Ansprechpartner: Silvia Bockel (QMB); Ingrid Hallaschka, Isabel Burkhart (Sekretariat) Hausanschrift: Albert-Einstein-Allee Ulm

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1 B-45 Zentrale Einrichtung Klinische Chemie B-45.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Art: Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Nicht betten-führende Abteilung Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. Dr. h. c. Max G. Bachem Ansprechpartner: Silvia Bockel (QMB); Ingrid Hallaschka, Isabel Burkhart (Sekretariat) Hausanschrift: Albert-Einstein-Allee Ulm Telefon: 0731/ Fax: 0731/ URL: QUALITÄTSBERICHT 2011 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 578

2 Unser Bereich Die Zentrale Einrichtung Klinische Chemie stellt in ihren drei Bereichslaboratorien die labormedizinische Versorgung nahezu aller stationären und ambulanten Patienten des Universitätsklinikums sicher. Auch im Rahmen der Klinischen Forschung und für externe Einsender (Institut für Diabetestechnologie und Dr. Susa) werden Laboranalysen durchgeführt. Mit Hilfe des Qualitätsmanagementsystems soll eine wirksame Lenkung und Verbesserung unserer Dienstleistungsqualität erreicht werden. Wie bisher ist der Ärztliche Direktor für die Sicherstellung der Qualität verantwortlich. Alle Mitarbeiter sind verpflichtet zur konsequenten Umsetzung der Norm DIN EN ISO Im Jahr 2011 führte die ZEKCh 2,82 Mio Analysen durch (entsprechend 235 Mio. GOÄ-Punkte). Dies entspricht einer Steigerung von 3,5 Prozent gegenüber dem Jahr Prozent der erbrachten GOÄ-Punkte entfielen auf das Bereichslabor am Standort Oberer Eselsberg, 32 Prozent auf das Bereichslabor Safranberg und 19 Prozent auf das Bereichslabor Michelsberg. Zur Sicherung der analytischen Qualität werden konsequent in noch größerem Ausmaß als von der Bundesärztekammer gefordert, interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen (Präzisionskontrolle, Richtigkeitskontrolle, Ringversuche) durchgeführt. Die ZEKCh ist seit 2007 nach DIN EN ISO/IEC15189 für den Bereich medizinische Laboratoriumsdiagnostik akkreditiert. Zur Erreichung der vorgegebenen Ziele und zur Erfüllung der Aufgaben in Krankenversorgung, Forschung und Lehre arbeiten in der ZEKCh qualifizierte und motivierte Mitarbeiter/innen. Im Jahr 2011 wurden 19 Audits durchgeführt. Hieraus sowie aus Hinweisen der Mitarbeiter resultieren insgesamt 38 Vorbeugungsmaßnahmen und 18 Korrekturmaßnahmen. Innovationen und Aktionen Zu Beginn des Jahres 2011 wurde das neue Präanalytiksystem PVT RSA Pro installiert und in Betrieb genommen. Im Juni war der Projektstart der Phase II des Laborautomationssystems. Hierbei wurden zunächst die Cobas 6000-Systeme durch Cobas 8000-Analysatoren ersetzt. Im Oktober wurde der letzte Cobas 6000 ce abgebaut und anschließend das Präanalytiksystem MPA installiert. Im Dezember erfolgte der Routinestart der kompletten Analysenstraße mit MPA, PSM und drei Cobas Durch den höheren Automationsgrad in der Probenverteilung sowie der höheren Analysenkapazität der Analysenstrasse erwarten wir schnellere Bearbeitungszeiten und einen Rückgang der laborinternen Bearbeitungszeit (TAT). Insbesondere TAT-Ausreißer sollten, bedingt durch den Automationsgrad, in Zukunft weniger auftreten. Weiterhin wurde zur Jahresmitte 2011 eine zweite LC-MS-Anlage (Hochdruckflüssigkeits-Chromatographie gekoppelt mit Massenspektrometrie) für die Analytik von Immunsuppressiva, Virostatika und Busulfan neu beschafft und in Betrieb genommen. QUALITÄTSBERICHT 2011 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 579

3 Ferner wurde eine weitere HPLC-Anlage (Fa. Shimadzu) für die Bestimmung von Serotonin und Vitamin B1/B6 beschafft. Im Oktober 2011 wurden weitere Parameter von der Abteilung Innere Medizin I übernommen und in der ZEKCh zentralisiert. Hierzu gehören die Bestimmungen von Vitamin D, Leberblots zum Nachweis leberspezifischer Antikörper, die Bestimmung von Gastrin, ACE und Nebennierenrinden-Antikörpern. Seit Dezember 2011 erfolgt der Probentransport von den Einsendern ins Labor am Standort Oberer Eselsberg über eine Rohrpostanlage. Innovationen aus dem Bereich Labor-Informations-System (LIS): Im Rahmen der Akkreditierung wurde für die Klinik Innere Medizin III eine Validation eingerichtet. Für die Akkreditierung der Virologie waren diverse Änderungen erforderlich, u.a. wurde das Befundlayout umgestellt. Das LIS und Mitarbeiter waren Bestandteil der erfolgreichen Reakkreditierung der ZEKCh. Das Projekt Laborautomation (LAS) hatte für die IT-Mitarbeiter die höchste Priorität. Es beinhaltete u. a. folgende Teilprojekte: Installation und Implementation der sehr komplexen PVT-Steuerung Umstellung von Cobas 6000 auf Cobas 8000 Systeme am OE Installation und Implementation der PSM- und MPA-Software im LIS Umstellung der PVT auf neue Monovetten-Typen Mitarbeiterorientierung Laborintern fanden zwölf Schulungen bzw. Fortbildungen statt. Themen hierbei waren insbesondere die Plattform der Analysenstrasse, die Autoimmundiagnostik und die Thrombozyten-Analytik. Inhalte der Fortbildungen sind auf unserem Laborsystem-Server hinterlegt und stehen somit nicht anwesenden Mitarbeitern als auch zukünftigen Mitarbeitern zur Verfügung. QUALITÄTSBERICHT 2011 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 580

4 B-45.2 Versorgungsschwerpunkte der Zentralen Einrichtung Klinische Chemie Tätigkeitsschwerpunkte der Bereichslaboratorien (VX00) Das Bereichslaboratorium Oberer Eselsberg stellt das Zentrallaboratorium der Zentralen Einrichtung Klinische Chemie des Universitätsklinikums dar. Hier befinden sich die Laborbereiche Klinische Chemie, Hämostaseologie und Hämatologie sowie die Bereiche Protein-Immunchemie, Tumormarker- und Hormonanalysen, Zytokinanalytik, Elektrophorese, isoelektrische Fokussierung, Immun-elelektrophorese, das therapeutische Drugmonitoring (TDM), die Blutgasanalytik, molekularbiologische Analytik (PCR), HPLC-Analytik, LC-MS, Spurenelementanalytik, Autoimmundiagnostik und radioimmunologische Analytik. In den Bereichslaboratorien Michelsberg und Safranberg erfolgt mit gleicher Geräteausstattung die Präsenzanalytik von hämatologischen, hämostaseologischen und klinisch-chemischen Parametern. Laborinformationssystem (VX00) Das Laborinformationssystem (LIS) gehört zur ZEKCh und betreut darüber hinaus die Laboratorien für die Krankenversorgung folgender Einrichtungen: Innere Medizin I und III, Kinder- und Jugendmedizin, Frauenheilkunde, Virologie, Mikrobiologie und neuerdings auch Dermatologie und Allergologie. Von den Mitarbeitern des LIS wird die Hard- und Software gepflegt, die Leistungsstatistik erstellt sowie Einsender und Analysengeräte an das LIS angeschlossen. Labormedizinische Versorgung (VX00) Die Zentrale Einrichtung Klinische Chemie stellt die labormedizinische Analytik für nahezu alle stationären und ambulanten Patienten des Universitätsklinikums sicher. Auch für klinische Studien führt die ZE Klinische Chemie die Laboranalytik durch. Derzeit werden in der ZEKCh etwa 300 Parameter aus allen Bereichen der Labordiagnostik nach den Qualitätsrichtlinien der Bundesärztekammer analysiert. Weitere Informationen bekommen Sie hier: Link zu zentrale Einrichtungen_Klinische Chemie_Praeanalytik B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl 4,0 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,0 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen QUALITÄTSBERICHT 2011 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 581

5 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Biochemie (AQ05) Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie (AQ25) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 0 Vollkräfte 3 Jahre B Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 1,0 Chemisch-Technischer Assistent und Chemisch-Technische Assistentin (SP00) Medizinisch-Technische Gehilfen (SP00) 3,5 Medizinisch-Technischer Laborassistent und Medizinisch-Technische Laborassistentin (MTLA) (SP00) Medizinisch-Technischer Assistent und Medizinisch-Technische Assistentin (SP00) 1,7 24,2 10,7 QUALITÄTSBERICHT 2011 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 582