zertifikates beginnt ein neuer Fünf-Jahres-Zeitraum. Alle Anträge auf Erstellung eines Fortbildungszertifikates bitte an die Akademie für Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstr. 30, Bremen, richten. Dr. Susanne Hepe, Leiterin der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Ärztekammer Bremen Evaluation der ärztlichen Weiterbildung Auf in die zweite Runde! Die Weiterbildungssituation in Deutschland wird für vieles verantwortlich gemacht: für den Ausstieg junger Ärztinnen und Ärzte aus der Patientenversorgung, für ihren Wechsel in andere Berufsfelder oder gar für ihre Abwanderung ins Ausland. Gesicherte Erkenntnisse darüber, wie die Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung ihre Situation erleben und empfinden, gab und gibt es allerdings nicht. Deshalb befragten die Ärztekammern Bremen und Hamburg bereits Anfang 2007 im Rahmen eines Pilotprojektes die Weiterbildungsassistenten und die Weiterbildungsbefugten, um die ärztliche Weiterbildung zu evaluieren. Zu dem Erkenntnisgewinn, den sich die Kammern davon versprachen, kam vor allem der Wunsch, dass das vorhandene Verbesserungspotential in den Krankenhäusern erkannt und für Veränderungen genutzt wird. Sehr schnell war den Kammern Bremen und Hamburg klar, dass die Evaluation nur dann langfristig etwas bewirken kann, wenn sie regelmäßig durchgeführt wird. Ermutigt von dem positiven Verlauf der Evaluation in Bremen und Hamburg, hat der Vorstand der Bundesärztekammer beschlossen, zukünftig bundesweit in allen Landesärztekammern alle zwei Jahre eine routinemäßige Befragung von Weiterbildungsassistenten über die Zufriedenheit mit der Weiterbildungssituation durchzuführen. Im Land Bremen steht nun in Kürze der zweite Durchgang der Evaluation bevor. Das Verfahren ist in den meisten Punkten bekannt, zum Teil wird es leicht modifiziert. Die Erhebung der Situation in der ärztlichen Weiterbildung findet bundesweit statt (außer in Sachsen). Die Datenerhebung und Auswertung erfolgt durch die ETH Zürich, die seit Jahren auch die Evaluationen für die Schweizer Ärztegesellschaft durchführt. Befragt werden die Weiterbildungsbefugten aus dem stationären und ambulanten Sektor. Die Befragung erfolgt online; ein Ausfüllen der Fragebögen in Papierform ist nicht mehr möglich. In den Kliniken wird die Datenerhebung abteilungsweise durchgeführt. Nach Beantwortung des Fragebogens durch den Weiterbildungsbefugten erhält dieser die Zugangscodes für die Assistenten und leitet diese weiter. Ebenfalls online befragt werden die Weiterbildungsassistenten aus dem stationären und ambulanten Sektor. Die Zugangscodes werden von den jeweiligen Weiterbildungsbefugten ausgegeben. Geplanter Beginn der Evaluation ist das zweite Quartal Wir werden Sie in den folgenden Ausgaben des Bremer Ärztejournals weiter über die bevorstehende Evaluation informieren. Für Fragen zur Verfügung steht Ihnen schon jetzt Brigitte Bruns-Matthießen, Tel. 0421/ , Brigitte Bruns-Matthießen, Leiterin Abteilung für Weiterbildung der Ärztekammer Bremen

20 20 INTERN BREMER ÄRZTEJOURNAL Geschlechtsspezifische Gesundheitsdaten Head Das Bremer Ärztejournal setzt in dieser Ausgabe die Serie KVHB vorgestellt fort. In Folge berichten wir über die unterschiedlichen Abteilungen der Kassenärztlichen Vereinigung und geben Einblick in die vielfältigen Aufgaben und Tätigkeiten der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Schwachhauser Heerstraße 26/28. Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB) ist die Selbstverwaltungsorganisation der an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte, ermächtigten Ärzte, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Land Bremen. Vertragswesen/ Kostenträgerabrechnung Was die einen mit den Krankenkassen und anderen Partnern aushandeln, holen die anderen rein: Die Abteilung Vertragswesen und Kostenträgerabrechnung in der KV Bremen lebt von diesem Zusammenspiel und einem Hang zur Akribie. Denn während das erste Team um Punktwerte und Pfennige ringt, setzt das andere die Ergebnisse um. Und das für nicht weniger als Abrechnungspositionen. Oltmann Willers kennt das Geschäft. In den 1990-ern war er beim Landesverband der Betriebskrankenkassen tätig. Jetzt sitzt der Leiter Vertragswesen/Kostenträgerabrechnung auf der anderen Seite. Seine Abteilung bildet die Schnittstelle zu den Krankenkassen und verhandelt mit ihnen ums Geld. Ein Wettstreit, der in anderen Regionen Deutschlands bis aufs Messer ausgetragen wird. Nicht so in Bremen. Hier gebe es ein partnerschaftliches Miteinander, sagt Willers. Eben eine gute Bremer Tradition. Dabei geht es um sehr viel. Obwohl der Stadtstaat die kleinste der 17 KV-Regionen in Deutschland ist, fließen Millionenbeträge, die einem Buchhalter angst und bange werden lassen. Im vergangenen Jahr immerhin rund 340 Mio. Euro allein für die Honorare der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. Die Regeln am Verhandlungstisch Kein Wunder also, dass Abteilungsleiter Willers ein starkes Team braucht. Vier Kollegen machen die Basisarbeit im Bereich Vertragswesen; sie erstellen Statistiken, kümmern sich um den Schriftverkehr mit den Kostenträgern, halten die Kassen bei Laune und verwalten die Abschlüsse. Viel zu tun in einem Geschäft, in dem sich die Grundlagen fast jährlich ändern. Besonders zum Jahreswechsel 2009 haben Gesundheitsfonds und Vergütungsreform alles auf den Kopf gestellt. Bundesgesetze müssen für die Regionen umgesetzt werden, schildert Willers. Kurzum: Es gibt viel zu verhandeln. Im Durchschnitt stehen in jedem Monat zwei neue Verträge an, besonders geballt zum Jahresende. Die Liste der zu treffenden Vereinbarungen ist lang. Da gilt es Gesamtverträge zu schließen, Richtlinien zur Diagnosesicherung auszuarbeiten, das Arzneimittelvolumen und die Richtgrößen für Heilmittel auszuhandeln. Da müssen Impfvereinbarungen geschlossen, Mantelverträge umgesetzt und natürlich auch die Honorarvereinbarungen auf Landesebene ausgehandelt werden. Neue Instrumente wie der Morbi-Risikostrukturausgleich und die Regelleistungsvolumina sind derzeit nicht nur Schlagworte in der Gesundheitspolitik, sondern auch die beherrschenden Themen in der Abteilung Vertragswesen. Und sie werden es wohl noch eine Weile bleiben, stellen sie doch völlig neue Spielregeln für die ärztliche Honorarvergütung auf. Auch hier muss vieles mit den Geldgebern, den Krankenkassen, erstritten werden. Vor allem Ende vergangenen Jahres liefen die Verhandlungen heiß. Da gab es mehrere Runden, Angebote und Gegen-Angebote. Und nicht selten standen vier Vertreter der KV Bremen einem Heer von 15 Kassenfunktionären gegenüber. Willers: Da darf man sich natürlich nicht aus der Ruhe bringen lassen. Wie gut diese Verhandlungen für die KV Bremen und damit für die ambulanten Ärzte in Bremen und Bremerhaven gelaufen sind, darüber lässt sich frühestens etwas sagen, wenn das erste Quartal abgerechnet ist. Nur so viel: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung prognostiziert für das Land Bremen einen Honoraranstieg von sechs bis sieben Prozent. Die Fragen vieler Ärzte Auch für Arznei- und Heilmittel wird es für niedergelassene Ärzte in diesem Jahr einige Prozent mehr geben. Der Mann für die Verhandlungen in diesem Sektor ist Michael Schnaars, der stellvertretende Abteilungsleiter. Neben dem Schnüren der Vertragspakete für Arznei- und Heilmittelvereinbarungen gehört zu seinem täglich Brot, Anfragen von Ärzten und Arzthelferinnen zu beantworten: Wie ist bei den Heilmitteln der Regelfall definiert? Was steht in der