ESUR Leitlinien für Kontrastmittel European Society of Urogenital Radiology

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1 ESUR Leitlinien für Kontrastmittel European Society of Urogenital Radiology Version 7.0

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3 ESUR-Leitlinien für Kontrastmittel European Society of Urogenital Radiology Version 7.0

4 EINLEITUNG Das Komitee für Kontrastmittelsicherheit der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) freut sich die Version 7.0 der Kontrastmittel-Leitlinien vorstellen zu können. Es handelt sich um die prägnantesten Leitlinien zu diesem Thema, die zurzeit verfügbar sind. Wir hatten immer das Ziel vor Augen eine einfache, praxisorientierte Leitlinie zu erstellen, was uns über die letzten Jahre offenbar gelungen ist. Die englische Leitlinien-Broschüre wurde in sieben Sprachen übersetzt und es wurden über Exemplare gedruckt. In der Version 7.0 finden sich drei größere Änderungen: 1. Die Empfehlungen für Diabetiker, die Metformin einnehmen und eine normale Nierenfunktion haben, wurden vereinfacht. 2. Die Einschätzung der Nierenfunktion erfolgt nun vornehmlich über die errechnete glomeruläre Filtrationsrate und nicht über das Serumkreatinin. 3. Empfehlungen für die nephrogene systemische Fibrose und für extrazelluläre gadoliniumhaltige Kontrastmittel wurden ergänzt. Das Format der Leitlinien ist gegenüber der Vorversion 6.0 unverändert geblieben. Viele Kollegen fanden dieses Layout besser lesbar und im täglichen Gebrauch einfacher zu handhaben. Seit 2009 ist die zweite Ausgabe des Buches Contrast Media: Safety issues and ESUR guidelines 2nd ed. (Springer, Deutschland) mit Erläuterungen zu den Leitlinien dieser Broschüre erhältlich. Die European Society of Urogenital Radiology hofft, dass die Leitlinien in der radiologischen Praxis hilfreich sind und zur Patientensicherheit beitragen. Kontrastmittel-Sicherheitskomitee der ESUR März 2010 ESUR-Verantwortlicher für diese deutsche Übersetzung: Peter Reimer, Karlsruhe 4 Einleitung

5 INHALT 1. Nicht-renale unerwünschte Wirkungen 1.1. Akute unerwünschte Wirkungen Akute unerwünschte Wirkungen iodhaltiger Kontrastmittel Akute unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel (nicht organspezifisch) Management akuter unerwünschter Wirkungen 1.2. Späte unerwünschte Wirkungen 1.3. Sehr späte unerwünschte Wirkungen 2. Renale unerwünschte Wirkungen 2.1. Renale unerwünschte Wirkungen iodhaltiger Kontrastmittel Untersuchungsbedingungen Vor der Untersuchung Zum Zeitpunkt der Untersuchung Nach der Untersuchung 2.2. Renale unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel (nicht organspezifisch) 2.3. Dialyse und Kontrastmittelgabe Inhalt 5

6 3. Verschiedenes 3.1. Kontrastmittel-Extravasate 3.2. Pulmonale Wirkungen iodhaltiger Kontrastmittel 3.3. Wirkungen iodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel 3.4. Kontrastmittel und Katecholaminproduzierende Tumoren (Phäochromozytom und Paragangliom) 3.5. Schwangerschaft und Stillzeit 3.6. Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen und klinischen Tests 3.7. Sicherheit von Ultraschall-Kontrastmitteln 3.8. Sicherheit leberspezifischer Kontrastmittel 3.9. Sicherheit von bariumhaltigen Kontrastmitteln 4. Fragebogen für Zuweiser, die Patienten mit iod- oder gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln untersuchen lassen wollen. 5. Veröffentlichungen des ESUR Komitees zur Kontrastmittelsicherheit 6. Mitglieder des Komitees zur Kontrastmittelsicherheit, Frühling Inhalt

7 1. NICHT-RENALE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN 1.1. AKUTE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN Definition: Eine unerwünschte Wirkung, die innerhalb von einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auftritt Einteilung Mild Moderat Schwer Übelkeit, geringes Erbrechen Urtikaria Juckreiz Heftiges Erbrechen Deutlich sichtbare Urtikaria Bronchospasmus Gesichts-/Larynxödem Vasovagale Synkope Hypotensiver Schock Atemstillstand Herzstillstand Zerebraler Krampfanfall Akute unerwünschte Wirkungen iodhaltiger Kontrastmittel RISIKOFAKTOREN FÜR AKUTE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN Von Patientenseite Von Kontrastmittelseite Moderate oder schwere akute unerwünschte Wirkungen (siehe Einteilung 1.1) auf iodhaltige Kontrastmittel in der Vorgeschichte Asthma Behandlungsbedürftige Allergien Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel Nicht-renale unerwünschte Wirkungen 7

8 SO LÄSST SICH DAS RISIKO AKUTER UNERWÜNSCHTER WIRKUNGEN REDUZIEREN Für alle Patienten Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe 1.1) Bei extravaskulärer Gabe iodhaltiger Kontrastmittel Verwendung nicht-ionischer Kontrastmittel Überwachung des Patienten in der Radiologie für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall (siehe 1.1.3) Alternative Verfahren diskutieren, bei denen kein iodhaltiges Kontrastmittel angewendet wird Einsatz eines anderen iodhaltigen Kontrastmittels, falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein Kontrastmittel entwickelt hat Prämedikation erwägen. Die klinische Evidenz für die Wirksamkeit einer Prämedikation ist limitiert. Wenn eine Prämedikation eingesetzt wird, eignet sich: 30mg Prednisolon (oder 32 mg Methylprednisolon) oral 12 und zwei Stunden vor Kontrastmittelgabe. Besteht die Möglichkeit, dass das Kontrastmittel absorbiert wird oder in die Blutbahn gelangt, gelten dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie bei intravasaler Applikation Akute unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel (nicht organspezifisch) Merke: Das Nebenwirkungsrisiko gadoliniumhaltiger Kontrastmittel ist signifikant niedriger als das der iodhaltigen Kontrastmittel. RISIKOFAKTOREN FÜR AKUTE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN Von Patientenseite Akute unerwünschte Wirkungen (siehe 1.1) auf gadoliniumhaltige Kontrastmittel in der Vorgeschichte Asthma Behandlungsbedürftige Allergien 8 Nicht-renale unerwünschte Wirkungen

9 Von Kontrastmittelseite Das Nebenwirkungsrisiko hängt nicht von der Osmolalität des Kontrastmittels ab. Die verwendeten Dosen sind so niedrig, dass die osmolare Ladung sehr gering ist. SO LÄSST SICH DAS RISIKO AKUTER UNERWÜNSCHTER WIRKUNGEN REDUZIEREN Für alle Patienten Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (s.o.) Überwachung des Patienten in der Radiologie für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall (siehe 1.1.3) Alternative Verfahren erwägen, bei denen kein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel verabreicht wird Einsatz eines anderen gadoliniumhaltigen Kontrastmittels, falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein Kontrastmittel entwickelt hat Prämedikation erwägen. Die klinische Evidenz für die Wirksamkeit einer Prämedikation ist limitiert. Wenn eine Prämedikation eingesetzt wird, eignet sich: 30 mg Prednisolon (oder 32mg Methylprednisolon) oral 12 und zwei Stunden vor Kontrastmittelgabe Management akuter unerwünschter Wirkungen Medikamente und Instrumente der ersten Wahl, die für einen Notfall im Untersuchungsraum bereitgehalten werden sollten: Sauerstoff Adrenalin 1:1.000 H1-Antihistaminikum zur Injektion Atropin Beta-2-Agonist Dosier-Inhalator Infusionsflüssigkeiten, Kochsalz oder Ringerlösung Antikonvulsive Medikamente (Diazepam) Blutdruckmessgerät, Beatmungsmaske Nicht-renale unerwünschte Wirkungen 9

10 Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akuter unerwünschter Wirkungen durch Kontrastmittel: Übelkeit/Erbrechen Vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen Heftig, anhaltend: Geeignete Antiemetika erwägen Urtikaria Vereinzelt, vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen einschließlich Überwachung Vereinzelt, anhaltend: Adäquate intramuskuläre oder intravenöse Gabe eines H1-Antihistaminkum erwägen. Benommenheit und/oder Hypotonie können auftreten. Ausgeprägt: Die intramuskuläre Gabe von Adrenalin 1:1.000 erwägen. Bei Erwachsenen 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg), bei Kindern im Alter von 6-12 Jahren die halbe Erwachsenendosis, bei Kindern unter sechs Jahren 25 % der Erwachsenendosis. Bei Bedarf wiederholen. Bronchospasmus 1. Sauerstoffmaske (6-10 l/min) 2. Beta-2-Agonist Dosier-Inhalator (2-3 tiefe Inhalationen) 3. Adrenalin 1:1.000 Bei normalem Blutdruck: 0,1-0,3ml (0,1-0,3 mg) intramuskulär (bei KHK und älteren Patienten eine geringere Dosis wählen). Bei Kindern 0,01 mg/kg bis maximal 0,3 mg Bei niedrigem Blutdruck: 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulär. Bei Kindern von 6-12 Jahren 0,3 ml (0,3 mg) i.m., unter sechs Jahren 0,15 ml (0,15 mg) i.m. Larynxödem 1. Sauerstoffmaske (6-10 l/min) 2. Adrenalin (1:1.000) intramuskulär: Erwachsene 0,5 ml (0,5 mg), bei Bedarf wiederholen. Kinder im Alter von 6-12 Jahren 0,3 ml (0,3 mg) i.m.; unter sechs Jahren 0,15 ml (0,15 mg) i.m. 10 Nicht-renale unerwünschte Wirkungen

11 Hypotonie 1. Alleinige Hypotonie a. Beine des Patienten hochlagern b. Sauerstoffmaske (6-10 l/min) c. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlaktat d. Bei Nichtansprechen: Adrenalin 1:1000, 0,5 ml (0,5 mg) i.m., falls nötig wiederholen. Kindern im Alter von 6-12 Jahren 0,3 ml (0,3 mg) i.m.; unter sechs Jahren 0,15 ml (0,15 mg) i.m. 2. Vagale Reaktion (Hypotonie und Bradykardie) a. Beine des Patienten hochlagern b. Sauerstoffmaske (6-10 l/min) c. Atropin 0,6-1,0 mg intravenös, bei Bedarf nach 3-5 Minuten wieder holen, maximale Gesamtdosis 3 mg (0,04 mg/kg) bei Erwachsenen. Bei Kindern 0,02 mg/kg i.v. (max. 0,6 mg pro Injektion), bei Bedarf wiederholen bis maximal 2 mg Gesamtdosis. d. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlaktat Generalisierte anaphylaktoide Reaktion 1. Reanimationsteam verständigen 2. Falls erforderlich Atemwege absaugen 3. Bei Hypotonie Beine des Patienten hochlagern 4. Sauerstoffmaske (6-10 l/min) 5. Intramuskulär Adrenalin 1:1000, 0,5 ml (0,5 mg) i.m. bei Erwachsenen, falls nötig wiederholen. Kindern im Alter von 6-12 Jahren 0,3 ml (0,3 mg) i.m.; unter sechs Jahren 0,15 ml (0,15 mg) i.m. 6. Infusion von Flüssigkeit (z.b. Kochsalz, Ringerlaktat) 7. H1-Blocker, z.b. Diphenhydramin mg i.v. Nicht-renale unerwünschte Wirkungen 11

12 1.2. SPÄTE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN Definition: Eine unerwünschte Wirkung, die eine Stunde bis eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt. REAKTIONSTYP Iodhaltiges Kontrastmittel Gadoliniumhaltige Kontrastmittel Es sind eine Reihe von Symptomen nach Kontrastmittelgabe beschrieben (z.b. Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Muskuloskelettale Schmerzen, Fieber), viele von ihnen sind aber nicht durch das Kontrastmittel verursacht. Hautreaktionen, ähnlich wie sie bei anderen Medikamenten vorkommen können, gelten als echte späte, unerwünschte Wirkungen. Sie sind meist nur leicht bis moderat ausgeprägt und verschwinden in der Regel von selbst. Eine NSF, die nur sehr selten vorkommt, zeigt sich für gewöhnlich nach einer Woche, kann aber auch früher auftreten (siehe 1.3) 12 Nicht-renale unerwünschte Wirkungen

13 HAUTREAKTIONEN NACH GABE IODHALTIGER KONTRASTMITTEL Risikofaktoren Prophylaxe Behandlung Empfehlung Frühere unerwünschte Reaktionen auf Kontrastmittel Therapie mit Interleukin-2 Es gibt keine generellen Empfehlungen. Bei Patienten, bei denen früher schon einmal eine schwere späte, unerwünschte Wirkung aufgetreten ist, können prophylaktisch Steroide verabreicht werden (siehe 1.1.1) Symptomatisch und wie bei Hautreaktionen, die durch andere Medikamente verursacht wurden Erklären Sie den Patienten, die schon einmal eine schwere Hautreaktion hatten oder mit Interleukin-2 therapiert werden, dass Spätreaktionen an der Haut möglich sind und beim Auftreten ein Arzt aufgesucht werden sollte. Nicht-renale unerwünschte Wirkungen 13

14 1.3 SEHR SPÄTE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN Definition: Eine unerwünschte Wirkung, die für gewöhnlich frühestens eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt. REAKTIONSTYP Iodhaltige Kontrastmittel Gadoliniumhaltige Kontrastmittel Thyreotoxikose Nephrogene systemische Fibrose THYREOTOXIKOSE Risikopatienten Keine Risikopatienten Empfehlungen Unbehandelter Morbus Basedow (Graves-Krankheit) Struma multinodosa und Schilddrüsenautonomie, besonders bei Älteren und/oder in Iodmangelgebieten Normale Schilddrüsenfunktion Keine Anwendung iodhaltiger Kontrastmittel bei manifester Hyperthyreose Keine generelle Prophylaxe nötig Bei ausgewählten Hochrisikopatienten kann eine Prophylaxe durch einen Endokrinologen durchgeführt werden eher relevant in Iodmangelgebieten. Risikopatienten sollten nach Kontrastmittelinjektion engmaschig von einem Endokrinologen überwacht werden. Intravenöse cholangiographische Kontrastmittel sollten bei Risikopatienten nicht verabreicht werden. NEPHROGENE SYSTEMISCHE FIBROSE Eine mögliche Verbindung zwischen einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln wurde erstmals 2006 hergestellt. Es werden weiterhin Daten zur NSF gesammelt, eine Überarbeitung der vorliegenden Leitlinie könnte erforderlich werden, wenn es neue Informationen gibt. 14 Nicht-renale unerwünschte Wirkungen

15 Klinisches Erscheinungsbild der NSF Beginn: Vom Tag der Kontrastmittelgabe bis 2-3 Monate danach, manchmal auch erst Jahre später. Erste Symptome Schmerzen Juckreiz Schwellung Erythem Normalerweise an den Beinen beginnend Spätere Symptome Verdickte Haut und subkutanes Gewebe hölzerne Maserung und bräunliche Plaques Fibrosierung innerer Organe, z.b. Muskulatur, Zwerchfell, Herz, Leber, Lungen Endstadium Kontrakturen Kachexie Tod (bei einem Teil der Patienten) PATIENTEN Hohes Risiko Niedriges Risiko Kein Risiko für NSF Chronische Nierenfunktionsstörung Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min) Dialysepatienten Eingeschränkte Nierenfunktion bei Patienten, die eine Lebertransplantation hatten oder darauf warten Chronische Nierenfunktionsstörung Stadium 3 (GFR ml/min) Kinder jünger als ein Jahr, wegen ihrer unreifen Nierenfunktion Patienten mit normaler Nierenfunktion Nicht-renale unerwünschte Wirkungen 15

16 KONTRASTMITTEL: EINTEILUNG UND EMPFEHLUNGEN Hohes NSF-Risiko Kontrastmittel Empfehlungen Gadodiamid (Omniscan ) Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMA) NSF-Inzidenz: 3-7 % bei Risikopatienten Gadoversetamid (Optimark ) Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMEA) NSF-Inzidenz: unbekannt Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist ) Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA) NSF-Inzidenz: Geschätzt 0,1-1 % bei Risikopatienten Diese Kontrastmittel sind kontraindiziert bei: Patienten mit chronischer Nierenfunktionsstörung Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min), ebenso bei Dialysepatienten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vor oder nach Lebertransplantation Diese Kontrastmittel nur mit Vorsicht einsetzen bei: Chronischer Nierenfunktionsstörung Stadium 3 (GFR ml/min) Kindern jünger als ein Jahr Bestimmung des Serum-Kreatinins (egfr) vor der Kontrastmittel-Untersuchung: Zwingend erforderlich. 16 Nicht-renale unerwünschte Wirkungen

17 Mittleres NSF-Risiko Kontrastmittel Gadobenat-Dimeglumin (Multihance ) Ligand: Ionisches lineares Chelat (BOPTA) NSF-Inzidenz: Bisher keine eindeutigen Fälle* beschrieben, Erfahrungen mit dem Präparat sind limitiert. Besonderheit: Wegen der 2-3 %igen Proteinbindung lassen sich vergleichbar gute diagnostische Resultate mit niedrigeren Dosen erzielen. Gadofosveset Trisodium (Vasovist ) Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA-DPCP) NSF-Inzidenz: Bisher keine eindeutigen Fälle* beschrieben, Erfahrungen mit dem Präparat sind limitiert. Besonderheiten: Es handelt sich um ein Blood-Pool-Kontrastmittel mit einer besonderen Affinität zu Albumin. Die Diagnostik ist mit einer Dosierung möglich, die 50 % niedriger liegt als bei den extrazellulären gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln. Die biologische Halbwertszeit ist 12-mal länger als bei extrazellulären Kontrastmitteln (18 Stunden gegenüber 1,5 Stunden). Gadoxetat Dinatriumsalz (Primovist ) Ligand: Ionisches lineares Chelat (EOB-DTPA) NSF-Inzidenz: Bisher keine eindeutigen Fälle* beschrieben, Erfahrungen mit dem Präparat sind limitiert. Besonderheiten: Organspezifisches gadoliniumhaltiges Kontrastmittel mit 10 %iger Proteinbindung und 50 %iger hepatobiliärer Ausscheidung. Diagnostische Ergebnisse können mit geringeren Dosierungen erzielt werden als bei den extrazellulären gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln. Nicht-renale unerwünschte Wirkungen 17

18 Empfehlungen Niedrigstes NSF-Risiko Kontrastmittel Empfehlungen * Keine eindeutigen * Fälle Empfehlungen für alle Patienten Messung des Serum-Kreatinins (egfr) vor der Kontrastmittel-Untersuchung: Nicht zwingend erforderlich. Gadobutrol (Gadovist ) Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (BT-DO3A) NSF-Inzidenz: Bisher keine eindeutigen Fälle* beschrieben. Gadoterat-Meglumin (Dotarem ) Ligand: Ionisches zyklisches Chelat (DOTA) NSF-Inzidenz: Bisher keine eindeutigen Fälle* beschrieben. Gadoteridol (Prohance ) Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (HP-DO3A) NSF-Inzidenz: Bisher keine eindeutigen Fälle* beschrieben. Messung des Serum-Kreatinins (egfr) vor der Kontrastmittel-Untersuchung: Nicht erforderlich. Wurden bei einem Patienten zwei unterschiedliche gadoliniumhaltige Kontrastmittel injiziert, ist es nicht möglich, mit Sicherheit herauszufinden, welcher der beiden Wirkstoffe als Trigger für die Entwicklung von NSF verantwortlich ist. Diese Fälle werden mit keine eindeutigen Fälle beschrieben. Trotzdem scheint es wahrscheinlich, dass auch bei Patienten, die zwei oder mehr Kontrastmittel bekommen hatten, nur dasjenige Kontrastmittel zur NSF führte, das auch in anderen, eindeutigen Fällen für eine NSF verantwortlich war. Immer die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht. Keinem Patienten eine medizinisch notwendige MRT-Untersuchung vorenthalten. Immer ein Kontrastmittel wählen, bei dem die geringste Menge Gadolinium im Körper bleibt. 18 Nicht-renale unerwünschte Wirkungen

19 2. RENALE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN Definition: Von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie (CIN) spricht man, wenn eine Nierenfunktionseinschränkung (Anstieg des Serum-Kreatinins um mehr als 25 % oder 44 µmol/l bzw. 0,5 mg/dl) innerhalb von drei Tagen nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe auftritt, ohne dass eine andere Ätiologie erkennbar ist RENALE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN IODHALTIGER KONTRASTMITTEL RISIKOFAKTOREN FÜR EINE CIN Von Patientenseite Von Kontrastmittelseite egfr unter 60ml/min/1,73 m² (oder Anstieg des Serum-Kreatinins), insbesondere bei bekannter diabetischer Nephropathie Dehydrierung Herzinsuffizienz Gicht Alter über 70 Jahre Gleichzeitige Gabe nephrotoxischer Substanzen, z.b. nichtsteroidale Antiphlogistika Hoch-osmolare Kontrastmittel (HOCM) Hohe Dosierung eines Kontrastmittels RISIKO IODHALTIGER KM BEI GLEICHZEITIGER METFORMIN- EINNAHME Laktatazidose Merke Metformin wird unverändert über den Urin ausgeschieden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion, entweder vorbekannt oder durch iodhaltiges Kontrastmittel verursacht, kann Metformin in ausreichenden Mengen kumulieren, dass eine Laktatazidose ausgelöst werden kann. Metformin selber verursacht kein Nierenversagen Renale unerwünschte Wirkungen 19

20 Untersuchungsbedingungen ELEKTIVE UNTERSUCHUNG 1) PATIENTEN MIT EINER EGFR < 60ML/MIN/1,73M² (ODER ERHÖHTEM SERUM-KREATININ) IDENTIFIZIEREN Bekannte egfr < 60 ml/min/1,73 m² (oder erhöhtes Serum-Kreatinin) Diabetiker, die Metformin einnehmen Geplante intraarterielle Kontrastmittelgabe Verdacht auf reduzierte egfr bei: Nierenerkrankung Nierenoperation Proteinurie Diabetes mellitus Hypertonie Gicht Einnahme nephrotoxischer Medikamente in letzter Zeit Bestimmung der egfr (oder des Serum-Kreatinins) innerhalb von sieben Tagen vor Kontrastmittelgabe 2) DIABETIKER IDENTIFIZIEREN, DIE METFORMIN NEHMEN Abhängig vom egfr-/serum- Kreatinin-Wert sollte Metformin entweder vor oder zum Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe gestoppt werden (siehe 2.1.2) NOTFALL-UNTERSUCHUNG 1) Patienten mit bekannter egfr < 60 ml/min/1,73 m² (erhöhtem Serum-Kreatinin) identifizieren, soweit möglich. 2) Diabetiker identifizieren, die Metformin bekommen. egfr (oder Serum-Kreatinin) bestimmen, wenn die Untersuchung ohne Risiken für den Patienten so lange aufgeschoben werden kann, bis das Ergebnis vorliegt. In extremen Notfallsituationen, wenn eine Bestimmung von egfr (oder Serum-Kreatinin) nicht möglich ist, sollte man sich so weit wie möglich nach dem Protokoll richten, das bei Patienten mit einer egfr < 60 ml/min/1,73 m² zur Anwendung kommt. 20 Renale unerwünschte Wirkungen

21 Vor der Untersuchung ELEKTIVE UNTERSUCHUNG egfr < 60 ml/ min/1,73 m² (oder erhöhtes Serum-Kreatinin) und erhöhtes Nephrotoxizitätsrisiko (s. Risikofaktoren weiter oben) Diabetiker, die Metformin nehmen Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein iodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird Nephrotoxische Substanzen absetzen, Mannitol und Schleifendiuretika mindestens 24 Stunden vor Kontrastmittelgabe Hydrierung. Geeignet ist die intravenöse Gabe von Kochsalzlösung: 1 ml/kg Körpergewicht pro Stunde, 6 Stunden vor bis 6 Stunden nach der Untersuchung. Bei heißen klimatischen Bedingungen sollte das Volumen erhöht werden. Bei einer egfr > 60 ml/min/1,73 m² (oder normalem Serumkreatinin) kann Metformin weiter genommen werden. Bei einer egfr von ml/min/1,73 m² (oder erhöhtem Serum-Kreatinin) Metformin 48 Stunden vor bis 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe pausieren. Die Metforminmedikation sollte nur wieder begonnen werden, wenn das Serumkreatinin nach 48 Stunden unverändert geblieben ist. Bei einer egfr < 30 ml/min/1,73 m² ist Metformin in vielen Ländern nicht zugelassen und iodhaltiges Kontrastmittel sollte möglichst nicht gegeben werden. NOTFALL-UNTERSUCHUNG Erhöhtes Nephrotoxizitätsrisiko Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein iodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird. Frühzeitiger Beginn einer intravenösen Hydrierung (siehe elektive Untersuchung) Renale unerwünschte Wirkungen 21

22 Diabetiker, die Metformin nehmen Bei einer egfr > 60 ml/min/1,73 m² (oder normalem Serumkreatinin) den Anweisungen für elektive Untersuchungen folgen Bei einer egfr von ml/min/1,73 m² (oder erhöhtem Serum-Kreatinin) oder unbekannten Werten, sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und alternatives bildgebendes Verfahren abwägen. Ist eine Kontrastmittelgabe dringend erforderlich, muss Folgendes beachtet werden: Metformin absetzen Hydrierung (mindestens 1 ml/h/kg KG Kochsalz intravenös 6 Stunden vor bis 6 Stunden nach Kontrastmittelgabe). In Abhängigkeit der klimatischen Bedingungen das Volumen erhöhen. Kontrolle der Nierenfunktion (egfr/serum- Kreatinin), Serum-Laktat und ph im Blut. Auf Symptome einer Laktatazidose achten (Übelkeit, Somnolenz, Erbrechen, epigastrische Schmerzen, Anorexie, Hyperventilation, Lethargie, Durchfall, Durst). Verdacht auf Laktatazidose bei folgenden Blutwerten: ph 7,25 in Verbindung mit einem Plasma- Laktat von 5mmol/l Zum Zeitpunkt der Untersuchung Bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie (CIN) Bei Patienten ohne erhöhtes Risiko einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie (CIN) Niedrig- oder iso-osmolares Kontrastmittel einsetzen Die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht. Die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht. 22 Renale unerwünschte Wirkungen

23 Nach der Untersuchung Bei Patienten mit einer egfr < 60 ml/min/1,73 m² (oder erhöhtem Serum- Kreatinin) Diabetiker mit einer egfr < 60 ml/min/1,73 m², die Metformin nehmen Hydrierung über mindestens 6 Stunden fortführen. Bestimmung der egfr (oder des Serum- Kreatinins) 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe. Liegt keine Verschlechterung des Wertes vor, kann Metformin wieder begonnen werden. Metformin ist in den meisten Ländern für Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung nicht zugelassen. Merke: Bisher gibt es keine medikamentöse Möglichkeit (mit renalen Vasodilatatoren, Rezeptor-Antagonisten endogener vasoaktiver Substanzen oder zytoprotektiven Wirkstoffen), Patienten vor einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie (CIN) zu schützen RENALE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN GADOLINIUMHALTIGER KONTRASTMITTEL (NICHT ORGANSPEZIFISCH) MR-UNTERSUCHUNGEN Das CIN-Risiko ist sehr gering, wenn das gadoliniumhaltige Kontrastmittel in zugelassenen Dosen eingesetzt wird. RÖNTGENUNTERSUCHUNGEN Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sollten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht bei Röntgenuntersuchungen eingesetzt werden. In Dosierungen, die zu einer vergleichbaren Röntgenschwächung führen, sind gadoliniumhaltige Kontrastmittel nephrotoxischer als iodhaltige Kontrastmittel DIALYSE UND KONTRASTMITTELGABE Alle Kontrastmittel, ob iod- oder gadoliniumhaltig, können durch eine Hämodialyse oder eine Peritonealdialyse entfernt werden. Trotzdem fehlt bisher eine Evidenz dafür, dass die Hämodialyse Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vor einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie oder einer Renale unerwünschte Wirkungen 23

24 nephrogenen systemischen Fibrose schützt. Zur Vermeidung eines NSF-Risikos siehe 1.3. DIALYSE-PATIENTEN, DIE IOD- ODER GADOLINIUMHALTIGES KONTRASTMITTEL BEKOMMEN Hämodialyse Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse Osmotische und Flüssigkeitsüberladung vermeiden Eine Abstimmung der Zeit der Kontrastmittelinjektion mit der Hämodialysesitzung ist nicht erforderlich. Eine zusätzliche Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nicht notwendig. Eine Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nicht notwendig. 24 Renale unerwünschte Wirkungen

25 3. VERSCHIEDENES 3.1. KONTRASTMITTEL-EXTRAVASATE ART DER SCHÄDEN Die meisten Schäden sind gering. Schwere Schäden beinhalten Hautulzerationen, Weichteilnekrosen und Kompartment-Syndrome RISIKOFAKTOREN Von technischer Seite Von Patientenseite RISIKOREDUKTION BEHANDLUNG Einsatz eines Power-Injektors Injektionen in eine wenig geeignete Stelle wie untere Extremität oder kleine distale Venen Hohes Kontrastmittelvolumen Hoch-osmolares Kontrastmittel Unfähigkeit zu kommunizieren Brüchige oder beschädigte Venen Arterielle Insuffizienz Eingeschränkte lymphatische und/oder venöse Drainage Adipositas Intravenöse Techniken sollten immer sorgfältig durchgeführt werden ausreichende Kanülengröße, geeignete Vene für die notwendige Flussrate während der Injektion beachten. Testinjektion mit Kochsalzlösung Einsatz nicht-ionischer iodhaltiger Kontrastmittel Meist reicht eine konservative Behandlung Hochlagern der Extremitäten Eispackungen Sorgfältige Überwachung Wenn schwere Schäden auftreten könnten, sollte ein Chirurg konsultiert werden Verschiedenes 25

26 3.2. PULMONALE WIRKUNGEN IODHALTIGER KONTRASTMITTEL UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN AN DER LUNGE HOCHRISIKO-PATIENTEN PULMONALE RISIKOREDUKTION Bronchospasmus Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands Lungenödem Asthma in der Anamnese Pulmonale Hypertonie in der Anamnese Beginnendes Herzversagen Einsatz niedrig- oder iso-osmolarer Kontrastmittel Hohe Kontrastmitteldosen vermeiden 3.3. WIRKUNGEN IODHALTIGER KONTRASTMITTEL AUF BLUT UND ENDOTHEL Die klinisch wichtige unerwünschte Wirkung iodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel ist die Thrombose. Folgendes ist bekannt: Alle Kontrastmittel haben antikoagulatorische Eigenschaften, insbesondere ionische Kontrastmittel. Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel können eine Thrombose durch Endothelschädigung verursachen, insbesondere bei venösen Untersuchungen. Medikamente und interventionelle Instrumente, die das thromboembolische Risiko während einer Untersuchung reduzieren, minimieren das Ausmaß unerwünschter Kontrastmittelwirkungen. Leitlinien Eine sorgfältige angiographische Technik ist zwingend erforderlich, sie ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen. Für diagnostische und interventionelle angiographische Untersuchungen, inklusive Phlebographien, sollten niedrig- oder iso-osmolare Kontrastmittel verwendet werden. 26 Verschiedenes

27 3.4. KONTRASTMITTEL UND KATECHOLAMIN- PRODUZIERENDE TUMOREN (PHÄOCHROMOZYTOM UND PARAGANGLIOM) VORBEREITUNG Tumorlokalisation, wenn der katecholamin-produzierende Tumor laborchemisch nachgewiesen ist a. Vor intravenöser Kontrastmittelgabe (iod- oder gadoliniumhaltige): α- und ß-adrenerge Blockade mit oralen Medikamenten unter Beobachtung des überweisenden Arztes wird empfohlen. Eine weitere intravenöse α-blockade mit Phenoxybenzamin ist nicht notwendig. b. Vor intraarterieller Gabe eines iodhaltigen Kontrastmittels: α- und ß-adrenerge Blockade mit oralen Medikamenten und zusätzlich eine intravenöse α-blockade mit Phenoxybenzamin unter Beobachtung des überweisenden Arztes wird empfohlen. Charakterisierung einer zufällig entdeckten adrenalen Raumforderung Keine besondere Vorbereitung erforderlich GEEIGNETE KONTRASTMITTEL Iodhaltige: Nicht-ionische Substanzen Gadolinium: Ionische oder nicht-ionische Substanzen Verschiedenes 27

28 3.5. SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT Schwangerschaft Stillzeit Schwangere oder Stillende mit eingeschränkter Nierenfunktion IODHALTIGE SUBSTANZEN a) Nur in Ausnahmefällen, wenn eine radiologische Untersuchung wirklich notwendig ist, sollte Schwangeren iodhaltiges Kontrastmittel gegeben werden. b) Hat eine Schwangere iodhaltiges Kontrastmittel bekommen, muss beim Neugeborenen innerhalb der ersten Woche nach der Geburt die Schilddrüsenfunktion überprüft werden. Mütter können nach Gabe eines iodhaltigen Kontrastmittels unverändert weiter stillen. Siehe renale unerwünschte Wirkungen (s. 2.1.). Es müssen keine weiteren Vorsichtsmaßnahmen für den Fetus oder Neugeborenen berücksichtigt werden. GADOLINIUMHALTIGE SUBSTANZEN a) Wenn eine zwingende Indikation für eine kontrastverstärkte MRT besteht, sollte nur die kleinstmögliche Dosis des stabilsten gadoliniumhaltigen Kontrastmittels (makrozyklische Substanzen) Schwangeren verabreicht werden. b) Hat eine Schwangere gadoliniumhaltiges Kontrastmittel bekommen, sind keine Tests bei dem Neugeborenen erforderlich. Mit dem Stillen sollte bis 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgesetzt werden. Keine gadoliniumhaltigen Kontrastmittel anwenden. 28 Verschiedenes

29 3.6. WECHSELWIRKUNGEN MIT ANDEREN WIRKSTOFFEN UND KLINISCHEN TESTS GENERELLE EMPFEHLUNGEN Medikamentenanamnese des Patienten berücksichtigen Sorgfältige Dokumentation der Kontrastmittelgabe (Zeit, Dosierung, Name) Kontrastmittel dürfen nicht mit anderen Wirkstoffen in Schläuchen oder Spritzen vermischt werden WIRKSTOFFE, DIE BESONDERS BEACHTET WERDEN MÜSSEN Metformin Nephrotoxische Medikamente Cyclosporin Cisplatin Aminoglykoside Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente β-blocker Interleukin-2 Siehe Kapitel über renale unerwünschte Wirkungen (2.1) Siehe Kapitel über renale unerwünschte Wirkungen (2.1) β-blocker können die Wirkung von Medikamenten zur Behandlung eines Kontrastmittel-induzierten Bronchospasmus beeinträchtigen Siehe Kapitel über späte unerwünschte Wirkungen (1.2) LABORCHEMISCHE PROBEN Empfehlung Laborchemische Untersuchungen von Urin und Blut, die nicht für den Notfall erforderlich sind, sollten nicht innerhalb von 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe durchgeführt werden. Verschiedenes 29

30 ISOTOPEN-UNTERSUCHUNGEN UND/ODER BEHANDLUNGEN Schilddrüse Knochen, Erythrozyten- Markierung Bei Patienten, die mit radioaktivem Iod therapiert werden, sollte mindestens zwei Wochen vorher keine Kontrastmittelgabe vorgenommen werden. Eine Isotopen-Bildgebung der Schilddrüse sollte zwei Monate nach Kontrastmittelgabe wenn möglich unterbleiben. Eine Kontrastmittelinjektion sollte mindestens 24 Stunden vor einer geplanten Isotopen-Untersuchung unterlassen werden SICHERHEIT VON ULTRASCHALL- KONTRASTMITTELN Statement Kontraindikationen Art und Schwere der Reaktionen Zur Risikoreduzierung Behandlung Ultraschall-Kontrastmittel sind für gewöhnlich sicher. Schwere Herzerkrankung (z.b. NYHA- Klassifikation III/IV). Die meisten Reaktionen sind leicht (z.b. Kopfschmerzen, Übelkeit, Hitzegefühl, Geschmacksstörung) und bilden sich spontan zurück. Allergieähnliche Reaktionen sind selten. Unverträglichkeit auf Inhaltsstoffe des Kontrastmittels prüfen Den niedrigsten akustischen Output und die kürzeste Scanzeit wählen, die eine diagnostische Aussage erlaubt. Tritt ein schweres Ereignis ein, siehe Kapitel über nicht-renale Wirkungen (siehe 1.1). 30 Verschiedenes

31 3.8. SICHERHEIT LEBERSPEZIFISCHER KONTRASTMITTEL Typen unerwünschter Wirkungen Patienten unter 18 Jahren Kontraindikationen Vorsicht bei Vergleichbar mit Wirkungen, die bei anderen Kontrastmitteln beobachtet werden, wie Übelkeit, Erbrechen, Urtikaria, Rötung, generalisierte anaphylaktoide Reaktionen. Rückenschmerzen können nach superparamagnetischen Eisenoxid- Kontrastmitteln ebenfalls auftreten. Schwere lebensbedrohliche Reaktionen sind selten. Sicherheit bisher noch nicht bekannt Eisenoxide: Bekannte Allergie oder Hypersensitivität nach parenteraler Anwendung von Eisen oder Dextran Manganhaltige Kontrastmittel: Bekannte Allergie auf das Präparat Schwangerschaft Stillzeit Schwere Leberfunktionseinschränkung Gadoliniumhaltige Kontrastmittel: Bekannte Allergie auf das Präparat Eisenoxid: Patienten mit Hämosiderose oder Hämochromatose: Eisenüberlagerung kann sich verschlimmern Manganhaltige Kontrastmittel: Leberfunktionseinschränkung und Herzkrankheit Gadoliniumhaltige Kontrastmittel: Substanz mit hohem hepatozytärem Uptake: Leber- und Nierenkrankheiten Substanz mit niedrigem hepatozytärem Uptake: Nierenfunktionseinschränkung Hepato-renales Syndrom siehe auch unter 1.3 Verschiedenes 31

32 3.9. SICHERHEIT VON BARIUMHALTIGEN KONTRASTMITTELN EMPFOHLENES VORGEHEN Kontraindikationen Darmwandintegrität eingeschränkt Bekannte frühere allergische Reaktion auf bariumhaltige Produkte Iodhaltige wasserlösliche Kontrastmittel verwenden. Bei Neugeborenen und Patienten mit Risiko einer Leckage in Mediastinum und/oder Lunge: niedrig- oder iso-osmolare Kontrastmittel einsetzen. Iodhaltige wasserlösliche Kontrastmittel verwenden und auf die Therapie einer möglichen Reaktion vorbereitet sein Vorsicht bei Darmstrikturen Nur geringe Dosen verwenden Ausgedehnte Colitis Bariumeinläufe vermeiden 32 Verschiedenes

33 Komplikationen Verminderte Darmmotilität Venöses Intravasat Aspiration Flüssigkeitsaufnahme fördern Frühzeitig erkennen und sorgfältig beobachten Antibiotika und intravenös Flüssigkeit verabreichen Notfallbehandlung könnte erforderlich werden Größere Mengen bronchoskopisch entfernen Physiotherapeutische Atemtherapie Antibiotika Verschiedenes 33

34 4.0. FRAGEBOGEN VOR ANWENDUNG IODHALTIGER KONTRASTMITTEL VOM ZUWEI- SENDEN ARZT AUSZUFÜLLEN 1. Moderate oder schwere Reaktionen auf iodhaltige Kontrastmittel in der Anamnese ja nein 2. Medikamentös behandelte Allergien in der Anamnese ja nein 3. Asthma in der Anamnese ja nein 4. Hyperthyreoidismus ja nein 5. Herzinsuffizienz ja nein 6. Diabetes mellitus ja nein 7. Nierenerkrankung in der Anamnese ja nein 8. Operation an den Nieren in der Anamnese ja nein 9. Proteinurie in der Anamnese ja nein 10. Hypertonie ja nein 11. Gicht ja nein 12. Aktuellster Wert von egfr oder Serum-Kreatinin Wert Datum 13. Nimmt der Patient zurzeit eines der folgenden Medikamente Metformin Interleukin 2 Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) Aminoglykoside β-blocker ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Ausgefüllt von Datum 34 Fragebogen

35 4.1. FRAGEBOGEN VOR ANWENDUNG GADOLINIUMHALTIGER KONTRASTMITTEL VOM ZUWEISENDEN ARZT AUSZUFÜLLEN 1. Moderate oder schwere Reaktionen auf MR-Kontrastmittel in der Anamnese ja nein 2. Medikamentös behandelte Allergien in der Anamnese ja nein 3. Asthma in der Anamnese ja nein 4. Hat der Patient eine terminale Niereninsuffizienz (egfr < 30 ml/min/1,73 m²) oder ist er dialysepflichtig? 5. Hat der Patient eine eingeschränkte Nierenfunktion (egfr zwischen ml/min/1,73 m²)? ja nein ja nein 6. Hämosiderose oder Hämochromatose in der Anamnese ja nein 7. Frühere Reaktionen auf Dextran ja nein Ausgefüllt von Datum Fragebogen 35

36 5.0 VERÖFFENTLICHUNGEN DES ESUR KOMITEES ZUR KONTRASTMITTELSICHERHEIT Aspelin P, Stacul F, Thomsen HS, Morcos SK, Molen AJvd, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effects of iodinated Contrast Media on Blood and Endothelium. Eur Radiol 2006; 16: Bellin M-F, Jakobsen JÅ, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Eur Radiol 2002; 12: Bellin M-F, Webb JAW, Molen AJvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of MR liver specific contrast media. Eur Radiol 2005; 15: ESUR Contrast Media Safety Committee (Thomsen HS). ESUR guideline: gadoliniumbased contrast media and nephrogenic systemic fibrosis. Eur Radiol 2007; 17: Jakobsen JÅ, Oyen R, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of ultrasound contrast agents. Eur Radiol 2005; 15: Molen AJvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol 2004; 14: Morcos SK, Bellin M-F, Thomsen HS, Almén T, Aspelin P, Heinz-Peer G, Jakobsen JÅ, Liss P, Oyen R, Stacul F, Van der Molen AJ, Webb JAW. Reducing the risk of iodine-based and MRI contrast media administration: Recommendation for a questionnaire at the time of booking. Eur J Radiol 2008; 66: Morcos SK, Thomsen HS, Exley CM, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media: interaction with other drugs and clinical tests. Eur Radiol 2005; 15: ) Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW and Members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR).Contrast media induced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: Veröffentlichungen

37 Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW and Members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and guidelines. Eur Radiol 2001; 11: Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, Members of the Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology.Dialysis and contrast media. Eur Radiol 2002; 12: Thomsen HS (ed.) Contrast Media. Safety issues and ESUR Guidelines 1st ed. Heidelberg, Springer Thomsen HS, Almén T, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology. Gadolinium-containing contrast media for radiographic examinations: a position paper. Eur Radiol 2002; 12: Thomsen HS, Morcos SK and Members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999; 9: Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Management of acute adverse reactions to contrast media. Eur Radiol 2004; 14: Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). In which patients should serum-creatinine be measured before contrast medium administration? Eur Radiol 2005; 15: Webb JAW, Stacul F, Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media. Eur Radiol 2003; 13: Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005; 15: Veröffentlichungen 37

38 6.0 MITGLIEDER DES KOMITEES ZUR KONTRASTMITTELSICHERHEIT, FRÜHLING 2008 Henrik S. Thomsen (DK) Chairman Sameh K. Morcos (UK) Secretary Torsten Almén (SE) Peter Aspelin Marie-France Bellin (FR) Edwin T. den Braber (DE) Covidien Gertraud Heinz-Peer (AT) Jean-Marc Idée (FR) Guerbet Jari Å. Jakobsen (NO) Per Liss (SE) Andrea Löwe (DE) Bayer Schering Pharma Aart van der Molen (NL) Raymond Oyen (BE) Alberto Spinazzi (IT) Bracco Fulvio Stacul (IT) Judith A. W. Webb (UK) 38 Mitglieder des Komitees

39 Diese deutsche Übersetztung der ESUR Guidelines 7.0 wurde unterstützt durch die Bayer Vital GmbH, Leverkusen. 39

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