Rechtsprechungsinformationsdienst 14-03

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1 Seite 1 Rechtsprechungsinformationsdienst REDAKTION 8 EDITORISCHE HINWEISE 8 A. VERTRAGSARZTRECHT 9 I. Honorarverteilung 9 1. Kein gemittelter Mindestpunktwert für probatorische Leistungen/Zugunstenverfahren 9 2. Vergütung ab Quartal I/09 9 a) Wachstumsmöglichkeiten für neu niedergelassene MVZ 9 b) Fallzahlbestimmung für Regelleistungsvolumen nach Umwandlung der Kooperationsform 10 c) RLV-Fallzahl nach Auseinandergehen einer Berufsausübungsgemeinschaft 10 d) Erhöhungsfaktor für fach- und schwerpunktübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften 11 e) Quotierung strahlentherapeutischer Leistungen Erstattungsforderung wegen überhöhter Abschlagszahlungen 11 II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Kein Vertrauensschutz bei erkennbarer Rechtswidrigkeit der Leistungsgewährung ( 45 SGB X) Fortbildungsverpflichtung: Zahnärzte/Ausschlussfrist/Sanktionierung im selben Quartal Plausibilitätsprüfung 13 a) Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung 13 aa) Ermächtigung für schlafmedizinische Leistungen 13 bb) Feste Dauer von zeitlich definierten Gesprächsleistungen 14 cc) Prüfzeiten für Akupunktur/Kein Vertrauenstatbestand durch Eigenhinweis 14 b) Patientenbezogen: Keine gleichzeitige Berufsausübung wegen Praxisgröße/20 %-Grenze Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV KV Hessen 15 a) Rückforderung des Auffüllbetrags: Gesprächsleistungen 15 b) Fallwertbereinigung (Augenhintergrunduntersuchung) 16 III. Genehmigung/Zweigpraxis/Notdienst/Gebühr/Anfrage bei Krankenkasse Keine Weitergeltung einer Genehmigung nach Einführung des EBM Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vb Keine Ausnahmegenehmigung bei EBM-Ausschluss der Leistung (Nr ) Aufnahme in Bewerberliste als Gutachter für Gutachterverfahren Psychotherapie: Fachkunde Genehmigung zur Erbringung zytologischer Untersuchungen an weiterem Tätigkeitsort Zweigpraxis 19 a) Gründung eines Wundzentrums rechtfertigt keine Zweigpraxis 19 b) Sofortige Vollziehung einer Dialysezweigpraxisgenehmigung/Drittanfechtung/Interessenabwägung 19 c) Verlängerung einer Dialysezweigpraxisgenehmigung/Drittanfechtung Notdienst 20 a) Befristeter Ausschluss vom ärztlichen Notdienst 20 b) Befreiung vom Fahrdienst wegen Erkrankung Keine Gebühr für Aufwand zur Bereinigung der Gesamtvergütung wegen Selektivverträgen Kein Unterlassungsanspruch gegen KV wegen Anfrage bei Krankenkasse nach Patientenbeschwerde 21 IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz Arzneikostenregress 22 a) Fiktive Zulassung/Kombinationsarzneimittel (Tetra Gelomyrtol) 22 b) Richtgrößenprüfung 23 aa) Keine pauschale Quantifizierung von Praxisbesonderheiten 23 bb) Anforderungen an eine Beratung 23 cc) Regressfestsetzung nach Insolvenzeröffnung/Keine individuelle Richtgrößenvereinbarung Untätigkeitsklage gegen Beschwerdeausschuss: Geltung der Drei-Monats-Frist Zahnärzte 24 a) Kostentragung des Obergutachtens bei kieferorthopädischen Maßnahmen 24 b) Kostentragungspflicht der Krankenkasse bei Anforderung weiterer Befundunterlagen 25 V. Zulassungsrecht Zulassungen 26 a) Zulassung nach partieller Öffnung eines Planungsbereichs: Räumliche Verteilung der Arztgruppe 26 b) Konkurrentenklage bei Vielzahl zu besetzender Stellen: Teilbarkeit einer Zulassungsentscheidung 26

2 Seite 2 c) Praxisnachfolge 28 aa) Berufliche Eignung und Beurteilungsspielraum (hier: KJP) 28 bb) Fortführungsfähigkeit einer Praxis nach Zulassungsentziehung/Maßgeblicher Zeitpunkt 28 cc) Praxisnachfolge in hälftige Zulassung zur Gründung einer Gemeinschaftspraxis/Bewerbungsfrist Keine selbständig tätige Leistungserbringer ohne eigene Zulassung Ermächtigung 30 a) Kinder-Pneumologie: Facharztfilter bzgl. Kinder ab 12. Lebensjahr 30 b) Sozialpädiatrisches Zentrum: Fallzahlobergrenze/Befristung/Qualifizierter Überweisungsvorbehalt Verlegung eines Vertragsarztsitzes 31 a) Sitzverlegung in überversorgtes Gebiet in Berlin (Psychotherapeutin) 31 b) Trotz Überversorgung keine Verlegung in noch stärker überversorgten Teilbereich Job-Sharing: Anforderungen an KV-Antrag auf Änderung der Obergrenzen wegen EBM-Änderung Zulassungsentziehung 32 a) MVZ: Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht am Praxissitz 32 b) Verstoß gegen die Fortbildungspflicht als gröblicher Pflichtenverstoß 33 VI. Gesamtvergütung/Integrierte Versorgung/Hausarztzentrierte Versorgung Gesamtvergütung setzt nicht vollständige Datenübermittlung voraus Integrierte Versorgung und Anschubfinanzierung: Zustimmung aller Vertragspartner zum Beitritt Hausarztzentrierte Versorgung 36 a) Fortgeltung eines HzV-Vertrags als Anschlussvereinbarung (Bayern) 36 b) Bestimmung einer Schiedsperson: Vorliegen des notwendigen Quorums 36 VII. Bundessozialgericht (BSG) Honorarverteilung 37 a) Ermittlung des Orientierungswerts I/09: Rechtmäßige Vorgaben des Bewertungsausschusses 37 b) Haftung des aus Gemeinschaftspraxis ausgeschiedenen Arztes für Honorarüberzahlung 37 c) Augenärztliches RLV: Kein Anspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung Sachlich-rechnerische Berichtigung 38 a) Keine Abrechnung der Kosten- (Nr ) neben der Versandpauschale (Nr EBM 2008) 38 b) Job-Sharing: Mengenbegrenzung für extrabudgetär vergütete Leistungen (Ambulantes Operieren) Notdienst: Heranziehung des MVZ, nicht des angestellten Arztes Disziplinarrecht: Verstoß gegen Sachleistungsprinzip und Präsenzpflicht Zulassungsrecht 39 a) Praxisnachfolge in Gemeinschaftspraxis/Missbrauchskontrolle/Fortführungsfähige Praxis 39 b) Keine laborärztliche Zweigpraxis im weiteren Einzugsbereich 39 c) Ermächtigung als psychiatrisches Krankenhaus nur für zugelassenes Krankenhaus 39 d) Zulassungsentziehung: Fortwirken besonders gravierender Pflichtverletzungen Gesamtvergütung: Integrierte Versorgung darf nicht nur auf Regelversorgung aufsetzen Nichtzulassungsbeschwerde: Begründung einer Divergenz 41 B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT 42 I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 42 a) BVerfG: Epimakuläre Brachytherapie bei altersbedingter Makuladegeneration 42 b) Behandlung mit einem sog. Cyberknife 42 c) Kombinationsbehandlung aus Elektrohyperthermie und dendritischer Zell-Immuntherapie 43 aa) Alternativbehandlung bei Weichteilsarkom/Fehlende Heilungsaussicht 43 bb) Nur noch palliative Behandlungen bei Pankreaskarzinom möglich 43 d) Kopforthese (Helmtherapie) 43 aa) Kopforthese kein Hilfsmittel/Keine Systemlücke 43 bb) Kopforthese Teil einer Helmorthesenbehandlung 44 cc) Fehlende Empfehlung des GBA Zahnärztliche Behandlung: Kein Anspruch auf CMD-Kieferorthopädie 44 II. Kostenerstattung Genehmigungsfiktion nach 13 IIIa SGB V 45 a) Wirkung der Genehmigungsfiktion nach 13 IIIa SGB V 45 b) 13 IIIa 6 SGB V gilt nicht für das Widerspruchsverfahren 45 c) Fiktive Genehmigung gilt auch für neue Behandlungsmethode 45 d) Klage aufgrund Genehmigungsfiktion/Keine Prüfung der Notwendigkeit Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch: Fingierung der Kausalität (Hörgeräteversorgung) Fehlende Kausalität bei vorherigem Kauf 47 III. Stationäre Behandlung/Rehabilitationsbehandlung im Ausland Magenbypass-Operation 47

3 Seite 3 a) Sondersituation bei BMI über 40 kg/m² 47 b) Ausschöpfen konservativer Therapie bei einem BMI von 44 kg/m² 47 c) Ausschöpfen konservativer Therapie bei einem BMI von 39 kg/m² Keine Kostenübernahme einer operativen Brustverkleinerung im einstweiligen Rechtsschutz Operative Straffung der Haut an den Oberschenkeln nach Liposuktion Kein Anspruch auf Unterbringung im Einzelzimmer bei notwendiger Krankenhausbehandlung Rehabilitationsbehandlung eines schwer neurologisch erkrankten Kindes in Slowakei 48 IV. Arzneimittel: Off-Label-Use Anspruch auf neue Form der Behandlung bei fortgeschrittener Tumorerkrankung (Avastin) Botox zur Behandlung sekundärer Kopfschmerzen Forsteo (Teriparatid) bei schwangerschaftsassoziierter Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen (SAOP) Versorgung mit Remicade/Infliximab bei intraokularer Entzündung: Folgenabwägung 50 V. Hilfsmittel/Heilmittel Leichtlauf-Faltrollstuhl/Genehmigungsfiktion Rollstuhlverladehilfe Treppensteighilfe (Scalamobil) Wahlfreiheit beschränkt auf Vertragspartner der Krankenkasse (hier: Orthopädische Straßenschuhe) Myo-Orthese WalkAide Wesentliche Gebrauchsvorteile einer Knieex-Prothese mit Genium-Kniegelenk Stationäre Rampe als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben Silikon-Fingerprothese für den Zeigefinger der rechten Hand Hörgeräte: Anspruch nur im Rahmen des Festbetrags bei fehlender Atypik Keine Zweitversorgung mit Sauerstoffsystem am Urlaubsort (Italien) Langfristverordnung von Heilmitteln ( Manuelle Therapie ) 54 VI. Häusliche Krankenpflege/Reha-Maßnahmen Häusliche Krankenpflege 54 a) Einbeziehung vollstationärer Behinderteneinrichtungen in häusliche Krankenpflege 54 b) Haushaltsäquivalenter Ort: Angemeldete trägergestützte Wohngemeinschaft 55 c) Hoher Pflegebedarf bei dauerbeatmungspflichtigem Patienten 55 d) Behandlungspflege im Wege einstweiliger Anordnung Reha-Sport in Gruppen: Medizinische Notwendigkeit als Voraussetzung 56 VII. Beziehungen zu Krankenhäusern Portimplantation für mehrere Chemotherapien keine vorstationäre Behandlung Schlichtungsverfahren 58 a) Keine Aussetzung des Klageverfahrens bei Leistungsklage und fehlendem Schlichtungsausschuss 58 b) Aussetzung wegen Schlichtungsverfahrens/Rechtsmissbräuchliche Erhöhung der Forderung 58 c) Kein Schlichtungsverfahren bei strittiger Aufrechnung/Verjährungsfrist Sozialversicherungspflicht der von Belegkrankenhaus beauftragten Ärzte des Nachtdienstes Vergütungsanspruch/Fälligkeit 60 a) Beiziehung der Behandlungsunterlagen nur mit Schweigepflichtentbindungserkl. der Versicherten 60 b) Kein Verwertungsverbot nach Tod des Versicherten 60 c) Unzulässige Rechtsausübung bei vorprozessualer Auskunftsverweigerung 61 d) Prüfung der Erforderlichkeit vor Behandlungsbeginn 61 e) Begrenzung der Sachverhaltsermittlung auch im Gerichtsverfahren/Nachholung von Angaben 61 f) Verjährungsfrist von drei Jahren nach 195 BGB 62 g) Abweichende Vereinbarung der Verjährungsfrist Fallpauschalen 62 a) Kodierung einer Alkoholkrankheit 62 b) Beatmungsstunden auf einer Intermediate-Care-Station 62 c) Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck 63 d) Kodierbarkeit der Ernährungsprobleme eines Säuglings 63 e) Fallzusammenführung: Unvermeidbare Nebenwirkung einer Chemotherapie Internetportal einer Krankenkasse über die Qualität von Krankenhäusern 64 VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern Arzneimittelhersteller: Kosten-Nutzen-Bewertung/Vorbeugende Unterlassung gegen Schiedsstelle Hilfsmittelerbringer: Aufnahme in Hilfsmittelverzeichnis 66 a) Gleicher Nutzen (Kniebewegungsschiene) 66 b) Vorkonfektionierung/Schaumstoffe als Lagerungsunterlage 66 c) Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung im Unterhautfettgewebe/Neue Behandlungsmethode Häusliche Krankenpflege 67 a) Anerkennung als verantwortliche Pflegekraft 67 b) Kündigungsrechtsstreit: Aussetzung bis Abschluss des staatsanwaltschaftl. Ermittlungsverfahrens 67

4 Seite 4 4. Krankentransportunternehmer: Keine Klagebefugnis bei Kassenäußerung zur Vorabgenehmigungspfl Hebammen: Keine Kürzung des Wegegeldes bei Hausgeburt 68 IX. Angelegenheiten der Krankenkassen Elektronische Gesundheitskarte 69 a) Kein Anordnungsanspruch gegen Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte 69 b) Kein Anordnungsgrund hinsichtlich elektronischer Gesundheitskarte 70 c) Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte auch bei Ruhen des Leistungsanspruchs 70 d) Kein Anspruch auf elektronische Gesundheitskarte bei Ruhen der Leistungen Satzungsleistungen 71 a) Keine künstliche Befruchtung für Unverheiratete 71 b) Kein Zuschuss zu Brillen und Kontaktlinsen für volljährige Versicherte als Satzungsleistung Erhebung eines Zusatzbeitrages zulässig Ruhen des Anspruchs auf Leistungen bei Beitragsrückstand und Wechsel der Krankenkasse Erstattungsstreitigkeiten: Häusliche Krankenpflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe Vorschlagsliste zu Sozialwahlen: Begrenzter Anteil der Bediensteten 72 X. Bundessozialgericht (BSG) Kein Anspruch auf Zahnimplantatversorgung trotz Conterganschädigung Beidseitige Mamma-Augmentationsplastik bei Intersexualität mit phänotypischer Entwicklung zur Frau Beziehungen zu Krankenhäusern 73 a) Keine Überprüfung der Behandlungsmethode durch MDK/Anforderungen an Evidenzniveau 73 b) Entfallen der Aufwandspauschale nur bei nachweislich fehlerhafter Kodierung 73 c) Kein wiederholtes Anfallen einer Aufwandspauschale 73 d) Prüfverfahren: Keine ausschließliche Zuständigkeit des MDK eines bestimmten Bundeslandes 74 e) Keine Verjährungshemmung durch MDK-Prüfung BVerfG: Retaxation auf Null bei Nichtabgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels verfassungsgem. _ AOP-Vertrag 2005: Krankenversicherungsrecht/Anfechtungsklage/Überprüfung von Schiedssprüchen Keine Kostenerstattung des Jugendhilfeträgers für Verhaltenstherapie in Privatpraxis 75 C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE 76 I. Ärztliches Berufsrecht Widerruf der Approbation 76 a) Fehlerhaft überhöhte Abrechnungen/Geständnis/Disziplinarische Ahndung durch KV 76 b) Anordnung eines Berufsverbotes und Widerruf der Approbation als Arzt Weiterbildung/Anerkennung von Abschlüssen 77 a) Zulassung zu Facharztprüfung: Eingriffe als Operateur/Nachweis 77 b) Befugnis zur Weiterbildung in Sozialmedizin für fachliche Geschäftsführerin 77 c) Entziehung des Doktorgrades wegen Plagiats ( Dissertationsdoublette ) Berufsrecht/Berufspflichten 78 a) Psychologische Psychotherapeuten 78 aa) Psychotherapeut allein hat für Einhaltung des Abstinenzgebotes Sorge zu tragen 78 bb) Dokumentationspflichten/Abstinenzgebot nach Beendigung der Psychotherapie 78 cc) Dokumentationspflicht/Abstinenzgebot (Beschäftigung der Mutter) 79 b) Aufklärung über (privatärztliche) Behandlungskosten auch im Notdienst 80 c) Anregung an Familiengericht wegen Verweigerung der Chemotherapie des leukämiekranken Kindes Anerkennung und Bewertung von Fortbildungsleistungen der Psychologischen Psychotherapeuten Strafrecht 81 a) Bundesgerichtshof (BGH) 81 aa) Strafbarkeit der Abgabe von Betäubungsmitteln durch Substitutionsarzt 81 bb) Beweiswürdigung bei Vorwurf der Vergewaltigung in Arztpraxis 81 cc) Schönheitschirurg: Keine Aufklärung/Keine Hinzuziehung eines Anästhesisten 82 b) Keine Handlungspfl. eines Notarztes bei Medikamenten-Überdosis eines 84-jährigen Krebskranken Wettbewerbsrecht 83 a) Rechtswidriges Verbot einer Teil-BAG mit Radiologen bei Erbringung med.-techn. Leistungen 83 b) Irreführende Werbung zur Bioresonanztherapie 84 c) Unzulässiges Werben für im Ausland vorzunehmende Eizellspende 84 d) Werbung für Magnetfeldtherapie und Lasertherapie 84 e) Sonderangebote für zahnärztliche Leistungen wettbewerbswidrig Unterlassungsklage: Schreiben privater Krankenvers. an Versicherungsnehmer zur Honorarhöhe Auf eine positive Stellungnahme der Ethik-Kommission gerichtete Klage ist unzulässig BGH - Ärztebewertungsportal: Unterlassungsanspruch/Keine Offenlegung der Nutzerdaten Widerruf einer Genehmigung zum Umgang mit radioaktiven Stoffen Arbeits- und Sozialrecht 86 a) Kein Anspruch eines Klinik-Oberarztes auf Operationszuteilung gegenüber Universität 86 b) Kein Gründungszuschuss für Praxis nach Aufhebungsvertrag/Lebensunterhalt und Darlehen 86

5 Seite 5 c) Versicherungspflicht einer Nebentätigkeit als flugbegleitender Arzt beim Rettungsdienst 87 d) Kündigung einer Arzthelferin nach AU-Meldung als verbotene Maßregelung Versorgungswerk: Absenkung bestehender Rentenanwartschaften (Zahnärzte Niedersachsen) 87 II. Arzthaftung Bundesgerichtshof (BGH) 88 a) Keine Arzthaftung für psychische Folgen der unerwünschten Mitteilung einer Erbkrankheit 88 b) Geburtsschäden: Grund- und Teilurteil/Mitverursachung der Gesundheitsverletzung 88 c) Vorwerfbarer Diagnosefehler schließt Vertretbarkeit aus 88 d) Nur maßvolle Anforderungen an Informations- und Substantiierungspflicht Behandlungsfehler 89 a) Befunderhebung bei Verdacht auf Zwergenwuchs infolge vorzeitiger Pubertät 89 b) Verzicht auf Mikroblutuntersuchung und Dauer der Entbindung 89 c) Abklärung neurologischer Störungen durch bildgebende Verfahren nach Operation 89 d) Keine Anmeldung zur Lebertransplantation/Lebendspende eines Kindes 90 e) Präoperative Abklärung einer Blutgerinnungsstörung (Hüftimplantation) 90 f) Verzögerung von Diagnose und Therapie eines Mammakarzinoms 90 g) Schwangerschaftsvorsorge: Fehlende Überwachung der Blutwerte des Kindes 91 h) Diagnosefehler bei völlig fernliegender Erkrankung und verspätete Krisenintervention 91 i) Befunderhebungsversäumnis und Beweislastumkehr 91 j) Verspätete Operation infolge unzureichender Befunderhebung/Beweislastumkehr/Schmerzensgeld Aufklärung/Einwilligung 92 a) Beratung der Kindesmutter bei Wiederholungsrisiko einer Schulterdystokie/Schnittentbindung 92 b) Ärztliche Risikoaufklärung erfordert nicht Gebrauch medizinischer Fachbegriffe (Arthrofibrose) 92 c) Aufklärung über Schwangerschaftsrestrisiko bei Sterilisation/Beweislast Eingeschränkte Haftung der Berufsgenossenschaft für Durchgangsarzt Sprung eines verwirrten Patienten aus Fenster einer geriatrischen Abteilung zur Nachtzeit Sturzereignis anlässlich eines stationären Aufenthalts im Bezirkskrankenhaus Schmerzensgeld 94 a) Schmerzensgeld von ,- für Funktionsverlust der Schulter 94 b) Schmerzensgeld bei unzureichender postoperativer Behandlung eines Handgelenksbruchs Sachverständige 94 a) Unverwertbarkeit eines ärztlichen Gutachtens wegen Übertragung an Oberarzt 94 b) Würdigung medizinischer Sachverständiger (Beseitigung eines Hallux valgus) Verjährung von Ansprüchen eines Patienten/Kenntnis mit Anmeldung von Ansprüchen Zahnärztliche Behandlung 95 a) Einwilligung in die Extraktion der Zähne/Anforderungen an Widerruf 95 b) Beweislast bei nur teilweiser Aufklärung/Setzung von Implantaten 95 c) Grober zahnärztlicher Behandlungsfehler bei der Versorgung mit Langzeitprovisorien 96 III. Arzneimittel/Hilfsmittel/Heilmittel Europäischer Gerichtshof (EuGH) 96 a) Legal Highs - Cannabis-Ersatz fällt nicht unter Arzneimittelgesetz 96 b) Unter ärztlicher Aufsicht enteral verabreichte Nahrungsmittel sind Arzneiware Bundesgerichtshof (BGH) 97 a) Weiterentwicklung des nationalen arzneimittelrechtlichen Haftungssystems/Produkthaftungsrichtlinie 97 b) Heilmittelwerbung: Zulässigkeit einer Gewinnspielwerbung für Arzneimittel gegenüber Fachkreisen Apothekenrecht 97 a) BVerfG: Unverhältnismäßige Durchsuchung wg. Verdachts auf Bezug illegal eingeführter Arzneimittel _ 97 b) Voraussetzungen eines Versorgungsvertrags mit Krankenhaus 98 c) Heimversorgung erst nach Abschluss des Genehmigungsverfahrens zulässig 99 d) Zugabe eines Paares Kuschelsocken bei Abgabe eines Rezeptes unzulässig 99 e) Keine Prämien für Bezug verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus Apotheke 99 f) Irreführende Werbung: Preisvorteil bei nicht verschreibungspfl. Arzneimitteln gegenüber AVP 100 g) Arzneimittelwerbung: Unterlassung der Pflichtangaben Wettbewerbsrecht/Heilmittelwerberecht 100 a) Parallelimport von Arzneimitteln Wettbewerbsgerechte Information der Apotheken 100 b) Kinesiologische Behandlungsverfahren: Fachlich umstrittenen Wirkungsangaben 101 c) Irreführende Lebensmittelwerbung (Diät): Produkt zum Zahnerhalt/Blutdrucksenkungspräparat 101 d) Krankheitsbezogene Werbung: Diätetisches Lebensmittel für allergische Beschwerden 101 e) Werbung für Airnergy-Gerät mit gesundheitsfördernder Wirkung ohne wissenschaftl. Absicherung 101 f) Werbung für Effektive Cellulitebehandlung durch Akustische Wellentherapie 102 g) Bewerbung einer Totes Meer Salzgrotte 102 h) Prämienprogramm für Augenoptiker Keine Aushändigung eines tödlichen Betäubungsmittels zur gezielten Lebensbeendigung Eigenanbau von Cannabis zu therapeutischen Zwecken 103 a) Fehlende Therapiealternative bei Multipler Sklerose 103 b) Erlaubnis zum Eigenanbau von Cannabis zur Schmerzbehandlung in Privatwohnung 103

6 Seite 6 c) Kein Anbau im Schlafzimmer einer Zwei-Raum-Mietwohnung 104 d) Keine Ausnahmeerlaubnis bei noch nicht ausgeschöpften Behandlungsalternativen Beihilfe 105 a) Verfassungswidrige dynamische Verweisung auf SGB V/Hyaluronsäurepräparat 105 b) Nahrungsergänzungsmittel Tromcardin 105 c) Therapietandem mit Elektrohilfsmotor/Ausnahmefall 105 d) Achillessehnen-Entlastungsschuh 105 IV. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe Privatbehandlung: Aufbringen der Brackets durch adhäsive Technik/Wirtschaftliche Aufklärungspflicht BGH: Keine Aufnahme von Sozialhilfeempfängern und Asylbewerbern in Basistarif der PKV Beihilfe 107 a) BVerwG: Berliner Basistarifklausel gleichheitswidrig 107 b) Begründung der Schwellwertüberschreitung 107 c) Keine Kataraktextraktionen bei nur geringer Seheinschränkung/Heranziehung einer GBA-Studie 107 d) Molekulargenetische Untersuchung als Therapiehilfestellung 108 e) Keine volle Übernahme der Kosten für psychotherapeutischen Bericht an den Gutachter 108 f) Keine zulässige Abrechnung einer dritten Erörterungsgebühr (Nr. 34 GOÄ) 108 g) Begrenzung der Beihilfefähigkeit von allgemeinen Krankenhausleistungen in Privatkliniken 108 h) Keine Beihilfe für Wahlleistungen in Rehabilitationsbehandlung 109 i) Zahnärztliche Behandlung 109 aa) Begründungsanforderungen an Schwellenwertüberschreitung 109 bb) Keine implantologische Leistungen bei Kieferatrophien (Heilfürsorge für Polizeivollzugsbeamte) 110 cc) Ausschluss kieferorthopädischer Behandlung bei Erwachsenen 110 V. Verschiedenes EMGR: Zwangsweise Verabreichung von Medikamenten im Maßregelvollzug Bundesverfassungsgericht (BVerfG) 111 a) Zusatzbeitrag auch für Rentner verfassungsgemäß 111 b) Fortdauer der Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus 111 c) Erfolgreiche Verfassungsbeschwerde gegen Unterbringungsanordnung 112 d) Anspruch auf Krankenbehandlung im Strafvollzug 112 e) Organisatorische Ausgestaltung der Medizinischen Hochschule Hannover 113 f) Verwerfung der Revision in Strafsachen auch ohne mündliche Verhandlung möglich BVerwG: Schließung einer Bettenstation u. amtsangemessene Beschäftigung eines Hochschullehrers _ Bundessozialgericht (BSG) 114 a) Beschäftigungswechsel und Befreiung von der Versicherungspflicht 114 b) Gerichtsunterlagen für Blinde als Hörkassetten oder Blindenschrift einforderbar 114 c) Überschreiten der Fünf-Monats-Frist zur Urteilsabsetzung BGH: Einwilligung des Betreuers in ärztliche Zwangsmaßnahmen Krankenhäuser 115 a) BSG: Kein Nothelferanspruch bei stationärer Krankenhausbehandlung bei Geltung des AsylbLG 115 b) BAG: Einsichtsrecht des Betriebsrats in Bruttoentgeltlisten 115 c) Ausweisung einer Schlaganfallversorgung (Stroke Units): Kooperierendes Krankenhaus 115 d) Kündigung einer Krankenschwester nach Veröffentlichen von Patientenfotos auf Facebook 116 e) Übernahme von Jahresfehlbeträgen sowie von Bürgschaften durch das Land 116 f) Verwaltungsrechtsweg: Beteiligung des Klinikums an privaten Liquidationserlösen 117 g) Zugang zu den beim GBA im XML-Format vorliegenden Qualitätsberichten der Krankenhäuser Krankenkassen: BAG/Arbeitsrechtliche Folgen der Schließung einer Betriebskrankenkasse 118 a) Beendigung eines Arbeitsverhältnisses kraft Gesetzes 118 b) Beendigung eines Arbeitsverhältnisses kraft Gesetzes bei Kündigungsmöglichkeit Rettungsdienst 118 a) Voraussetzungen der Zulassung zur Teilnahme am Rettungsdienst 118 b) Versagung rettungsdienstlicher Genehmigung: Kosten- und Ertragslage ist nur Indiz 119 c) Kein Anspruch auf Berücksichtigung im kommunalen Rettungswesen 119 d) Gebührenpflicht bei Transport des minderjährigen Kindes in ein Krankenhaus Heilpraktiker 120 a) Beschränkung der Heilpraktikererlaubnis auf Gebiet der Chiropraktik 120 b) Bewerbung von Behandlungsmethoden zur Raucherentwöhnung und zur Gewichtsreduzierung 120 c) Straffreiheit eines Wunderheilers Fristlose Kündigung eines Pflegedienstes: Eilrechtsschutz und Anordnungsgrund Keine Sozialversicherungspf. für ambulante Pflegerin bei Buchung über Internet-Vermittlungsdienst Sicherungspflichten bei Transport eines Patienten zur Reha Impfschadensrecht 121 a) Kein Anspruch nach Grippeschutzimpfung 121 b) Sechsfachimpfstoff Infanrix hexa: Kein Ursachenzshg. mit Epilepsie/Entwicklungsschaden Sozialhilfe und Krankheitskosten 121 a) Krankenbehandlung (hier: Psychotherapeutische Behandlung) nur bei zugelassenem Behandler 121

7 Seite 7 b) Erhöhung des Sozialhilfebedarfs in Ausnahmefällen möglich 122 c) Kein implantatgestützter Zahnersatz bei fortgeschrittener Kieferatrophie Asylbewerberleistungsrecht 122 a) Stationäre Behandlung einer Mandelentzündung bei dreijährigem Kind 122 b) Zahnersatzversorgung: Keine Übernahme des Eigenanteils Transsexualität: Ernennung auf Lebenszeit in der Laufbahn des Polizeivollzugsdienstes Steuerrecht 123 a) Einkommenssteuerrecht 123 aa) BFH: Nachweis von krankheitsbedingten Aufwendungen für einen Treppenlift 123 bb) BFH: Heileurythmie als außergewöhnliche Belastung/Nachweis durch ärztliche Verordnung 124 cc) Kosten für Mammareduktionsplastik keine außergewöhnliche Belastung 124 dd) Außergewöhnliche Belastung: Missbrauch bei Vorauszahlung der Kosten der Zahnbehandlung 124 ee) Kaufpreis allein für Vertragsarztzulassung: Keine Abschreibung 125 ff) Kein Vorteil durch Mitversicherung in Betriebshaftpflichtversicherung des Krankenhausträgers 125 b) Umsatzsteuerrecht 126 aa) BFH: Umsatzsteuerfreiheit von Schönheitsoperationen nur bei Schutz der menschl. Gesundheit 126 bb) Primärpräventive Burn-Out-Kurse ohne ärztliche Verordnung umsatzsteuerpflichtig 126 cc) Umsatzsteuer für Umbaumaßnahmen einer Arztpraxis durch Apothekerin 126 ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 127 ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 133

8 Seite 8 Redaktion Die Verantwortung für den Inhalt liegt ausschließlich bei der Redaktion. REDAKTION: Dr. Cornelius Pawlita, Saarlandstraße 29, Gießen pawlita@web.de; Telefon: 0641/ oder 06421/ (SG Marburg); Telefax: 0641/ Die Leserschaft wird um Mithilfe bei der Erstellung des RID durch Einsendung von Urteilen aus der Instanzenpraxis direkt an die Redaktion (oder an die Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin, Fax:030/ ) gebeten. Bezug: Der RID kann über die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin ( gf@dgfkassenarztrecht.de; Tel: 030/ ; PC- Fax:030/ ; Fax:030/ ) bezogen werden. Der Jahresbeitrag für natürliche Personen beträgt 60. Der RID erscheint viermal im Jahr. Ältere Ausgaben sind z.t. über die homepage der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. verfügbar:. Nachdruck - auch auszugsweise -, Vervielfältigung, Mikrokopie, Einspeicherung in elektronische Datenbanken nur mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht, Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin. Editorische Hinweise Soweit nicht ausdrücklich "rechtskräftig" vermerkt ist, kann nicht davon ausgegangen werden, dass Rechtskraft der Entscheidung eingetreten ist. Ggf. muss bei dem jeweiligen Gericht nachgefragt werden; die Angaben beruhen auf Die Leitsätze unter der Überschrift "Leitsatz/Leitsätze" stammen vom jeweiligen Gericht; bei Anfügung eines Zusatzes, z. B. MedR, von der jeweiligen Zeitschrift. Hervorhebungen stammen von der Redaktion. Ansonsten handelt es sich bei den leitsatzähnlichen Einleitungssätzen oder Zusammenfassungen wie bei der gesamten Darstellung um eine Bearbeitung der Redaktion. Wörtliche Zitate werden durch Anführungszeichen und Seitenbalken gekennzeichnet. Darin enthaltener Fett-/Kursivdruck stammt in der Regel von der Redaktion. Für BSG-Entscheidungen gelten folgende Bearbeitungsprinzipien: im Vorspann der einzelnen Kapitel handelt es sich um einen Kurzauszug nach der Pressemitteilung; im Abschnitt "BSG" erscheinen die Entscheidungen i. d. R. mit den Leitsätzen, sobald diese verfügbar sind; im Anhang wird mit Termin vermerkt, dass eine Entscheidung vorliegt; mit Erscheinen im Abschnitt "BSG" wird der Revisionshinweis im Anhang komplett gelöscht. Die Datenbank wird hinsichtlich der Abteilungen Vertragsarztrecht und Krankenversicherung (Leistungsrecht) ausgewertet. Diese Ausgabe berücksichtigt die bis zum eingestellten Entscheidungen.

9 Seite 9 A. VERTRAGSARZTRECHT I. Honorarverteilung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 30/13 R - stehen einem Krankenhaus für die Abrechnung der in seiner Notfallambulanz erbrachten Leistungen die Positionen Nr bis EBM (Quartal II/08). Der Bewertungsausschuss hat gerade in Reaktion auf die Rechtsprechung des BSG zur Gleichbehandlung von vertragsärztlichen Leistungen im organisierten Notfalldienst und den Notfallleistungen der Krankenhäuser einheitliche Positionen für beide Gruppen von Leistungserbringern geschaffen. Ein Anspruch der Krankenhäuser auf bessere Bewertung ihrer Notfallleistungen besteht nicht. Eine analoge Heranziehung der Positionen des EBM über die Vergütung von Vertragsärzten, die ihre Patienten außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten, aber nicht im organisierten Notfalldienst versorgen, auf die Leistungen der Notfallambulanzen der Krankenhäuser ist ausgeschlossen. Krankenhäuser sind nur zur Behandlung von Notfällen und mit dem (begrenzten) Spektrum der für die unmittelbare Akutversorgung im Notfall erforderlichen Leistungen an der ambulanten Versorgung beteiligt. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 16/13 R - ist eine im HVV vorgesehene differenzierte Zuweisung von Fallpunktzahlen an Praxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten zulässig. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 4/13 R - SozR b Nr. 5 - sind die Vorgaben, die der Bewertungsausschuss für die Ermittlung der fachgruppenbezogenen RLV im Quartal I/09 gemacht hat, rechtmäßig; lassen sich Vorgaben des Gesetzgebers tatsächlich nicht umsetzen, darf der Bewertungsausschuss aber deshalb nicht einfach seine Tätigkeit einstellen und keine Vorgaben für die RLV machen. Die KV konnte die Förderung der kooperativen vertragsärztlichen Tätigkeit in den Quartalen I u. II/09 auf fachgebiets- bzw. schwerpunktgleiche Kooperationen beschränken. Zu solchen Kooperationen gehört eine BAG aus Radiologen und einem Nuklearmediziner nicht. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 6/13 R - SozR Nr muss ein RLV nicht so hoch sein, dass die wesentlichen Leistungen des Fachgebietes (hier: Augenheilkunde) rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind; dies mag der Idealkonzeption des Gesetzes entsprechen, ist jedoch nicht durchweg realisierbar, wenn - wie gesetzlich vorgegeben - die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen Grundlage der Berechnung der RLV sind. Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen mit einem (grundsätzlich) abschließend festgelegten Honorarvolumen in Form der im Vereinbarungswege mit den Krankenkassen bestimmten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, der Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet je Fall sei zwingend mit festen Preisen zu vergüten. 1. Kein gemittelter Mindestpunktwert für probatorische Leistungen/Zugunstenverfahren LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 10/11 RID Revision (bzgl. der Quartale I/00 bis I/01) anhängig: B 6 KA 22/14 R = SGB V 85, 106a; SGB X 44, 45 Leitsatz: 1. Fehler eines Verwaltungsaktes, deren isolierte Korrektur gemäß 45 SGB X ausgeschlossen ist, können gleichwohl im Rahmen des Zugunstenverfahrens ( 44 SGB X) berichtigt werden. 2. Probatorische Leistungen müssen mir einem arithmetisch gemittelten Punktwert von mindestens 2,56 Ct vergütet werden. Die Bildung eines nach den Leistungsanteilen im Primär- und Ersatzkassenbereich gewichteten Mittelwerts ist nicht zulässig. Der kl. psychologische Psychotherapeut streitet um die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in den Quartalen I/00 bis II/04 und IV/04. SG Berlin, Urt. v S 79 KA 217/06 - wies die Klage ab, das LSG verpflichtete die Bekl., die probatorischen Sitzungen des Kl. im Quartal I/03 im Primärkassenbereich zu einem um 0,1486 Ct höheren Punktwert zu vergüten, da in diesem Quartal der gewichtete durchschnittlichen Punktwert für die probatorischen Leistungen sich zuungunsten des Kl. ausgewirkt habe; ferner hob es zwei Berichtigungsbescheide, mit denen eine zuvor ergangene Nachvergütung hinsichtlich der Obergrenze für den festen Punktwert korrigiert worden war, aus Vertrauensschutzgesichtspunkten auf; im Übrigen wies es die Klage ab. 2. Vergütung ab Quartal I/09 a) Wachstumsmöglichkeiten für neu niedergelassene MVZ LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 68/12 RID = SGB V 87b, 103; GG Art. 3 Leitsatz: 1. Die Bestandskraft eines RLV-Bescheids steht Einwänden, die sich gegen die Höhe des Regelleistungsvolumens (RLV) richten und erst im Rahmen der Honorarfestsetzung erhoben werden,

10 Seite 10 nicht entgegen, wenn sie bei Bekanntgabe des RLV-Bescheids noch nicht bekannt oder absehbar waren (hier bejaht für Wachstumsmöglichkeit). 2. Einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) sind innerhalb der ersten 3 Jahre seines Bestehens die allgemeinen Wachstumsmöglichkeiten einer Anfänger- und Aufbaupraxis auch dann einzuräumen, wenn unterdurchschnittlich abrechnende Vertragsärzte ihre Vertragsarztsitze bei der Gründung eingebracht haben und kurze Zeit später durch neu angestellte Ärzte ersetzt werden. 3. Die Neuanstellung eines Arztes in einem MVZ führt nicht dazu, dass für diesen Arzt oder für das MVZ die Wachstumsmöglichkeiten einer Anfänger- oder Aufbaupraxis bestehen. Die Bekl. wies der Kl., ein zum neu gegründetes MVZ mit den Fachrichtungen Neurologie, Psychiatrie sowie Strahlentherapie, ein RLV für das Quartal I/09 i.h.v ,70 zu. Für Dr. G legte sie hierbei die Fallzahl von Dr. B im Vorjahresquartal I/2008 von 75 Fällen zu Grunde und für Dr. H dessen Fallzahl im Vorjahresquartal I/08 von 20 Fällen. Die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe (Nervenärzte, Fachärzte für Nervenheilkunde, Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie) lag im Quartal I/08 bei 651. Die Kl. forderte mit der Honorarabrechnung für das Quartal I/09 im Rahmen des RLV ein Honorar i.h.v ,03 an. Die Beklagte setzte ein Gesamthonorar von ,05 fest. Den das RLV überschreitenden Betrag von 5.284,13 vergütete die Beklagte mit abgestaffelten Preisen. Die Bekl. war der Auffassung, die Wachstumsregelung nach dem HVV würde nur für neu niedergelassene Ärzte gelten und sei auf angestellte Ärzte nicht entsprechend anwendbar. SG Berlin, Urt. v S 83 KA 223/11 - RID verpflichtete die Bekl., über das Honorar der Kl. für das Quartal I/09 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Das LSG wies die Berufung der Bekl. zurück. b) Fallzahlbestimmung für Regelleistungsvolumen nach Umwandlung der Kooperationsform SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 11 KA 180/12 RID Berufung anhängig: LSG Hessen L 4 KA 36/ = SGB V 85 IV, 87a II, 87b Leitsatz: 1. Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung am 27. und Teil F delegiert die Regelung bzgl. der Fallzahlbestimmung für das Regelleistungsvolumen nach Umwandlung der Kooperationsform an die HVV-Vertragsparteien. 2. Diesem Regelungsauftrag sind die Vertragspartner in Hessen mit dem Honorarvertrag 2010 nicht nachgekommen. 3. Nach Umwandlung der Kooperationsform von einer Berufsausübungsgemeinschaft in eine Einzelpraxis kann die RLV-Fallzahl für die Einzelpraxis nicht ausschließlich nach Maßgabe der RLV-Fallzahl in der Berufsausübungsgemeinschaft bemessen werden. Dies gilt insbesondere für fachungleiche Praxen. Die Beteiligten streiten über eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen in Form der Fallzahlerhöhung nach Änderung der Kooperationsform von einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft in eine fachärztliche Einzelpraxis. Der Kl. war bis einschließlich zum Quartal IV/09 als fachärztlicher Internist ohne Schwerpunkt mit zwei hausärztlich tätigen Ärzten in einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft tätig. Mit Wirkung zum stellte der Zulassungsausschuss auf entsprechenden Antrag hin fest, dass der Kläger nunmehr in einer Einzelpraxis seine vertragsärztliche Tätigkeit ausführe. Das SG hob den Bescheid zum Antrag auf Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens für die Quartale I-IV/10 sowie die Honorarbescheide für die Quartale I-IV/10 auf und verpflichtete die Bekl., den Kl. unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. c) RLV-Fallzahl nach Auseinandergehen einer Berufsausübungsgemeinschaft LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 21/12 RID = SGB V 87b II Leitsatz: Nach 87b Abs. 2 SGB V und Teil F Nr. 3.5 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./ und des Beschlusses vom war eine Übergangsregelung zur Berechnung des RLV bei Umwandlung von Kooperationsformen von den Gesamtvertragspartnern zwingend zu beschließen. Ermessen hatten die Partner der Gesamtverträge insoweit nicht.

11 Seite 11 SG Berlin, Urt. v S 83 KA 213/11 - verurteilte die Bekl. insoweit zur Neubescheidung, soweit die Anerkennung einer Erhöhung der für das Regelleistungsvolumen relevanten Fallzahl der Quartale III und IV/09 infolge der Auflösung der Berufsausübungsgemeinschaft zwischen dem Kl. und Dr. R zum abgelehnt wurde, das LSG wies die Berufung zurück. d) Erhöhungsfaktor für fach- und schwerpunktübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften SG Dresden, Urteil v S 18 KA 280/10 RID SGB V 87b Der nur zweifache Ansatz des Erhöhungsfaktors von je 5 Prozent für die Fachgruppen Diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin, nicht aber für die beiden Schwerpunkte Kinder- und Neuroradiologie ist nicht zu beanstanden. Die Beteiligten streiten über die Höhe des Regelleistungsvolumens für die Abrechnungsquartale III und IV/09, namentlich die Höhe des Zuschlags für fach- und schwerpunktübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften. Bei der Kl. handelt es sich um eine Gemeinschaftspraxis von drei Fachärzten für Nuklearmedizin und sechs Fachärzten für diagnostische Radiologie. Von den Fachärzten für Diagnostische Radiologie verfügt je ein Arzt über die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung nach der Weiterbildungsordnung für den Schwerpunkt Kinderradiologie (Dr. med. G.) bzw. Neuroradiologie (Dr. med. S.) sowie die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit dem jeweiligen Schwerpunkt. Das SG wies die Klage ab. e) Quotierung strahlentherapeutischer Leistungen SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 12 KA 284/13 u /13 RID Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 55/14 u / = SGB V 87d Leitsatz: 1. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können Vereinbarungen über die Höhe der Gesamtvergütung im Honorarrechtsstreit zwischen Vertragsarzt und Kassenärztliche Vereinigung weder unmittelbar noch inzident überprüft werden. Soweit hieraus abgeleitet eine unzureichende Vergütung geltend gemacht wird, findet eine Überprüfung nur im Rahmen einer angemessenen Honorierung statt (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 6/04 R - BSGE 95, 86 = SozR Nr. 21 = GesR 2006, 165 = MedR 2006, 441 = SGb 2006, 493 = USK ). 2. Eine Quotierung strahlentherapeutischer Leistungen im Quartal II/11 war zulässig. Die Beteiligten streiten um die Honorarbescheide und um eine Sonderregelung bzgl. der Regelleistungsvolumina und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina sowie um Rückforderungsbescheide für die Quartale I und II/11. Das SG wies die - nicht begründete - Klage ab. Parallelverfahren: SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 12 KA 271/13 u RID Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 51/14 u /14-3. Erstattungsforderung wegen überhöhter Abschlagszahlungen LSG Hessen, Beschluss v L 4 KA 35/13 RID SGB V 69 I 3; BGB 812 ff.; SGG 54 I Eine Anfechtungsklage ist unzulässig, wenn sich ein Rückforderungsbescheid bereits vor Erlass des Widerspruchsbescheids erledigt, da der zurückgeforderte Betrag von der KV mit Honorarzahlungen an den Kläger verrechnet worden war und eine Rückforderung im Widerspruchsbescheid nicht mehr geltend gemacht wurde. Erstattungsforderungen, die auf überhöhten Abschlagszahlungen beruhen, werden in dem Zeitpunkt fällig, in dem der Honorarbescheid für das Quartal, für das überhöhte Abschlagzahlungen geleistet wurde, erlassen wird (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 24/10 R - SozR Nr. 64, Rn. 13). Der Anspruch der KV auf Erstattung von überzahltem Honorar (z.b. als Folge einer Abrechnungsberichtigung) stellt eine eigenständige Forderung dar und wird nicht lediglich als

12 Seite 12 Rechnungsposten in ein Kontokorrentkonto eingestellt (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 14/10 R - BSGE 108, 56 = SozR Nr. 62 = GesR 2011, 619, Rn. 16). Die Beteiligten streiten über eine Honorarrückforderung in Höhe von 6.920,71 wegen einer entstandenen Überzahlung des Honorarkontos im Quartal IV/06. SG Marburg, Urt. v S 11 KA 802/11 - RID wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 20/13 R - erfasste das für Krankenhausfachambulanzen geltende Überweisungsverbot des 24 II 4 BMV-Ä/ 27 II 4 EKV-Ä in der bis zum geltenden Fassung nicht auch die Tätigkeit von ermächtigten Hochschulambulanzen. Allerdings dürfen die Zulassungsgremien ( 117 I 2 SGB V) und die Vertragspartner ( 117 I 3 SGB V) vorgeben, in welchem Umfang Hochschulambulanzen an Leistungserbringer außerhalb der Hochschulklinik überweisen dürfen, und sie dürfen sich dabei auch daran ausrichten, ob die Leistungen der Art nach innerhalb der Hochschulklinik erbracht werden können. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 14/13 R - SozR Nr ist ein Pathologe nicht berechtigt, in Fällen, in denen er das Ergebnis der pathologischen Untersuchung (auch) an Dritte - z.b. den Hausarzt des Patienten - übersandt hat, neben der Versandpauschale nach der Nr EBM auch die Nr EBM (Versendung von Briefen etc.) abzurechnen. 1. Kein Vertrauensschutz bei erkennbarer Rechtswidrigkeit der Leistungsgewährung ( 45 SGB X) LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 76/11 RID = SGB V 106a; SGB X 45 Leitsatz: 1. Die computergestützte Massenbescheidung ist keine Besonderheit der vertragsärztlichen Vergütung, die eine Verdrängung von 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung rechtfertigt. 2. Die fehlerhafte Umsetzung eines von den Krankenkassen zweckgebunden gezahlten Verwaltungskostenzuschusses durch die Kassenärztliche Vereinigung hat keine Berührungspunkte mit der - diese Fallgruppe rechtfertigenden - Abhängigkeit der Rechtmäßigkeit der Vergütung von der Wirksamkeit zahlreicher untergesetzlicher Vorschriften und der vielfach bei Erlass des Honorarbescheides fehlenden Gewissheit über die Höhe der insgesamt zur Verteilung stehenden Beträge. 3. Ein Vertragsarzt muss die rechtswidrige Gewährung einer Leistung in der Regel erkennen, wenn diese Leistung durch den Honorarverteilungsmaßstab ausdrücklich ausgeschlossen ist. SG Berlin, Urt. v S 83 KA 493/08 - hob den Rückforderungsbescheid für das Quartal III/07 auf, das LSG wies die Klage ab. 2. Fortbildungsverpflichtung: Zahnärzte/Ausschlussfrist/Sanktionierung im selben Quartal SG Magdeburg, Urteil v S 13 KA 109/10 RID Sprungrevision anhängig: B 6 KA 19/14 R SGB V 95d Die Regelung des 95d III 4 SGB V gilt auch für Zahnärzte. Der Gesetzgeber hat die Anwendung des 95d SGB V auf Zahnärzte nicht ausgeschlossen. Wird der Stichtag zur Einreichung der Fortbildungsnachweise (hier: ) nicht eingehalten und gehen die Nachweis erst danach ein (hier: ), dann ist der Nachweis verspätet. Das Gesetz stellt eindeutig auf den Nachweis ab. Die gesetzliche Regelung begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Der Gesetzgeber ist befugt, die Berufsausübung nach Art. 12 I GG zu regeln (vgl. SG Marburg, Urt. v S 12 KA 695/10 - RID ; Urt. v S 12 KA 854/10 - RID ). Systematisch handelt es sich bei der Fortbildungspflicht um eine Qualitätssicherungsmaßnahme. Die Qualitätssicherung wird aber nach der gesetzlichen Regelung erst durch den Nachweis erfüllt. Hierfür gibt es weder eine rückwirkende Wirkung noch eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand. Insofern handelt es sich bei der Stichtagsregelung in 95d III 3 SGB V um eine gesetzliche Ausschlussfrist (vgl. insgesamt SG Marburg, Urt. v S 12 KA 100/11 - RID ).

13 Seite 13 Der Verpflichtung, das Honorar zu kürzen, steht nicht die Besonderheit entgegen, dass das sanktionsbegründende Ereignis die Nichteinreichung der Fortbildungsnachweise zum Stichtag und die Sanktion selbst die Honorarkürzung nicht quartalsanschließend vorliegen, wie es der Regelfall der gesetzlichen Regelung vorsieht (für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen), sondern eine Sanktionierung im selben Quartal stattfindet, in dem die Fristüberschreitung durch die Vertragszahnärztin erfolgte. Wenn das Fristende ins kürzungsrelevante Quartal fällt, weil zuvor eine Zulassung inmitten eines Quartals erfolgte, kann dies nicht dazu führen, dass das Fristenfenster zur Erbringung der Fortbildungsnachweise künstlich verlängert wird. Jedenfalls wenn eine K(Z)V allgemein auf die Nachweispflicht hinweist, bedarf es eines persönlichen Hinweises nicht. Soweit man eine persönliche Hinweispflicht z.b. aus etwaigen Richtlinien zu sehen vermag, so führt selbst eine Nichtbeachtung dieser nicht zu einer formellen Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide. Den nach 95d VI SGB V erlassenen Richtlinien kommt weder nach dem Gesetz noch nach anderen Vorschriften eine Außenwirkung zu. Es handelt sich, da einseitig von der KBV erlassen, um keine vertraglichen Bestimmungen (vgl. die 81 III Nr. 1, 95 III 3 SGB V) oder besondere Richtlinien i.s.d. 81 III Nr. 2 SGB V. Insofern handelt es sich bei den Richtlinien um verfahrensausfüllende und norminterpretierende Verwaltungsvorschriften (SG Marburg, Gerichtsb. v S 11 KA 902/10 - RID ). Die kl. Vertragszahnärztin wandte sich gegen eine Honorarkürzung um 10 %, mithin um 8.024,85, wegen der Verletzung der Fortbildungsnachweiserbringungspflicht ( 95d SGB V) im Quartal III/09. Das SG wies die Klage ab. 3. Plausibilitätsprüfung a) Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung aa) Ermächtigung für schlafmedizinische Leistungen SG Marburg, Urteil v S 11 KA 651/12 RID = SGB V 75 I, II 2, 106a, 116 Im Rahmen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung ist zu berücksichtigen, dass eine Ermächtigung keinerlei Vorgaben bzw. Einschränkungen hinsichtlich des Tätigkeitsumfangs enthält und dass der ermächtigte Arzt den weit überwiegenden Anteil seiner Arbeitszeit, ca % einer Vollzeitstelle, der Tätigkeit im Rahmen der Ermächtigung widmet. Ein Quartalsprofil von 156 Stunden, das von der Richtlinie zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach 106a II u. III SGB V in 8 III 2 vorgegeben wird, ist dann völlig ungeeignet, eine Implausibilität der Abrechnung zu begründen. Hinsichtlich der Überschreitungen des Tagesprofils ist zu berücksichtigen, dass die Leistung nach Ziff EBM über Nacht, d.h. auf zwei Tage verteilt, erbracht wird. Die Prüfzeit von 36 Minuten ist deshalb für die Bildung eines Tagesprofils nicht geeignet. Der Kl. ist Facharzt für Innere Medizin und war seit 2005 Leiter des Schlafmedizinischen Labors an der Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie des Universitätsklinikums. Die Schlafmedizinische Ambulanz besteht schon seit Anfang der 90er-Jahre. Zunächst gab es dort eine Institutsambulanz, die dann in den Jahren 2005/2006 durch eine persönliche Ermächtigung für den Vorgänger des Kl. ersetzt und seitdem jeweils verlängert wurde. Der Kl. wurde erstmals im November 2006 und letztmalig im November 2008 zur vertragsärztlichen Versorgung ohne zeitliche Einschränkung ermächtigt. Die Ermächtigung umfasste die Durchführung besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe nach erfolgter Überweisung durch qualifizierte Ärzte. Die Ermächtigung wurde im Übrigen zeitlich unbefristet erteilt. Der Kl. hatte sich auf die entsprechende Stellenausschreibung des Klinikums für eine Vollzeitstelle beworben, die vorsah, dass 80% der Arbeitszeit der Patientenversorgung im Rahmen der Ambulanztätigkeit gewidmet werden sollte und 20% auf die Tätigkeit in Forschung und Lehre entfallen sollten. Diese Verteilung der Arbeitszeit ist auch entsprechend im Arbeitsvertrag des Kl. niedergelegt. Die Bekl. hatte auch für die Vorquartalte hinsichtlich der Tätigkeit des Vorgängers des Kl. eine Plausibilitätsprüfung aufgrund von Überschreitungen der Profilzeiten eingeleitet, das Verfahren jedoch eingestellt. Die Bekl. setzte für die Quartale II/07 bis IV/07 eine Honorarrückforderung in Höhe von ,16 fest. Überschreite ein ermächtigter Arzt die Quartalsprofilzeiten, seien seine Abrechnungen auffällig. Weise ein ermächtigter Arzt zudem Tagesprofilzeiten wie ein nach 24 Ärzte-ZV zugelassener Arzt auf, sei davon auszugehen, dass an der Art und Weise der Leistungserbringung etwas nicht richtig sein könne. Das SG gab der Klage statt und hob den Berichtigungsbescheid auf.

14 Seite 14 bb) Feste Dauer von zeitlich definierten Gesprächsleistungen SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 12 KA 85/13 RID Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 26/14 - SGB V 106a Bei einer Nebeneinanderabrechnung der Ziff bis mit der Ziff EBM 2005 sind im Behandlungsfall 20 Minuten anzusetzen. Aufgrund der in der Leistungslegende vorgegebenen Dauer kommt es nicht darauf an, ob Beratungsgespräche schnell oder langsam ausgeführt werden oder ob auch parallel im gleichen Zeitraum Beratungsgespräche für mehrere Patienten durchgeführt werden. Beratung setzt das persönliche Gespräch des Arztes mit einem Patienten, ggf. im Beisein von dessen Angehörigen, voraus. Eine schnellere Beratung, die die vorgegebene Dauer nicht erreicht, kann als eine solche Beratungsleistung nicht abgerechnet werden. Ebf. ist es ausgeschlossen, mehrere Patienten parallel zu beraten. Allenfalls denkbar wäre eine abwechselnde Beratung, die zu einer zeitlichen Addition der individuellen Beratungsteile führen würde. Eine solchermaßen parallel laufende Beratung müsste bei zwei Patienten dann mindestens vierzig Minuten dauern. Die Beteiligten streiten um einen Honorarberichtigung für die drei Quartale II bis IV/07 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von 8.168,37. Das SG wies die Klage ab. cc) Prüfzeiten für Akupunktur/Kein Vertrauenstatbestand durch Eigenhinweis SG Marburg, Urteil v S 11 KA 572/12 RID SGB V 106a Für die Körperakupunkturleistung nach Nr EBM 2005 kann die vom EBM vorgegebene Prüfzeit im Tagesprofil von 10 Minuten bei einer Kalkulationszeit von 13 Minuten angesetzt werden. Die Kammer hält an ihrer Rechtsauffassung (SG Marburg, Urt. v S 11 KA 101/11 - RID und v S 11 KA 442/12 -) sowie der Rechtsauffassung der 12. Kammer des SG Marburg (Urt. v S 12 KA 167/11 - RID ) weiterhin fest. Eine KV setzt keinen Vertrauenstatbestand dahingehend, dass sie die Abrechnungsweise für zutreffend hält oder dass sie von einer Berichtigung absehen werde, wenn der Vertragsarzt mit seinen quartalsweise eingereichten Schreiben auf die Problematik der Überschreitung der Tagesprofile durch die Akupunkturleistungen aufmerksam macht, die KV auf die Anschreiben jedoch nicht reagiert. Nichtstun allein kann einen Vertrauenstatbestand nicht begründen. Der kl. Facharzt für Neurologie und Psychiatrie wandte sich gegen eine Honorarrückforderung über ,30 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen für die Quartale II/07 - IV/11. Das SG wies die Klage ab. S.a. SG Marburg Urt. v S 12 KA 161/13 - RID , Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 3/14 -. b) Patientenbezogen: Keine gleichzeitige Berufsausübung wegen Praxisgröße/20 %- Grenze SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 12 KA 483/13 RID Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 50/ = SGB V 106a Leitsatz: 1. Ist aufgrund der Größe der Praxis eine gleichzeitige Berufsausübung beider Ärzte einer Praxisgemeinschaft (hier: Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin) nicht möglich, so folgt hieraus zwingend, dass keiner der beiden Ärzte die Sprechstundenzeiten anbieten kann, die eine - hier: kinderärztliche - Praxis im Normalfall anbietet. Insofern ist davon auszugehen, dass der übliche Praxisbetrieb nur durch das Behandeln beider Ärzte aufrechterhalten werden kann. Eine solche Arbeitsteilung ist nur in der Form einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) zulässig Abs. 2 der zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarten Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KVen und der Krankenkassen nach 106a Abs. 2 SGB V (Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung) sowie nach 106a Abs. 3 SGB V (Abrechnungsprüfung der Krankenkassen) (Deutsches Ärzteblatt 2008, A 1925) gibt verbindlich vor, dass bei einer patientenbezogenen Plausibilitätsprüfung im

15 Seite 15 Ergebnis ein Anteil von 20 % - bzw. bei fachübergreifenden Praxisgemeinschaften von 30 % - gemeinsamer Patienten anzuerkennen ist, soweit nicht besondere Umstände vorliegen, die einen höheren Anteil rechtfertigen. Soll eine darüber hinausgehende Kürzung vorgenommen werden, ist dies im Einzelnen zu begründen und reichen bei Ausübung des Kürzungsermessens allgemeine pauschalierende Erwägungen nicht mehr aus (Fortführung von SG Marburg, Urt. v S 12 KA 435/12 - Rdnr. 59, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 33/13 -; Urt. vom S 12 KA 359/12 u. S 12 KA 360/12- Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 22/14 -). Die Beteiligten streiten um eine Honorarrückforderung in Höhe von ,42 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der acht Quartale II und IV/05, I/06 und III/06 bis III/07 und hierbei insbesondere eines Praxisabgleichs innerhalb der Praxis-gemeinschaft der Klägerin mit Dr. X mit einem Anteil gemeinsamer Patienten zwischen 20,24 % und 28,89 %. Das SG hob den angefochtenen Berichtigungsbescheid auf. 4. Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV KV Hessen a) Rückforderung des Auffüllbetrags: Gesprächsleistungen LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 63/12 RID = SGB V 106a; HVV KV Hessen Ziff. 7.5 Die Regelung des Ziff. 7.5 HVV ist nicht zu beanstanden, soweit diese im Sinne einer allgemeinen Härtefallregelung bei Teilfallwertverlusten von mehr als 5 % eine Begrenzung der Honorarminderung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 % vorsieht (vgl. LSG Hessen, Beschl. v L 4 KA 29/11 B ER - RID ; LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 14/10 - RID ; LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 99/08 - RID , Rn. 47). Ein Vertrauen auf den Bestand des Honorarbescheids kann jedenfalls dann nicht bestehen, wenn der Vertragsarzt ausdrücklich unter Nennung der Gründe auf die Vorläufigkeit der Festsetzung hingewiesen worden ist (hier: Hinweis auf nachträgliche Überprüfung aufgrund der 15 %-Regelung) (LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 14/10 - RID ). Hat ein Vertragsarzt in den Bezugsquartalen IV/04 und I/05 in der weit überwiegenden Anzahl bzw. nahezu allen Fällen bezogen auf 100 Fälle Gesprächsleistungen (bezogen auf Nr. 10 EBM 1996) erbracht und trifft dies in den Quartalen IV/05 und I/06 bezogen auf die Gesprächsziffer Nr EBM 2005 nur noch auf 7 bzw. 10 von 100 Fällen zu (Quartal II/06: 13 von 100), dann lässt sich dies nicht überwiegend mit dem Wegfall der Gesprächsziffern Nrn. 10 und 11 EBM 1996 begründen, da auch die in den Vorjahresquartalen in nennenswertem Umfang abgerechneten Gespräche von über 30 Minuten Dauer (Nr. 18 EBM im Quartal IV/04 in 32 von 100 Fällen, im Quartal I/05 in 24 von 100 Fällen) in den Quartalen IV/05 und I/06 in weit geringerem Umfang erbracht bzw. abgerechnet wurden. Gespräche längerer Dauer sind gerade nicht bereits vom Ordinationskomplex bzw. Konsultationskomplex mit abgedeckt, vielmehr ist für die Abrechnung eines Gesprächs von 30 Minuten Dauer oder länger mindestens zweimal der Ansatz von Ziff EBM 2005 auch neben der Ordinationsgebühr möglich. Die Änderung im Leistungsspektrum des Vertragsarztes kommt auch dadurch zum Ausdruck, dass er Gesprächsleistungen nach Nrn. 10, 11 und 18 EBM 1996 in den Vorjahresquartalen nahezu durchgehend häufiger als die Prüfgruppe abgerechnet hat, die Ziff. Nr. 18 sogar in über 7-fachem bzw. 6-fachem Umfang bezogen auf 100 Fälle, während die Ansatzhäufigkeit der Nr nach Einführung des EBM 2005 im Verhältnis zur Prüfgruppe weit unterdurchschnittlich ist (ca. 1/10 bezogen auf 100 Fälle). Die Beteiligten streiten um eine Berichtigung der Honorarbescheide für die drei Quartale IV/05, I und IV/06 und hierbei ausschließlich um eine Rückforderung des Auffüllbetrages in Höhe von ,52 abzüglich Verwaltungskosten aufgrund der Regelung nach Ziff. 7.5 HVV. SG Marburg, Urt. v S 12 KA 115/11 - RID gab der Klage des Facharztes für Allgemeinmedizin statt, das LSG wies auf Berufung der KV die Klage ab.

16 Seite 16 b) Fallwertbereinigung (Augenhintergrunduntersuchung) SG Marburg, Urteil v S 11 KA 532/09 RID Berufung anhängig: LSG Hessen SGB V 85 IV; EBM 96 Nr. 1242; EBM 2005 Nr ; HVV KV Hessen Ziff. 7.5 Nach der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen ist der Fallwert des aktuellen Quartals mit dem Fallwert des Referenzquartals im Vorjahr zu vergleichen und hat bei einer Fallwertminderung von mehr als 15% eine einzelfallbezogene Prüfung zu erfolgen. Soweit Leistungen im aktuellen Quartal nicht mehr erbracht werden, ist der Fallwert im Referenzquartal entsprechend zu bereinigen. Ein Leistungsrückgang im Bereich der Leistungen nach Nr EBM 2005 im Vergleich zu den Leistungen nach Nr EBM 96 (Binokulare Untersuchung des Augenhintergrundes) ist einem EBM-konformen Verhalten geschuldet, wenn eine Augenhintergrunduntersuchung nicht in Mydriasis erfolgt. Soweit ein entsprechender Leistungsrückgang in der Fachgruppe nicht beobachtet werden kann, ist dies wohl darauf zurückzuführen, dass viele Fachkollegen standardmäßig auch schon vor der Änderung des EBM eine Augenhintergrunduntersuchung in Mydriasis durchführten. III. Genehmigung/Zweigpraxis/Notdienst/ Gebühr/Anfrage bei Krankenkasse Nach BSG, Urt. v B 6 KA 24/13 R - hat ein Kardiologe auch nach Erwerb der Zusatzbezeichnung Magnetresonanztomographie - fachgebunden keinen Anspruch auf Erteilung der Abrechnungsgenehmigung für MRT- Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße, wenn er die nach Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 II SGB V geforderten Gebietsbezeichnungen führt. Die MRT gehört zum Kernbereich der Radiologie, nicht aber der Inneren Medizin/Kardiologie. Es ist nachvollziehbar, dass es dem Gebot der Wirtschaftlichkeit dient, die Leistungen ausschließlich dem Methodenfach der Radiologie zuzuweisen. Damit wird eine Leistungsausweitung durch Selbstzuweisungen verhindert, für die ansonsten angesichts der aufzuwendenden Kosten und der zu erzielenden Vergütung wirtschaftliche Anreize bestehen würden. Eine unverhältnismäßige Einschränkung seiner Berufsausübungsfreiheit scheidet bei dem Kläger bereits deshalb aus, weil seine ambulante Tätigkeit als ermächtigter Arzt nur Annex zu seiner hauptberuflichen Tätigkeit als leitender Krankenhausarzt ist. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 15/13 R - kann ein auf 47 SGB X gestützter Widerruf einer Sonographie-Genehmigung in einen Aufhebungsbescheid gemäß 48 I SGB X umgedeutet werden; wenn die geprüften Sonographien wiederholt nicht frei von Qualitätsmängeln waren und der Arzt es abgelehnt hat, an der weiteren Prüfung mitzuwirken, ist eine wesentliche Änderung in den maßgeblichen Verhältnissen, die bei Erteilung der Genehmigung bestanden, eingetreten. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 38/12 R - müssen der GBA bzw. die Partner der Verträge nach 135 II SGB V klären, ob und ggfs. welche speziellen, über den Weiterbildungsinhalt hinausgehenden Kenntnisse und Erfahrungen ein Vertragsarzt, zu dessen Weiterbildung die Durchführung von Apheresen gehört, aufweisen muss, damit er Apheresen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen darf. Bis dahin bzw. bis spätestens hat ein Facharzt für Transfusionmedizin keinen Anspruch auf Genehmigung zur Durchführung von LDL-Apheresen und Apheresen bei rheumatoider Arthritis (Nrn und EBM 2005). Nach BSG, Urt. v B 6 KA 39/12 R - SozR Nr kann ein im MVZ angestellter Arzt nicht zum Notdienst herangezogen werden, sondern aufgrund seines Zulassungsstatus nur das MVZ selbst. 1. Keine Weitergeltung einer Genehmigung nach Einführung des EBM 2005 LSG Bayern, Urteil v L 12 KA 3/13 RID = SGB V 73 I Nr. 3 u. 4; SGB X 39 II Leitsatz: Waren Bestand oder Rechtswirkungen eines Verwaltungsaktes von vornherein für den Adressaten erkennbar an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, wird er gegenstandslos, wenn diese Situation nicht mehr besteht. Die Beteiligten streiten darum, ob der Kl. als Neurologe berechtigt ist, auch ab dem Quartal III/08 psychiatrische Leistungen nach dem Kapitel 21 EBM zu erbringen und abzurechnen. Die Bekl. erteilte dem Kl. zunächst auf Grundlage des Abschnitts 4a Nr. 7 Abs. 5 der Ergänzenden Vereinbarung vom von 1996 bis 2000 jeweils befristete Ausnahmegenehmigungen zur Erbringung psychiatrischer Leistungen. BSG, Urt. v B 6 KA 22/01 R - SozR Nr. 14 = USK stellte fest, dass die Bescheide rechtswidrig gewesen seien, soweit die Beklagte die Genehmigung zur Erbringung von Leistungen nach Abschnitt G II EBM befristet hatte. Hinsichtlich des Hauptantrages des Kl. auf Feststellung, ohne spezielle Genehmigung die von ihm für erforderlich gehaltenen psychiatrischen Leistungen nach Abschnitt G II des EBM- Ä erbringen zu dürfen, war die Revision erfolglos. Nach Einführung des EBM 2005 beantragte der Kl. erfolglos die Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums nach den Nr , 14221, 14222, und Daraufhin beantragte der Kl. vorsorglich die Fortführung der psychiatrischen Versorgung seiner

17 Seite 17 Patienten nach Kap. 21 EBM Die Bekl. erteilte dem Kl. im November 2006 die Genehmigung zur Abrechnung der Nr , 21216, 21217, 21220, 21221, 21230, 21231, 21232, 21233, 21310, 21311, 21320, 21321, 21330, EBM 2005 ab dem Diese Leistungen dürften jedoch befristet bis zum wegen des festgestellten Sicherstellungsbedarfs nur bei den Patienten durchgeführt werden, die der Kl. im Rahmen der bis gültigen Genehmigung zur Durchführung psychiatrischer Leistungen betreut habe. Die Beklage stützte die Genehmigung auf die Ziff. 3 der Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). SG München, Urt. v S 28 KA 902/09 - wies die Klage ab. Das LSG wies die Berufung zurück. 2. Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vb LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 131/11 RID = GG Art. 12 I; Onkologie-Vb 3 Leitsatz: 1. Grundsätzlich ist maßgebender Beurteilungszeitpunkt für die Beurteilung der Sachund Rechtslage bei Verpflichtungs- und Leistungsklagen die (letzte) mündliche Verhandlung vor dem Senat. 2. Das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Artikel 12 Abs. 1 GG in Verbindung mit den Grundsätzen der Verhältnismäßigkeit und des Vertrauensschutzes gebietet es, einen Anspruch auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung nach der Onkologie-Vereinbarung auch dann anzunehmen, wenn diese zwar nach der Rechtslage bei letzter Tatsachenverhandlung nicht erteilt werden könnte, die Klägerin aber bei ordnungsgemäßer Handhabung des bisherigen Rechts durch die Kassenärztliche Vereinigung im Besitz der Abrechnungsgenehmigung hätte sein müssen; nur so ist sichergestellt, dass eine unrichtige Beurteilung der Sach- und Rechtslage durch die Kassenärztliche Vereinigung im Zusammenspiel mit nicht steuerbarem Zeitablauf und späterer Rechtsänderung nicht zu einem Rechtsverlust bei der Klägerin führt. Rechtsänderungen hat das Gericht nur dann zu beachten, wenn das neue Recht nach seinem zeitlichen Geltungswillen das streitige Rechtsverhältnis erfassen will. Die Beteiligten streiten über eine Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vb. Die Kl. betreibt ein MVZ, an dem seit Februar 2010 der Arzt Dr. K, Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie, angestellt ist, anfangs in einem Umfang von in der Regel bis zu 10 Stunden pro Woche, seit April 2012 im Umfang von mindestens 20 Stunden wöchentlich. Mit seiner Tätigkeit in der Praxis für Innere Medizin/Onkologie, Tumorambulanz für das MVZ nimmt Dr. K an der hausärztlichen Versorgung teil. Daneben fungiert Dr. K im V Klinikum, Abteilung Innere Medizin, als Oberarzt im Bereich Hämatologie und Onkologie. Im Dezember 2009 beantragte die Kl. für Dr. K eine Abrechnungsgenehmigung nach der Onkologie- Vb. Trotz fachlicher Befähigung blieb der Antrag erfolglos, weil bei einer Anstellung im Umfange einer Viertelstelle nicht genügend Zeit bleibe, um die ambulante Behandlung der Patienten nach den Erfordernissen der Onkologie-Vereinbarung entsprechend einem einheitlichen Therapieplan zu leiten und die Tätigkeit mit durch Überweisung zugezogenen Ärzten zu koordinieren. SG Berlin, Urt. v S 22 KA 555/10 - wies die Klage ab, das LSG gab der Klage statt und verpflichtete die Bekl., der Kl. die beantragte Abrechnungsgenehmigung für Leistungen im Rahmen der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten (Onkologie-Vereinbarung) für Dr. K. zu erteilen. 3. Keine Ausnahmegenehmigung bei EBM-Ausschluss der Leistung (Nr ) LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v L 11 KA 14/12 RID GG Art. 12 I; EBM 2005 Nr Es besteht keine gesetzliche und auch keine vertragliche Grundlage, die es der KV erlauben könnte, einem Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe eine Genehmigung zur Abrechnung der Ziff EBM (Histologische oder zytologische Untersuchung unter Anwendung immunchemischer Sonderverfahren) abweichend von den Vorgaben des EBM zu erteilen. Auf der Grundlage der 72 II, 82 I und 135 II SGB V können die Partner der Bundesmantelverträge Vereinbarungen schließen und dabei u.a. Qualifikationserfordernisse im EBM festlegen. Soweit solche Qualifikationsvoraussetzungen normiert werden und an die berufsrechtliche Qualifikation als Facharzt für ein bestimmtes Fachgebiet anknüpfen, ergibt sich die gesetzliche Grundlage dafür bereits aus 87 IIa SGB V. Hiernach hat eine Gliederung nach Facharztbereichen zu erfolgen. Solche Anknüpfungen sind inhaltlich unbedenklich und insbesondere

18 Seite 18 mit Art. 12 I GG vereinbar, sofern das Erfordernis einer entsprechenden Qualifikation nicht sachwidrig ist und nicht Ärzte von einem Leistungsbereich ausschließt, der zum Kern ihres Fachgebiets gehört bzw. für dieses wesentlich und prägend ist. Unter diesen Voraussetzungen sind darüber hinaus auch Vorgaben im EBM, die an andere Qualifikationen wie z.b. Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen anknüpfen, zulässig (vgl. insgesamt dazu BSG, Urt. v B 6 KA 40/07 - BSGE 100, 154 = SozR Nr. 16 m.w.n.). Fachgebietsumgrenzungen können weder durch besondere persönliche Qualifikationen noch durch Sondergenehmigungen der KVen zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen noch durch berufsrechtliche Berechtigungen zur Führung von Zusatzbezeichnungen erweitert werden (BSG, Urt. v RKa 52/94 - SozR Nr. 7; BSG, Beschl. v B 6 KA 39/04 B - jeweils m.w.n.). Der Kl. ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit den Zusatzbezeichnungen Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin und Zytologie und Leiter des von ihm im Jahre 1980 gegründeten Zytologischen Institutes C1 sowie des Fortbildungszentrums C. Er war Chefarzt einer Frauenklinik und ist seit inzwischen unbefristet - ermächtigt für Zytologische Diagnostik von Krebserkrankungen, begrenzt auf die EBM-Ziffern 155, 168, 4950, 4951, 4952, 4955 und 7103 (neu: Nrn , 01826, bis 19312, und EBM). Ein Antrag, ihn zusätzlich zur Durchführung der Leistungen nach Nr EBM (Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials unter Anwendung eines immunchemischen Sonderverfahrens, 690 Punkte) zu ermächtigen, lehnten die Zulassungsgremien ab. Die bekl. KV lehnte eine Ausnahmeregelung zur Abrechnung der Nr EBM ab. SG Düsseldorf, Urt. v S 2 KA 251/10 - RID verurteilte die KV, dem Kl. die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen nach Nr EBM, begrenzt auf die Bestimmung des p16-faktors und der L1-Fraktion, zu erteilen, und wies im Übrigen die Klage ab. Das LSG wies die Klage in vollem Umfang ab. 4. Aufnahme in Bewerberliste als Gutachter für Gutachterverfahren Psychotherapie: Fachkunde LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v L 7 KA 73/13 B ER RID SGB V 92 VIa; Psychotherapie-Vb 12 V; SGG 86b II Leitsatz: Bewerber um eine Gutachterstelle nach 12 Abs. 5 Psychotherapie-Vereinbarung können aus dem Bewerbungsverfahrensanspruch nach Art. 12 Abs. 1 GG die Aufnahme in die Bewerberliste verlangen, auch wenn sie die Qualifikationsvoraussetzungen für eine Bestellung zum Gutachter nach der Psychotherapie-Vereinbarung und der Psychotherapie-Richtlinie nicht erfüllen (hier betroffen: eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin). SG Berlin, Beschl. v S 22 KA 334/13 ER - wies den Antrag ab, das LSG verpflichtete die Ag. im Wege einstweiliger Anordnung, den Ast. in die Bewerberliste nach 12 V PsychotherapieVb in der ab anzuwendenden Fassung aufzunehmen, und wies im Übrigen die Beschwerde, mit der der Ast. auch erreichen wollte, dass die Auswahl unter den Bewerbern nicht von einer abgeschlossenen Weiterbildung in der Therapierichtung analytische Psychotherapie abhängig gemacht werden darf, zurück. Parallelverfahren: LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v L 7 KA 76/13 B ER RID LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v L 7 KA 74/13 B ER RID Genehmigung zur Erbringung zytologischer Untersuchungen an weiterem Tätigkeitsort LSG Schleswig-Holstein, Urteil v L 4 KA 24/11 RID Revision anhängig: B 6 KA 23/14 R Ärzte-ZV 24; QualitätsVb Zervix-Zytologie; BMV-Ä/EKV-Ä 15a I 1 5 QualitätsVb Zervix-Zytologie setzt ungeschrieben voraus, dass das Labor in Räumen betrieben wird, in denen der Arzt zulässigerweise seine Arbeit verrichten darf; es muss sich um zulässige Praxisräume handeln.

19 Seite 19 Beschränkt die Berufsordnung die Tätigkeit des Vertragsarztes nicht mehr auf den Praxissitz im herkömmlichen Sinne, sondern erlaubt eine Tätigkeit an zwei weiteren Orten, dann ist es dem Vertragsarzt auch erlaubt, an den weiteren Orten gleiche Tätigkeiten wie am Praxissitz zu verrichten. Ein Gynäkologe ist daher grundsätzlich befugt, Laborleistungen in gleicher Weise in seiner Praxis als auch in seinem Labor im Wohnhaus zu erbringen. 13 Abs. 3 der QualitätsVb Zervix-Zytologie stellt lediglich eine Verfahrensregelung dar. Soweit eine Delegation der Präparatebefundung zulässig ist, wenn die fachliche Überwachung aller Arbeitsvorgänge durch den zytologieverantwortlichen Arzt gewährleistet wird, was grundsätzlich seine Anwesenheit am Ort der Leistungserbringung voraussetzt, kann durch eine Auflage als milderem Mittel gegenüber einer Ablehnung sichergestellt werden, dass die Labor- und Praxisöffnungszeiten entsprechen aufeinander abgestimmt werden. Die Vergütung der Leistung setzt die tatsächlich erfolgte Genehmigung voraus, die als Statusentscheidung in keinem Fall eine Rückwirkung entfalten kann (BSG, Urt. v RKa 24/96 - SozR Nr. 19). SG Kiel, Urt. v S 14 KA 66/08 - wies die Klage ab, das LSG stellte fest, dass der Bescheid v und der Widerspruchsbescheid v rechtswidrig gewesen sind. Der Senat hat die Revision zugelassen, weil er von BSG, Urt. v B 6 KA 64/00 R - SozR Nr. 20 (Zweigpraxisgenehmigung) abweicht. 6. Zweigpraxis a) Gründung eines Wundzentrums rechtfertigt keine Zweigpraxis SG München, Urteil v S 38 KA 477/13 RID Berufung anhängig: LSG Bayern - L 12 KA 127/ = Ärzte-ZV 24 Die Gründung eines Wundzentrums zur Behandlung von Patienten mit multiresistenten Keimen, um diese wegen der Ansteckungsgefahr ausgegliedert aus dem normalen Praxisbetrieb zu behandeln, dient nicht zum Abbau einer Unterversorgung und damit einer Verbesserung der Versorgung, wenn im Planungsbereich eine Überversorgung von 154,2 % im Bereich der Chirurgie besteht, da davon auszugehen ist, dass alle anderen Ärzte im überversorgten Planungsbereich das Leistungsspektrum einschl. der Wundversorgung umfassend erbringen. Darin liegt auch keine qualitative Versorgungsverbesserung, wenn es sich insgesamt um lediglich sieben Leistungen handelt. Der Hygienestandard ist sowohl in der Hauptpraxis, als auch andernorts einzuhalten. Das SG wies die Klage ab. b) Sofortige Vollziehung einer Dialysezweigpraxisgenehmigung/Drittanfechtung/Interessenabwägung LSG Baden-Württemberg, Beschluss v L 5 KA 4979/13 ER-B RID SGG 86b I 1 Nr. 1; BMV-Ä Anl. 9.1 Die zwischen den Beteiligten umstrittene Frage, ob im Rahmen der Erteilung einer Verlängerungsgenehmigung auf der Grundlage von Abs. 3 Satz 4 Anhang zur Anlage 9.1 BMV-Ä eine Bedarfsprüfung unter Berücksichtigung des Versorgungsangebots der ebenfalls zur wohnortnahen Versorgung von Dialysepatienten zugelassenen Konkurrenten zu erfolgen hat und ob diese Bedarfsprüfung Drittschutz begründet, weil die befristet erteilte Ermächtigung in einem Nachrangverhältnis zu den Inhabern unbefristeter Genehmigungen steht, ist höchstrichterlich bisher nicht geklärt. Vor diesem Hintergrund war es geboten, die Entscheidung über die vorläufige Fortsetzung des Betriebes der Zweigstellenpraxis der Ast. anhand einer Interessenabwägung vorzunehmen. Die Ag. hat bei Erteilung ihrer vorläufigen Genehmigung auf die Patienteninteressen abgestellt. Das SG hat im Rahmen seiner Entscheidung über die Anordnung des Sofortvollzugs zusätzlich auch auf das Interesse der Ast. am Fortbetrieb ihrer langjährig bestehenden Zweigpraxis abgestellt und demgegenüber das

20 Seite 20 Interesse der Beigel. am Ausbau ihrer Zweigpraxis als nachrangig angesehen. Diese Auffassung teilt der Senat. Die Beteiligten streiten über die sofortige Vollziehung einer der Ast. in einem vorangegangenen Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes vor dem SG Stuttgart (S 5 KA 1775/13 ER) erteilten vorläufigen Genehmigung zur Fortführung ihrer bestehenden Dialyse-Zweigpraxis in S.G. Die Beschwerde der Beigel., die ebf. an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt und eine Dialysepraxis mit Sitz in A. und nach LSG Baden- Württemberg, Urt. v L 5 KA 2164/08 - RID , Revision verworfen durch BSG, Beschl. v B 6 KA 4/10 R - BeckRS 2010, 71539, betreibt, richtet sich gegen die Anordnung der sofortigen Vollziehung dieser vorläufigen Genehmigung durch SG Stuttgart, Beschl. v S 5 KA 5155/13 ER -. Das LSG wies die Beschwerde zurück. c) Verlängerung einer Dialysezweigpraxisgenehmigung/Drittanfechtung SG München, Urteil v S 49 KA 352/13 RID Berufung anhängig: LSG Bayern - L 12 KA 108/ = Anl zu Anhang 9.1. BMV-Ä/EKV-Ä Die Verlängerung einer Dialysezweigpraxisgenehmigung nach Abs Unterabsatz, Satz 2 der Anl zu Anhang 9.1. BMV-Ä/EKV-Ä vermittelt keinen Drittschutz, wenn die streitige Zweigpraxis nicht in der Versorgungsregion der klagenden Praxis liegt. Nach Abs Unterabsatz Satz 2 Anhang ist für Altfälle ein Anspruch auf eine Verlängerung der Genehmigung u.a. dann vorgesehen ist, wenn die wohnortnahe Versorgung unter Berücksichtigung der einzelnen Dialyseformen und verfahren gewährleistet ist. Es ist keine Bedarfsprüfung durchzuführen, die Drittschutz vermitteln würde. Die kl. ärztliche Berufsausübungsgemeinschaft betreibt in A-Stadt ein Dialysezentrum und außerdem in F- Stadt eine Zweigpraxis zum Erbringen fachärztlich-nephrologischer Sprechstunden auf Überweisung von Hausund Fachärzten ohne Dialyse. Bereits im Juni 2011 hatte sie für den Standort in F-Stadt die Erteilung einer Genehmigung zum Erbringen von Dialyseleistungen beantragt. Die Beigel. zu 1), ebf. eine Berufsausübungsgemeinschaft, betreibt in C-Stadt eine Dialysepraxis. Gegen deren Verlängerung der bestehenden 10-jährigen Filialgenehmigung für die Zweigpraxis in F-Stadt um weitere zehn Jahre legte die Kl. erfolglos Drittwiderspruch ein. Das SG wies die Klage ab. 7. Notdienst a) Befristeter Ausschluss vom ärztlichen Notdienst LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v L 7 KA 108/13 B ER RID SGB V 75, 95; Bereitschaftsdienstordnung KV Berlin Leitsatz: Zur Auslegung von 12 BDO KV Bln. Die KV (Ag.) hat die Ast. mit Bescheid vom Juli 2013 nach 12 I ihrer Bereitschaftsdienstordnung (BDO) für die Dauer von sechs Monaten vom Ärztlichen Bereitschaftsdienst ab dem Zugang des Bescheides ausgeschlossen. SG Berlin, Beschl. v S 79 KA 428/13 ER - hob die Anordnung des Sofortvollzuges des Bescheides der Ag. auf, das LSG wies die Beschwerde der Ag. mit der Maßgabe zurück, dass die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Ast. gegen den Bescheid der Ag. angeordnet wird. Das LSG führt aus, dass der Ausschluss eines Arztes von der Teilnahme am Ärztlichen Bereitschaftsdienst nach 12 I 1 BDO nur dann in Betracht kommt, wenn der betreffende Arzt hierfür ungeeignet ist. Dies ist in dem Bescheid über den Ausschluss ausdrücklich festzustellen. Ärzte die sich zur Teilnahme am Ärztlichen Bereitschaftsdienst allgemein oder für einzelne Dienstarten als ungeeignet erwiesen haben, dürfen nur auf Dauer, zumindest aber bis zum Erwerb der Eignung durch eine entsprechende Fortbildung vom Notfalldienst ausgeschlossen werden. Eine Ungeeignetheit zur Teilnahme am Ärztlichen Bereitschaftsdienst liegt vor allem dann vor, wenn sich der betreffende Arzt durch sein Verhalten im Notdienst den Anforderungen des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes nicht gewachsen gezeigt hat; dies kann ggf. auch aus einem einmaligen Vorfall geschlossen werden, wenn dadurch Leben oder Gesundheit eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung erheblich gefährdet oder verletzt worden sind. Kann der Eignungsmangel durch den betreffenden Arzt durch eine Fortbildung - ärztlicher oder sonstiger Art (etwa durch den Erwerb deutscher Sprachkenntnisse) - beseitigt werden, muss die Ag. dem Rechnung tragen und den betreffenden Arzt nach der Ausräumung des Eignungsmangels wieder zur Teilnahme am Ärztlichen Bereitschaftsdienst zulassen. Unbeschadet der zwischen den Beteiligten streitigen Frage, ob hier eine begründete Beschwerde vorlag, berechtigt 12 II BDO nur dann zum Widerruf, wenn (mehrere) begründete Beschwerden vorliegen und nicht nur eine Beschwerde. Eine teleologische Auslegung kommt nicht in Betracht. Dafür besteht auch kein Bedarf: Verletzt ein Arzt in besonders schwerwiegender Weise seine ärztlichen Pflichten bei der