MRSA Screening am Universitätskliniukum Greifswald Ergebnisse, Erfahrungen

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1 MRSA Screening am Universitätskliniukum Greifswald Ergebnisse, Erfahrungen Axel Kramer, N.O.Hübner und Ivo Steinmetz Institute für Hygiene und Umweltmedizin und Friedrich Loeffler Institut für Medizinische Mikrobiologie Universität Greifswald

2 Krankenhaushygiene als Voraussetzung für die Patientensicherheit Das Wissen um die Notwendigkeit der Prävention nosokomialer Infektionen ist die aktuelle Herausforderung!

3 1.Epidemiologischer Bericht der EU über Infektionskrankheiten ( ) Die Zunahme krankenhauserworbener Infektionen wird als wichtigste Gefahr noch vor der Bedrohung durch pandemische Influenza und HIV eingeordnet In den 25 Staaten der Europäischen Union jedes Jahr ca. 3 Millionen nosokomiale Infektionen mit zwischen bzw. nach Schätzungen der DGKH bis zu Todesfällen Zusätzlich zur Gefährdung für die öffentliche Gesundheit erhebliche finanzielle Belastungen für das Gesundheitswesen

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5 Definition Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus Multiresistenter Staphylococcus aureus Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus BORSA = borderline Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus (ß-Lactamase- Bildung) community acquired MRSA Bildung von Panton-Valentin-Leukozidin (PVL), Übertragung durch Phagen nur resistent gegen Oxacillin und Fusidinsäure oder wenige zusätzliche Resistenzeigenschaften

6 Infektionen durch cmrsa/pathogenese Leukozidin dockt an Granulozyten an: Guglhupf- Phänomen Zellschädigung Platzen der Zelle Freisetzung lysosomaler durch Zerstörung von Granulozyten keine Entstehung von klassischem Eiter, sondern glasiges Material im Abszess, Folgen z.b. (nekrotisierende) Fasziitis Folliculitis (Gesicht) tiefe Weichteilabszesse sek. Wundinfektion (Decubitus) Ecthyma superinfizierte Neurodermitis

7 Chronologie der Resistenzentwicklung 1944: Penicillinresistenz β-lactamase Monoresistenz 1959: β-lactamase-stabile Penicilline 1961: Methicillinresistenz meca-gen Multiresistenz 1994: cmrsa erstmals in USA/Kanada bei Prärie-Indianern mit tiefgehendenhautinfektionen beschrieben 2002: Vancomycinresistenz MHK Vancomycin 32 mg/l

8 MRSA-Rate Länder mit geringer Rate wahrscheinliche Gründe Niederlande < 1 % protektive Isolierung + Screening + Antiseptik Dänemark ~ 0,2 % Deutschland ~ 20 % hoher Krankenhaushygienstandard + Isolierung + Antiseptik Länder mit hoher Rate Hypothese USA > 40 % - over-the-counter Verfügbarkeit von Antibiotika UK > 50 % - keine alkohol. Händedesinfektion Japan > 60 % - Defizite in der Instrumentenaufbereitung - Dominanz der Surveillance anstelle Multibarrierenstrategie

9 MRSA-Situation: European Antimicrobial Resistance Surveillance Study Nur in Deutschland und Großbritannien überdurchschnittlicher Anstieg von MRSA um jährlich ~ 6 %, Anteil 1990 ~ 1,7 %, aktuell ~ 25 % Japan, China, USA, England, Frankreich, Spanien, Italien > % Niederlande, Dänemark <1 %

10 MRSA- Prävalenz/Deutschland abgeleitet aus MRSA-Krankenhaus-Infektions-Surveillance- System (KISS) MRSA-Anteil in der Bevölkerung 0,2-0,5 %, d. h. jeder 200. bis 500. Patient ist MRSA-positiv mit steigender Tendenz Prävalenz im Krankenhaus 2004 = 0,57% 2006 = 0,85 % MRSA-Fälle (Infektion und Kolonisation) 2004 = = Es infizieren sich jährlich mindestens Menschen mit MRSA Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Pat.tage 2003 = 0, = 0,27

11 MRSA Risikofaktoren im Krankenhaus Hospitalisierungsdauer Beatmung Parenterale Ernährung Tracheostoma Ulcus, Dekubitus Chirurgische Intervention + Physiotherapie Intensivpflege Insertionen Antibiotikatherapie

12 Anteil von MRSA (%) an S. aureus Erstisolaten bei stationären Patienten im Universitätsklinikum Greifswald

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14 Woher kommt das Problem? Selektionsvorteil der MRSA bei Anwendung von Antibiotika Fehler oder Inkonsequenz im Multibarrierenregime der Hygiene nicht indizierte Anwendung von Antibiotika Ausbreitung in der Bevölkerung, speziell in Risikopopulationen, wegen fehlender nationaler Strategie (Sanierung, Meldepflicht, inkonsequente ambulante Nachbetreuung usw.) Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen und Implantationen mangelnde Information der Nachfolgeeinrichtungen bei Verlegungen über MRSA-kolonisierte oder -infizierte Patienten

15 Diskutierte Fragen Stimmt die Feststellung Einmal MRSA, immer MRSA? Ist die deutsche Strategie richtig, mit MRSA kolonisierte Patienten nach Entlassungsfähigkeit ohne nachfolgende Sanierung zu entlassen? Ist es ethisch akzeptabel, die MRSA- Sanierung nicht von den Kassen zu übernehmen?

16 Kostenkalkulation durch DAK Desinfektion 9,51 Abschlussdesinfektion 57,54 Patiententransport 78,00 Personalschulung, Information 85,05 Vorbereitung des Isolierzimmers 109,78 Eradikatonstherapie 188,33 Mikrobiologie 321,40 Kontaktisolierung 840,09 Summe Isolation 1689,70 Einzelzimmerzuschlag 7613,08 Gesamtsumme 9302,78

17 Kosten für infizierte Patienten Kosten der Infektionssanierung Mortalität höher Verweildauer ca. 7 Tage länger Wernitz (2005) in den Rechnungen der DAK abgeleitet aus DRG 7.500

18 Hochrechnung für Deutschland 16,8 Mio. stationäre Krankenhausfälle, Prävalenz MRSA 0,85% 0,85 * stat. Fälle = MRSA-Fälle ambulant erworben (community acquired) kolonisiert x = infiziert x = nosokomial kolonisiert x = infiziert x = p.a.

19 Nicht bewertete Kosten Ausfall von Pflegepersonal Ausfall Arbeitszeit der Patienten (bei nosokomialer Infektion) Surveillancekosten Screeningkosten Versicherungen (Rente, Berufsunfähigkeit, Haftpflicht) erhöhte Mortalität Aufwände im ambulanten Bereich

20 Handlungsschwerpunkte Einhaltung der Basishygiene Screening von Risikopatienten zielgerichtete, leitliniengerechte Antibiose konsequente Eradikation von MRSA- Fällen Ausweitung der Richtlinien in den ambulanten Bereich

21 MRSA-Pandemie Umdenken in der Krankenhaushygiene Vorbild Niederlande und Dänemarks zeigt, dass eine national einheitliche Präventionsstrategie die Selektion und Ausbreitung von MRSA < 1 % zu reduzieren vermag: search and destroy stringente Antibiotikastrategie etwa 1/3 aller hospitalisierter Patienten erhalten Antibiotika, davon großer Teil entbehrlich Multibarrierensystem der Infektionsprophylaxe (Greifswalder Strategie)

22 Hauptreservoir für MRSA kolonisierter oder infizierter MRSA- Patient Greifswalder Lösungsansatz Schutzisolierung rasche Identifizierung mittels PCR Sanierung Multibarrierenstrategie in allen Bereichen

23 Präventionsphilosophie Wer nicht nachgewiesen negativ ist, gilt als positiv anstatt: Wer nicht positiv ist, ist negativ

24 Risikobereiche/Komplettscreening Chirurgische und internistische Intensivtherapiestationen Weaning Station Stroke Unit Hautklinik Transplantation

25 Übrige Bereiche: Screening bei Patienten mit einem Risikofaktor chronische Pflegebedürftigkeit liegender Katheter (z. B. Harnblase, PEG-Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus/Gangrän/chronische Wunden/tiefe Weichteilinfektion Beatmung bzw. Kanülenträger im Ausland dialysierte, chirurgisch behandelte oder > 24 h hospitalisierte bzw. mit Drainage oder Katheter versorgte Patienten (außer Dänemark, Niederlande, Slovenien) Verlegung aus Krankenhäusern/Einrichtungen mit wahrscheinlichem endemischen MRSA-Vorkommen stationäre Aufenthalte des Patienten innerhalb der letzten 3 Monate in anderen Krankenhäusern (sofern kein Negativtest) Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese (Cave-Feld) Beschäftigte in Schweinemastanlagen RKI empfiehlt Screening erst bei Vorliegen von zwei Risikofaktoren + territoriale Vernetzung (einweisende Ärzte, Verlegung oder Entlassung)

26 Screening von Kontaktpatienten mit potentiellem MRSA-Kontakt Sofern Patient Kontakt zu MRSA-Träger hatte (> 4 h), wird dieser routinemäßig gescreent, um Übertragung auszuschließen

27 Mitarbeiterscreening Mitarbeiter, die MRSA-Träger pflegerisch oder ärztlich betreut haben, werden nach Entlassung des Patienten auf MRSA- Trägertum überprüft. Bei MRSA-Nachweis bis zur Sanierung Einsatzbeschränkungen + jährliches Routinescreening aller Mitarbeiter Personal vor Neueinstellung + Studenten/Schüler vor klinischem Praktikum

28 Probenahme Patient Abstrich beider Nasenvorhöfe (ein Tupfer!) und im Perinealbereich (2. Tupfer); mit NaCl angefeuchteter Tupfer in Transportmedium! (trockene Tupfer und Tupfer ohne Medium werden nicht bearbeitet) zusätzliche Abstriche bei Tracheostoma, Wunden, Blasenkatheter und anderen Devices (ZVK, Drainagen) bis zum Befundeingang virtuelle bzw. räumliche Isolierung (mehrere Neuaufnahmen auch gemeinsam). Bei negativem Befund Übernahme auf Station, bei positivem Befund Isolierung + Sanierung. Alle Mitarbeiter, die an Betreuung des Patienten beteiligt sind, müssen über das Vorhandensein des MRSA sowie über die erforderlichen Maßnahmen durch den Stationsarzt und die Stationsschwester informiert werden. Zusätzliche Beratung erfolgt auf Wunsch durch IHU Hygienemaßnahmen setzen sofort nach Erhalt des positiven Befunds ein. Die Verantwortung hierfür trägt der ärztliche Leiter, vertreten durch den Stationsarzt bzw. Oberarzt.

29 Standardarbeitsanweisung Die Gesamtstrategie ist als Standardarbeitsanweisung Screening von Patienten und Personal auf Methicillinresistente Staphylococcus aureus- Stämme (MRSA), Präventions- und Sanierungsmaßnahmen im Intranet des Klinikums mit - Regelung von Screening + Isolierung - Sanierungsregime - Einsatzbeschränkungen für MRSA-positives Personal - Informationsblatt für MRSA-Patienten und Besucher Kenntnisnahme durch Unterschrift jedes Mitarbeiters + Mitarbeiterschulungen + Trainingsmaßnahmen

30 MRSA SAA (35 S.) SCREENING PROTEKTIVE BARRIEREPFLEGE bei im MRSA-Screening befindlichen Patienten während der Isolierungspflege UMGANG MIT KONTAKTPATIENTEN ISOLIERUNGSREGELN FÜR STATIONEN Spezielle Regelungen Für Intensivbereiche, Wochenstation; Notaufnahmen und Ambulanzen, stationäres Hospiz, Funktionsbereiche, Op-einheiten,Eingriffsräume, Einheiten für bildgebende Verfahren, teilstationäre Dialyseabteilung Regelungen für MRSA - positive Angehörige von Patienten VERLEGUNG UND TRANSPORT MRSA POS. PATIENTEN VERSTORBENE MRSA-POSITIVE PATIENEN SANIERUNG AUFHEBUNG DER ISOLIERUNG UND ENTLASSUNG PRÄVENTIONSMAßNAHEN BEIM PERSONAL

31 Antiseptische Sanierung Ganzkörperwaschung einschließlich Haarwäsche 1x/d 7 d (Octenisan) Vestibulum nasi 3x/d 7 d (Octenidin- Nasensalbe 0,05%, in 2. Instanz Mupirocin) Mund-Rachen-Raum nach jedem Zähneputzen für 7 d (Octenidol)

32 Erste Ergebnisse Aussagekraft der Real-Time PCR Bei bisher 3375 durchgeführten PCR Sensitivität 94,2 % Spezifität 95,6 % negativer prädiktiver Wert 99,6 % (Anteil der richtig negativen Ergebnisse an der Gesamtheit der als negativ erkannten Ergebnisse) positiver prädiktiver Wert 53,4 % (Anteil der richtig positiven Ergebnisse an der Gesamtheit der als positiv erkannten Ergebnisse)

33 Erste Ergebnisse nach Einführung des Screenings % Chirurgie ITS Innere A nnere ITS Innere C Hautklinik Jan.-Juni Urologie eurologie Juli-Dez.

34 Erste Ergebnisse 2007/2008: 7 % der gescreenten Patienten PCR positiv, kulturell ~ 3,5 % (d.h. ~ 7.5-fache des Erwartungswerts!) offenbar richtige Identifizierung der Risikogruppen Steigerung der Compliance und Verbesserung der Logistik durch Implementierung rationaler, kommunizierbarer, risikoadaptierter Isolation deutlich weniger schleichendes Unterlaufen der Standards weniger gesperrte Betten aber auch deutliche Steigerung der MRSA-Last (+156%!) ohne Screening hohe MRSA-Dunkelziffer

35 Screeningeffekt MRSA - Entwicklung Risikobereiche Jan mitgebracht nosokomial Summe 15 n Fälle Januar/Jahr

36 Mitarbeiterscreening Mai 2007 Mai 2008 Bereich Gesamt (n) Positiv bei jährlichem Screening Positiv bei Screening nach Exposition Klinikum (ab August 2007 nur noch 3) (insges. 6,3 %) Neuroreha- Zentrum (4,6 %)

37 Kosten Aufnahmescreening Kultur PCR 3,- (negativer Befund) 8,- (positiver Befund) 20,- /Probe (erspart 1-2 Isol.tage) pro Erkrankung ITS ~ Zusatzkosten (USA: $)

38 Kosten Die Materialkosten des Screenings entsprechen etwa 10 MRSA- Infektionen (Zusatzkosten für 1 MRSA- Infektion zwischen und Zusatzkosten)

39 Kosteneffizienz? 19 Monate Test (Screening) vs. Kontrolle - Kontrolle: Patienten/119 MRSA/ 48 nosokomial - Test: Patienten/205 MRSA/38 nosokomial Pro nosokomialem MRSA Verlust von ca Einsparung durch Screening: Screening kosteneffizient ab Prävalenz von 0,03% im Patientengut und 2,9 verhinderten MRSA- Infektionen/a pro Ausschlussdiagnosik Material- und Sachkosten ~ 40 Wernitz MH et al. Cost Analysis/effectiviness of a hospital-wide selective screening programme for MRSA carriers. Clin Microbiol Infect. 2005;

40 Kosteneffizienz? universal MRSA admission screening strategy did not reduce nosocomial MRSA infection in a surgical department with endemic MRSA prevalence but relatively low rates of MRSA infection: Diagnostikintervall = 22.5 h ( h) + Standardhygiene anstelle Schutzisolierung 2 Harbarth et al. JAMA 2008; 299(10)

41 Isolierungsmaßnahmen Vor Betreten 1. Hygienische Händedesinfektion 2. Haarschutz 3. Mund-Nasen-Schutz 4. Schutzkittel im Zimmer (Wechsel/ Schicht) 5.Einweghandschuhe - in Isoliereinheit entsorgen Beim Verlassen 6. Schutzkleidung entsorgen 7. hygienische Händedesinfektion

42 Bettenaufbereitung täglicher Wechsel der Bettwäsche + Wischdesinfektion Encasing mit Umbettung des Patienten auf separate fahrbare Liege oder auf der Bettfläche selbst Nach Entlassung Wechsel von Kissen + Decke (Aufbereitung in Wäscherei), Schlussdesinfektion

43 Personalschulung Barrierepflege beginnt im Kopf! Wenn auch virtuelle Isolation nicht möglich, zumindest Max. Basishygiene (kurzärmliger Kittel mit Händedesinfektion bis Ellenbogen, patientenbezogene Nutzung von Utensilien, patientennahe Flächendesinfektion) Kontaktflächendesinfektion 1x Schicht bedeutet nicht komplette Wischdesinfektion des Zimmers, sondern der Kontaktflächen Bettgriffe, Bedienknöpfe, Türdrücker, Arbeitsflächen Mund-Nasen-Schutz oder nicht? Im Zweifel immer! MRSA kann aerogen gestreut werden, insb. bei Besiedelung Nasen-Rachen-Raum, Atemweginfektion, Tracheostoma, beim Betten; Schnupfen fördert die Abgabe aus der Nase! Screeningstatus wird im Kurzarztbrief angegeben + Cave-Feld in Lorenzo!

44 Antiseptische Sanierung von MRSA- Keimträgern Dekontamination aller kolonisierten Biotope Wechsel bzw. Desinfektion von Bettwäsche, Bekleidung und Körperpflegeutensilien + Wischdesinfektion von Kontaktflächen nach jeder antiseptischen Ganzkörperbehandlung Ausschaltung Reinfektion

45 Methodik Antibiotikarichtlinie Verbrauchsanalyse in allen Einrichtungen für ausgewählte Erkrankungen durch Fachvertreter Therapieempfehlung unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation + pharmakologischer Besonderheiten + ökonomischer Aspekte Ergebnisse Festlegung eines Standards + zwei Alternativen trotz Leistungserweiterung 2006 gegenüber 2005 Anteil der Antibiotikakosten an den Gesamtkosten für Apothekenbedarf um ~ 7 % reduziert, d.h. ~ eingespart ( /CM-Punkt und /CM-Punkt)

46 MRSA aus den Augen aus dem Sinn Heim/Haus Klinikum Andere Klinik

47 Zentral zu lösende Probleme Prästationäre Diagnostik (Kostenregelung) Kostenübernahme für Screening + Sanierung bei Kolonisation durch Kassen Fortführung der Sanierung nach Krankenhausentlassung (Kostenregelung) bessere Abbildung von MRSA-Schutzmaßnahmen in den DRG s (Labor)Meldepflicht für MRSA einheitliche Dokumentation jeder Antibiotikaverordnung als Grundlage für Erstattungsfähigkeit Krankenkassen nur noch Vertragsabschluss mit Krankenhäusern mit definiertem Qualitätsmanagement der Krankenhaushygiene

48 Multibarrierenstrategie als Handlungsrahmen Die Sicherheitskultur der Einrichtung bestimmt die Wirksamkeit der Prävention Nur durch klare Regelungen ist eine effektive Infektionsprävention realisierbar Die Patientensicherheit ist auch durch den Patienten selbst zu bewerten und durch die Einrichtung zu analysieren

49 Die 6 Herausforderungen für die Krankenhaushygiene Sicherheitskultur Multibarrierensystem/Qualitätsmanagement Identifizierung + Elimination von Infektionsquellen

50 Die 6 Herausforderungen für die Krankenhaushygiene Ausbruchmanagement Überwachung der Primärprävention Surveillance

51 Säulen des Qualitätsmanagements Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention = Verhütung (Primat) = Erkennung = Bekämpfung Analyse + Sicherung + Weiterentwicklung Struktur- Prozess- Ergebnis- ereignisbezogene qualität qualität qualität Strategie Definition der Anforderungen Erarbeitung und Validierung der Analysenmethoden Erarbeitung wissenschaftlich begründeter Empfehlungen QM-Handbuch

52 Gründe für die Renaissance der Primärprävention Ausbreitung von MRE mit Nachweis an Händen + im patientennahen Umfeld nachträglicher epidemiologischer Nachweis von in Deutschland seit langem etablierten Maßnahmen (Händedesinfektion, Schleimhaut- und Wundantiseptik, Flächendesinfektion bei Ausbrüchen) und Verhaltensweisen epidemiologischer Nachweis der Effektivität des Multibarrierensystems in Risikobereichen

53 Immer wieder zu stellende Basisfragen Was kann übertragen werden und wie kann die Übertragung unterbunden werden? Was ist unvermeidbar, es ist aber eine Risikominimierung möglich?

54 Fazit: Sicherheitskultur in allen Bereichen Infektionsprävention beginnt im Kopf Infektionsprävention ist optimal nur lösbar im kollegialen Zusammenwirken aller Leitungsebenen und Verantwortlichkeiten als Gemeinschaftswerk der Einrichtung Eckpfeiler des totalen Qualitätsmanagements (EFQM) auf Grundlage begründeter Vorschriften

55 Es gibt kein Nullrisiko lückenlose Aseptik und Antiseptik ist nicht realisierbar infektionsgefährdeter Patient - durch seine Mikroflora (endogen) - durch Akquirierung von Krankheitserregern (exogen) - durch Infektionsanfälligkeit aber trotzdem sind etwa 1/3 der Krankenhausinfektionen sind vermeidbar

56 Vielen Dank!