ADA June 6-10, 2008 San Francisco

Transkript

1 1 Willkommen bei der Amerikanischen Diabetesgesellschaft Themen in dieser Ausgabe: Seite 1: Einleitung / Atherogenesis and Cardiovascular Disease in Diabetes: An Update Seite 3: ACCORD Seite 6: ADVANCE Seite 8: What We Think We Know - Marketing and Evidence in Diabetes Care Seite 10: From the Triumvirate to the Ominous Octet - A New Paradigm for the Treatment for T2DM Willkommen beim achtundsechzigsten wissenschaftlichen Kongress der Amerikanischen Diabetesgesellschaft. Diese Veranstaltung wird von Tausenden Mitgliedern besucht, welche sich mit dem Thema Diabetes mellitus beschäftigen. Das Programm wurde von einem Ausschuss unter der Leitung von Harold Lebovitz mit Hilfe von über 200 Fachpersonen und Wissenschaftlern zusammengestellt. Sie sichteten mehr als 2700 Arbeiten und wählten davon 1500 aus für Präsentationen, welche den heutigen Stand der Forschung repräsentieren. Auch dieses Jahr werden neueste Studien vorgestellt, welche die Beziehung von kardiovaskulären Erkrankungen und Blutzuckerkontrolle aufzeigen: ADVANCE, ACCORD, VA. Im Sinne einer Auszeichnung konnten die dazu eingeladenen Referenten verschiedene Übersichtsreferate halten, welche oft einen vertieften Einblick in ein Thema auf dem Gebiet der Diabetolo- gie ermöglichen. Der Kongresses dient auch dem persönlichen Erfahrungsaustausch der diabetes community from around the world. Erfassung des Herzkreislaufrisikos und Formulierung von Therapiezielen: Atherogenesis and Cardiovascular Disease in Diabetes: An Update (Edwin Bierman Lecture) Scott M Grundy Beim metabolischen Syndrom besteht eine atherogene Dyslipidämie, eine Blutdruckerhöhung, eine Insulinresistenz und ein prothrombotischer sowie proinflammatorischer Status. Dabei besteht eine sehr enge Beziehung zum Diabetes mellitus. Diese Faktoren haben View from the Carnelian Room Restaurant bei den uns bekannten Stufen der Atherogenese eine unterschiedliche Bedeutung. Diese werden im folgenden erläutert zur Festlegung von Ansatzpunkten einer therapeutischen Intervention.

2 2 Die einzelnen Stufen der Atherogenese sind wie folgt beschrieben als: -1.Initiation -2.Progression -3.Ruptur -4.Thrombose -5.HK-Erkrankung Die pathogenetische Beeinflussung der atherogenen Dyslipidämie mit hohem Apo B/LDL- und tiefem HDL-Cholesterin erfolgt auf den Stufen Initiation, Progression und Ruptur. In der CARDS (DM2) Studie wurde bei den mit Atorvastatin versus Placebo behandelten Patienten eine Risikoreduktion von kardiovaskulären Ereignissen von 37% nachgewiesen. Dies wird auch in der 4S, CARE + LIPID, HPS, und TNT Studien gezeigt. Es ist dies die stärkste Risikoreduktion aller behandelbaren Herzkreislaufrisikofaktoren. Die Hypertonie ist vor allem von Bedeutung auf der Stufe der Progression und zeigt in der Framingham Hypertoniestudie eine Risikoreduktion von 21% für kardiovaskuläre Ereignisse. Auf derselben Stufe (beide erhöhen unter anderem IL-6, TNFα, PAI-1 und das CRP) der Atherogenese greift die Adipositas und das Rauchen mit ihren proinflammatorischen Eigenschaften ein, welche die Ruptur und die Thrombose begünstigen. Der Diabetes mellitus weist einen prothrombotischen Status auf und durch das hinzufügen eines Plättchenaggregationshemmers kann das Risiko einer manifesten Herzkreislauferkrankung um 23% reduziert werden. Die Frage der Acetylsäurereistenz bei einigen Diabetikern und der relative Stellenwert der einzelnen Plättchenaggregationshemmer bleibt allerdings noch ungeklärt. Schwierig ist die Frage zu beantworten, auf welcher Stufe eine Hy- perglykämiebehandlun g mit welchem Resultat eingreift. Auf den Stufen der Initiation und Progression konnte keine Beeinflussung nachgewiesen werden bei der gemessenen Intima Media Dicke, weder gesamthaft, noch nach Geschlecht oder Alter bei einer T1DM Kohortenstudie/ Richmond District EDIC. Die Untersuchung zur Ruptur und Thrombose ergab bei der NHANES 3 (> 50 LJ) keine Veränderung der Prävalenz von Herzkreislauferkrankungen bei DM im Gegensatz zum Metabolischen Syndrom: 8.7% MetS-/DM-, 13.9% MetS+/DM-, 7.5% DM+/MetS-, 19.2% DM+/MetS+. Bestätigt wird dieses Resultat durch die Arbeit von

3 3 von Liu et al: Ten-year risk of cardiovascular incidence related to diabetes, prediabetes, and the metabolic syndrome. Bei einem 10 Jahresrisiko von ungefähr 1 (odds ratio) für normale nüchtern, erhöhte nüchtern oder diabetische Blutzuckerwerte ohne metabolisches Syndrom und 2 bei Vorhandensein eines metabolischen Syndroms. Dieses Übersichtsreferat zeigt sehr schön, welche Bedeutung den einzelnen therapeutischen Optionen bei der Pathogenese und der Behandlung des metabolischen Syndroms und des Diabetes Mellitus zukommt. Bei der Prävention der makrovaskulären Erkrankungen mit seinen Komplikationen liegt die Behandlung schwergewichtig beim metabolischen Syndrom mit und ohne dem damit assoziierten Diabetes Mellitus 2. Die Behandlung der Hyperglykämie beeinflusst nach heutigem Wissensstand vor allem die Komplikationshäufigkeit bei kardiovaskulären Erkrankung und deren Mortalität. Entsprechend ist eine intensivierte Therapie mindestens hier gerechtfertigt. Bei der Evaluation der Therapeutischen Optionen sollten neben einer ambitionierten HbA1c- Senkung wirkstoffspezifische Vorteile bezüglich Mortalität evaluiert werden. Financial District ACCORD Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Der Hintergrund für diese Studie waren epidemiologische Studien, welche einen Zusammenhang der Höhe des HbA1c mit Kardiovaskulären Ereignissen aufzeigen. In dieser randomisierten Studie mit Patienten ( mittleres Alter von 62.2 Jahren) und durchschnittlichem HbA1c von 8.1% wurden in zwei Gruppen eingeteilt: mit intensivierte (Ziel: HbA1c 6.0%) und konventioneller (Ziel: HbA1c %) Therapie. Als primärer kombinierter Endpunkt wurde der

4 4 nichttödliche Myokardinfarkt, nichttödlicher Gehirninfarkt und der kardiovaskuläre Tod festgelegt. Weil in der intensiviert behandelten Gruppe die Mortalitätsrate höher war, wurde die Studie nach 3.5 Jahren abgebrochen. Man erreichte nach einem Jahr stabile HbA1c Werte, in der intensivierten Gruppe von 6.4% und in der konventionellen von 7.5%. Während der Beobachtungszeit ist der primäre Endpunkt bei 352 zu 371 Patienten (P=0.16) und Todesfälle bei 257 zu 203 Patienten (P=0.04) in der intensivierten versus konventionell behandelten Gruppe aufgetreten. Zudem sind in der intensiviert behandelten Gruppe signifikant mehr schwere Hypoglykämien und Gewichtszunahmen von über 10kg beobachtet worden (P<0.001). Die Studie zeigt, dass die intensiviert behandelte Gruppe mit Erreichung normnaher HbA1c Werten mit einer erhöhten Mortalität verbunden war ohne signifikante Senkung der schweren kardiovaskulären Ereignisse. Diese Resultate sind Hinweise auf bisher nicht beobachtete Gefahren im Rahmen einer intensivierten Blutzuckersenkenden Therapie auf norm nahe HbA1c Werte bei Hochrisikopatienten mit DM 2. Mit einer intensivierten Behandlung der Hyperglykämie kann eine Risikoreduktion für mikrovaskuläre Erkrankungen (UKPDS/ DM2, DCCT/EDIC DM1) erreicht werden. Bei den makrovaskulären Erkrankungen konnte dies bisher nur bei einer mit Metformin behandelten Subgruppe in der UKPDS bei DM2 und nach einem langjährigen follow up bei der DCCT/EDIC nachgewiesen werden. Bei der ACCORD- Studie wurde das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bei normnaher Blutzuckerspiegeln untersucht. Bei der Wahl der Substanzklassen wurden keine Einschränkungen gemacht und die intensiviert behandelte Gruppe erhielt schliesslich in 90% Financial District Rosiglitazon im Vergleich zur konventionell behandelten Gruppe mit 58%. Zusätzlich wurde eine intensivierte antihypertensive (<120mmHg versus <140mmHg) Therapie, sowie die Zugabe von zusätzlichem Fenofibrat versus Placebo bei Erreichen der LDL

5 5 Zielwerte mit Simvastatin bei 4733 Patienten untersucht. Die diesbezüglichen Resultate sind noch nicht veröffentlich und deshalb im Gesamtzusammenhang auch nicht zu diskutieren. Zudem wurde das Bewegungsverhalten und die Ernährung in beiden Behandlungsgruppen nicht berücksichtigt. Die eingeschlossenen Patienten repräsentieren eine für DM 2 typische Population bezüglich Alter, Diabetes dauer, HbA1c- Werten und kardiovaskulären Erkrankungen. Die Begleittherapie der kardiovaskulären Erkrankungen war nicht ganz optimal: 75% erhielten Aspirin und 88% ein Statin. Nur wenige Patienten in der intensivierten Gruppe erreichten den normnahen HbA1c- Wert von 6%. Der Studienabbruch nach 3.5 Jahren limitiert die Aussagekraft der Studie. Als Hauptaussage bleibt aber, dass das kardiovaskuläre Risiko durch eine norm nahe Blutzuckereinstellung nicht reduziert werden konnte. Für Verwirrung sorgt der Umstand, dass die norm nahe Blutzuckereinstellung unter massivem Einsatz von Rosiglitazon, Sulfonylharnstoff, Metformin und Insulin zu einer erhöhten Mortalität insgesamt und mit kardiovaskulärer Ursache geführt hat, nachdem man eigentlich eine Reduktion erwartet hatte. Der Grund dafür wird noch zu einigen Diskussionen führen: 19 von 41 zusätzliche kardiovaskulären Todesfälle fallen unter die Kategorie unerwartet/ vermutlich. Hier könnte auch eine falsche Zuordnung erfolgt sein und unter anderem Hypoglykämietodesfälle verbergen. Dafür spricht der häufige Einsatz der Kombination von Sulfhonylharnstoff/Insulin mit bekannter Risiko- zunahme von Hypoglykämien. Zudem bleibt die Bedeutung des massiven Mehreinsatzes von Rosiglitazon in der intensiviert behandelten Gruppe unklar. Ferner führt die häufige Kombination von Thiazolidinedione oder Sulfonylharn- De Young Herzog & de Meuron stoff mit Insulin zu einer exzessiven Gewichtszunahme (28% über 10kg) als allfällige Ursache für eine erhöhte Mortalität (Körperfettzunahme/ Wasserretention mit Herzinsuffizienz). Am Zielwert eines HbA1c von 7% zur Verhinderung von mikrovaskulären Komplikationen wird sich dadurch nichts ändern.

6 6 ADVANCE Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patient with Type 2 Diabetes: Der Hintergrund der Studie ist die Unsicherheit der intensivierten Hyperglykämiebehandlung auf das vaskuläre Risiko. Methodisch wurden Patienten randomisiert, in eine konventionell versus intensiviert blutzuckersenkenden Behandlung mit Gliclazid (slow release) und anderen Medikamenten, um den HbA1c Zielwert von 6.5% zu erreichen. Als primärer kombinierter Endpunkt wurden Makrovaskulär (Herzkreislauftod, nichttödlicher Herzinfarkt, nichttödlicher Gehirninfarkt) und Mikrovaskulär (neu aufgetretene oder progressive Nephropathie oder Retinopathie) zusammen und getrennt untersucht. Nach durchschnittlich 5 Jahren Behandlung wurde in der intensiviert behandelten Gruppe ein HbA1c Wert von 6.5% gegenüber 7.3% in der konventionell behandelten erreicht. Beim primären kombiniertem Endpunkt von makround mikrovaskulären Ereignissen (P=0.01) und bei den mikrovaskulären Ereignisse (P=0.01) wegen Reduktion der Inzidenz einer Nephropathie (P=0.006) wurde eine signifikante Reduktion der vaskulären Ereignisse erreicht, allerdings ohne statistisch signifikanten Effekt auf die Retinopathie (P=0.5). Kein Effekt konnte auch auf die Häufigkeit von makrovaskulären Ereignisse (P=0.32) erreicht werden. Hypoglykämien sind zudem häufiger in der intensiviert behandelten Gruppe aufgetreten (P<0.001). Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die intensivierte Behandlung der Blutzuckerwerte mit Gliclazid allenfalls in Kombination mit anderen Blutzuckersenkenden Medikamenten zu einem HbA1c Wert von 6.5% führte. Dadurch wurde eine 10% Risikoreduktion beim primären, kombinierten Endpunkt von mikro- und makrovaskulären Ereignissen beobachtet, De Young Herzog & de Meuron aufgrund der Inzidenz einer Nephropathie um 21%. Die Patienten erhielten Medikamente aus verschiedenen Substanzklassen mit oder ohne Insulin. Alle erhielten zu Beginn den Sulfonylharnstoff Gliclazid (slow release). Unter 20% erhielt ein Thiazolidinedione.

7 7 Zusätzlich wurden die Patienten noch randomisiert in eine Gruppe mit Perindopril/ Indapamid und eine mit Placebo. Das Bewegungsverhalten und die Ernährung wurden nicht untersucht. Die Studienpopulation entsprach einer typischen Population mit DM 2 bezüglich Alter, Diabetesdauer, HbA1c Wert und Häufigkeit von makrovaskulären Ereignissen zu Studienbeginn. Eine grosse Zahl von Patienten mit einer Beobachtungszeit von 5 Jahren wurde eingeschlossen. Der kombinierte Endpunkt mit einer Zusammensetzung, welchen möglicherweise verschiedene pathogenetische Ursachen zugrunde liegen, erscheint problematisch. Der Einfluss einer blutzuckersenkenden Therapie konnte bisher zweifelsfrei nur bei den mikrovaskulären Komplikationen nachgewiesen werden. Zudem waren die anderen kardiovaskulären Risikofaktoren nur unzureichend behandelt. Nur etwa die Hälfte erhielt jeweils die Acetylsalicylsäure, beziehungsweise ein Statin in beiden Gruppen zum Zeitpunkt des Studienabschlusses. Die Blutzuckerzielwerte von HbA1c 6.5% wurden erreicht. In der vorgegebenen Beobachtungszeit konnte kein Einfluss auf makrovaskuläre Ereignisse bei der normnahen Blutzuckerwerteinstellung nachgewiesen werden. Der bereits bekannte Einfluss auf die Inzidenz einer Nephropathie konnte demgegenüber bestätigt werden. Thiazolidinedione wurden sparsam eingesetzt, 17% in der intensiviert behandelten und 11% in der konventionell behandelten Gruppe. Zudem war die Gewichtszunahme unbedeutend. De Young Herzog & de Meuron Zumindest im Rahmen der Beobachtungszeit ist die Behandlung der anderen makrovaskulären Risikofaktoren (Dyslipidämie, Hypertonie, Hyperkoagulabilität), welche oft zusammen mit einem DM auftreten, für das Vermeiden von makrovaskulären Ereignissen bedeutender, vor allem wenn sie kombiniert behandelt werden. Nur bei 10% der Patienten werden aber sämtliche Zielwerte bezüglich HbA1c, Hypertonie und Dyslipidämie erreicht! Zudem gehört der Nicotinkonsum, die Bewegung und die Ernährung neben der Aspiringabe mitberücksichtigt!

8 8 President, Medecine and Science Address and Banting Lecture What We Think We Know - Marketing and Evidence in Diabetes Care John Buse Die Prävention und Behandlung des Diabetes möchte eine Verbesserung der Prognose aller davon betroffener Patienten erreichen. Die Wahrscheinlichkeit aller damit assoziierten Komplikationen und die verminderte Überlebensrate konnte nach 1980 erheblich verbessert werden. Die Patienten sind dem HbA1c Zielwert von unter 7% entscheidend näher gerückt. 1999/2000: HbA1c /2002: HbA1c /2004: HbA1c 7.2 Die Mortalität erreichte absolut betrachtet das Maximum 1997 und hat aber alterskorreliert seit 1995 stetig abgenommen. Dabei hat die Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen von 1977/95 gegenüber 1950/66 bei Diabetikern um 49% und bei nicht Diabetikern um 35% (Framingham Alter 45-64) abgenommen. Die Verbesserungen wurden durch ein vertieftes Verständnis der Pathophysiologie, frühere Diagnose, verbesserte Behandlungsstrategien, effektivere Behandlungsmethoden, konsequentere Anwendung von Screenings zur Erkennung von Komplikationen und Interventionen zur verlangsamten Progression erzielt. Bei der Evaluation der Behandlungsalternativen wurde anhand von Studienergebnissen auf die Veränderung des HbA1c, des Gewichtes und der Hypoglykämierate geachtet. Auf die Ausbildung der Patienten wurde grossen Wert gelegt und Blutzuckerselbstmessungen ermöglichteten ihnen bessere Therapieentscheide. Russian Hill Dadurch konnte die Therapie intensiviert werden mit besseren HbA1c Werten ohne Inkaufnahme der damit verbundenen erhöhten Hypoglykämierate. Anhand grosser Studien konnte der Nachweis erbracht werden, dass die verbesserte Behandlung der Hyperglykämie mit Senkung des HbA1c die mikrovaskulären Komplikationen erheblich reduzieren vermag. Bei der DCCT (HbA1c Senkung von 9% auf 7.2%) / der Kumamato (HbA1c Senkung von 9% auf 7%) und der UKPDS (HbA1c Senkung von

9 9 von 8% auf 7%) erreichte man eine reduzierte Inzidenz für die Retinopathie von 63 / 69 /17-21%, für die Nephropathie von 54 / 70 / 24-33%, für die Neuropathie von 60 / ---- / ----%, für makrovaskuläre Erkrankungen in der UKPDS von 16%. Anhand der DCCT wurde auch der Zielwert des HbA1c definiert. Bei einem relativen Optimum in Bezug auf die Hypoglykämierate wurde der Wert von 7% angenommen. Die Anwendung dieses Zielwertes reduziert die mikrovaskulären und neuropathischen Komplikationen des Diabetes und er hat vielleicht auch einen positiven Effekt auf die makrovaskulären Komplikationen. Damit gilt dieser Zielwert für nicht schwangere Erwachsene Personen. Eine weitere Senkung mit geringer zu erwartender Risikoreduktion auf norm nahe Werte von 6% kann nur bei selektionierten Patienten bei fehlenden Hypoglykämien versucht werden. Höhere HbA1c Werte sind bei Patienten angemessen, welche schwere Hypoglykämien haben, eine limitierte Lebenserwartung, Kindern, schwere Komorbiditäten und solche mit langdauerndem Diabetes mit nur minimalen oder stabilen mikrovaskulären Komplikationen. Weitere Studien haben zu klären, inwiefern eine weitere, langdauernde Blutzuckersenkung eine Reduktion der makrovaskulären Erkrankungen verspricht, inwiefern der postprandiale Blutzucker weiter gesenkt werden soll, ob verbesserte Screeningmethoden für das Erfassen von Spätkomplikationen anzuwenden sind, ob eine zusätzliche Behandlung der Dyslipidämie neben den Statinen die Prognose verbessert oder ob die Zielwerte zur Behandlung des Diabetes dem Alter des Patienten angepasst werden sollten? Zum heutigen Zeitpunkt haben wir bereits viele Möglichkeiten zur blutzuckersenkenden Behandlung, für die Therapie der Dyslipidämie, für das Management des hohen Blutdruckes und Fisherman s Wharf zur günstigen Beeinflussung der Progression bei schon eingetretenen Spätkomplikationen.

10 10 From the Triumvirate to the Ominous Octet - A New Paradigm for the Treatment of T2DM Ralph De Fronzo Das Triumvirat besteht aus dem Pankreas mit verminderter Insulinsekretion, der Muskulatur mit verminderter Glukoseaufnahme und der Leber mit vermehrter Glukoseproduktion, welche zur Hyperglykämie führen. Dabei kommt es bereits früh und viel ausgeprägter als bisher angenommen zu einer Reduktion der Betazellmasse. Bereits bei erhöhten Nüchternblutzuckerwerten ist ein Verlust von 50% und bei der Manifestation des T2DM von 80% aufgetreten. Zudem liegt zu diesem Zeitpunkt die Wahrscheinlichkeit für eine Retinopathie schon bei 10%. Für eine Prävention der Betazellmasse ist eine frühe Intervention mit dem Ziel bei den heute bekannten pathogenetischen Faktoren der Apoptose einzugreifen. Nicht beeinflussbar ist das Alter und die Genetik. Daneben ergänzen aber 5 zusätzliche bekannte Pathomechanismen die bereits einführend genannten drei mit Pankreas (verminderte Insulinsekretion), Muskulatur (verminderte Glukoseaufnahme), Leber (vermehrte Glukoseproduktion). Es sind dies Fettgewebe (Lipotoxizität durch Erhöhung der freien Fettsäuren), Darm (verminderte Inkretinproduktion), Pankreas α-zelle (vermehrte Glukagonproduktion), Niere (vermehrte Glukosereabsorption) und das Gehirn (Funktionsstörung des Hypothalamus). Bei der Behandlung ist dies zu berücksichtigen durch den Einsatz von mehreren Medikamenten, welche in der Kombination die multiplen, bekannten, pathopysiologischen Defekte behandeln. Dadurch kann eine weitere Reduktion der HbA1c Werte ohne Risiko von auftretenden Hypoglykämien erwartet werden. Der Behandlungsbeginn sollte dabei so früh wie möglich erfolgen, um SFMOMA Mario Botta den progressiven Verlust der Betazellmasse zu vermeiden. Die verminderte Insulinsekretion des Pankreas kann mit den TZD, den GLP-1 Analoga, den DPP-4 Antagonisten und den SU verbessert werden. Die vermehrte Glukoseproduktion der Leber kann durch den

11 11 Einsatz der TZD und dem Metformin gehemmt werden. Die Glukoseaufnahme in die Muskelzelle erhöht sich durch den Gebrauch der TZD und dem Metformin und schliesslich kann durch den Einsatz von TZD die Lipolyse im Fettgewebe vermindert werden. Dabei sind die SU kritisch zu bewerten, da bereits in der UKPDS Studie nach einem 15jährigen Einsatz keine Wirkung mehr im Gegensatz zu Metformin nachgewiesen wurde. In der ADOPT Studie ist nach 5 Jahren eine hochsignifikante (p< 0.001) HbA1c Verschlechterung gegenüber dem Rosiglitazon aufgetreten. Bei verschiedensten Studien (Hanefeld, Tan, UKPDS, Chicago, ADOPT, Periscope) kam es schon nach 1-4 Jahren zum Wiederanstieg des HbA1c auf die Ausgangswerte. Demgegenüber wiesen die TZD ein bleibend tieferes HbA1c auf. Zudem konnte ein positiver Effekt auf die Progression des Prädiabetes zum T2DM (DPP 23%, TRIPOD 52%, PIPOD 62%, DREAM 62% und ACT NOW 81% ) gezeigt werden. Schliesslich konnte bei einer direkten Vergleichsstudie von Exenatide (GLP-1 Analog) mit Glargine nach einem Jahr ein verminderter C-Peptid Anstieg nachgewiesen werden. Aufgrund dieser Überlegungen lohnt sich ein Vergleich der aktuellen ADA Empfehlungen zur Behandlung der Hyperglykämie mit einem Pathophysiologisch basierten Behandlungsvorschlag. American Diabetes Association: Stufe 1 Lebensstilveränderung (Bewegung / Diät) und Metformin bei Diagnose, Stufe 2 auf gleicher Ebene alternativ Basalinsulin, SU, TZD, Stufe 3 die noch nicht gewählte Option und bei Basalinsulin die intensivierte Insulinbehandlung mit einem HbA1c Zielwert von 7%. Pathophysiologisch begründete Empfehlung: Lebensstilveränderung, TZD, Metformin, Exenatide bei Diagnosestellung mit einem HbA1c Zielwert SFMOMA Mario Botta von <6%. Damit ist eine andauernde, betazellerhaltende Behandlung ohne Hypoglykämien und Gewichtszunahme zu erwarten. Die ADA hat einen Kredit zur Finanzierung einer Studie gesprochen, welche den Vorteil dieser Behandlungsstrategie zeigen soll.

12 12 Im ersten Referat wird von Grundy die Pathogenese beim metabolischen Syndrom und T2DM mit den jeweiligen Angriffspunkten der einzelnen Substanzklasse vorgestellt. Er erklärt, wo in der Atherogenese die Medikamente zur Behandlung der Hyperglykämie angreifen und was damit von ihnen erwartet werden kann. Entsprechend folgert er, dass bei Studien nur noch die Frage nach der Häufigkeit von kardiovaskulären Komplikationen zu formuliere sei und die Endpunkte entsprechend gewählt werden sollen. In den zwei folgenden Studien wird die Schwierigkeit, wenn nicht Unmöglichkeit, aufgezeigt, eine weitere HbA1c Senkung nur durch Inkaufnahme schwerer Hypoglykämien zu erreichen. Dies bei der Befolgung entsprechend von den Fachgesellschaften (ADA / EASD ) empfohlener Therapieschemen, welche mindestens in der Kombinationsbehandlung auch Medikamente, welche Hypoglykämien verursachen, beinhalten. Die Senkung des HbA1c auf unter 6% auf norm nahe Werte erscheint damit als nicht möglich. Im letzten Referat des Berichtes wird ein auf pathogenetischer Grundlage basierender Behandlungsvorschlag zur norm nahen Blutzuckereinstellung formuliert. Er könnte bei Vorliegen einer entsprechenden Studie, welche die darin enthaltenen theoretischen Überlegungen im Versuch bestätigt, zu einer weiteren Optimierung der Behandlung der Hyperglykämie führen. Im besten Fall könnte damit sogar der Nachweis für das Aufhalten einer weiteren Progression des T2DM erbracht werden. Neben der norm nahen Einstellung mit HbA1c Werten von 6% mit entsprechender Minimierung der mikrovaskulären Ereignisse, könnte allenfalls bei langfristiger Studienanlage ein positiver Effekt auf die makrovaskulären Komplikationen erzielt werden. Letztlich würde damit auch der Cable Car Nachweis erbracht für den überlegenen Nutzen der Inkretine, neben den TZD in Kombination mit Metformin.