Risikofaktoren bei autologer Brustrekonstruktion

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1 Risikofaktoren bei autologer Brustrekonstruktion Aus der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Klinikdirektor: Prof. Dr. R.E. Horch zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Natalie Mengis Aus Stuttgart

2 Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: Vorsitzender des Promotionsorgans: Gutachter: Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Prof. Dr. med. Dr. h.c. Raymund E. Horch PD Dr. med. Mayada Bani 2

3 Meiner Familie gewidmet 3

4 Inhaltsverzeichniss I Zusammenfassung...6 Hintergrund und Ziele...6 Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden)...6 Ergebnisse und Beobachtungen...6 Praktische Schlussfolgerung...7 II Summary...8 Background and objectives...8 Patients and Methods...8 Results and Observations...8 Conclusion Einleitung Brustkrebs aktueller Stand Brustrekonstruktion nach onkologischer Resektion Brustrekonstruktion mit Implantaten Brustrekonstruktion mit Eigengewebe Weitere Alternativen zur mikrochirurgischen autologen Brustrekonstruktion Zusammenfassung Lappengeschichte und Auswahl der richtigen Lappen Patienten und Methoden Patienten-Auswahl Erfassung der Patientendaten Stammdaten Operationsinformationen Ablauf einer freien mikrochirurgischen Lappenoperation Präoperatives Management Intraoperatives Management Postoperatives Procedere Datenbank Statistische Auswertung Ergebnisse Deskriptive Statistik Patientenkollektiv Aufenthalte Operationen Komplikations-Statistik, allgemein Frühkomplikationen Spät-Komplikationen Revisions-Statistik, speziell Alter

5 3.3.2 BMI ASA Weitere Risikofaktoren Risikofaktor: Nikotin Risikofaktor: Chemotherapie Risikofaktor: Radiatio Risikofaktor: Koppler-/Nahttechnik Komplikation: venöse Thrombose Komplikation: Hämatom Komplikation: Wundheilugsstörung Diskussion Deskriptive Statistik Patientenkollektiv Aufenthalte Operationen Allgemeine Statistik Frühkomplikationen Spät-Komplikation, Hernie Spezielle Statistik: Risikofaktoren Risikofaktor: Alter Risikofaktor: BMI Risikofaktor: ASA-Score Risikofaktor: Nikotin Risikofaktor: Chemotherapie Risikofaktor: Radiatio Risikofaktor: Koppler-/Nahttechnik Weitere Risikofaktoren: AVK, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Gerinnungsstörung, Immunsupperession, Arteriosklerose intraoperativ Spezielle Statistik: Komplikationen Komplikation: venöse Thrombose Komplikation: Hämatom Komplikation: Infektion Komplikation: Wundheilugsstörung Zusammenfassung Literaturverzeichnis

6 I Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Neben der vitalen Bedrohung und den Nebenwirkungen der Chemotherapie, stellt die Brustentfernung für Patientinnen mit Mammakarzinom einen der wichtigsten Faktoren für eine verminderte Lebensqualität dar. Die moderne Plastsiche Chirurgie bietet eine Vielfalt von rekonstruktiven Alternativen, zur Wiederherstellung der weiblichen Körperform und somit zur Verbesserung des Selbstbildes, sowie zur definitiven ganzheitlichen Genesung. Durch die mikrochirurgische autologe Brustrekonstruktion kann das Optimum an funktionellem und ästhetischem Ergebniss erzielt werden. Allerdings handelt es sich hierbei auch um die Aufwendigste der rekonstruktiven Optionen, mit einer hohen initialen Belastung für die Patientin und sehr hohen fachlichen Anforderungen an den Plastsichen Chirurgen. Die Entwicklung von rekonstruktiven Algorithmen unter genauer präoperativer Evaluation ist für das Endergebnis essenziell. Die Eruierung von möglichen Risikofaktoren bei autologer Brustrekonstruktion stellt das Ziel dieser Arbeit dar. Im Hinblick auf eine Ergebnisoptimierung kann auf Basis dieser Merkmale ein individuelles, an die Bedürfnisse der Patientin angepasstes, Therapiekonzept erstellt werden. Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) Zu diesem Zweck wurden alle von der Plastischen und Handchirurgischen Klinik durchgeführten mikrochirurgischen Gewebetransplantationen zwischen erfasst. Für die Analyse der Daten wurde eine interrelationelle dynamische Datenbank programmiert. In diese Datenbank wurden Informationen aus den Patientenakten und der OP Dokumentation eingespeist. Mit Hilfe der Software SPSS 21.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) wurde die statistische Auswertung durchgeführt. Hierbei kammen zur Signifikanzanalyse bei normalverteilter Datenlage der ANOVA Test mit der Tukey Korrektur für mehrfache Vergleiche bzw. der Mann-Whitney-Test für zwei unabhängige Stichproben zur Anwendung. Das Signifikanzniveau wurde auf p=0,05 definiert. Ergebnisse und Beobachtungen Die Ergebnisse der Studie zeigen eine Steigerung der Komplikationsrate bei autologen Brustrekonstruktionen durch hohes Alter (Spät-Komplikationen), Nikotinabusus, erhöhten BMI (Body-Mass-Index), sowie vorangegangene Radiatio und Chemotherapie. Darüberhinaus wurde eine Risikoerhöhung für die Enstehung einer postoperativen Hernie in der Lappenkategorie TRAM beobachtet. Eine Tendenz zu höheren Komplikationsraten ist bei Patientinnen mit einem ASA- Score >1 feststellbar. Die statistische Testung der Parameter Diabetes mellitus Typ II, Nierenfunktionsstörungen, Arteriosklerose, Blutgerinnungsstörungen, sowie 6

7 Immunsuppression liefert keine Anhaltspunkte die auf einen signifikanten Unterschied bezüglich des Lappenüberlebens rückschliessen lassen. Praktische Schlussfolgerung Die Entwicklung der mikrochirurgisch autologen Brustrekonstruktion hat zur Optimierung der funktionellen und ästhetischen Ergebnisse geführt. Dennoch sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass es sich hierbei um hoch komplexe therapeutische Algorithmen handelt, die einen hohen Grad an chirurgischer Expertise und klinischer Routine erfordern. Die notwendige organisatorische und prozessuale Infrastruktur für eine sichere Durchführung eines solch komplexen Eingriffes bei Risikopatientinnen und die gleichzeitige Beherrschung von Komplikationen ist nur in einem mikrochirurgisch rekonstruktiven Zentrum realisierbar. 7

8 II Summary Background and objectives The psychological burden for patients with breast cancer and mastectomy is enormous. Latest advances in plastic surgery provide the surgeon with a plethora of reconstructive options for optimal results in terms of improved aesthesis and safety. However, successfull breast reconstruction with autologous tissue transfer calls for complex decision making and profound surgical skills in a microsurgical institutional setting. The aim of this retrospective study was to assess the results of microsurgical transfer for breast reconstruction with a specific focus on preoperative risks and postoperative outcome. Patients and Methods Data from 158 consecutive microsurgical breast reconstructions performed in our institute between were fed into a dynamic interrelational database. For this purpose the electronic patient file, the OP notes and discharge reports were evaluated. Anthropometrical data, risk factors, underlying diseases, preexisting surgery as well as oncological data were recorded. Flap survival rate, revisional surgery, differential complication rates as well as data on hospitalization were evaluated. For descriptive and inferential statistical analysis, SPSS package (SPSS Inc., Chicago, USA) was used. Results and Observations Conclusion Risk for complication was significantly increased in the groups positive for elevated age, nicotine abuse, preoperative radio and chemotherapy as well as elevated body mass index. Patients undergoing breastrekonstruktion with free TRAM flap had a significantly higher rate of hernia than patients reconstructed with DIEP flap. A trend towards higher complication was observed in patients checking positive for ASAscores higher than one but this difference was not statistically significant. On the contrary, no relation in terms of complication rate and flap survival was found between patients suffering from diabetes mellitus, renal dysfunction, arteriosclerosis, coagulopathies, immunosuppression and those who did not. The autologous microsurgical transfer is a safe means of breast reconstruction and brings excellent functional and aesthetic results. Patient safety and outcome can be optimized in a centre of microsurgical surgery where combined clinical routine and surgical experience is present. 8

9 1. Einleitung 1.1 Brustkrebs aktueller Stand Die Inzidenz von Krebserkrankungen der weiblichen Brustdrüse (Mammakarzinom) ist seit den 1980er-Jahren um ca. 50 % angestiegen. Die Zahl aufgetretener Neuerkrankungen stieg bis 2004 um mehr als 65 % auf ca Erkrankungen pro Jahr 13. Somit ist das Mammakarzinom die am häufigsten autrettende Krebserkrankung der Frau noch vor dem Darm- und Lungenkarzinom 42. Derzeit lassen sich 60 bis 70 % aller Mammakarzinome brusterhaltend operieren 38. Bei diesen Operationsverfahren werden der Tumor und ein zusätzlicher Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe komplett exzidiert und entfernt. Der Rest des Brustdrüsengewebes bleibt bestehen. Obgleich die moderne Brustkrebsbehandlung heute in vielen Fällen eine brusterhaltende Therapie ermöglicht, muss in ca. 30 bis 40 % der Fälle eine vollständige Entfernung der Brustdrüse vorgenommen werden 90. Die zwei häufigsten Verfahren, welche in diesem Fall zum Einsatz kommen, sind meist die modifizierte radikale Mastektomie (MRM) oder eine hautsparende Mastektomie (SSM). Bei der MRM wird zusätzlich zur einfachen Ablatio, eine Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle, durchgeführt. Im Rahmen der SSM wird das Brustdrüsengewebe sowie die Brustwarze entfernt, der Hautmantel bleibt bei dieser Operationsmethode erhalten. Eine MRM oder SSM sind in den folgenden Situationen indiziert: multizentrisches Wachstum ungünstiges Verhältnis Tumor-/Brustvolumen fehlende Tumorfreiheit trotz mehrfacher Nachresektion Wunsch der Patientin ausgedehnter Hautbefall/inflammatorische Komponente 38. Sowohl die MRM als auch die SSM stellen für die Patientinnen eine enorme psychische Belastung dar, weshalb ihnen die Möglichkeit einer Brustrekonstruktion angeboten werden kann. Es wird so versucht, den Patientinnen eine umfassendere emotionale, psychische und körperliche Genesung nach dem Verlust der Brust zu ermöglichen. 1.2 Brustrekonstruktion nach onkologischer Resektion Unter einer Brustrekonstruktion versteht man die Wiederherstellung der Kontur der weiblichen Brust unter Zuhilfenahme von Prothesen oder mittels Eigengewebe 90. In einigen Fällen ist es notwendig beide Verfahren zu kombinieren, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Bei einer primären Brustrekonstruktion erfolgen die Brustentfernung und die mikrochirurgische Brustrekonstruktion im selben Eingriff. Dagegen stehen im Fall 9

10 einer sekudären Brustrekonstruktion zunächst die Brustentfernung sowie die adjuvante Theapie im Mittelpunkt, der mikrochirurgische Brustaufbau findet zu einem späteren Zeitpunkt statt. Grundsätzlich sollte die Rekonstruktion an die Gesamttherapie angepasst sein, wobei die onkologische Therapie zu jeder Zeit im Vordergrund steht 35. Die definitive Brustrekonstruktion sollte sinnvollerweise erst nach abgeschlossener Radiotherapie erfolgen, da durch eine sekundäre Rekonstruktion ein Schaden des Haut-Muskel-Transplantates durch die Bestrahlung vermieden werden kann 84,85. Sollte die Ablatio mammae aufgund eines Rezidives bei bereits abgeschlossener Radiotherapie durchgeführt werden, ist es möglich die Rekonstruktion primär durchzuführen. So kann durch eine bessere Abstimmung zwischen den Gynäkologen und Plastischen Chirurgen zum Beispiel über die Herangehensweise und die Narbenpositionierung ein besseres ästhetisches Ergebnis erzielt werden. Ebenso ist die psychische und physische Belastung für die betroffenen Patientinnen in diesen Fällen geringer, da ihnen ein erneuter Eingriff erspart bleibt Brustrekonstruktion mit Implantaten Brustimplantate werden bereits seit den frühen 1960er Jahren zum Brustaufbau verwendet. Der zentrale Nutzen bei Implantaten ist, dass die Rekonstruktion der Brust wesentlich weniger aufwendig ist als bei einer Brustrekonstruktion mit autologem Gewebe. Hiermit sind ein kürzerer Krankenhausaufenthalt und ein insgesamt geringer traumatisierender Eingriff verbunden. Ein solches Verfahren ist am besten bei Patientinnen mit kleiner bis mittelgroßer Brust anzuwenden. Eine vorangegangene Bestrahlung stellt eine Kontraindikation zur Brustrekonstruktion mit Implantaten dar. Hier können bei bis zu 68 % der Patientinnen Komplikationen wie Wundheilungsstörungen oder Verhärtungen der Brust auftreten 40. Ein völliges Fehlschlagen der Rekonstruktion kann bei rund 31 % der bestrahlten Patientinnen vorkommen 44,84, Brustrekonstruktion mit Eigengewebe Abbildung 1: Submuskuläre Implantatlage, schematische Darstellung 12 Im Rahmen einer Brustrekonstruktion mit Eigengewebe wird Gewebe der Patientin von einer bestimmten Körperregion entnommen und an die Brustregion transferiert. Ein solcher Gewebeblock besteht meist aus Haut, Fettgewebe, sowie Muskel und wird überwiegend vom Rücken, vom Bauch oder von der Gesäßregion entnommen

11 1.2.2.a Der transverse rectus abdominis Myokutan-Lappen (TRAM), Historie Im Jahre 1979 nutzte Holmstrøm erstmalig Restgewebe, welche aus einer Abdominoplastik generiert wurde, zur freien mikrochirurgischen Brustrekonstruktion 86. In dem ständigen Bestreben die Lappendurchblutung zu verbessern sowie den Gewebsverlust zu minimieren entstand die Idee den erstmals im Jahre 1982 von Hartrampf vorgestellten gestielten transversen rectus abdominis Muskel-Haut-Lappen, an der tiefen Arteria epigastrica inferior zu anastomosieren 78. Boyd et al. postulierten, dass die tiefe Arteria epigastrica inferior (DIEA) das dominante arterielle Gefäß zur Versorgung des M. rectus abdominis darstellt 78. Somit war es möglich den freien TRAM-Lappen an diesem Gefäßstiel zu heben verglichen Grotting et al. den gestielten und den freien TRAM-Lappen und kamen zu dem Ergebnis, dass trotz seiner Komplexität der freie TRAM-Lappen ein sichereres OP-Verfahren darstellt als der gefäßgestielte TRAM-Lappen 78. Dieses Ergebnis wurde durch viele spätere Studien bestätigt, mit Lappenverlustraten zwischen 1-2 % 78. Auf Grund des großen Versorgungsgebietes der tiefen A. epigstrica inferior kann eine verlässliche Perfusion vor allem der Randgebiete des Lappens erzielt werden. Auf diese Weise kann ein größerer Gewebeblock entnommen werden, ohne dass die Durchblutung des Haut-Muskel-Transplantates gefährdet wird. Auch bei Rauchern, bei denen die Mikrozirkulation durch den Nikotinabusus gestört ist, ist das ein wichtiger Aspekt 76. Darüber hinaus tritt im Rahmen einer freien TRAM-Lappenplastik keine epigastrische Ausbeulung durch das Falten des M. rectus abdominis auf und die Inframammarfalte bleibt intakt. Einen weiteren positiven Aspekt stellt die sinkende Komplikationsrate im Bereich der Entnahmestelle dar. Diese resultiert aus einem geringeren Gewebedefekt, da der Muskelanteil, welcher für den freien TRAM-Lappen entnommen wird, wesentlich kleiner ist als der eines gestielten TRAM-Lappens 78,83. Verglichen mit der Operationstechnik und Komplexität von Brustrekonstruktionen mit Implantaten ist die Operationstechnik bei einer freien autologen Lappenoperation wesentlich aufwendiger. Damit verbunden sind ein längerer Krankenhausaufenthalt sowie eine verlängerte Erholungsphase. Der größte Nachteil resultiert aus der Entnahme von Teilen des M. rectus abdominis, wodurch sich eine Schwächung der Bauchdecke entwickeln kann. Ein großer Vorteil der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe ist die Tatsache, dass sich das Gewebe der rekonstruierten Brust ähnlich dem Brustgewebe der Gegenseite verhält 90. Es ist so möglich eine weichere, natürlichere Form der Brust und eine insgesamt bessere Symmetrie zu erzielen. Desweiteren sind autologe Brustrekonstruktionen wesentlich weniger von Umbauprozessen betroffen und erfordern so erheblich weniger Revisionsoperationen als alloplastische Brustrekonstruktionen 44. Ein positiver Nebeneffekt ist die gleichzeitige 11

12 Bauchdeckenstraffung, welche vorgenommen wird um den Entnahmedefekt des Lappens am Bauch zu verschließen. Durch diese Vorteile, sowohl gegenüber dem gestielten TRAM-Lappen als auch gegenüber der Brustrekonstruktion mit Implantaten, konnte sich der freie TRAM- Lappen in den 1990er Jahren als Goldstandard in der autologen Brustrekonstruktion etablieren 90. Abbildung 2: Transversaler Rectus Abdominis Lappen (TRAM) b Der muskelsparende transverse rectus abdominis Myokutan-Lappen (MS-TRAM), die Weiterentwicklung Das Bestreben geht dahin autologes Gewebe zu gewinnen und gleichzeitig den Fasziendefekt und somit die Hebemorbidität so gering wie möglich zu halten. Die Entwicklung ging daher vom freien TRAM-Lappen zum muskelsparenden transversen rectus abdominis Myokutan-Lappen (MS-TRAM). Die aktuell fortgeschrittensten Entwicklungen in diesem Gebiet sind der tiefe Arteria epigastrica inferior Perforator Lappen (DIEP) und der oberflächliche Arteria epigastrica inferior Lappen (SIEA). Bei diesen Operationstechniken wurden der Bauchwanddefekt und die damit verbundenen Komplikationen weiter minimiert. Allerdings sind nicht alle Patientinnen für diese Operationsverfahren geeignet, zum Beispiel auf Grund der Gefäßanatomie. In diesen Fällen kann sich der MS-TRAM als gute Alternative erweisen. Beim MS-TRAM Lappen wird unter Erhalt der den M. rectus abdominis innervierenden interkostalen Nerven ein Haut-Muskellappen präpariert, welcher die vordere Bauchwand weniger schädigt als der konventionelle TRAM-Lappen. Hierbei ist der MS-1 vom MS-2 TRAM-Lappen zu differenzieren. Der entscheidende Unterschied zwischen diesen beiden Lappenarten ist der verbleibende Restmuskelanteil: Während beim MS-2 TRAM der Restmuskelanteil von den lateralen Interkostalnerven weiterhin innerviert wird, sind beim MS-1 TRAM die Nervenfasern zum Restmuskelanteil durch die Muskelbrückenentnahme durchtrennt worden. Trotz der Intention durch dieses Verfahren die Bauchdeckenmorbidität nach autologen Brustrekonstruktionen zu senken, wird eine solche Operationstechnik in der Literatur kontrovers diskutiert. Einerseits wird von geminderten Kurz- und Langzeitkomplikationen berichtet 43,58, wohingegen andere Studien keinen signifikanten Unterschied diesbezüglich festgestellen konnten 82,39,24. Die nichtinvasive Bildgebung zeigt postoperativ atrophische Veränderungen entlang des 12

13 gesamten restlichen M. rectus abdominis unabhängig davon wieviel Muskel und welcher Muskelanteil während der Lappenoperation entnommen wurde 78. Abbildung 3: muskelsparender transverser rectus abdominis Myokutan-Lappen (ms-tram) c Der aktuelle Stand, der tiefe Arteria epigastrica inferior Perforator Lappen (DIEP) Der tiefe Arteria epigastrica inferior Perforator Lappen (DIEP-Lappen) basiert meist auf zwei bis drei Perforansgefäßen des tiefen epigastrischen Systems. Er hat den Vorteil, dass gegenüber dem freien TRAM-Lappen die Komplikationen an der Entnahmestelle, wie abdominelle Ausbeulung, Hernien oder lokale Muskelschwäche, geringer ausfallen 78. Der zu verschliessende Fasziendefekt ist im Vergleich zu den zuvor genannten Methoden wesentlich kleiner und es ist nicht notwendig, die Bauchwand durch das Einlegen eines synthetischen Netzes zu stabilisieren. Die Operationstechnik beim freien DIEP-Lappen gestaltet sich jedoch im Vergleich zum freien TRAM-Lappen aufwendiger. Zunächst wird im Zuge der Präparation eines DIEP-Lappens von Lateral kommend bis zur lateralen Perforatorenreihe präpariert und diese sorgfältig dargestellt. Sobald geeignete Perforansgefäße ausgewählt wurden, können diese durch den M. rectus abdominis hindurch, bis zu ihrem Abgang aus der tiefen epigastrischen Arterie verfolgt werden. Zu diesem Zweck wird der Muskel entlang der Faserrichtung gespalten, sodass der Abgang des Gefäßes aus dem medialen oder lateralen Ast der tiefen epigastrischen Arterie dargestellt und abgeklemmt werden kann. Somit ist eine Muskelentahme zur Sicherstellung der Lappenperfusion nicht mehr erforderlich. Der größte Teil der DIEP-Lappen basiert auf zwei Perforansgefäßen, wodurch ein sicherer venöser Abfluss aus dem Lappen gewährleistet werden kann. Circa ein Drittel der DIEP-Lappen basiert auf drei Perforansgefäßen und lediglich rund 20 % der DIEP-Lappen basieren auf einem Perforansgefäß 78. Der DIEP-Lappen ist vor allem für bilaterale Brustrekonstruktionen geeignet da ausreichend Gewebe für beide Brustrekonstruktionen entnommen werden kann 78. Auf Grund der geringen Entnahmestellenmorbidität, sowie der Möglichkeit auch größere Gewebeblöcke zu entnehmen, konnte sich der DIEP-Lappen als Goldstandard in den meisten mikrochirurgischen Zentren gegen den TRAM-Lappen durchsetzen 63,34. 13

14 Abbildung 4: tiefe Arteria epigastrica inferior Perforator Lappen d Zukunftsaussichten, der oberflächliche Arteria epigastrica inferior Lappen (SIEA) Der oberflächliche Arteria epigastrica inferior Lappen (SIEA-Lappen) beruht auf der oberflächlichen Arteria epigastrica inferior und ist per Definition kein Perforatorlappen, da das versorgende Gefäß nicht durch einen Muskel hindurch tritt. Eine bessere Bezeichnung wäre daher die des Haut-Unterhaut-Lappens (Adipokutaner-Lappen). In einer anatomischen Studie war die oberflächliche A. epigastrica inferior bei ca. 72 % der Patienten vorhanden, bei 58 % der Patienten sogar beidseitig 78. In 79 % der Fälle entspringt sie gemeinsam mit der A. circumflexa illeum aus der A. illiaca externa 17. Aufgrund der variablen Ausprägung sowie des variablen Gefäßdurchmessers der oberflächlichen A. epigastrica inferior wird stets präoperativ sowohl die oberflächliche, als auch die tiefe Arteria epigastrica inferior gedoppelt und markiert. Dies ist notwendig für den Fall, dass sich die oberflächliche Arteria epigastrica inferior intraoperativ nicht als ausreichendes Versorgungsgefäß darstellt und auf einen von der tiefen Arteria epigastrica inferior gestielten Lappen (DIEP) zurückgegriffen werden muss. Aus Untersuchungen am Angiosomen-Model ist hervorgegangen, dass das Areal, welches vom oberflächlichen System der A. epigastrica inferior versorgt wird, kleiner ist als das Versorgungsgebiet der tiefen A. epigastrica inferior 78. Somit ist das Lappenüberleben auf zwei Zonen limitiert, was bedeutet dass man auf einen kleineren Gewebeblock zurückgreifen kann. Aus diesem Grund sollte der SIEA- Lappen nur zur einseitigen Brustrekonstruktion genutzt werden. Ein weiterer Nachteil eines SIEA-Lappens ist das Einsetzen und Anschließen in der Empfängerregion. Da die Gefäße nicht wie beim DIEP-Lappen an der Unterseite des Lappens sondern eher an der Randregion austreten, ist die Gefahr des Kinking signifikant erhöht 78. Durch die Störung des oberflächlichen lymphatischen Systems während der Lappenpräparation ist die häufigste Komplikation bei der Brustrekonstruktion mit SIEA-Lappen die Ausbildung eines Seroms an der Entnahmestelle. Diese tritt in bis zu 50 % der Fälle auf

15 Die Vorteile eines SIEA-Lappens liegen in der wesentlich einfacheren und schnelleren Operationstechnik. Das Lappengefäß ist leicht zu finden und muss nicht durch den Muskel hindurch präpariert werden. Es ist in Folge dessen nicht notwendig, die oberflächliche Rektusfaszie zu eröffnen. Aus diesem Grund kann der Verschluss der Entnahmestelle wesentlich schneller erfolgen und darüber hinaus wird die Entnahmestellenmorbidität gesenkt, da Hernien so gut wie ausgeschlossen sind. Ein weiterer ästhetischer Vorteil ist die wesentlich tiefer sitzende Operationsnarbe an der Entnahmestelle. Zusammenfassend kann man sagen, dass der SIEA-Lappen durch eine reduzierte Entnahmestellenmorbidität und gute ästhetische Resultate besticht, jedoch im Falle einer bilateralen Brustrekonstruktion sowie bei zu geringem Gefäßdurchmesser zur Durchführung einer autologen Brustrekonstruktion eher ungeeignet ist 78. Abbildung 5: oberflächliche Arteria epigastrica inferior Perforator Lappen Weitere Alternativen zur mikrochirurgischen autologen Brustrekonstruktion Zur Hebung eines transversen oberen Gracilis-Lappens (TUG) wird Gewebe aus der Innenseite des Oberschenkels sowie ein kleiner Anteil des Musculus gracilis zur Sicherung der Blutversorgung entnommen. Der Verlust des M. gracilis führt, im Gegensatz zum Verlust von Teilen des M. rectus abdominis beim TRAM oder MS- TRAM Lappen, nicht zur Bildung von Hernien oder zum Verlust der Festigkeit. Die Gewebeentnahme im Bereich der Oberschenkelinnenseite hinterlässt keine Konturstörungen in diesem Bereich. Fernerhin kann mit einem TUG-Lappen eine überlegene Projektion im Vergleich zu Gewebeblöcken aus dem Abdomen erreicht werden.obwohl der TUG-Lappen in der Regel eine gute Blutversorgung aus der A. circumflexa femoris medialis aufweist, können diese Gefäße gelegentlich kleine Durchmesser aufweisen. Die mit dieser Methode gewonnenen Gewebeblöcke erzielen in der Regel eine geringere Größe als Lappen, die im Bereich des Abdomens gewonnen werden 56,8. Der Arteria glutealis superior Lappen (S-GAP) und der Arteria glutealis inferior Lappen (I-GAP) stellen wegen ihrer komplexeren Präparation sowie dem Risiko für N. ischiadicus Irritationen ein Reserveverfahren zur Brustrekonstruktion dar. 15

16 Vorteilig erweist sich bei diesen Operationsverfahren die gewinnbare Größe des Gewebeblockes, welche eine unilaterale Brustrekonstruktion auch mit großen Volumina erlaubt. Nachteilig gestalten sich zum Einen die häufig schwierige Positionierung und zum Anderen der Konturdefekt sowie die Narbenbildung im Bereich der Entnahmestelle. Die Ergebnisse in diesem Bereich werden häufig als kosmetisch unbefriedigend empfunden. Aus diesen Gründen und auf Grund der guten Alternativen im Bereich des Abdomens oder Oberschenkels ist der S-GAP bzw der I-GAP-Lappen selbst unter sehr erfahrenen Mikrochirurgen eine weniger beliebte Wahl zur Brustrekonstruktion 56, Zusammenfassung Lappengeschichte und Auswahl der richtigen Lappen Die Entwicklung der freien Lappenplastiken vom TRAM- über den MS-TRAM- zum DIEP- und schließlich zum SIEA-Lappen folgte stets der Intention die Entnahmestellenmorbidität zu senken. Dies ist insbesondere mit dem DIEP- sowie dem SIEA-Lappen sehr gut gelungen. Der SIEA-Lappen ist auf Grund der variablen Gefäßanatomie lediglich für kleinere Defekte ausreichend zuverlässig und kommt infolgedessen nur in ausgewählten Fällen zur Anwendung. Bei kleinen Volumina stellt der TUG-Lappen ebenfalls eine gute Alternative zur Brustrekonstruktion dar. Komplikationen wie abdominelle Ausbeulungen oder Hernien treten bei diesen Lappenoperationen weitestgehend nicht mehr auf. Obwohl technisch wesentlich komplexer hat die mikrochirurgische Rekonstruktion mit autologem Gewebe in den meisten Fällen signifikante Vorteile gegenüber dem Brustaufbau mittels Implantaten oder Expandern. Andere Faktoren, wie Chemotherapie und Bestrahlung, machen die dauerhafte Rekonstruktion mittels Implantaten oder Expandern zum Teil zu einer medizinisch und kosmetisch nicht vertretbaren Alternative. Diese Faktoren spielen eine maßgebliche Rolle bei der Wahl, dem Zeitpunkt und dem Ergebnis des Rekonstruktionsverfahrens und machen es unmöglich eine pauschale Lösung zur Brustrekonstruktion anzubieten. 16

17 2. Patienten und Methoden 2.1 Patienten-Auswahl Um geeignete Patientinnen für die Studie auszuwählen wurde das OP Managment Modul des MCC Krankenhaus-Informationssystems (Meierhofer AG München, Deutschland) 54 genutzt. Zu diesem Zweck wurden über die Suchfunktion des Programmes Zeitabschnitte von zwei Wochen durchsucht um alle Operationen, welche in diesem Zeitintervall von der Plastischen Chirurgie durchgeführt worden waren, anzeigen zu lassen. Mit diesem Verfahren konnte jede einzelne Operation beurteilt werden, ob sie sich zur Aufnahme in die Studie eignete. Ausgewählt wurden solche Operationen, bei denen eine freie mikrochirurgische Brustreknstruktion durchgeführt worden war. Untersucht wurde das Zeitintervall von Erfassung der Patientendaten Nachdem die für die Studie relevanten Patientinnen ausgewählt worden waren mussten die relevanten Patienten-Daten sowohl aus dem OP Management Modul des MCC Krankenhaus-Informationssystems als auch über das Siemens Soarian 2 (Siemens AG, München, Deutschland) 75 ermittelt werden. Zu diesem Zweck wurden sowohl patientenbezogene Stammdaten, als auch operationsbezogene Informationen zu der jeweiligen mikrochirurgische Lappenoperation wie auch zu den Vorangegangenen- bzw. Folgeoperationen eruiert Stammdaten Die Stammdaten konnten über das Siemens Soarian 2 75 erfasst werden. Über die Funktion Stammdaten, war es möglich die relevanten Daten zu extrahieren. Registriert wurden der Name und Vorname der Patientin und das dazugehörige Geburtsdatum. Gleichermaßen erfasst wurde der ASA-Score, Größe und Gewicht, sowie der daraus resultierend Body-Mass-Index. Ebenfalls über die Stammdaten- Funktion das Siemens Soarian 2 75 konnten für die Studie relevante Nebendiagnosen registriert werden. Über Informatinen aus der Patientenakte konnten folgende Nebendiagnosen festgestellt werden: Arterielle-Verschluss-Krankheit (AVK) Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Gerinnungsstörungen bzw. Marcumar-Therapie Immunsuppression Raucher Tumorleiden innerhalb der letzten < 2 Jahre Chemotherapie innerhalb der letzten < 2 Jahre Zustand nach Radiatio im OP-Gebiet 17

18 Arteriosklerose intra-operativ festgestellt ASA-Score, Arteriosklerose intra-operativ und Informationen zur Doppler- Sonographie der Anschluss- bzw. der Empfängergefäße wurden aus dem OP Management Modul des MCC Krankenhaus-Informationssystems 54 entnommen. Der ASA-Score konnte über die allgemeinen Operationsinformationen der Anästhesie gefunden werden. Die intraoperative Arteriosklerose und die Information zur Doppler- Sonographie der Anschluss- bzw. Empfängergefäße wurden aus dem jeweiligen OP- Bericht der Patientin extrahiert Operationsinformationen Nebst der Untersuchung der mirochirurgischen Lappenoperation, wurde auch die Vorgeschichte der Patientin anhand ihrer Voroperationen eruiert. Die Folgeoperationen, anhand derer es möglich war operationspflichtige Komplikationen zu erkennen, wurden ebenfalls in die Datenbank aufgenommen. Alle Daten konnten aus dem OP Management Modul des MCC Krankenhaus-Informationssystems 54 übernommen werden. Da bereits die für die Studie relevanten Patientinnen herausgefiltert worden waren, war es nun möglich über das OP Management Modul des MCC Krankenhaus-Informationssystems 54 speziell auf die Patienten- Operationsgeschichte zuzugreifen. Für jede Patientin wurden alle Operationen mit Datum, Diagnose und dem durchgeführten Eingriff in der Datenbank aufgelistet. Handelte es sich bei den durchgeführten Operationen um eine mikrochirurgische Lappenoperation oder eine Revisionsoperation, so mussten noch weitere Kriterien beachtet werden (siehe 2.2.2a/b) a Operationsinformationen bei freien Lappenoperationen Für die jeweilige mikrochirurgische Lappenoperation wurden das Datum, die Diagnose und der durchgeführte Eingriff aus dem OP Management Modul des MCC Krankenhaus-Informationssystems 54 in der Datenbank aufgelistet und weitere spezifische Daten erhoben. So wurde die Operation in einzelne Eingriffe unterteilt und jeder Operationsschritt einem jeweiligen Operateur zugeordnet. Es gab die folgenden Eingriffs-Kategorien: Débridement Lappenhebung Darstellung der Empfängergefäße Verschluss Entnahmestelle Gefäßanastomose unter dem Mikroskop, hier wurde nochmal unterschieden in: arteriell/venös o Gefäßkopplerverfahren o End-zu-End Naht o End-zu-Seit Naht 18

19 Dem Operateur konnte ebenfalls zugeordnet werden ob es sich um den ersten Operateur handelte. Weitere Informationen die zur mikrochirurgische Lappenoperation erhoben wurden waren: Dauer der Operation (Angaben zur Anfangs- und End-Zeiten) Die Lappen-Kategorie: Musculus latissimus dorsi Lappen Musculus rectus abdominis Muskellappen Antero-lateral-thigh Perforator (ALT) freier Gracilis Hautmuskellappen Radialislappen Temporalis Faszienlappen Transverser Rectus abdominis myokutaner Lappen (TRAM- Lappen) Muskelsparender transverser rectus abdominis myokutaner Lappen (MS- TRAM) Tiefer Arteria epigatrica inferior Perforator Lappen (DIEP- Lappen) Arteria glutealis superior Perforator Lappen (S-GAP- Lappen) Die Anzahl der venösen Anastomosen Die Ischämiezeit Wurde ein zusätzliche Einströmungsverlängerung benötigt: Bypass o einzeitig o zweizeitig. AV-Loop o einzeitig o zweizeitig. Daten die zur Heparinisierung erfasst wurden waren in zwei Kategorien aufgeteilt: 1. Direkt postoperativ mit den Auswahlgruppen: Kein Heparin Heparin PTT gesteuert Heparin feste Dosierung 2. Zweite Phase mit den Auswahlgruppen: Keine Antikoagulation Marcumar ASS All diese Informationen konnten aus den Operations-Berichten, welche im OP Management Modul des MCC Krankenhaus-Informationssystems 54 gespeichert wurden, entnommen werden. 19

20 2.2.2.b Operationsinformationen bei Revisionsoperationen Wie bereits unter Punkt erwähnt wurden alle Folgeoperationen der Patientinnen registriert, anhand derer die Revisionsoperationen herausgefunden werden konnten. Hierzu wurden die Diagnosen und Operationsindikationen, sowie die durchgeführten Folgeoperationen studiert und, unter Zuhilfenahme der Operationsberichte, eine Revisionsoperation identifiziert. Als Informationsquelle diente auch in diesem Fall das MCC: OP Dokumentationsprogramm 54. Falls eine Revisionsoperation unter den Folgeoperationen gefunden wurde, konnte dies in der Datenbank markiert werden. Es war möglich über die Datenbank der eigentlichen Lappenoperation die Revisionsoperation mit Datum und Komplikationskategorie zuzuordnen. Die Komplikationskategorien, welche eine Revisionsoperation zur Folge hatten, waren: Hämatom Lappen Wundheilungsstörung Hämatom Entnahmestelle Entnahmestelle Lappennekrose Wundheilungsstörung Lappen Teillappennekrose Wundinfekt Entnahmestelle Septische Thrombose Wundinfekt Empfängerstelle Thrombose arteriell Kinking Thrombose venös Hernie Des Weiteren wurde in der Datenbank festgehalten, welche Maßnahmen intraoperativ unternommen wurden um den Lappen zu retten und ob der Lappen gerettet werden konnte. Die benötigten Informationen wurden aus den jeweiligen Operations- Berichten extrahiert. 2.3 Ablauf einer freien mikrochirurgischen Lappenoperation Präoperatives Management Im Rahmen des präoperativen Managements erfolgt die Operationsaufklärung der Patientin über Art, Umfang und Risiko des bevorstehenden Eingriffes, mögliche Komplikationen, sowie alternative Behandlungsmethoden. Ebenso findet die Erfassung möglicher Vorerkrankungen und Vorbehandlungen im Operationsgebiet statt, um eine Risikoabschätzung bezüglich des Rekonstruktionsergebnisses treffen zu können. Der präoperative Status der Brust wird mittels Fotodokumentation festgehalten. Zusätzlich werden Operationshilflinien und potenzielle Perforansgefäße unter Zuhilfenahme der Doppler-Sonographie eingezeichnet Intraoperatives Management Nach der Narkoseeinleitung und Lagerung der Patientin in Rückenlage mit beidseits ausgelagerten, jedoch frei beweglichen Armen sowie ausreichender Polsterung der druckgefährdeten Körperzonen erfolgt die gründliche Desinfektion und sterile Abdeckung des Operationsgebietes. Bei diesem Eingriff können Präparation und 20

21 Darstellung der Anschlussgefäße sowie die Vorbereitung der Lappenhebung durch zwei Operationsteams parallel ablaufen a Darstellung der Empfängergefäße Nach Exzision der Mastektomienarbe und Sicherstellung sowie Fadenmarkierung der Gewebeproben für die histopathologische Begutachtung erfolgt unter Blutstillung die Mobilisation des Hautweichteilmantels, um ein entsprechendes Lager für die Lappenplastik zu generieren. Im Anschluss wird der Muskulus pectoralis major gespalten, sowie die 4. Rippe teilreseziert. Nach der Inzision des Periostes wird die A. mammaria intena und ihre Begleitvenen mikroskopisch aufgesucht und dargestellt. Bei Vorhandesein von kaliberstarken Arteria und Vena mammaria interna werden diese distal mittels Titanclips abgesetzt und nach proximaler Abklemmung mit Hilfe von Acklandklemmen, am distalen Stiel durchtrennt und anschließend mit Heparin- Kochsalzlösung gespült b Lappenhebung, am Beispiel des MS-TRAM-Lappen Simultan zur Präparation des Empfängergebietes erfolgt die Vorbereitung des Lappens zur Hebung durch das zweite Team. Die Schnittführung im Bereich des Abdomens orientiert sich an der präoperativ eingezeichneten Hautspindel. Der Nabel wird mit dem Skalpell umschnitten und entlang des Nabelstieles mobilisiert. Die oberflächlichen Venae epigastricae inferiores (SIEV) werden rechst- und linksseitig auf einer Länge von ca. 7cm dargestellt, sodass sie bei Bedarf als zusätzliche Abflussgefäße für den Lappen dienen können. Es erfolgt linkseitig die Mobilisierung des Haut-Fettlappens epifaszial bis zur äußeren Perforatorenreihen. Von lateral nach medial werden kaliberstarke und geeignete Perforansgefäße aufgesucht und präpariert. Zeigen sich diese Gefäße kaliberschwach wird die Indikation zur MS1-TRAM-Lappenplastik unter Einschluss der medialen und lateralen Perforatorenreihe gestellt. Entlang der lateralen Perforatorenreihe wird seitlich das vordere Blatt der Rektusscheide eröffnet und die Rektusmuskulatur unter Schonung der lateralen Innervation längs gespalten. Sodann komplettes Unterfahren des Muskels und kranial und kaudales Absetzen, wobei kranial die epigastrica superior Gefäße zwischen Vicryl-3-0 Ligaturen durchtrennt werden. Eventuelle Seitenäste der Perforatoren werden mit Titanclips versorgt. Über den intramuskulären Zugang erfolgt das Skelettieren der A. epigastrica inferior sowie ihrer beiden Begleitvenen bis an den Abgang aus den Vasa iliaca externa. Die rechtsseitge SIEV wird abgeklemmt, die linksseitige SIEV wurde zwischen zwei Titanclips abgesetzt. Sollte sich eine venöse Stauung zeigen, besteht die Möglichkeit die rechtsseitige SIEV auf eine Begleitvene der A. epigastrica inferior zu anastomosieren, um den venösen Rückstrom zu verbessern. Sobald eine adäquate Perfusion mittels des O2 C-Gerätes über allen 4 Quadranten verifiziert ist, erfolgt das komplette Absetzten des Lappens unter Verwendung von 3-0-Vicryl Ligaturen. Nach 21

22 dem Spülen der Lappengefäße mit Kochsalzlösung und Einschlagen des Lappens in feuchte Bauchtücher erfolgt die erneute Zuwendung zum Empfängergebiet zur mikrochirurgische Anastomosierung sowie Fixierung des Lappens. Zeitgleich erfolgt der Verschluss des abdominellen Entnahmesitus c Anastomosen Zeitgleich zum Verschluss der Entnahmestelle wird die Arteria mammaria interna auf die Arteria epigatrica inferior unter Verwendung von 8-0 Nylon-Einzelknopfnähten anastomosiert. Die venöse Anastomosierung der Begleitvenen erfolgt in der Regel unter Verwendung eines Anastomosenkopplersystems mit Ringen der Diameter 2-2,5mm. Nach möglichst kurzer Ischämiezeit wird die Lappenzirkulation freigegeben. Im Idealfall tritt eine sofortige gute Mikrozirkulation des Lappens ohne Anzeichen für eine venöse Stauung ein. Anschließend wird die Anastomose in 0,5 ml TISSUCOL DUO S Fibrinkleber eingebettet und kleinere Blutungsquellen im Bereich des Muskels werden mit Tachosil-Implantaten bedeckt. Nach ausgiebiger Blutstillung im Bereich des Lappens sowie Einlegen von zwei 14er-Redondrainagen und einer Jackson-Pratt- Drainage mit Ausleitung im Bereich der Axilla erfolgen das Zutrimmen und die komplette dreidimensionale Formung der Lappenplastik d Formung und Anpassung des Lappens Der Hautweichteilmantel wird unterhalb der Mastektomienarbe bis an die Submammarfalte mobilisiert. An seinem kranialen und kaudalen Anteil wird der Lappen deepithelialisiert und in den Defekt eingepasst. Unter Blutstillung wird der Lappen mit Hilfe von 3-0 Monocryl in intrakutan fortlaufender Nahttechnik eingenäht. Für die Beurteilung der Brustform wird die Patientin aufgesetzt. Das gewünschte Operationsergebnis sollte eine harmonische Brustform mit adäquatem Volumen sein. Der Lappen sollte eine gute Durchblutung mit einem kapillaren Refill von max 2 Sekunden und ohne Anhalt für eine venöse Stauung aufweisen. Anschließend erfolgt der sterile Verband im Bereich der Lappenplastik. Im Intervall kann gegebenenfalls eine angleichende Straffung oder ein angleichender Aufbau der Brust der Gegenseite erfolgen e Verschluss Entnahmestelle Zum Verschluss der abdominellen Entnahmestelle wird ein 5x13cm großes Vypro-Netz in Sublay-Technik bei spannungsfreier Adaptierung der Faszienränder unter das vordere Blatt der Rektusscheide eingebracht. Nun Anlegen der umgekehrt V-förmigen Inzision zum Durchzug des Nabels im Bereich der Bauchdecke und vorübergehender Verschluss des Haut Weichteilmantels im Bauchbereich unter optimaler Spannungsverteilung mit dem Klammergerät. Zur Entleerung der Wundflüssigkeit werden drei Redon-Drainagen mit Ausleitung oberhalb des Mons pubis eingebracht. Nach vollständiger Zählkontolle der Bauchtücher, Tupfer und Kompressen und bei guter Durchblutung der Bauchdecke erfolgt die abschlissende Hautnaht unter 22

23 Verwendung von 3-0 Monocryl-Subkutannähten sowie 2-0 Monocryl fortlaufenden Intrakutannähten. Die Einnaht des Nabels unter Verwendung von 4-0 Monocryl Fäden efolgt in fortlaufender Technik Postoperatives Procedere Postoperativ ist die Durchblutung für das Lappenüberleben von höchster Priorität. Zur frühzeitigen Erfassung von Anastomoseninsuffizienzen erfolgt in den ersten drei Tagen eine stündliche Kontrolle der Lappendurchblutung. Ausschlaggebend ist hierfür die Rekapillarisierungszeit. Eine Rekapillarisierungszeit von unter 1 Sekunde deutet auf eine venöse Stauung hin, eine Rekapillarisierungszeit von über 2 Sekunden auf eine arterielle Perfusionsstörung. Beides bedarf einer intensiven weiteren Überwachung um eine Komplikation frühzeitig zu erkennen und zu beheben. Bei stets unauffälligen Rekapillarisierungszeiten kann ab dem 3. Tag der Kontrollzylkus auf Kontrollen alle zwei Stunden gelockert werden. Eine weitere Möglichkeit den Blutstrom in und aus dem Lappen zu evaluieren ist eine Ultraschall-Doppler- Untersuchung an einem bereits intraoperativ markierten Perforatorgefäß. Diese Resultate sollten, da es durch größere Gefäße in Nachbarregionen zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann, kritisch betrachtet werden. Erfahrene Kräfte können allerdings mit Hilfe dieser Untersuchungstechnik den venösen von dem arteriellen Ein- bzw. Ausstrom differenzieren sowie weitere hoch sensitive Ergebnisse wie die Impedanz berechnen. Ebenfalls zu den Lappenkontrollen gehört die Beobachtung der Farbe und Temperatur der Lappenplastik um Infektionen bereits frühzeitig im Verlauf zu erfassen. Zur Entlastung der Spannung über der Abdominoplastiknaht ist eine gelockerte Bettruhe bei Oberkörperhochlagerung für mindestens 2 Tage ein zu halten. Bei komplikationslosem Verlauf kann am 3. postoperativen Tag unter Schonung der Bauchdecke die langsame Mobilisation begonnen werden. Der Klebeformungsverband an der Entnahmestelle wird für fünf Tage belassen. Eine adäquate Analgesie sollte unbedingt mit potenten Analgetika und ausreichendem Magenschutz durchgeführt werden. Bis zur vollen Mobilisation der Patientin erfolgt eine gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin bei einer maximalen Einahmedauer von 2 Wochen. Ansonsten erfolgt die Umstellung auf Heparin. Die Fadenentfernung ist ab dem 21. postoperativen Tag möglich sofern keine resorbierbaren Fäden verwendet wurden. Desweiteren werden für die Patientinnen ein spezieller Stütz-BH, sowie ein Bauchgurt angepasst die für mindesten 6 Wochen postoperativ zu tragen sind. Das Heben schwerer Lasten über 5kg sollte für 10 Wochen postoperativ vermieden werden. Ein Sonnenschutz der Narbe wird für sechs Monate nach der Operation empfohlen. Zur Verbesserung der Wundheilung ist eine strikte, postoperative Nikotionkarenz für 14 Tage einzuhalten. 23

24 2.4 Datenbank Um die gesammelten relevanten Daten zusammenzuführen und zu prozessieren wurde eigens für diese Projekt eine dynamische Datenbank programmiert. Hierfür wurden Microsoft Office Access 2003, Visual Basic 6.0 und Microsoft Jet SQL 55 als Programmiersprachen verwendet. Diese Datenbank ist in Modulen aufgebaut. Exemplarisch wird das Modul Patient beschrieben: Im Modul Patient enthält jeder Datensatz die Felder: Name, Vorname; Geburtsdatum; Geschlecht, ASA, Nebenerkrankungen, Gewicht, Größe und BMI wobei die letzten drei Felder gekoppelt sind sodass das Programm selbstständig den BMI aus dem Gewicht und der Körpergröße errechnen konnte. Die Kategorie Nebenerkrankungen war weiter in Unterkategorien Arterielle-Verschluss-Krankheit (AVK), Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Gerinnungsstörungen bzw. Marcumar-Therapie, Immunsuppression, Raucher, Tumorleiden innerhalb der letzten 2 Jahre, Chemotherapie innerhalb der letzten 2 Jahre, Zustand nach Radiatio im OP-Gebiet, Arteriosklerose intra-operativ aufgeteilt, sodass man lediglich die Unterkategorie auswählen musste und somit dem Programm mitteilte, dass dies der Kategorie Nebenerkrankungen zuzuordnen ist. 2.5 Statistische Auswertung Die statistische Auswertung erfolgte anhand des Computerprogramms SPSS 21.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) 79. Hierbei kammen zur Signifikanzanalyse bei normalverteilter Datenlage der ANOVA Test mit der Tukey Korrektur für mehrfache Vergleiche bzw. der Mann-Whitney-Test für zwei unabhängige Stichproben zur Anwendung. Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 definiert. 24

25 Anteil der Patientinnen in Prozent % Anteil der Patientinnen in Prozent % 3. Ergebnisse 3.1 Deskriptive Statistik Patientenkollektiv Zwischen 2005 und 2009 wurde bei 158 Patientinnen eine autologe Brustrekonstruktion durchgeführt. Das durchschnittliche Alter dieser Gruppe beträgt 52,8 ± 8,8 Jahre, der durchschnittliche ASA-Score 1,7 ± 0,5 und der durchschnittliche BMI des Kollektives Brustrekonstruktion beträgt 25,9 ± 3,7 kg/m 2. All diese Daten wurden zum Zeitpunkt der ersten Lappenoperation der Patientin am Universitätsklinikum Erlangen erhoben. 30 Altersverteilung Patientenkollektiv Alter der Patientinnen Abbildung 6: Altersverteilung Patientenkollektiv 60 BMI Patientenkollektiv < >35 BMI der Patientinnen (kg/m²) Abbildung 7: BMI-Verteilung Patientenkollektiv Aufenthalte Im Zeitraum vom waren im Rahmen einer mikrochirurgischen Brustrekonstruktion 158 Patientinnen an 321 stationären Aufenthalten in der Plastischen- und Handchirurgischen Klinik Erlangen. Davon waren 165 Aufenthalte solche, an denen eine mikrochirurgische Brustrekonstruktion stattfand, die anderen Aufenthalte fanden im Zuge von Korrekturoperationen oder in wenigen Fällen zur Revisionsoperation statt. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug bei den 16 Aufenthalten zur mikrochirurgischen Brustrekonstruktion 13,5 ± 6,5 Tage mit einem Minimum von 7 und einem Maximum von 62 Tagen. In 42 Fällen musste während desselben Aufenthaltes an dem die mikrochirurgische Brustrekonstruktin stattfand 25

26 ein Revisionseingriff durchgeführt werden. Hierbei handelt es sich somit um Frühkomplikationen. Sogenannte Spät-Komplikationen kamen in 10 Fällen vor. Hier waren der Aufenthalt der mikrochirurgischen Brustrekonstruktion und der Aufenthalt der Revisionsoperation nicht derselbe Aufenthalt. Lappenoperationen ohne Komplikationen (80,7%) Direktkomplikationen (15,6%) Spät-Komplikationen (3,7%) Abbildung 8: Aufenthalte mit Früh- und Spätkomplikationen Operationen Im gesamten betrachteten Zeitraum wurden im Rahmen einer mikrochirurgischen Brustrekonstruktion 418 Operationen durchgeführt. Von diesen waren 166 mikrochirurgische Brustrekonstruktionen und 252 sogenannte Folgeeingriffe wie zum Beispiel die angleichende Straffung der Brust auf der Gegenseite oder eine Revisionsoperation. Die freien mikrochirurgischen Lappenoperationen dauerten im Durchschnitt 7,3 ± 1,5 Stunden mit einem Minimum von 4,2 und einem Maximum von 11,7 Stunden. Die gesamte Lappenverlustrate im Patientenkollektiv Brustrekonstruktion betrug 9,6 % was 16 freien Lappenplastiken entspricht. Das Lappenüberleben lag bei 90,4 % was 150 freien mikrochirurgischen Lappenplastiken entspricht. Lappenüberleben (90,4%) Lappenverlust (9,6%) Abbildung 9: Statistik freie Lappenplastiken im gesamten Patientenkollektiv Brustrekostruktion a Doppel DIEP Ein interessanter Aspekt waren die Operationen in denen ein sogenannter doppel DIEP-Lappen durchgeführt wurde. Hierbei werden beide Brüste in einer Operation rekonstruiert. Im Zeitraum von fanden am Universitätsklinikum Erlangen elf sogenannte doppel DIEP-Lappen statt. Die durchschnittliche Operationsdauer lag bei 9,4 ± 1,2 Stunden, wobei das Minimum bei 6,7 und das Maximum bei 10,9 Stunden lagen. 10 dieser 11 mikrochirurgischen Lappen sind eingeheilt, bei einer der 11 26

27 Anteil der Patientinnen in Prozent % Doppel-DIEP-Operationen ist der Lappen einer Seite verloren gegangen. Das entspricht einer Erfolgsquote von 90,9 %. Lappenüberleben (90,9%) Lappenverlust (9,1%) Abbildung 10: Statistik freie Lappenplastiken bei Doppel-DIEP-Brustrekostruktion b Ausbildungsoperationen Im Rahmen der chirurgischen Facharztausbildung finden auch sogenannte Ausbildungseingriffe statt. Hierbei führt, wie bereits erwähnt, ein Assistenzarzt unter Anleitung eines erfahrenen Oberarztes den Eingriff durch. Es fanden im untersuchten Zeitraum 43 solcher Ausbildungseingriffe im Rahmen einer mikrochirurgischen Brustrekonstruktion statt. Die durchschnittliche OP-Dauer lag im Mittel bei 7,7 ± 1,2 Stunden mit einem Minimum von 4,8 und einem Maximum von 11 Stunden. Die gesamte Lappenverlustrate lag bei 4,7 %, das Lappenüberleben betrug 95,3 % was einer Anzahl von 41 Lappen entspricht alle Lappenoperationen Ausbildungsoperationen 20 0 Lappenüberleben Lappenverlust Abbildung 11: Vergleich aller Lappenoperationen mit den Ausbildungsoperationen in den Kategorien Lappenüberleben und Lappenverlust Lappenüberleben (95,3%) Lappenverlust (4,7%) Abbildung 12: Statistik freie Lappenplastiken bei Ausbildungsoperationen 27

28 3.2 Komplikations-Statistik, allgemein Im untersuchten Zeitraum von wurden bei 49 Brustrekonstruktions- patientinnen insgesamt 65 Revisionsoperationen durchgeführt. Aus den oben genannten Zahlen geht bereits hervor, dass einige Patientinnen mehrere Revisionen hatten. Bei 42 Patientinnen trat eine Frühkomplikation auf. Das heißt, dass noch während des Aufenthaltes, an dem die mikrochirurgische Brustrekonstruktion durchgeführt wurde, eine Revisionsoperation erfolgen musste. Sogenannte Spät- Komplikationen, bei denen der Aufenthalt der mikrochirurgischen Brustrekonstruktion und der Aufenthalt der Revisionsoperation nicht der Selbe waren, kamen in 10 Fällen vor. In Tabelle 1 sind die einzelnen Komplikationsarten mit ihrer Häufigkeitsverteilung in Prozent aufgelistet. Die venöse Thrombose war mit 23,1 % die häufigste Komplikationsart, dichtgefolgt von dem Lappenhämatom mit 17,0 %. Bei dem Kinking, also dem Abknicken der Gefäßanastomose handelte es sich lediglich um einen Einzelfall. Komplikationsart Anzahl der aufgetretenen Komplikationen venöse Thrombose 23,1 % (15) Hämatom Lappen 17,0 % (11) Teillappennekrose 12,3 % (8) Hernie 10,8 % (7) Wundheilungsstörung Entnahmestelle 7,7 % (5) Wundinfekt Entnahmestelle 6,2 % (4) arterielle Thrombose 4,6 % (3) Wundheilungsstörung Lappen 4,6 % (3) Wundinfekt Empfängerstelle 4,6 % (3) Lappennekrose (Lappen bereits bei RevisionsOP nicht mehr zu retten) 4,6 % (3) Hämatom der Entnahmestelle 3,1 % (2) Kinking 1,5 % (1) Tabelle 1: Häufigkeitsverteilung der aufgetretenen Komplikationsarten meistens in Kombination Frühkomplikationen Es tratten im untersuchten Zeitraum bei 42 Patientinnen sogenannte Frühkomplikationen auf. Bei dieser Kategorie handelt es sich um sogenannte Major- Komplikationen, also um Komplikationen welche operativ behandelt werden mussten. Das durchschnittliche Alter der Untergruppe Frühkomplikation betrug zum Zeitpunkt der durchgeführten mikrochirurgischen Brustrekonstruktion 54,1 ± 9,7 Jahre mit einem Minimum von 31 und einem Maximum von 73, im Vergleich zum Gesamtkollektiv das bei 52,8 ± 8,8 Jahren lag. Mit einem durchschnittlichen ASA von 1,8 ± 0,5 und einem durchschnittlichen BMI von 26,3 ± 4,1kg/m 2 entsprechen die Patientinnen mit einer Frühkomplikation annähernd der Verteilung im Gesamtkollektiv Brustrekonstruktion. Betrachtet man allerdings die einzelnen Gruppen, kann man erkennen, dass zumindest in der Gruppe der Patientinnen mit einem BMI>30 eine höhere Anzahl an Revisionseingriffen durchgeführt werden musste (siehe Abb. 13). 28

29 Anteil der Patientinnen in Prozent % 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% < 18,5 18, > 30 BMI (kg/m²) gesamtes Patientenkollektiv Patientinnen mit Komplikationsoperation Abbildung 13: BMI-Verteilung im gesamten Patientenkollektiv und bei Patientinnen mit Revisionsoperation Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer lag bei Patientinnen mit Revisionsoperation bei 18,5 ± 10,2 Tagen, wobei Patientinnen ohne Revision eine durchschnittliche Liegezeit von 13,5 ± 6,5 Tagen hatten. Ein ähnlich höheres Ergebnis findet man bei der durchschnittlichen Operationsdauer, die bei Brustrekonstruktionen auf die eine Frühkomplikation folgte bei 7,8 ± 1,8 Stunden liegt mit einem Minimum von 4,7 und einem Maximum von 11,7 Stunden. Im Vergleich hierzu lag die Operationsdauer bei komplikationslosen Brustrekonstruktionen im Durchschnitt bei 7, 3 ± 1,5 Stunden. Bei Zwölf der 42 Patientinnen, die eine Frühkomplikation hatten, wurde die Brustrekonstruktion von einem fortgeschrittenen Assistenzarzt unter Anleitung eines erfahrenen Mikrochirurgen im Rahmen einer Ausbildungsoperation durchgeführt, was 28,6 % entspricht. Die prozentuale Anzahl der Ausbildungseingriffe bei allen freien Lappenoperationen liegt bei 25,9 %. Die Lappenverlustrate lag bei Patientinnen mit Frühkomplikation bei 33,3 %. Das bedeutet dass bei 28 Patientinnen, welche von einer Frühkomplikation betroffen waren, der Lappen gerettet werden konnte. Lappenüberleben Lappenverlust gesamtes Patientenkollektiv Spät-Komplikationen Patientinnen mit direkt -Komplikation Abbildung 14: Statistik Lappenüberleben bei Patientinnen mit Frühkomplikation und zum Vergleich Lappenüberleben gesamten Patientenkollektiv In die Kategorie Spät-Komplikation fallen solche Patientinnen, bei denen nach ihrem Aufenthalt zur Brustrekonstruktion mit freiem mikrochirurgischen Lappen eine Revisionsoperation notwendig wurde. Hierbei handelt es sich um 10 Frauen. Aufgrund der geringen Fallzahlen der anderen Spät-Komplikationen werden in der Kategorie 29

30 Anteil der Patientinnen in Prozent % Anteil der Patientinnen in Prozent % Anteil der Patientinnen in Prozent % Spät-Komplikation lediglich die 7 Patientinnen beschrieben, welche eine Hernie im Bereich der Entnahmestelle entwickelten. Das durchschnittliche Alter der Untergruppe Spät-Komplikation/Hernie betrug zum Zeitpunkt der durchgeführten mikrochirurgischen Brustrekonstruktion 60,3 ± 8,2 Jahre. Im Vergleich zum Gesamtkollektiv in dem das durchschnittiche Alter bei 52,8 ± 8,8 Jahren lag, ist dieses in der Untergruppe Spät-komplikation deutlich höher. Im Gegensatz zu den Patientinnen mit Frühkomplikation entsprechen die Patientinnen mit Spät-Komplikation nicht der durchschnittlichen ASA- und BMI-Verteilung des Gesamtkollektives. Sie sind mit einem durchschnittlichen ASA von 2 ± 0,6 und einem durchschnittlichen BMI von 28 ± 3,3 kg/m 2 morbider und adipöser als das Gesamtkollektiv Brustrekonstruktion. 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0,0% gesamtes Patientenkollektiv Patientinnen mit Spät-Komplikationen Alter (Jahre) Patientinnen mit Direktkomplikationen Abbildung 15: Altersverteilung des Gesamtkollektivs sowie bei Patientinnen mit Früh- und Spät-Komplikation ASA gesamtes Patientenkollektiv Patientinnen mit Direktkomplikationen Patientinnen mit Spät-Komplikationen Abbildung 16: ASA Score des gesamten Patientenkollektives sowie der Patientinnen mit Früh- und Spät- Komplikation 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% < 18,5 18, >30 BMI kg/m² gesamtes Patientenkollektiv Patientinnen mit Direktkomplikationen Patientinnen mit Spät-Komplikationen Abbildung 17: BMI-Verteilung des gesamten Patientenkollektives sowie der Patientinnen mit Früh- und Spät- Komplikation 30

31 Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer lag bei diesen Patientinnen bei 8,5 ± 3,3 Tagen, wobei Patientinnen ohne jegliche Revisionsoperation eine durchschnittliche Liegezeit von 13,5 ± 6,5 Tagen hatten. Bei Zwei der 7 Patientinnen wurde die initiale Lappenoperation als Ausbildungseingriff durchgeführt. Das entspricht 28,5 % und liegt somit im selben Bereich wie bei den Frühkomplikationen. Die prozentuale Anzahl der Ausbildungseingriffe bei allen freien Lappenoperationen liegt bei 25,9 % und war somit etwas niedriger. Interessant ist in dem Zusammenhang auch die Lappen- Kategorie: Bei Sechs der Sieben Patientinnen mit der Spät-Komplikation Hernie wurde ein MS-TRAM oder TRAM-Lappen verwendet, was 85 % entspricht. Lediglich bei einer Patientin trat nach Rekonstruktion mit DIEP-Lappen eine Hernie auf. ms-tram/tram DIEP Abbildung 18: Anteil des ms-tram/tram und des DIEP-Lappen bei Patientinnen mit Hernie 3.3 Revisions-Statistik, speziell Alter Das durchschnittliche Alter des Patientenkollektives beträgt 52,8 ± 8,8 Jahre und konnte für alle 158 Patientendaten erhoben werden. Das Kollektiv wurde entsprechend in die Gruppen Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation aufgeteilt, wobei als Revisionsoperationen auch Korrekturoperationen bei geringfügigen Komplikationen berücksichtigt worden sind. Die Daten sind in Tabelle 2 zusammengefasst: Alter Patientinnen ohne Revisionsoperation Patientinnen mit Revisionsoperation Verhältniss Patientinnen mit zu Patientinnen ohne Revisionsoperation ,90 % (1) 0,00 % (0) ,80 % (2) 2,00 % (1) 1, ,70 % (3) 6,10 % (3) 2, ,80 % (14) 12 % (6) 0, ,30 % (20) 8,20 % (4) 0, ,60 % (30) 22,40 % (11) 0, ,30 % (20) 14,30 % (7) 0, ,00 % (12) 18,40 % (9) 1, ,40 % (8) 14,30 % (7) 2, ,90 % (1) 2,00 % (1) 2,2 > 75 0,90 % (1) 0,00 % (0) 0 Tabelle 2: Altersverteilung bei Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation sowie ihr Verhältniss zueinander 31

32 Anteil der Patientinnen in Prozent % 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Alter (Jahre) Patientinnen ohne Revisionsoperation Patientinnen mit Revisionsoperationen Verhältniss Patientinnen mit Revisionsoperationen zu Patientinnen ohne Revisionsoperation Abbildung 19: Altersverteilung Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation sowie Verhältnis der beiden Gruppen zueinander In der t-testung konnte ein Trend zum höheren Alter in der Gruppe Patientinnen mit Revisionsoperation festgestellt werden (p= 0,19). Im Tukey HSD-Test zeigte sich, dass mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit signifikant ansteigt bei einer Komplikation den Lappen zu verlieren (p= 0,049). Es konnte gezeigt werden, dass ältere Patientinnen einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, eine abdominelle Hernie zu entwickeln als postoperative Spätfolge. Die Hernie ist ansich als Spät-Komplikation zu werten. Es war daher interessant herauszufinden, ob das Alter auch ein signifikanter Risikofaktor für das Auftreten von Früh-Komplikationen ist. Hierzu wurde aus dem gesamten Kollektiv Brustrekonstruktion die Patientinnen, welche eine Spät- Komplikation im Sinne einer Hernie hatten, herausgerechnet und eine erneute Analyse der Daten mittels Student t-test und Welsch Test durchgeführt. Hierbei zeigte sich, dass Alter nach Ausschluss von abdominellen Hernien keine signifikante Variable mehr für das Auftretten einer Früh-Komplikation darstellt BMI Für den Risikofaktor BMI konnten 156 Patientinnen aus dem Kollektiv Brustrekonstruktion ausgewertet werden. Bei 2 Patientinnen aus dem Kollektiv war retrospektiv kein BMI mehr erruierbar. Um den Body-Mass-Index (BMI) zu berechnen dividiert man das Körpergewicht in Kilogramm durch die quadrierte Körperlänge in Metern. Die Einheit ist somit kg/m². Die Gruppeneinteilung fand hier gemäß des allgemeinen Standards statt 92. BMI Kollektiv Brustrekonstruktion Untergewicht < 18 2,6 % (4) Normgewicht ,1 % (75) Übergewicht ,8 % (62) Adipös ,7 % (12) Morbid Adipös > 35 1,9 % (3) Tabelle 3: BMI-Verteilung im Kollektiv Brustrekonstruktion 32

33 Anteil der Patientinnen in Prozent % Anteil der Patientinnen in Prozent % 60 BMI Patientenkollektiv < >35 BMI der Patientinnen (kg/m²) Abbildung 7: BMI-Verteilung Patientenkollektiv Es wurde weiterhin untersucht, ob und in welchem Umfang sich die Gruppen hinsichtlich ihrer Revisionsrate unterscheiden. Die t-testung ergab für Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation einen signifikanten Unterscheid bezüglich des BMI in den Gruppen Normgewicht und Übergewicht (p= 0,029). Das heisst übergewichtige Patientinnen hatten signifikant mehr Revisionsoperationen als normgewichtige Patientinnen. Die Tukey HSD-Testung konnte jedoch keinen Unterschied bezüglich des Lappenüberlebens liefern. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < >35 BMI der Patietinnen (kg/m²) Patientinnen ohne Komplikaion Patientinnen mit Komplikation Abbildung 20: BMI-Verteilung bei Patientinnen mit und ohne Komplikation Bezieht man die gewonnenen Daten auf die gesamte Zahl der Patientinnen bei denen ein BMI eruierbar war erhält man die folgende Tabelle 4: Pat mit Revisionsoperation Pat ohne Revisionsoperation Untergewicht (<18) 0,6 % 1,9 % Normgewicht (18-25) 14,1 % 34,0 % Übergewicht (25-30) 12,2 % 27,6 % Adipös (30-35) 3,2 % 4,5 % Morbid Adipös (>35) 0,6 % 1,9 % Tabelle 4: BMI-Verteilung bei Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation 33

34 Anteil der einzelnen Gruppen in Prozent % < >35 BMI in kg/m² Patientinen ohne Komplikaion Patientinnen mit Komplikation Abbildung 21: Prozentualer Anteil von Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation im gesamten Patientenkollekiv Das heißt, dass im gesamten Kollektiv Brustrekonstruktion bei 12,2 % der übergewichtigen Patientinnen eine Revisionsoperation durchgeführt werden musste, wohingegen 27,6 % der übergewichtigen Patientinnen einen komplikationslosen Verlauf hatten (siehe Tab.5 und Abb.21). Man kann erkennen, dass der prozentuale Anteil der Patientinnen mit Revisionsoperation in Relation zu den Patientinnen ohne Revisionsoperation mit steigendem BMI zunimmt. Betrachtet man die Komplikationsarten einzeln abhängig vom BMI der jeweiligen Patientinnen konnte man lediglich bei den Komplikationen Hernie und Teillappennekrose eine Abweichung in der Verteilung feststellen. Hier konnte gezeigt werden, dass mit steigendem BMI die Anzahl der Revisionsoperationen aufgrund einer Hernie oder Teillappennekrose ebenfalls zunehmen. Bei den anderen Komplikationsarten war die Verteilung zwischen normalgewichtigen und übergewichtigen Patientinnen ähnlich. In der Komplikations-Kategorie Hernie sind 71,4 % der Patientinnen übergewichtig oder leicht adipös, lediglich 28,6 % der von einer Hernie betroffenen Patientinnen sind normal- oder untergewichtig. Ein ähnlicher Trend, wenn auch nicht ganz so eindrücklich ist in der Komplikations- Kategorie Teillappennekrose fest zu stellen. Übergewichtige oder leicht adipöse Patientinnen waren zu 62,5 % von einer Teillappennekrose betroffen, hingegen war diese Komplikation bei normal- oder untergewichtigen Patientinnen mit 37,5 % weniger häufig ASA Die ASA-Klassifikation ist ein von der American-Society of Anesthesiologists entwickeltes System zur Einteilung von Patienten bezogen auf ihre körperliche Verfassung und Vorerkrankungen. Im Kollektiv Brustrekonstruktion konnten retrospektiv für alle Patientinnen der ASA-Score erhoben werden, das heißt es konnten 158 Patientendaten ermittelt und bearbeitet werden. Die Einteilung erfolgte gemäß den allgemeinen Standards 4 nach: ASA 1: normaler, gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung Im gesamten Kollektiv sah die ASA-Verteilung wie folgt aus: 34

35 Anteil der Patientinnen in Prozent % Kollektiv Brustrekonstruktion ASA 1 31,7 % (50) ASA 2 65,1 % (103) ASA 3 3,2 % (5) Tabelle 5: ASA-Verteilung im geamten Patientenkollektiv ASA 1 ASA 2 ASA 3 Abbildung 22: Prozentuale ASA-Verteilung im geamten Patientenkollektiv In diesem Fall wurden die Daten darauf geprüft, ob Patientinnen der vermeintlich weniger gefährdeten Gruppe ASA 1 eine niedrigere Revisionsrate haben als Patientinnen der Gruppen ASA 2 oder ASA 3. Die Ergebnisse sind in Tabelle 6 zusammengefasst: Revisionsoperation ohne Revisionsoperation Verhältnis Pat mit und ohne Revisionsoperation ASA 1 24,0 % (12) 76,0 % (38) 0,32 ASA 2 35,0 % (36) 65,0 % (67) 0,54 ASA 3 20,0 % (1) 80,0 % (4) 0,25 Tabelle 6: ASA-Verteilung bei Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation sowie ihr Verhältnis zueinander Anhand der Tabelle 6 kann man erkennen, dass bei 35,0 % der Patientinnen mit einem ASA-Score von 2 eine Revisionsoperation durchgeführt werden musste. Die t-testung konnte für die einzelnen Gruppen keinen signifikanten Unterschied zeigen. Der Tukey HSD-Test zeigte ebenfalls keine Signifikanz bezüglich des Lappenüberlebens ASA 1 ASA 2 ASA 3 Patietinnen ohne Komplikation Patientinnen mit Komplikation Abbildung 23: Prozentuale ASA-Verteilung bei Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation Bezieht man nun die Komplikationsrate auf das gesamte Kollektiv Brustrekonstruktion und nicht nur auf die einzelnen Gruppen erhält man folgendes Ergebnis: 35

36 Anteil der Patientinnen in Prozent % ASA 1 ASA 2 ASA 3 Patietinnen ohne Komplikation Patientinnen mit Komplikation Abbildung 24: Prozentualer Anteil von Patientinnen mit und ohne Revisionsoperation im gesamten Patientenkollektiv Das heißt, dass im gesamten Kollektiv Brustrekonstruktion die Patientinnen mit einem ASA-Score von 2 die höchste Wahrscheinlichkeit hatten einer Komplikation zu entwickeln (siehe Abb.25) Weitere Risikofaktoren Aufgrund einer umfangreichen Dokumentation war es möglich für den Großteil der 158 Patientinnen ein Profil an Vor- und Grunderkrankungen sowie Nebendiagnosen zu erstellen. Für das gesamte Patientenkollektiv wurden diese, soweit vorhanden, in der statistischen Analyse mit dem Gesamtkollektiv und mit den Patientinnen mit Komplikationsoperation verglichen. Das Ergebnis ist in Tabelle 7 dargestellt: Nebendiagnose gesamtes Kollektiv Pat. mit Revisions-OPs ja AVK nein ja DM nein ja NI nein ja Gerinnungsstörung nein ja Immunsuppression nein ja Nikotin nein keine Angaben 1,9 % (3) 4,1 % (2) 98,1 % (155) 95,9 % (47) 2,5 % (4) 4,1 % (2) 97,5 % (154) 95,9 % (47) 0,6 % (1) 0 % (0) 99,4 % (157) 100 % (49) 1,3 % (2) 0 % (0) 98,7 % (156) 100 % (49) 1,3 % (2) 2,0 % (1) 98,7 % (156) 98,0 % (48) 13,9 % (22) 16,3 % (8) 83,5 % (132) 81,6 % (40) 2,5 % (4) 2,0% (1) 36

37 ja Tumor nein ja Chemo nein ja Radiatio nein ja Arteriosklerose intraoperativ nein 76,2 % (109) 75,5 % (37) 23,8 % (34) 24,5 % (12) 76,2 % (109) 75,5 % (37) 23,8 % (34) 24,5 % (12) 43,4 % (62) 63,4 % (31) 56,6 % (81) 20,4 % (18) 2,8 % (4) 6,1 % (3) 97,2 % (139) 93,9 % (46) Tabelle 7: Verhältnis der Risikofaktoren im Gesamtkollektiv und im Kollektiv Revisionsoperation Risikofaktor: Nikotin Im Studienkollektiv konnte man feststellen, dass ein signifikanter Unterschied (p<0,05) bezüglich des Lappenüberlebens besteht zwischen Nichtraucherinnen und Raucherinnen, wobei Raucherinnen ein besseres Lappenüberleben haben als Nichtraucherinnen (95,5 %/91,0 %). Lappenüberleben Lappenverlust Lappenüberleben Lappenverlust Abbildung 25: Lappenüberleben bei Raucherinnen (links) und Nichtraucherinnen (rechts) Tabelle 8 zeigt, dass sich Nichtraucherinnen signifikant weniger Revisionsoperationen unterziehen mussten als Raucherinnen (p<0,05): Raucherinnen/ Ja Nein Revisionsoperation Ja 8 14 Nein Tabelle 8: Revisionsoperationen bei Raucherinnen und Nichtraucherinnen Risikofaktor: Chemotherapie Im untersuchten Zeitraum wurden 37 Patientinnen operiert, für die Daten erhoben werden konnte, welche eine präoperative Chemotherapie dokumentierten. Eine solche Chemotherapie erfolgte stets vor der autologen Brustrekonstruktion, jedoch nicht mehr als 2 Jahre zurückliegend. Das Lappenüberleben in der Gruppe Chemotherapie war signifikant niedriger als bei Patientinnen, die keine neoadjuvante Chemotherapie erhalten haben (p<0,05). 37

38 Anteil der Patientinnen in Prozent % Lappenüberleben Lappenverlust Lappenüberleben Lappenverlust Abbildung 26: Lappenüberleben bei Patientinnen mit (links) und ohne Chemotherapie (rechts) Die Revisionsrate lag mit 32,4 % leicht über der Revisionsrate der Patientinnen ohne Chemotherapie Risikofaktor: Radiatio Das Lappenüberleben im Patientenkollekiv Radiatio unterscheidet sich von dem Lappenüberleben des Gesamtkollektives nur marginal. Allerdings ist zu beobachten, dass fast ein Drittel (30,4 %) aller Patientinnen nach Radiatio eine Komplikation entwickelten und fast Zwei Drittel (63,4 %) aller Patientinnen mit Revisionsoperationen zuvor bestrahlt wurden. Radiatio/Kompikation Ja Nein Ja Nein Tabelle 9: Komplikationsrate bei Patientinnen mit und ohne Bestrahlung Risikofaktor: Koppler-/Nahttechnik Die Kopplertechnik ist eine in dem Zeitraum neu eingeführte Methode venöse Gefäße miteinander zu verbinden. Für die Studie interessant war in diesem Zusammenhang, wie die Anastomose zwischen der anzuschließenden Vene und dem Empfängergefäß erfolgte. Insgesamt wurde die Vene häufiger, nämlich in 53,6 % der Fälle, mit dem Gefäßkoppler angeschlossen. Ein Anschluss per Hand in End-zu-End Technik fand in 44,0 % und in End-zu-Seit Technik lediglich in 2,4 % der Fälle statt. A b b Koppler End-zu-End End-zu-Seit Gefäßanschluss Abbildung 27: Unterschiedliche Arten des venösen Gefäßanschlusses in Prozent am Gesamtkollektiv Bezüglich des gesamt Lappenüberlebens sind die Gruppen Koppler und End-zu-End Naht fast identisch. In der Gruppe End-zu-Seit Naht konnte man ein Lappenüberleben von 100 % feststellen, es handelt sich hierbei nur um 4 Fälle. Für die totale Verlustrate 38

39 Anteil der Patientinnen in Prozent % sind die Ergebnisse des Kopplers schlechter als die der End-zu-End Naht. Man konnte eine totale Verlustrate von 11,2 % in der Koppler-Gruppe gegen 8,2 % in der End-zu- End-Gruppe feststellen. Lappenüberleben Lappenverlust Lappenüberleben Lappenverlust Abbildung 28: Lappenüberleben bei Gefäßanschluss Koppler (links) und End-zu-End Anastomose per Hand (rechts) Komplikation: venöse Thrombose Wie bereits im Teil allgemeine Komplikationsstatistik erwähnt, war die venöse Thrombose mit 9,5 % die Häufigste aller Komplikationsarten. In den meisten Fällen, bei 55,5 % der Patientinnen, wurden zwei venöse Anastomosen durchgeführt. Eine venöse Anastomose wurde bei 54 Patientinnen durchgeführt, das entspricht 38,7 % des Patientenkollektives. Drei Anastomosen wurden lediglich in 7 Fällen, das heißt in 5,8 % der Fälle, durchgeführt Anzahl der venösen Anastomosen A Abbildung 29: Anzahl der venösen Anastomosen im Gesamtkollektiv b Mit einem gesamt Lappenüberleben bei Patientinnen mit einer Anastomose von 90,0 % und bei Patientinnen mit zwei Anastomosen von 87,2 % zeigt sich hier kein signifikanter Unterschied. Lediglich bei Patientinnen mit drei Anastomosen sinkt das gesamt Lappenüberleben auf 77,8 %. Ebenso verhält es sich beim Totalenlappenverlust. Man kann keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen eine/zwei Anastomose/n feststellen. Es bleibt zu erwähnen, dass der totale Lappenverlust bei Patientinnen mit 3 venösen Anastomosen, mit 22,2 % deutlich höher liegt als bei Patientinnen mit einer oder zwei Anastomosen, in der der totale Lappenverlust unter 10 % lag. 39

40 Lappenüberleben Lappenverlust Abbildung 30: Lappenüberleben bei Patientinnen mit einer (links), zwei (mitte) und drei (rechts) venösen Anastomosen Komplikation: Hämatom Mit 7 % war das postoperativ aufgetretene Hämatom die zweithäufigste Komplikationsart nach der venösen Thrombose. 45,5 % der Patientinnen, bei denen postoperativ ein Hämatom auftrat, waren normalgewichtig und 54,5 % übergewichtig oder adipös Komplikation: Wundheilugsstörung Eine beeinträchtigte Wundheilung kam im Patientenkollektiv bei 5,7 % der Patientinnen vor. Von diesen Patientinnen waren 75 % übergewichtig oder adipös, nur 25 % der Patientinnen erreichten Normalgewicht. 40

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