Erfahrungen mit dem neuen CRS-Master II (Fa. Zeiss) bei der Korrektur dezentrierter LASIK-Operationen

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1 315 Erfahrungen mit dem neuen CRS-Master II (Fa. Zeiss) bei der Korrektur dezentrierter LASIK-Operationen B. Meyer, R. Neuber, M. Wottke, S. Razavi Zusammenfassung Zielsetzung: Verbesserung der Sehschärfe sowie Reduzierung der subjektiven Beschwerden (Halos, Doppelbildkonturen, Geisterbilder) bei Patienten mit dezentrierten Ablationsprofilen nach erfolgter myoper oder hyperoper LASIK-Operation. Methode: 16 Augen von zwölf Patienten werden mit dem neuen CRS-Master II (Fa. Zeiss) bzgl. topographischer und aberrometrischer Veränderungen vermessen. Ein individuell berechnetes Ablationsprofil soll eine Zentrierung der Ablationszone auf die optische Achse bewirken. Die Laserablation erfolgt mit dem MEL 80 (Fa. Zeiss). Die Methodik wird anhand von ausgewählten Einzelbeispielen demonstriert. Ergebnis: Bei allen Patienten kam es zu einer signifikanten Verbesserung des unkorrigierten und best-korrigierten Visus. Ebenso wurden bei allen Patienten die subjektiven Beschwerden (Nebenwirkungen) deutlich reduziert. Schlussfolgerung: Der CRS-Master II (Fa. Zeiss) ist eine neue und verlässliche Plattform, um dezentrierte Ablationsprofile erfolgreich zu korrigieren. Einleitung Dezentrierungen der Ablationszone gehören mit den heutigen schnellen Flying- Spot-Excimerlasern, den modernen Eyetrackern sowie der Iriserkennung der Vergangenheit an. Dennoch gibt es Situationen, bei denen die Korrektur einer dezentrierten Abtragungszone erforderlich ist, um Patienten von ihren Beschwerden zu befreien. Ursache für solche Dezentrierungen sind LASIK-Operationen zu Zeiten, als die Behandlung ohne Eyetracker stattfand, Masken zum Einsatz kamen und Extremwerte korrigiert wurden, bei denen die optische Achse außerhalb der Pupillenmitte lag. Heutzutage sind Dezentrierungen nur noch bei insuffizienten Eyetracking-Systemen denkbar, z. B. wenn die Frequenz des Eyetrackers langsamer ist als die Schussfrequenz des Lasers. Ebenso können Dezentrierungen auftreten, wenn der Operateur das Eyetracking-System nicht korrekt auf die line of sight des zu behandelnden Auges einstellt. Dies ist insbesondere bei der Korrektur hyperoper Ametropien entscheidend. Darüber hinaus wird die Zentrierung bzw. Dezentrierung des Abtragungsareals von der Kopflagerung, Bulbusverrollung und Cyclorotation beeinflusst. Die subjektiven Beschwerden bei einem dezentrierten Abtrag sind in zwei Drittel der Fälle Halos, Glare sowie Geisterbilder. Zu 20 % geben die Patienten vorwiegend die Visusreduzierung als Störung an. Wenige klagen über monokulare Doppel- und Mehrfachbilder, die vor allem bei Dunkelheit als besonders störend empfunden werden. Die bisherigen Behandlungsmöglichkeiten waren nicht effizient genug. Mit Brille und Kontaktlinse waren derartige Dezentrierungen nicht zufriedenstellend korri-

2 316 Refraktive LAserchirurgie gierbar. Miotika schafften mit ihrem vorübergehenden stenopäischen Effekt eine gewisse Erleichterung, waren jedoch nicht auf Dauer anwendbar. Die bisherigen topographiegesteuerten LASIK-Nachbehandlungen waren in vielen Fällen nicht nachhaltig genug. Patienten und Methodik Seit September 2006 wurden insgesamt 16 Augen mit dezentriertem Abtragungsareal unter Anwendung des neuen CRS-Master II (Fa. Carl Zeiss Meditec) mit einer topographiegesteuerten Nachkorrektur behandelt. Bei zehn Augen war primär eine myope LASIK und bei vier Augen primär eine Hyperopie-LASIK durchgeführt worden. Zwei Augen zeigten einen irregulären Astigmatismus nach perforierender Keratoplastik. Prä- und postoperativ wurden eine subjektive und objektive Refraktionsbestimmung, eine Topographie mit dem Topographiesystem Atlas (Fa. Carl Zeiss Meditec), eine Ultraschallpachymetrie sowie eine Aberrometriemessung mit der WASCA-Station (Fa. Carl Zeiss Meditec) durchgeführt. Sämtliche Daten wurden in die neue Planungsplattform, CRS-Master II (Fa. Carl Zeiss Meditec), eingegeben und verarbeitet. In Erweiterung zum bisherigen CRS-Master verfügt der CRS-Master II über die OcuLine-Irisregistrierung; ebenso sind topographiegeführte Behandlungen nunmehr möglich. Der CRS-Master II ist eine Behandlungsplattform, die die gemessenen Patientendaten (subjektive Refraktion, objektive Refraktion, Topographie, Aberrometrie, Abb. 1: Behandlungplan mit individuellem Ablationsprofil

3 Meyer et al.: Erfahrungen mit dem neuen CRS-Master II (Fa. Zeiss) bei der Korrektur 317 Pachymetrie Hornhautradien, Cyclorotation, Besonderheiten des Mikrokeratoms) erfasst und verarbeitet. Anhand sämtlicher eingegebenen Daten wird ein entsprechender Behandlungsplan mit individuellem Ablationsprofil vorgeschlagen (Abb. 1.) Dieses Ablationsprofil kann vom Operateur individuell abgeändert werden. Es kann sowohl die Refraktion, als auch die optische Zone verändert werden, und man hat die Auswahl zwischen einer topographiegesteuerten Behandlung oder einem alleinigen topographiegesteuerten Smoothing (Glätten der Hornhautoberfläche). Sollte der vorgeschlagene Abtrag zu hoch bzw. die restliche Stromadicke zu gering sein, können mit dem Z-Shift bzw. dem Z-Clip einzelne Abtragspitzen reduziert werden. Das endgültige individuelle Abtragungsprofil wird dann über einen USB-Stick auf den Laser übertragen und kann anschließend auf das Patientenauge appliziert werden. Ergebnisse Die Ergebnisse werden anhand typischer Fallbeispiele demonstriert. Fallbeispiel: Myope Dezentrierung 45-jähriger Patient, Erstbehandlung mittels LASIK 1996, zum Einsatz kam der MEL60. Präoperative Refraktion: LA: -14,0 dpt sph komb. mit -2,0 dpt cyl/achse 10. Mit maximaler Refraktion wurde cc 0,6 gelesen. Abb. 2: Topographie laut Fallbeispiel

4 318 Refraktive LAserchirurgie Befund 2006: LA: -3,5 dpt sph komb. mit -0,75 dpt cyl/achse 60 ; Visus 0,8 p. Pachymetrie 482 µ. Topographie: siehe Abb. 2. Subjektive Beschwerden: monokulare Diplopie, Glare. Der individuelle Behandlungsplan (Abb. 3) sah eine Korrektur des dezentrierten Abtragungsareals sowie eine Reduktion der Rest-Myopie vor. Vier Monate nach der topographiegesteuerten Nachkorrektur betrug der Visus am linken Auge cc 1,0 (Korrektur: plan -1,0 dpt cyl/achse 0 ). Die optische Achse war auf Pupillenmitte zentriert (Abb. 4). Der Patient beklagte weder Halos noch Geisterbilder. Abb. 3: Individueller Behandlungplan Abb. 4: Zentrierung der optischen Achse auf Pupillenmitte

5 Meyer et al.: Erfahrungen mit dem neuen CRS-Master II (Fa. Zeiss) bei der Korrektur 319 Fallbeispiel: Hyperope Dezentrierung 54-jähriger Patient, Erstbehandlung mit Hyperopie-LASIK 2002, zum Einsatz kam der MEL70. Präoperative Refraktion: LA: +4,25 dpt sph komb. mit -1,0 dpt cyl/achse 110 ; Visus cc 0,63. Befund 2006: Visus cc 0,4 (Refraktion +2,75 dpt sph komb. mit -1,0 dpt cyl/achse 70 ). Pachymetrie 536. Topographie: siehe Abbildung 5. Subjektive Beschwerden: Visusreduzierung, monokulare Doppelbilder, Halos. Abb. 5: Topographie Abb. 6: Individueller Behandlungplan

6 320 Refraktive LAserchirurgie Der Behandlungsplan (Abb. 6) sah eine Zentrierung des Abtragungsareals auf die Pupillenmitte sowie eine Reduktion der Rest-Hyperopie vor. Die astigmatische Komponente sollte unberücksichtigt bleiben. Sechs Monate nach der topographiegesteuerten Nachkorrektur zeigt sich eine zentrale Aufsteilung über der Pupillenmitte (Abb. 7). Der Visus betrug sc 0,8 und cc 1,0 p (Korrektur: +0,5 dpt sph komb. mit -0,5 dpt cyl/achse 20 ). Der Patient war beschwerdefrei, insbesondere wurden seit der Nachbehandlung keine monokularen Doppelbilder und keine Halos beklagt. Abb. 7: Zentrale Aufsteilung über Pupillenmitte Fallbeispiel: Irregulärer Astigmatismus nach perforierender Keratoplastik 45-jähriger Patient, Zustand nach perforierender Keratoplastik am rechten Auge bei Keratokonus (2003). Fadenentfernung Befund vor der topographiegesteuerten Behandlung (2006): Refraktion: RA: -4,25 dpt sph komb. mit -3,0 dpt cyl/achse 178 ; Visus cc 0,4. Pachymetrie 567 µ. Die Topographie (Abb. 8) zeigte einen irregulären Astigmatismus im Bereich der optischen Achse. Subjektive Beschwerden: monokulare Mehrfachbilder, Visusreduzierung. Die topographiegesteuerten Behandlung sah eine Glättung des irregulären Astigmatismus (Smoothing) sowie eine Reduzierung der Rest-Myopie vor (Abb. 9). Die astigmatische Komponente sollte zunächst unberücksichtigt bleiben. Vier Monate nach topographiegesteuerter Nachkorrektur: Visus sc 0,63; cc 1,0 (Korrektur: +1,0 dpt sph komb. mit -1,5 dpt cyl/achse 165 ). Die Irregularität der Hornhautoberfläche wurde deutlich reduziert und in einen regulären Astigmatismus im Bereich der optischen Achse übergeführt (Abb. 10). Dieser kann durch einen weiteren Eingriff nach sechs Monaten reduziert werden. Der Patient klagt nicht mehr über Mehrfachbilder bzw. Visusreduzierung.

7 Meyer et al.: Erfahrungen mit dem neuen CRS-Master II (Fa. Zeiss) bei der Korrektur 321 Abb. 8: Topographie Abb. 9: Individueller Behandlungplan Zusammenfassung aller Behandlungsergebnisse Insgesamt wurden topographiegesteuerte Nachkorrekturen an 16 Augen durchgeführt. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug mindestens vier Monate. Bei 14 von 16 Behandlungen kam es zu einer Verbesserung des unkorrigierten Visus, des bestkorrigierten Visus sowie des Kontrastempfindens. Im Gegenzug kam es zu einer deutlichen Reduzierung der subjektiven Beschwerden der Patienten (Abb. 11). Bei zwei Augen ist eine Nachkorrektur der unterkorrigierten Ametropie erforderlich.

8 322 Refraktive LAserchirurgie Abb. 10: Astigmatismus im Bereich der optischen Achse 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 UCVA BCVA Kontrast Beschwerden Prä Post Abb. 11: Behandlungergebnis bei 16 Augen Schlussfolgerungen Der CRS-Master II (Fa. Carl Zeiss Meditec) ist eine neue und erfolgsversprechende Behandlungsplattform, die nunmehr nicht nur aberrationsgesteuerte sondern auch topographiegesteuerte Behandlungen zulässt. Insbesondere bei der Reparatur dezentrierter myoper und hyperoper LASIK-Erstbehandlungen sowie bei der Beseitigung irregulärer Astigmatismen ist eine sehr hohe Erfolgsquote erreicht worden.