DGII. 24. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen- Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie

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1 DGII 24. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen- Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie Herausgegeben von N. Körber, J. Kuchenbecker, T. Kohnen

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3 24. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie

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5 24. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen- Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie 25. bis 27. Februar 2010 in Köln Herausgegeben von N. Körber, J. Kuchenbecker, T. Kohnen

6 Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und dergleichen, die in diesem Buch ohne besondere Kennzeichnung aufgeführt sind, berechtigt nicht zur Annahme, dass diese von jedermann ohne Weiteres frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich um gesetzlich geschützte Warenzeichen handeln. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Anschriften der Herausgeber: Prof. Dr. Norbert Körber Augencentrum Porz Josefstraße 14 D Köln Dr. Jörn Kuchenbecker Helios Klinikum Berlin-Buch Augenklinik Schwanebecker Chaussee 50 D Berlin Prof. Dr. Thomas Kohnen Klinik für Augenheilkunde Goethe Universität Theodor-Stern-Kai 7 D Frankfurt am Main Die Deutsche Bibliothek CIP-Einheitsaufnahme Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie; 24. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie. Köln, Biermann Früher u. d. T.: Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation:...Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation in Köln ISBN: EAN: Copyright 2010 by Biermann Verlag GmbH, D Köln. Alle Rechte vorbehalten. All rights reserved. Kein Teil dieses Buches darf ohne schriftliche Genehmigung des Verlages in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder andere Verfahren) reproduziert oder unter Verwendung von mechanischen bzw. elektronischen Datenverarbeitungsmaschinen gespeichert, systematisch ausgewertet oder verbreitet werden. Lektorat: Dagmar Fernholz, Köln Satz und Layout: Regine Becker, Berkheim Druck und Bindung: TZ Verlag & Print GmbH, Roßdorf

7 5 Vorwort des DGII-Präsidenten zum 24. Kongress der DGII Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Gäste der DGII, in diesem Jahr richten wir die 24. DGII in Köln aus. Damit sind wir nach gut 20 Jahren das erste Mal wieder im Rheinland, um hier unsere Jahrestagung abzuhalten fand die Tagung in Essen, 1991 in Aachen statt für mich persönlich war die 4. Jahrestagung damals im Rheinland in Essen meine erste DGII-Tagung, seitdem konnte ich kontinuierlich und wie man so schön sagt konsekutiv an allen 20 Tagungen teilnehmen. In den letzten 20 Jahren hat die Ophthalmochirurgie einen immensen, ja man kann sagen fantastischen Wandel erlebt sowohl in der technischen Durchführung und den Möglichkeiten hat sich vieles geändert und ergeben, aber besonders auch in der Anzahl der Eingriffe, die tagtäglich und das natürlich nicht nur in Deutschland durchgeführt werden. Qualitätsmanagement ist heutzutage überall en vogue: Ob Klinik oder ambulantes Zentrum, letztendlich müssen alle daran interessiert sein, Patientenbetreuung, Arbeitsabläufe und die eigenen Ergebnisse zu verbessern. Hierbei sollten selbstverständlich nicht Partikularinteressen im Vordergrund stehen. Die DGII bietet bereits seit zwei Jahren Sitzungen zum Thema Qualitätsmanagement an, und viele von Ihnen sind bereits mit Qualitätsmanagementsystemen in Klinik oder Praxis vertraut. Diese QM-Systeme sind oft sehr unterschiedlich, meistens regional begrenzt und nicht kompatibel. Mit EUREQUO (European Registry of Quality Outcomes for Cataract & Refractive Surgery) existiert als europäisches Qualitätsregister nun ein System, bei dem die eingegebenen Daten zu refraktiven und Katarakteingriffen sich anonymisiert miteinander vergleichen lassen: auf Praxis- oder Klinikebene, deutschland- und sogar europaweit. Ziel ist die Einrichtung von europäischen evidenzbasierten Qualitätsrichtlinien. Es handelt sich um ein von der EU und ESCRS mit 1,5 Mio. kofinanziertes Projekt, das es uns ermöglicht, an einem einmaligen europäischen Qualitätsmanagementsystem teilzunehmen. In jedem beteiligten Land tritt eine ophthalmologische Gesellschaft als Partner auf, für Deutschland und Österreich ist dies die DGII. Teilnehmer sind neben Deutschland: Belgien, Irland, Italien, Griechenland, Großbritannien, die Niederlande, die Skandinavischen Länder, Österreich, die Slowakei, Spanien, Ungarn und die Türkei. Nach einer zweijährigen Vorbereitungsphase mit einer Roll-out-Phase in drei Ländern beginnt dieses Projekt nun auch in den restlichen Ländern. Nur wer seine Ergebnisse kennt, kann die Standards zur Patientenbehandlung und -versorgung verbessern, Audits gut bewältigen und ein hervorragendes Marketing aufbauen also die Voraussetzungen für die Zukunft schaffen, die ohne Qualitätsmanagement nicht denkbar ist.

8 Vorwort des DGII-Präsidenten zum 24. Kongress der DGII Anders als andere QM-Systeme bietet EUREQUO Vergleichsmöglichkeiten auf europäischer Ebene, auf dessen Ergebnissen europäische Richtlinien zu evidenzbasiertem QM entwickelt werden können. Die Teilnahme ist einfach: Da es sich um ein webbasiertes System handelt, benötigt man keine weitere Software, sondern nur einen Internetanschluss und einen webfähigen Browser. Unterstützt wird man vom IT-Manager oder vom Quality Registry Manager. Neben den vielen Sitzungen und Kursen zu Themen aus der Katarakt-, refraktiven und interventionellen Chirurgie möchte ich Ihr Augenmerk auf ein mir sehr wichtiges und uns alle betreffendes zukunftsweisendes Thema lenken, die sogenannten Sonder- oder Premium-IOLs. Für die Kataraktchirurgie stehen zahlreiche intraokulare Linsenimplantate (IOLs) zur Verfügung. Diese unterscheiden sich in Form und Größe, Material, Implantationsort und optischer Wirkung. Die angebotenen Standardlinsen sind wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig. Wir können unseren Patienten im Standardbereich Implantate anbieten, die dauerhaft eine gute Sehleistung ermöglichen und ein Leben lang im Auge verbleiben dürfen. Darüber hinaus werden im Premiumbereich verbesserte, modernere Implantate angeboten, die als Sonderlinsen bezeichnet werden. Einige ältere Implantate werden in der aktuellen Kataraktchirurgie kaum noch genutzt, andere, vermeintlich modernere Kunstlinsen ( akkommodative, multi- besser bifokale, torische, asphärische oder Blaufilterlinsen) müssen sich noch beweisen. Diese Linsen gehen vor dem Hintergrund der Schaffung einer optimierten optischen Qualität für den individuellen Patienten über den Standard hinaus und bieten mehr als nur die Möglichkeiten der Aphakie- und sphärischen Ametropiekorrektur. Es macht deshalb durchaus Sinn, auch vor dem Hintergrund der Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, einen Standard für Implantate zu definieren, auch wenn dieser ständig im Fluss ist. Bei der Entwicklung von Intraokularlinsen wurden in den letzten Jahren große Verbesserungen für eine optimale optische Rehabilitation der Patienten erreicht. Es ist durchaus möglich, dass in den nächsten Jahren eine Selektion von Sonderlinsen zum Standard werden könnte. Ich lade Sie ein, an unserem Symposium am Samstagmorgen teilzunehmen und sich Ihre eigene Meinung zu bilden. Meine Damen und Herren, das Ziel der DGII als gemeinnütziger Verein ist, die wissenschaftliche und praktische Tätigkeit auf dem Gebiet der intraokularen Implantation von Linsen sowie der Katarakt-, interventionellen und refraktiven Chirurgie des Auges durch Austausch wissenschaftlicher Erkenntnisse und praktischer Erfahrungen und durch Anregungen wissenschaftlicher Arbeiten zu fördern. Ich darf der 24. DGII-Jahrestagung in Köln einen guten Verlauf wünschen, Herrn Professor Norbert Körber, der Kongressorganisation Gerling, den Vorstandsmitgliedern und der Programmkommission sowie allen Aktiven für ihr außerordentliches Engagement danken und wünsche uns allen zwei schöne und erfolgreiche Tage hier im Rheinland. Thomas Kohnen, Frankfurt Präsident der DGII

9 7 DGII-Wissenschaftspreis für Professor Dr. Dr. Theo Seiler Herrn Professor Dr. rer. nat. Theo Wolfgang Seiler (geboren am 12. Februar 1949 in Ravensburg) ist während des 24. Kongresses der DGII in Köln am 26. Februar 2010 der diesjährige Wissenschaftspreis der DGII verliehen worden. Theo Wolfgang Seiler Nach dem 1968 in Ravensburg abgelegten Abitur nahm Theo Seiler im gleichen Jahr ein Studium der Mathematik und Physik an der Universität Heidelberg auf, erhielt 1970 das Vordiplom in Physik, wechselte an die Freie Universität Berlin und schloss dort 1972 das Studium als Diplom-Physiker ab. Anschließend begann er noch im selben Jahr ein Medizinstudium wurde er mit der Dissertation Modulierte dynamische Kernspinpolarisation an Kernen kleineren gyromagnetischen Verhältnisses an der Freien Universität Berlin zum Dr. rer. nat. promoviert und trat im Folgejahr (1976) in den Schuldienst für höhere Schulen (Fächer Mathematik und Physik) ein. Gleichzeitig setzte er sein Medizinstudium fort und legte 1981 das medizinische Staatsexamen in Berlin ab wurde Seiler die Approbation als Arzt erteilt. Bereits seit 1981 Assistenzarzt an der Augenklinik der Freien Universität Berlin, wurde Seiler dort 1982 zum Akademischen Rat ernannt und 1984 mit der Dissertation Linearität der Tonometrie zum Dr. med. mit summa cum laude promoviert erwarb Seiler die Facharztanerkennung für Augenheilkunde und wurde zugleich zum Oberarzt an der Universitätaugenklinik der Freien Universität Berlin, 1989 zum Stellvertretenden Leiter dieser Einrichtung ernannt. Mit der wissenschaftlichen Arbeit Refraktive Hornhautchirurgie habilitierte sich Seiler 1987 an der FU Berlin und erhielt ebenda 1989 die Ernennung zum Professor für Augenheilkunde. Zum 1. Oktober 1993 folgte Theo Seiler dem Ruf als C4-Professor auf den Lehrstuhl für Augenheilkunde sowie als Direktor der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde an die Medizinische Fakultät der TU Dresden. Mit seiner Umberufung an die Universität Zürich schied Seiler am 1. Januar 2000 aus der Dresdener Fakultät/Universitätsklinikum aus. Seine Arbeits- und Forschungsschwerpunkte sind die Hornhautchirurgie, insbesondere refraktive Hornhautchirurgie, die Chirurgie der vorderen Augenabschnitte sowie die physiologische Optik. Zu seinen zahlreichen Publikationen gehören Lasertechnik in der Medizin: Grundlagen, Systeme, Anwendungen. Berlin 1991 (zusammen mit J. Eichler) und Refraktive Chirurgie der Hornhaut. Stuttgart 2000 sowie mehr als 200 Originalartikel in peer-reviewed Fachzeitschriften.

10 DGII-Wissenschaftspreis für Professor Dr. Dr. Theo Seiler Professor Seiler arbeitet aktiv in vielen Gremien und Gesellschaften mit: 1988 Mitglied der Gutachterkommission der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) Mitglied des Board of Directors der International Society of Refractive Keratoplasty seit 1998 Mitglied des Präsidiums der DOG seit 1999 Vorsitzender der KRC seit 2000 Mitglied des Präsidiums der DGII Sein Engagement fand Ausdruck in zahlreichen Ehrungen und Auszeichnungen: 1989 Theodor-Axenfeld-Preis 1992 King Khaled Lecture an der Universität Ryadh 1996 A. v. Graefe-Preis der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft 1998 Honour Award der American Academy of Ophthalmology 2003 Presidents Award der ISRS 2004 Lifetime Achievement Award der American Academy of Ophthalmology 2008 Inovators Lecture der ASCRS 2009 Senior Achievement Award der American Academy of Ophthalmology Es ist der DGII eine besondere Freude, ihr langjähriges Mitglied, Herrn Professor Dr. rer. nat. Theo Wolfgang Seiler mit dieser Preisverleihung zu ehren. Thomas Kohnen, Frankfurt Präsident der DGII

11 9 Inhalt Hornhaut/Refraktive Chirurgie B. Seitz Perforierende Keratoplastik aktuelle Indikationen und Operationstechniken A. Willert, H. B. Dick UAK Bochum: Zwei Jahre Femtosekundenlaser-assistierte penetrierende Keratoplastik, funktionelle Ergebnisse, Vorteile, Limitationen J. C. Schmidt, S. Mennel Perioperative Anti-VEGF-Applikation bei Hornhauttransplantationen mit komplizierenden Neovaskularisationen D. Kook, J. Bühren, A. S. Bauch, O. K. Klaproth, T. Kohnen Ergebnisse der astigmatischen Keratotomie mit dem Femtosekundenlaser nach perforierender Keratoplastik Presbyopie/MIOL G. U. Auffarth, A. Ehmer, I. J. Limberger, T. M. Rabsilber, M. P. Holzer Erste klinische Ergebnisse mit der neuesten Version der Synchrony-Dualoptik akkommodativen IOL M. Tomalla 6-Monats-Ergebnisse nach Implantation der akkommodativen Crystalens HD T. Terwee IOL-Konzepte zur Wiederherstellung des Akkommodationsmaximums bei minimaler Bewegung Biometrie/Varia W. Haigis, G. Strugalla Bestimmung des hinteren Hornhautradius mittels optischer Pachymetrie W. Haigis Zur Herkunft der Hornhautdaten des Gullstrand-Auges A. Ehmer, A. Mannsfeld, T. M. Rabsilber, M. J. Sanchez, M. P. Holzer, G. U. Auffarth Streulichtanalyse bei unterschiedlichen multifokalen Intraokularlinsenprinzipien

12 10 Inhalt H. Gerding, Z. Liampa Vergleichende Analyse der Biometrie mit dem Lenstar LS900 und dem IOLMaster K. Gerstmeyer, S. Lehrl Der entzauberte Mythos: Lunarphase und operative Komplikation bei Kataraktoperationen Allgemeines/Varia M. Wenzel, T. Kohnen, A. Scharrer, K. Schayan, J. Klasen Umfrage von DGII, BVA und BDOC zur ambulanten Intraokularchirurgie H.-J. Hettlich Flüssiger Nachstar nach Implantation moderner Hinterkammerlinsen M. Elling, H. B. Dick New Color Iris eine aktuelle Betrachtung C. Wirbelauer, P. Schulz, B. Hufeland Aktuelle Entwicklungen zur Herstellung mikrochirurgischer keramischer Skalpelle S. Briesen, H. Roberts Wie wichtig ist Biometrie bei Kataraktpatienten in Afrika? T. Argyropoulos Vordere, bimanuale, 25-Gauge-Vitrektomie mit Triamcinolon oder Depo-Medrol-Anfärbung des Glaskörpers K. Dollinger, U. Oberheide, O. Kermani Energiesparlampen (ESL) und Pseudophakie U. M. Klemen Viskorekonstruktion des Kammerwinkels beim Offenwinkelglaukom Torische und additive IOL M. Amon, G. Kahraman Primäre (Duett-Implantation) und sekundäre Implantation additiver Intraokularlinsen J. Wolff Perfektes Positionieren von torischen Intraokularlinsen?

13 Inhalt 11 O. Kermani Sulkusnahtfixation einer torischen Hinterkammerlinse bei einem Patienten mit Marfan-Syndrom-assoziierter Subluxatio lentis S. Häder, C. Werschnik, F. Wilhelm Erste Erfahrungen mit der Implantation der torischen Intraokularlinse Tec 646 TLC nach perforierender Keratoplastik D. M. Handzel, D. R. Breyer, R. M. Remmel Astigmatismuskorrektur mit der AT.Comfort 646 TLC D. Breyer, H. Kaymak, K. Klabe 1-Jahres-Ergebnisse mit multifokalen Single Piece Add-on-IOL nach Implantation durch 1,6 mm Premium-IOL G. U. Auffarth, T. M. Rabsilber Premium-Intraokularlinsen T. Kohnen, O. K. Klaproth Nachbehandlung nach Premium-IOL St. Schmickler Premium-IOL in der Praxis Refraktive Chirurgie Y. Tanyildizi, T. Kohnen, J. Bühren Wiederholbarkeit der Messung kornealer Wellenfrontaberrationen mit dem Orbscan-IIz-Topografiesystem O. Klaproth, U. Gersitz, T. Kohnen Ergebnisse von 647 konsekutiven Femtosekundenlaserschnitten bei der LASIK M. Blum, K. S. Kunert, W. Sekundo Small-Incision-Femtosekunden-Lentikel-Extraktion (SMILE)

14 12 Inhalt Qualitätsmanagement Ergebnisse U. Adler Qualitätsmanagement in der Versorgung R. Waedlich EUREQUO (European Registry of Quality Outcomes for Cataract & Refractive Surgery), das Qualitätssicherungssystem für die Katarakt- und Refraktivchirurgie in 16 europäischen Ländern J. Giers, J. Bühren, T. Kohnen Evaluation eines Fragebogens zur Erfassung subjektiver optischer Qualität nach refraktiver Chirurgie I. Schmack, F. Hengerer, H. B. Dick Kombinierte Implantation von Intraokularlinsen mit und ohne Blaulichtfilter liegt ein ärztlicher Behandlungsfehler vor? Phakotechniken M. Rau Vorteile der koaxialen Mikrophakoemulsifikation (CMP) E. Yörük, P. Szurman Langzeitergebnisse nach Kataraktchirurgie bei Patienten mit Uveitis S. Paulig Sehen ohne Brille BinoVision mit der Light Adjustable Lens (LAL) Glaukom und interventionelle Techniken O. Cartsburg, C. Althaus, St. Schmickler Die Kanaloplastik T. Argyropoulos Erste Ergebnisse der Kanaloplastik in Griechenland L. Kodomskoi 360 -Kanaloplastik ohne itrack mit und ohne Clear-Cornea-Phakoemulsifikation: frühe Ergebnisse A. Brüggemann, S. Pape, M. Müller Trabekulektomie versus Kanaloplastik eine Kosten- und Aufwandsanalyse

15 Inhalt 13 IOL J. Kuchenbecker, M. Kouris, H. Breuß Untersuchungen der Aberrationen von zwei preloaded asphärischen Blaulichtfilterlinsen vorläufige Ergebnisse F. H. Hengerer LAL State of the Art C. Werschnik, F. Wilhelm Welche Linse bei Kombination von MICS und 23-G-Vitrektomie? St. Schmickler, C. Althaus, O. Cartsburg, M. Engels, A. Farlopulos, M. Kimmig, I. Plagwitz Die Multifokallinse Tecnis ZMA00 im Vergleich zur Tecnis ZM900 und deren Berechnung

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17 15 Anschriften der Erstautoren Ulrich Adler Techniker Krankenkasse Landesvertretung Nordrhein-Westfalen Bismarckstraße 101 D Düsseldorf S. 219 Prof. Dr. Michael Amon Akademisches Lehrkrankenhaus Barmherzige Brüder Augenabteilung Johannes von Gott Platz 1 A-1020 Wien S. 145 Dr. Triantafilos Argyropoulos Kyanous Stavros Vizyinou Street 18 GR Thessaloniki S. 129, 261 Prof. Dr. Gerd U. Auffarth Universitäts-Augenklinik Im Neuenheimer Feld 400 D Heidelberg S. 47, 181 PD Dr. Marcus Blum Helios Klinikum Klinik für Augenheilkunde Nordhäuser Straße 74 D Erfurt S. 211 Dr. Detlev R. H. Breyer Breyer Augenchirurgie Berliner Allee 15 D Düsseldorf S. 175 Dr. Sebastian Briesen Augenklinik Dardenne Friedrich-Ebert-Straße D Bonn S. 123 Dr. med. Anne Brüggemann Klinik für Augenheilkunde Ratzeburger Allee 160 D Lübeck S. 273 Dr. Oliver Cartsburg Augenärztliche Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-Lingen Domhof 15 D Ahaus S. 257 Dipl.-Ing. Klaus Dollinger Fachhochschule Köln Forschungsbereich Medizintechnik Betzdorfer Straße 2 D Köln S. 131 Dipl.-Ing. Angela Ehmer Universitäts-Augenklinik Im Neuenheimer Feld 400 D Heidelberg S. 75 Matthias Elling Universitäts-Augenklinik In der Schornau D Bochum S. 113

18 16 Anschriften der Erstautoren Prof. Dr. Heinrich Gerding Klinik Pallas Abteilung für Retinologie Louis-Giroud-Straße 20 CH-4600 Olten S. 81 Dr. Kristian Gerstmeyer Augenpraxisklinik Minden Königstraße 120/120 a D Minden S. 89 Jana Catherina Giers Klinik für Augenheilkunde Goethe Universität Theodor-Stern-Kai 7 D Frankfurt am Main S. 229 Dr. Susanne Häder Helios Kliniken Schwerin Augenklinik Wismarsche Straße D Schwerin S. 163 Prof. Dr. Wolfgang Haigis Universität Würzburg Augen- und Poliklinik Josef-Schneider-Straße 11 D Würzburg S. 63, 69 Daniel M. Handzel Augenklinik Dardenne Friedrich-Ebert-Straße D Bonn S. 169 Dr. Fritz H. Hengerer Universitäts-Augenklinik In der Schornau D Bochum S. 291 PD Dr. Hans-Joachim Hettlich Klinikum Minden Augenklinik Friedrichstraße 17 D Minden S. 109 Dr. Omid Kermani Augenklinik am Neumarkt Schildergasse D Köln S. 157 Oliver K. Klaproth Klinik für Augenheilkunde Goethe Universität Theodor-Stern-Kai 7 D Frankfurt am Main S. 207 Prof. Dr. Ulrich M. Klemen Care Vision Austria Palais Fanto Schwarzenbergplatz 6 A-1030 Wien S. 139 Dr. Leonid Kodomskoi Ortenau Klinikum Augenklinik Ebertsplatz 12 D Offenburg S. 267 Prof. Dr. Thomas Kohnen Klinik für Augenheilkunde Goethe Universität Theodor-Stern-Kai 7 D Frankfurt am Main S. 5, 7, 187

19 Anschriften der Erstautoren 17 Dr. Daniel Kook Augenklinik der LMU Mathildenstraße 8 D München S. 39 Dr. Jörn Kuchenbecker Helios Klinikum Berlin-Buch Augenklinik Schwanebecker Chaussee 50 D Berlin S. 283 Sylvia Paulig Bahnhofstraße 60 D Cottbus S. 251 Dr. Magda Rau Augenklinik Cham Janahof 2 D Cham S. 241 Dr. Ingo Schmack Universitäts-Augenklinik In der Schornau D Bochum S. 233 Dr. Stefanie Schmickler Augenärztliche Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-Lingen Domhof 15 D Ahaus S. 195, 303 Prof. Dr. Jörg C. Schmidt Augenklinik Tausendfensterhaus Dr. Klein GmbH Ruhrorter Straße 187 D Duisburg S. 33 Prof. Dr. Berthold Seitz Universitätsklinikum des Saarlandes UKS Kirrberger Straße D Homburg/Saar S. 21 Dr. Yasemin Tanyildizi Klinik für Augenheilkunde Goethe Universität Theodor-Stern-Kai 7 D Frankfurt am Main S. 199 Thom T. Terwee Klimop 12 NL-9301PK Roden S. 55 Dr. Mark Tomalla Ev. Krankenhaus Duisburg-Nord Augenklinik Fahrner Straße 133 D Duisburg S. 51 Rainer Waedlich ifa systems AG Augustinusstraße 11 b D Frechen S. 221 Prof. Dr. Martin Wenzel Augenklinik Petrisberg Max-Planck-Straße D Trier S. 101 Dr. Cornelia Werschnik Helios Kliniken Schwerin Augenklinik Wismarsche Straße D Schwerin S. 295

20 18 Anschriften der Erstautoren Dr. Astrid Willert Universitäts-Augenklinik In der Schornau D Bochum S. 29 PD Dr. Christopher Wirbelauer Klinikum Frankfurt (Oder) GmbH Augenklinik Müllroser Chaussee 7 D Frankfurt/Oder S. 117 Dr. Josef Wolff AugenZentrum Heppenheim Darmstädter Straße 1 D Heppenheim S. 151 Dr. Efdal Yörük Universitäts-Augenklinik Schleichstraße D Tübingen S. 245

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23 21 Perforierende Keratoplastik aktuelle Indikationen und Operationstechniken B. Seitz Einführung Im Juli 2009 feierte die nicht mechanische Excimerlaser-Trepanation bei der Korneatransplantation den 20. Geburtstag im klinischen Einsatz. Bisher wurden mehr als Patienten erfolgreich behandelt. Problemstellung In den Hörsälen ophthalmologischer Kongresse hört man in den letzten Jahren immer wieder, dass entsprechend der vorliegenden Pathologie 50 % aller Korneatransplantationen als posteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als DSAEK = Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) und 40 % aller Korneatransplantationen als anteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als DALK = Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) durchgeführt werden könnten. Das Deutsche Keratoplastik-Register, das seit Jahren von der Sektion Kornea in der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft geführt wird, weist jedoch für das Jahr 2008 nur einen Anteil von 10 % (und nicht etwa von 90 %) an lamellären Eingriffen aus. Das liegt daran, dass heute die tiefe anteriore und die posteriore lamelläre Keratoplastik weder technisch standardisiert noch ausreichend evaluiert sind, um kritiklos allerorten beim Patienten zum Einsatz zu kommen. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Indikationen, die prinzipiell eine perforierende Keratoplastik (PKP) erfordern. Diese Indikationen können eingeteilt werden in elektive (optische vs. tektonische) und kurative Notfalleingriffe (PKP à chaud). Eine periphere/exzentrische tektonische Korneoskleralplastik wird nötig bei einer Blockexzision aufgrund eines malignen Melanoms des Ziliarkörpers oder einer Epithelimplantationszyste. Eine infektiöse oder rheumatisch bedingte Descemetozele oder Hornhautperforation macht eine PKP à chaud nötig, um die Integrität des Bulbus wiederherzustellen. Klassischerweise ist eine elektive optische zentrale PKP nötig bei durchgreifenden Hornhautpathologien, z. B. makuläre Dystrophie (Abb. 1), Rekeratoplastik bei hohem Astigmatismus oder Keratokonus- Rezidiv wegen zu kleinem Transplantat (Abb. 2). Bei kleinen dezentrierten Transplantaten mit hohem irregulären Astigmatismus stellt oft nur die zentrierte Rekeratoplastik mit größerem Durchmesser (maximal 8,5 mm, bevorzugt Laser-Trepan) eine sinnvolle Option dar (Abb. 3). Auch Narben nach akutem Keratokonus mit Descemet-Defekt (Abb. 4), durchgreifende Hornhautnarben nach perforierender Verletzung (Abb. 5), Z. n. radialen Keratotomien, lange bestehender Endothel-Epithel-Dekompensation mit schwerem, teils vaskularisiertem Pannus und stromalen Narben erfordern die PKP. Auch die Rekeratoplastik bei im

24 22 Hornhaut/Refraktive Chirurgie a b c Abb. 1: Auge mit makulärer Dystrophie (a) vor und (b) 9 Monate nach perforierender Excimerlaser-Keratoplastik (7,0/7,1 mm) doppelt fortlaufender Kreuzstichnaht (cc-visus 0,8; keratometrischer Astigmatismus 1,5 dpt). (c) Histologie: Sauere Mukopolysaccharide sind vom Epithel bis zum Endothel in die Kornea eingelagert a b Abb. 2: Perforierende Excimerlaser-Rekeratoplastik bei Keratokonusrezidiv wegen eines zu kleinen Transplantats (a). Die optimale Transplantatgröße und Transplantatzentrierung sind entscheidend für den Erfolg (b) munologischem oder nicht immunologischem Transplantatversagen kann zielführend nur perforierend erfolgen (Abb. 6). Der Herpes-simplex-Virus kann im Endothel persistieren, sodass auch hier weder die DALK noch die ipsilaterale autologe Rotationskeratoplastik indiziert ist. Ein klares Transplantat mit hohem irregulären Astigmatismus oder eine hohe Anisometropie mit Aniseikonie kann heute nicht mehr als Erfolg nach PKP angesehen werden. Vor allem intraoperative Determinanten (z. B. Dezentrierung, horizontale Torsion, vertikale Verkippung) sind hier ursächlich. Die Technik der PKP, die bei zunehmender Erfahrung des Mikrochirurgen bei Weitem über den Austausch zweier Kollagenscheibchen hinausreicht, ist neben einer Reihe anderer Details ganz entscheidend für das funktionelle Ergebnis postoperativ: 1. Die Spendertopografie sollte angestrebt werden, um zurückliegende refraktive Chirurgie, einen Keratokonus oder einen hohen Astigmatismus auszuschließen und um die Harmonisierung von Spender-Empfänger-Topografie zu ermöglichen.

25 Seitz: Perforierende Keratoplastik aktuelle Indikationen und Operationstechniken 23 a b Abb. 3: Bei kleinem dezentrierten Transplantaten mit hohem irregulären Astigmatismus (a) stellt oft nur die zentrierte perforierende Rekeratoplastik mit größerem Durchmesser (maximal 8,5 mm, bevorzugt Excimerlaser- Trepan) eine sinnvolle Option dar. Das Schlüssel-Schloss-Prinzip der Excimerlaser-Keratoplastik erlaubt eine sehr geringe Fadenspannung, sodass eine physiologische Transplantatkrümmung bereits bei liegenden Fäden resultiert (b) a b c d Abb. 4: Nach akutem Keratokonus (a, b) persisitiert ein großer Descemet-Defekt (Histologie, c), sodass nur das perforierende Vorgehen methodisch sinnvoll ist: (d) Excimerlaser-Keratoplastik (8,0/8,1 mm mit 8 Orientierungszähnchen) mit doppelt fortlaufender Kreuzstichnaht nach akutem Keratokonus

26 24 Hornhaut/Refraktive Chirurgie a b Abb. 5: Durchgreifende Hornhautnarben nach perforierender Verletzung vor 20 Jahren mit Occlusio pupillae und V. a. Epithelimplantationszyste (Visus HBW) (a). 6 Wochen nach perforierender Excimerlaser-Keratoplastik (7,0/7,1 mm) und Vorderkammerrekonstruktion (Visus 0,5) (b) a b Abb. 6: Immunologisches Transplantatversagen nach PKP wegen Laugenverätzung (a). 2 Wochen nach perforierender Excimerlaser-Rekeratoplastik mit simultanem Amnion-Patch nach Transplantation ex vivo expandierter Stammzellen vom kontralateralen Auge (b) 2. Die Intubationsnarkose hat besonders beim jungen Patienten Sicherheitsvorteile über die Lokalanästhesie. Der arterielle Blutdruck sollte beim offenen Auge so niedrig wie möglich gehalten werden ( kontrollierte arterielle Hypotension ). 3. Typischerweise wird die Pupille mit Pilocarpin verengt, um die Linse am phaken Auge zu schützen. 4. Vor der Trepanation empfiehlt sich eine Parazentese am Limbus. 5. Spender- und Empfängertrepanation sollten einheitlich von der epithelialen Seite mit dem gleichen Trepansystem erfolgen. Das ist die Voraussetzung für kongruente Schnittflächen und -winkel beim Spender und Empfänger. Typischerweise wird heute für die Spendertrepanation eine künstliche Vorderkammer benutzt. 6. Orientierungsstrukturen beim Spender und Empfänger erleichtern die korrekte Platzierung der ersten vier bzw. acht Situationsnähte und tragen somit

27 Seitz: Perforierende Keratoplastik aktuelle Indikationen und Operationstechniken 25 Abb. 7: Exakte Positionierung der 2. Situationsnaht bei der Excimerlaser-Keratoplastik durch Zähnchen und korrespondierende Kerbe zur Vermeidung der horizontalen Torsion (intraoperativ) dazu bei, die horizontale Torsion zu vermeiden. Die zweite Situationsnaht ist absolut entscheidend für die korrekte Transplantateinpassung (Abb. 7). 7. Die horizontale Positionierung von Kopf- und Limbusebene sind unabdingbare Voraussetzungen für die Vermeidung von Dezentrierung, vertikaler Verkippung und horizontaler Torsion. 8. Eine messbare Verbesserung scheint möglich durch das Geführte Trepansystem (GTS) nach Krumeich, durch die zweite Generation des Hanna Trepans mit Einführung der künstlichen Vorderkammer und der Homburger/Erlanger Technik der nichtmechanischen Trepanation mit dem Excimerlaser. 9. Die Transplantatgröße sollte individuell an die Hornhautgröße angepasst werden ( so groß wie möglich, so klein wie nötig ). 10. Im Zweifel sollte der Limbuszentrierung der Vorzug über die Pupillenzentrierung gegeben werden (insbesondere beim Keratokonus muss die optische Verlagerung der Pupille bedacht werden). 11. Exzessive Über- und Unterdimensionierung des Transplantates im Vergleich zum Empfängerbett sollen vermieden werden, um einer Streckung oder Stauchung des peripheren Spendergewebes vorzubeugen. 12. Eine periphere Iridotomie bei 12 Uhr dient als Prophylaxe eines sogenannten Urrets-Zavalia-Syndroms. 13. Bei intakter Bowman-Lamelle sollte der doppelt fortlaufenden Kreuzstichnaht nach Hoffmann der Vorzug gegeben werden, weil sie zu einer höheren topografischen Regularität, einer früheren visuellen Rehabilitation führt und mit einer geringeren Rate von Fadenlockerungen einhergeht. 14. Die intraoperative Keratoskopie sollte angewendet werden, nachdem Lidsperrer und Haltefäden entfernt worden sind.

28 26 Hornhaut/Refraktive Chirurgie Publizierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Technik der Excimerlaser- Keratoplastik die Spender- und Empfängerzentrierung, die vertikale Verkippung sowie die horizontale Torsion des Transplantates im Empfängerbett verbessert. Daraus resultieren ein signifikant geringerer Astigmatismus nach Fadenentfernung, eine höhere Regularität der Topografie und vor allem ein besserer Brillenvisus. Die Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke in der Frühphase nach PKP wird reduziert. Die Lasertrepanation induziert im Vergleich zur Keratoplastik mit herkömmlicher Technik nicht mehr Katarakte und wirkt sich nicht schädlich auf das Transplantatendothel aus. Die Rate von immunologischen Transplantatreaktionen und sekundären okulären Hypertensionen nach PKP wird durch die Lasertrepanation nicht beeinflusst. Außerdem wird die Trepanation bei instabiler Kornea (z. B. perforiertes Ulcus corneae oder Descemetozele, komplizierte radiale Keratotomie oder posteriore lamelläre Keratoplastik bzw. iatrogene Keratektasie nach LASIK) erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht. Die Triple-Prozedur ist eine seit Jahrzehnten erprobte Operation, die bei gleichzeitiger Linsen- und Hornhauttrübung beim älteren Patienten als notwendiger Simultaneingriff zu gelten hat. Schlussfolgerungen Um den gefürchteten Astigmatismusanstieg nach Fadenentfernung zu vermeiden, sollte für die perforierende Keratoplastik ein Trepansystem verwendet werden, das die spannungsfreie symmetrische Einpassung eines kreisrunden Spenderscheibchens in ein kreisrundes Empfängerbett mit kongruenten unproblematisch wasserdicht adaptierenden Schnittkanten sicherstellt. Diese Ansprüche an eine optimale Trepanation werden derzeit am ehesten durch die nicht mechanische Lasertrepanation erfüllt. Während die perforierende Excimerlaser-Keratoplastik seit fast 20 Jahren bei mehr als 3000 Patienten durchgeführt wurde und nachgewiesene Vorteile bezüglich keratometrischem Astigmatismus, Regularität der Topografie und Visus nach Fadenentfernung hat, stehen analoge Befunde für die verschiedenen Varianten der Femtosekundenlaser-Keratoplastik noch aus. Minimalanforderungen für Vergleichsstudien zu verschiedenen Trepanationstechniken: Endothelzellzahl, Rate der Immunreaktionen, bester Brillenvisus und zentrale Brechkraft, keratometrischer oder topografischer Astigmatismus (nicht nur refraktiver Zylinder!), Maß für die topografische Regularität (e.g. SRI/SAI des TMS-Systems) jeweils vor und nach Fadenentfernung.

29 Seitz: Perforierende Keratoplastik aktuelle Indikationen und Operationstechniken 27 Literatur 1. Behrens A, Seitz B, Küchle M et al.: Orientation teeth in non-mechanical laser corneal trephination for penetrating keratopasty: 2.94 µm Er:YAG vs 193 nm ArF excimer laser. Br J Ophthalmol 1999;83: Küchle M, Seitz B, Langenbucher A, Naumann GOH: Nonmechanical excimer laser penetrating keratoplasty for perforated or predescemetal corneal ulcers. Ophthalmology 1999;106: Lang GK, Schröder E, Koch JW et al.: Excimer laser keratoplasty. Part 2: elliptical keratoplasty. Ophthalmic Surg 1989;86: Langenbucher A, Seitz B, Kus MM et al.: Regularität der Topographie nach perforierender Keratoplastik Vergleich zwischen nichtmechanischer Trepanation (Excimer Laser 193nm) und mechanischer Trepanation. Klin Monatsbl Augenheilkd 1996;208: Langenbucher A, Seitz B, Kus MM et al.: Graft decentration in penetrating keratoplasty Nonmechanical trephination with the excimer laser (193 nm) versus the motor trephine. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29: Langenbucher A, Seitz B, Kus MM, Naumann GOH: Transplantatverkippung nach perforierender Keratoplastik Vergleich zwischen nichtmechanischer Trepanation mittels Excimerlaser und Motortrepanation. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998;212: Naumann GOH, Seitz B, Lang GK et al.: Excimer Laser 193 nm Trepanation bei der perforierenden Keratoplastik Bericht über die ersten 70 Patienten. Klin Monatsbl Augenheilkd 1993; 203: Naumann GOH: Corneal transplantation in anterior segment diseases. The Bowman Lecture (Number 56) Part II. Eye 1995;9: Seitz B, Behrens A, Langenbucher A et al.: Experimental 193-nm excimer laser trephination with divergent cut angles in penetrating keratoplasty. Cornea 1998;17: Seitz B, Langenbucher A, Kus MM et al.: Nonmechanical corneal trephination with the excimer laser improves outcome after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1999; 106: Seitz B, Langenbucher A, Meiller R, Kus MM: Dezentrierung der Spenderhornhaut bei mechanischer und Excimerlaser Trepanation für die perforierende Keratoplastik. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000;217: Seitz B, Langenbucher A, Diamantis A et al.: Immunreaktionen nach perforierender Keratoplastik Eine prospektive randomisierte Vergleichstudie zwischen Excimerlaser- und Motortrepanation. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001;218: Seitz B, Langenbucher A, Hofmann-Rummelt C et al.: Nonmechanical posterior lamellar keratoplasty using the femtosecond laser (femto-plak) for corneal endothelial decompensation. Am J Ophthalmol 2003;136: Seitz B, Langenbucher A, Küchle M, Naumann GOH: Impact of graft diameter on corneal power and the regularity of postkeratoplasty astigmatism before and after suture removal. Ophthalmology 2003;110: Seitz B, Langenbucher A, Nguyen NX et al.: Ergebnisse der ersten 1000 konsekutiven elektiven nichtmechanischen Keratoplastiken mit dem Excimerlaser Eine prospektive Studie über mehr als 12 Jahre. Ophthalmologe 2004;101:

30 28 Hornhaut/Refraktive Chirurgie 16. Szentmáry N, Langenbucher A, Naumann GOH, Seitz B: Intra-individual variability of penetrating keratoplasty outcome after excimer laser versus motorized corneal trephination. J Refract Surg 2006; 22: Szentmáry N, Seitz B, Langenbucher A, Naumann GOH: Repeat keratoplasty for correction of high or irregular postkeratoplasty astigmatism in clear corneal grafts. Am J Ophthalmol 2005;139:

31 29 UAK Bochum: Zwei Jahre Femtosekundenlaserassistierte penetrierende Keratoplastik, funktionelle Ergebnisse, Vorteile, Limitationen A. Willert, H. B. Dick Hintergrund Die Femtosekundenlaser-assistierte penetrierende Keratoplastik mit dem Intralase bietet den Vorteil, mit nur einem System präzise, individualisierte Schnittprofile sowohl an der Spender- als auch an der Empfängerhornhaut durchzuführen. Der Intralase ermöglicht es, verschiedene Durchmesser zwischen 4,0 und 9,5 mm in diversen Profilen zu schneiden. Hierbei sind die derzeit am häufigsten angewendeten Kantenprofile das Top-hat-, Mushroom-zig-zag- oder Bottle-top-Design. Abhängig von der Indikationsstellung, d. h. anteriore Pathologien wie Narben, Keratokonus bzw. posteriore korneale Pathologien wie endotheliale Dekompensationen, wird bevorzugt ein kleiner bzw. größerer hinterer Durchmesser des Transplantats zugeschnitten. Die vorherige Messung der Pachymetrie der Wirts- aber auch der Spenderhornhaut erlaubt, über die Programmierung des Lasers in exakt gewünschter Tiefe zu schneiden und hierdurch Inkongruenzen zwischen Transplantat/Empfängerbett zu vermeiden. Die Nachteile der Femtosekundenlaser-assistierten Trepanationstechnik sind in der sehr aufwendigen OP-Vorbereitung und -Planung zu sehen, intransparente Spender- als auch Empfängerhornhäute sind nur begrenzt mit dem Laser zu schneiden. Bei größeren Perforationsstellen, die sich nicht mittels Nahttechnik wasserdicht versorgen lassen, ist die Femtolaser-Trepanationstechnik aufgrund der erforderlichen Vakuumansaugung und der Applanation des Empfängerauges nicht durchführbar. Ziel Bislang gibt es noch keine Langzeitergebnisse mit der dargestellten Femtolaser- Trepanationstechnik insbesondere bzgl. der visuellen Rehabilitation, des Endothelzellverlust und des kornealen Astigmatismus. Ergebnisse Die Bochumer prospektive Studie zeigt die 2-Jahres-Ergebnisse nach Femtosekundenlaser-assistierter penetrierender Keratoplastik. Die Indikationen zur Keratoplastik waren Hornhautdystrophien (n = 24), Keratokonus (n = 16), Narben (n = 15) und bullöse Keratopathien (n = 5). Ausgeschlossen wurden Patienten mit einem zu erwartenden Visus < 0,2 aufgrund Makulo- und Optikopathien. Das Alter der Patienten betrug 18 bis 83 Jahre. Das gewählte Design war top-hat, der Durchmesser betrug 7,5/8,5 mm. Die Adaptation des Transplantats erfolgte mit acht Einzelknopfnähten. Die Patienten (n = 60) wurden

32 30 Hornhaut/Refraktive Chirurgie Abb. 1: Intraoperatives Bild während der Prozedur am Empfänger mit zugehöriger Maske mit Einstellung der entsprechenden Parameter eine Woche, einen Monat, drei Monate, sechs Monate, zwölf Monate und 24 Monate postoperativ nachuntersucht, hierbei beträgt die maximale Nachbeobachtungszeit 28 Monate. Der Visus (UCVA, BSCVA), der korneale Astigmatismus (Topografie mit der Pentacam HR) sowie die Endothelzellzahl (Rhinetec) wurden gemessen. Nach frühestens zwölf Wochen wurde individuell bei Vorliegen eines Astigmatismus > 5 dpt eine Einzelknopfnahtentfernung (1 2 EKN/Besuch) durchgeführt. Die Patienten werden fortlaufend kontrolliert; hier sollen die funktionellen Ergebnisse zwei Jahre postoperativ präsentiert werden. Der UCVA verbesserte sich im Median von initial 0,16 auf 0,25 (min. = 0,16 bis max. = 0,5), der BSCVA von präoperativ 0,25 auf 0,4 (min. = 0,2 bis max. = 0,8) zwei Jahre postoperativ (Abb. 1 und 2). Der korneale Astigmatismus konnte zwei Jahre postoperativ im Median auf 3,5 cyl (min. = 1,25 dpt bis max. = 7 dpt) gesenkt werden. Die Endothelzellzahl reduzierte sich im Median von präoperativ 2500 auf 2150 Ze/mm 2 (Abb. 3). Die Ergebnisse entsprechen denen der Arbeitsgruppen um Bahar, Price und Steinert [1, 3, 4]. So konnte in der Studie von Price [3] ein Endothelzellverlust nach Femtolaser-KPL mit dem Top-hat-Design von im Median 2030±600 Ze/mm 2 gefunden werden. Die Arbeitsgruppe um Steinert [4] beschrieb den Astigmatismus zwischen einer Femto-KPL-Gruppe (3,43±3,62 dpt) und konventionell perforierender KPL (3,21±6,67 dpt) als vergleichbar und primär nahtabhängig. Die Studie der Arbeitsgruppe Bahar [1] verglich eine Femto-KPL- mit einer traditionell durchgeführten pkpl-gruppe und fasste zusammen, dass in der Femto- KPL-Gruppe bessere visuelle Ergebnisse, ein niedrigerer Astigmatismus und eine höhere Endothelzelldichte vorlagen sowie frühere Fadenentfernungen möglich waren.

33 Willert, Dick: UAK Bochum: Zwei Jahre Femtosekundenlaser-assistierte penetrierende Keratoplastik 31 0,9 0,8 0,7 0,6 Visus 0,5 0,4 0,3 0,32 0,32 0,4 0,4 0,45 0,4 0,2 0,25 0,25 0,1 0 n = 60 n = 52 n = 47 n = 40 n = 35 präop 1/ Nachbeobachtungszeitraum (Monate) Abb. 2: Ergebnisse des besten brillenkorrigierten Visus im zeitlichen Verlauf Kornealer Astigmatismus (dpt) ,5 4 3,75 3,5 3,5 3,5 2 n = 60 n = 52 n = 47 n = 40 n = 35 präop 1/ Nachbeobachtungszeitraum (Monate) Abb. 3: Ergebnisse des Astigmatismus nach Femtolaser-pKPL

34 32 Hornhaut/Refraktive Chirurgie Schlussfolgerungen Die Bochumer Ergebnisse nach Femto-assistierter pkpl mit dem Top-hat-Profil sind mehr als zufriedenstellend: Die visuelle Rehabilitation ist mitunter durch die frühzeitig mögliche Fadenentfernung schneller, der postoperative Astigmatismus ist moderat und der Endothelzellverlust ist vergleichbar mit dem nach traditionell mechanisch durchgeführter pkpl. Den Vorteil der Femtosekundenlaser-assistierten Keratoplastik sehen wir vor allem in der intraoperativen Sicherheit des Eingriffs. Die Schnitttiefe und -größe sowie die Zentrierung kann variabel und präzise durch Programmierung des Lasers nach den Hornhauttopografie- und Pachymetriewerten gesteuert werden. Dies ist ein entscheidender Vorteil gegenüber der Operation mit einem mechanischen Keratom. Wir betrachten die Femtosekundenlaser-assistierte Trepanationstechnik als sinnvolle und vorteilhafte Ergänzung zu den bereits bestehenden Trepanationstechniken. Literatur 1. Bahar I, Kaiserman I, Lange AP et al.: Femtosecond laser versus manual dissection for top hat penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol : Ignacio TS, Nguyen TB, Chuck RS et al.: Top hat wound configuration for penetrating keratoplasty using the femtosecond laser: a laboratory model. Cornea 2006 Apr;25(3): Price FW Jr, Price MO: Femtosecond laser shaped penetrating keratoplasty: one-year results utilizing a top-hat configuration. Am J Ophthalmol 2008;145: Steinert RF, Ignacio TS, Sarayba MS: Top hat-shaped penetrating keratoplasty using the femtosecond laser. Am J Ophthalmol 2007;143:

35 33 Perioperative Anti-VEGF-Applikation bei Hornhauttransplantationen mit komplizierenden Neovaskularisationen J. C. Schmidt, S. Mennel Zusammenfassung Fragestellung: Inhibiert Anti-VEGF auch Vaskularisationen infolge chronischer Hornhautveränderungen? Material und Methode: Wir führten bei 3 pseudophaken Augen eine perforierende Keratoplastik (KPL) durch, die präoperativ eine ausgeprägte Vaskularisation der Hornhaut sowie eine Rubeosis iridis bei chronischen Keratitiden aufwiesen. Präoperativ und intraoperativ führten wir an einem Auge intravitreale Injektionen mit Anti-VEGF sowie bei 2 Augen subkonjunktivale Anti-VEGF-Depots durch. Ergebnisse: 5 Tage nach Anti-VEGF-Injektion war die massive Irishyperämie deutlich rückläufig, sodass hier komplikationslos eine KPL durchgeführt werden konnte. Nach 5 Monaten waren keine Irisveränderung mehr nachweisbar, Visusanstieg von FZ auf 0,2. Die Augen mit HH-Vaskularisationen zeigten nach Anti-VEGF-Anwendung keinen Vorteil gegenüber den Augen, die bei ähnlichem Ausgangsbefund ohne Adjuvant operiert wurden. Schlussfolgerung: Bei Patienten mit gestörter Iristrophik und Schrankenstörungen wie bei Diabetikern, aber auch infolge chronischer Entzündungen der Hornhaut gestaltet sich durch die Anwendung von Anti-VEGF das operative Vorgehen deutlich übersichtlicher. Ob Hornhautvaskularisationen langfristig durch eine perioperative Anti-VEGF-Anwendung besser zu behandeln sind, müssen weitere Untersuchung klären. Summary Background: Inhibited anti-vegf also vasculalrisation due to chronic corneal changes? Materials and methods: We performed at 3 pseudophakic eyes with a marked vascularization of the cornea and a rubeosis iridis in chronic keratitis a penetrating keratoplasty (KPL). Preoperatively and intraoperatively in one eye, we performed intravitreal injections of anti-vegf, as well as in 2 eyes subconjunctival anti-vegf depot. Results: 5 days after anti-vegf injection was the massive Irishyperämie clearly downward, so that here was an uneventful KPL be carried out. After 5 months, no iris changes were more detectable, visual acuity from FC to 0.2. The eyes with HH-vascularisation revealed by anti-vegf application no advantage over the eyes that were operated at a similar baseline without adjuvant. Conclusion: In patients with impaired iristrophik and barrier disorders like diabetes, but also as a result of chronic inflammation of the cornea to be shaped by the application of anti-vegf, the operative procedure significantly clearer. Whether corneavascularisation are treated better by with perioperative anti-vegf application need to check by further investigation.

36 34 Hornhaut/Refraktive Chirurgie Hintergrund Die perforierende Keratoplastik (KPL) ist, mit den heute zur Verfügung stehenden Trepansystemen oder mit dem Femtosekundenlaser durchgeführt, ein sicheres Verfahren mit gutem Behandlungserfolg, das meist nur durch den durch die Naht induzierten Astigmatismus in seiner visuellen Rehabilitation begrenzt wird. Neovaskularisationen der Hornhaut und der Iris komplizieren allerdings eine anstehende Keratoplastik. Es stellt sich daher die Frage, ob sich durch die perioperative Anwendung von Anti-VEGF die Vaskularisationen soweit behandeln lassen, dass die Hornhautverpflanzung atraumatischer durchgeführt werden kann und das Transplantat besser einwächst [2, 3]. Die heute zur Verfügung stehenden Anti-VEGFs sind zur Behandlung neovaskulärer Veränderungen der Netz- und Aderhaut hinreichend getestet und stehen insbesondere als Bevacizumab (off label) dem Augenarzt zur Verfügung [1]. So könnte ähnlich wie bei der Glaukomchirurgie mit Antimetaboliten bei der Keratoplastik durch immunmodulierende und antiproliferative Medikamente, insbesondere bei komplizierten Ausgangsituationen, die Therapie erfolgreicher verlaufen. Material und Methode In den letzen zwei Jahren führten wir bei drei pseudophaken Augen eine perforierende Keratoplastik (KPL) durch, die präoperativ eine ausgeprägte Vaskularisation der Hornhaut sowie bei einem Auge eine Rubeosis iridis bei chronischen Keratitiden aufwiesen. Das Auge mit der ausgeprägten Rubeosis iridis behandelten wir mit einer i.o. Injektion von 1,25 mg Bevacizumab über die Pars plana in den Glaskörperraum. Dabei handelte es sich um eine 85-jährige Patientin, die eine Dekompensation der Hornhaut zwei Jahre nach einer Kataraktoperation und IOL-Implantation erlitt. Während die Patientin auf eine verfügbare Hornhaut wartete, stellte sie sich eines Tages mit injizierter Bindehaut, Schmerzen, Sehverschlechterung auf HBW und einer Rubeosis iridis erneut in der Poliklinik vor (Abb. 1a). Der Funduseinblick war nur schemenhaft möglich. Zwei weitere Patienten mit oberflächlicher Vaskularisation der Hornhaut wurden mit jeweils einem subkonjunktivalen Depot von 1,25 mg Bevacizumab behandelt. Bei einem Auge fand sich der Zustand nach einer KPL bei perforierendem Hornhautulkus, das im Rahmen einer erneuten Abstoßung zentral eingetrübt war und Hornhautvaskularisationen bis zu 2 mm auf das Transplantat aufwies. Ein Auge zeigte bei abgelaufenem metherpetischen Ulkus eine oberflächliche Vaskularisation der originären Hornhaut ca. 2 bis 3 mm bis auf die zentrale Hornhautnarbe (Abb. 2a). Auch bei diesem Auge applizierten wir ein subkonjunktivales Anti-VEGF-Depot als Quaddel ca. 3 mm vom Limbus entfernt, an der Stelle, wo die meisten Gefäße erkennbar waren. In einem Intervall von zwei Tagen führten wir eine perforierende KPL in der oben beschrieben Technik durch, wobei wir bei der Re-KPL die gleichen Parameter für die Trepanation wie bei der ersten Transplantation einhielten. Postoperativ erhielten alle Augen konservierungsmittelfreie Augentropfen mit Steroiden und Antibiotika für etwa drei Monate. Alle Patienten wurden präoperativ über die Problematik der Off-label-Behandlung mit Anti-VEGF aufgeklärt.