IHR PLUS AN GESUNDHEITSSCHUTZ FÜR BEAMTE

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1 KRANKEN- VERSICHERUNG IHR PLUS AN GESUNDHEITSSCHUTZ FÜR BEAMTE Das R+V-BeihilfeKonzept. Ihr Ratgeber zu den wichtigsten Beihilferegelungen des Bundes und der Länder 1

2 Vorwort Mit dieser Broschüre geben wir einen kurzen Überblick über das bestehende Beihilferecht. Dabei wurden alle Angaben mit großer Sorgfalt ermittelt. Dennoch kann, z. B. im Hinblick auf kurzfristige Gesetzesänderungen, keine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit übernommen werden. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass die veröffentlichten Informationen allgemeiner Natur sind und eine rechtliche Beratung oder einen rechtsgültigen Bescheid der zuständigen Beihilfestelle bzw. des Dienstherrn nicht ersetzen. Die Beihilfeverordnungen von Bund und Ländern stimmen in vielen Bereichen überein. Deshalb werden im ersten Teil dieses Ratgebers die Beihilferegelungen in Anlehnung an die Bundesbeihilfevorschriften erläutert. Ab Seite 20 folgen dann die wichtigsten Abweichungen der einzelnen Länder von den Bundesregelungen. So kann dieser Ratgeber auch von Beihilfeberechtigten der einzelnen Länder genutzt werden. Für eine bessere Verständlichkeit wird auf die Unterscheidung zwischen männlicher und weiblicher Ansprache verzichtet. Ihre R+V Krankenversicherung AG Stand: Oktober

3 Inhaltsverzeichnis Unterstützung bei Krankheit, Geburt und Pflege 4 Beihilfeberechtigte und berück sichtigungsfähige Angehörige 6 Beihilfebemessung 8 Beantragung der Beihilfe 10 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen 12 Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes 14 Abweichende Regelungen in den Ländern 20 > Baden-Württemberg 22 > Bayern 24 > Berlin 26 > Brandenburg 27 > Bremen 28 > Hamburg 30 > Hessen 32 > Mecklenburg-Vorpommern 34 > Niedersachsen 34 > Nordrhein-Westfalen 35 > Rheinland-Pfalz 37 > Saarland 39 > Sachsen 41 > Sachsen-Anhalt 43 > Schleswig-Holstein 43 > Thüringen 45 Das R+V-BeihilfeKonzept 46 3

4 Unterstützung bei Krankheit, Geburt und Pflege Über das eigenständige staatliche System der Beihilfe gewähren Bund und Länder ihren Beamten, Richtern und Hochschullehrern sowie deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen finanzielle Unterstützung für Kosten, die bei Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen, bei Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und bei Schutzimpfungen anfallen. Aufgrund ihres besonderen Dienstverhältnisses unterliegen Beamte, Richter und Hochschullehrer weder der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung noch erhalten sie Zuschüsse zu den Krankenversicherungsbeiträgen. Im Rahmen der Beihilfe verpflichtet sich der Dienstherr vielmehr, einen Teil der anfallenden Kosten zu übernehmen. Die grundsätzliche Höhe seines Anteils ist in den Beihilfevorschriften in Form von prozentual definierten Beihilfebemessungssätzen festgelegt. Da sich der Dienstherr immer nur anteilig beteiligt, verbleiben noch Restkosten. Zum Thema Restkosten gibt es eine bindende gesetzliche Regelung: Seit gilt auch für Beamte und deren Angehörige die allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung d. h., es muss eine Krankenversicherung bestehen oder abgeschlossen werden, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst. Im Hinblick auf eine beihilfekonforme Absicherung empfehlen wir, eine entsprechende private Krankenversicherung abzuschließen. Für die Bereiche des Öffentlichen Dienstes, die dem Schutz des Staates und der Bevölkerung dienen, gelten teilweise besondere Regelungen. Gegenüber den Beamten, die in diesem Sektor tätig sind, erfüllt der Dienstherr seine Fürsorgepflicht in Form der Beihilfe oder Heilfürsorge. Ob Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge besteht, ist abhängig vom jeweiligen Bundesland, dem zuständigen Dienstherrn und der Art der Tätigkeit. Die Leistungen aus der Heilfürsorge ähneln den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung. Für die berücksichtigungsfähigen Angehörigen erhält der Beamte Beihilfe nach der jeweils für ihn geltenden Beihilfeverordnung. Heilfürsorge erhalten z. B. Polizeivollzugsbeamte der Bundespolizei, soweit sie sich nicht unwiderruflich für Beihilfe entschieden haben, Polizeivollzugsbeamte der Länder (je nach Bundesland), Beamte im Einsatzdienst der Berufsfeuerwehren und bei Landesfeuerwehrschulen. 4 Unterstützung bei Krankheit, Geburt und Pflege

5 Die Gesundheitsversorgung von Soldaten der Bundeswehr erfolgt während ihrer Dienstzeit im Rahmen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung. Diese wird vom Sanitätsdienst der Bundeswehr erbracht und umfasst alle medizinisch notwendigen Leistungen. Aus diesem Grund sind Soldaten während ihrer Dienstzeit bei der Bundeswehr nicht krankenversicherungspflichtig. Es besteht allerdings eine Pflicht zur Pflegeversicherung. Soldaten im Ruhestand sowie deren Angehörige bzw. Hinterbliebene erhalten Beihilfe nach der Bundesbeihilfeverordnung. Wann der Anspruch auf Heilfürsorge bzw. unentgeltliche truppenärztliche Versorgung endet, ist abhängig vom Dienstherrn und von der Art der Tätigkeit. Besteht dieser Anspruch nicht mehr, greift die allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung. Dies bedeutet, dass sich die Betroffenen rechtzeitig um entsprechenden Krankenversicherungsschutz kümmern müssen. Wer erst gegen Ende der Dienstzeit eine die Beihilfe ergänzende private Krankenversicherung abschließen möchte, nimmt ein hohes Risiko auf sich. Bestehen Erkrankungen, Beschwerden oder Unfallfolgen, ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung möglicherweise nur noch zu erschwerten Bedingungen oder im schlimmsten Fall gar nicht mehr möglich. Deshalb ist es sinnvoll, möglichst frühzeitig eine Anwartschaftsversicherung abzuschließen. So sichert man sich den Anspruch auf eine vollwertige private Krankenversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Informationen der folgenden Kapitel basieren auf den Beihilfevorschriften des Bundes. Die wichtigsten Regelungen der Länder, die sich von denen des Bundes unterscheiden, sind ab Seite 20 aufgeführt. Fragen zu einem konkreten Einzelfall sollten mit der zuständigen Beihilfestelle oder dem Dienstherrn geklärt werden. Unterstützung bei Krankheit, Geburt und Pflege 5

6 Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige Beihilfeberechtigt sind Beamte, Richter und Hochschullehrer > Hauptamtlich und in Vollzeit tätige Beamte, Richter und Hochschullehrer > Teilzeitbeschäftigte Beamte, Richter und Hochschullehrer Beamtenanwärter und Referendare > Im Vorbereitungsdienst für den einfachen, mittleren, gehobenen oder höheren Dienst (z. B. Lehrer) Beamte mit Anspruch auf Heilfürsorge bzw. unentgeltliche truppenärztliche Versorgung > Für ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen Versorgungsempfänger > Beamte, Richter und Hochschullehrer im Ruhestand > Berufssoldaten im Ruhestand Waisen, Halbwaisen und Witwer > Waisen erhalten allerdings weder für Ehe-/Lebenspartner noch für Kinder Beihilfe Berücksichtigungsfähig sind Angehörige des Beihilfeberechtigten > Ehe-/Lebenspartner, wenn deren Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe einen Gesamtbetrag von EUR nicht übersteigen > Kinder, die im Familienzuschlag berücksichtigt sind, also i. d. R., solange ein Anspruch auf Kindergeld besteht 6 Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige

7 Regelung für Angestellte im Öffentlichen Dienst Nach dem neu eingestellte Be schäftigte des Bundes sind nicht mehr beihilfeberechtigt. Vergleichbare Regelungen bestehen in den Ländern > Baden-Württemberg ( ), > Bayern ( ; für alle, die den Arbeitgeberzuschuss in Anspruch nehmen), > Hessen ( ), > Niedersachsen ( ), > Nordrhein-Westfalen ( ), > Rheinland-Pfalz ( ) und > Schleswig-Holstein (sofern am das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet war). Personen, die nach den genannten Daten ihre Anstellung im Öffentlichen Dienst aufgenommen haben, erhalten die unten beschriebene Unterstützung nicht mehr. Für die davor bereits Beschäftigten gilt: > Pflichtversicherte Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten neben dem Arbeitgeberzuschuss zur gesetzlichen Krankenversicherung Beihilfe, z. B. bei Zahnersatz- und Heilpraktiker leistungen. > Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Arbeitnehmer erhalten einen Arbeitgeberzuschuss. Erstattet werden daneben die beihilfefähigen Aufwendungen, die über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Beihilfeberechtigung während der Elternzeit Grundsätzlich besteht während einer Elternzeit Anspruch auf Beihilfe bzw. Heilfürsorge. Dabei werden die Beiträge zur ergänzenden Krankenund Pflegeversicherung für die Dauer der Elternzeit bis zu 31 EUR pro Monat erstattet, wenn die Dienst- oder Anwärterbezüge unter der Versicherungspflichtgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung (2013: EUR) liegen. Bei gemeinsamer Elternzeit steht der Betrag nur dem Elternteil zu, bei dem das Kind im Familienzuschlag berücksichtigt ist oder werden soll. Beamte bis Besoldungsgruppe A 8 können die Beiträge auf Antrag in voller Höhe erstattet bekommen. Anspruch auf Beihilfeleistungen Für die Beihilfeberechtigung sind nachzuweisen: > laufende Amts-, Anwärter- oder Dienstbezüge, bzw. Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witweroder Waisengeld (davon ausgenommen sind die Elternzeit sowie Sonderurlaube), > der Umfang einer bestehenden Krankenversicherung. Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige 7

8 Beihilfebemessung Im Rahmen der Beihilfe beteiligt sich der Dienstherr anteilig an den anfallenden Kosten, die bei Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen, für Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und für Schutzimpfungen anfallen. Der Umfang der Beteiligung ist in den Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder jeweils prozentual geregelt. Der zugrunde liegende Bemessungssatz ist mehrheitlich personenbezogen. Für jeden Beihilfeberechtigten und dessen berück sichtigungsfähige Angehörige gelten feste Bemessungssätze (siehe Abbildung). Abweichend davon sehen die Beihilfevorschriften der Länder Bremen und Hessen ein familienbezogenes Bemessungs system vor (siehe Seite 28 und 32). Die Beihilfebemessungssätze im Überblick Beihilfebemessungssatz Versorgungslücke > Beamte 50 % 50 % > Beamte mit 2 oder mehr Kindern > Berücksichtigungsfähige Ehe- / Lebenspartner* > Versorgungsempfänger 70 % 30 % > Berücksichtigungsfähige Kinder 80 % 20 % * Lebenspartner sind in Sachsen derzeit (noch) nicht berücksichtigungsfähig (Stand: Oktober 2012) Fallbeispiel: Ein verheirateter Beamter mit einem Kind (privat krankenversichert) macht die nachfolgenden beihilfefähigen Aufwendungen geltend. Beihilfeberechtigte/ berücksichtigungsfähige Person Beihilfefähige Aufwendungen Bemessungssatz Beihilfe** Beamter 500 EUR 50 % 250 EUR Ehe- /Lebenspartner* 300 EUR 70 % 210 EUR Kind* 400 EUR 80 % 320 EUR * nicht selbst beihilfeberechtigt ** Eigenbehalte und Begrenzungen nicht berücksichtigt 8 Beihilfebemessung

9 Einkommensgrenze für Ehe-/Lebenspartner Die Aufwendungen für Ehe-/Lebenspartner sind berücksichtigungsfähig, wenn deren Gesamteinkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe höchstens EUR betragen. Die Berücksichtigungsfähigkeit muss durch jährliche Vorlage des Steuerbescheids nachgewiesen werden. Wenn der Ehe-/Lebenspartner ebenfalls Anspruch auf Beihilfe hat, dann ist dieser Anspruch vorrangig. Zuordnung von Kindern bei mehreren Beihilfeberechtigten Ein Kind wird immer dem Beihilfeberechtigten zugeordnet, welcher den kinderbezogenen Anteil des Familienzuschlags für das Kind erhält. Diese Zuordnung überträgt sich automatisch auf die Beihilfe. Das heißt, bei zwei Beihilfeberechtigten kann immer nur einer der beiden Beihilfen für ein Kind geltend machen. Beitragszuschuss zur privaten Krankenversicherung Für Beihilfeberechtigte, die aufgrund von Rechtsvorschriften (z. B. dem Sozialgesetzbuch oder einer arbeitsvertraglichen Vereinbarung) einen Beitragszuschuss in Höhe von mindestens 41 EUR zur privaten Krankenversicherung erhalten, reduziert sich der Bemessungssatz um 20 Prozentpunkte. Eine solche Reduzierung des Bemessungssatzes wirkt sich ausschließlich auf die beihilfefähigen Aufwendungen des Zuschussempfängers aus. Die Bemessungssätze der berücksichtigungsfähigen Angehörigen bleiben davon unberührt. Ausschluss in einer privaten Krankenversicherung Wird aufgrund angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung bei einem privaten Krankenversicherer ein individueller Leis tungs ausschluss vereinbart, erhöht sich der Bemessungssatz für den betroffenen Beihilfeberechtigten um 20 Prozentpunkte, höchstens jedoch auf 90 %. Hundert-Prozent-Grenze Übersteigt die Beihilfe zusammen mit den Leistungen einer privaten Kranken- oder Pflege ver sicherung die beihilfefähigen Aufwendungen, wird die regulär berechnete Beihilfe um den übersteigenden Betrag gekürzt. Der Gesamtbetrag beträgt somit immer höchstens 100 %. Auszahlungsanspruch bei Tod des Beihilfeberechtigten Bei Tod des Beihilfeberechtigten vererbt sich der Beihilfeanspruch, so dass die angefallenen beihilfefähigen Leistungen ordnungsgemäß abgerechnet werden können. Die bis zum Tode des Beihilfeberechtigten entstandenen Aufwendungen sind beihilfefähig und können an Angehörige nach Vorlage der Belege gewährt werden. Beihilfebemessung 9

10 Beantragung der Beihilfe Definition: Beihilfe- und Festsetzungsstelle Die amtliche Bezeichnung für die Dienstbehörden, die für die Bearbeitung der Beihilfeanträge zuständig sind, lautet Festsetzungsstelle. In einigen Verordnungen wird auch von Beihilfestellen gesprochen. In diesem Ratgeber werden diese Anlaufstellen für die Beantragung der Beihilfe durchgängig Beihilfestelle genannt. Beihilfen müssen von der beihilfeberechtigten Person bei ihrer zuständigen Beihilfestelle schriftlich beantragt werden. Antragsformulare sind beim Dienstherrn oder den zuständigen Beihilfestellen erhältlich bzw. auf deren Websites bequem als Download abrufbar. Die bereitgestellten Formblätter sollten auch aus Gründen der Rechtssicherheit, und um fehlerhafte oder unvollständige Angaben zu vermeiden, genutzt werden. Soll eine andere Person zur Stellung von Beihilfeanträgen berechtigt sein, so ist dies über eine Vollmacht nachzuweisen. Stellung des ersten Antrags Bei der erstmaligen Beantragung einer Beihilfe benötigen die Beihilfestellen etwas umfassendere Angaben. Einige davon sind durch Vorlage geeigneter Nachweise zu belegen. So etwa die Angaben zu den Versicherungsverhältnissen, zur Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag und zu eventuell gezahlten Zuschüssen zur privaten Krankenversicherung. Einreichen von Belegen Zur Prüfung des gestellten Antrags sind die erforderlichen Nachweise für die entstandenen Aufwendungen (z. B. Arztrechnungen, Rezepte) beizulegen. Dabei ist es i. d. R. ausreichend, wenn die Belege als gut lesbare Kopien eingesendet werden. Rechnungen von Ärzten und Zahnärzten müssen die folgenden Angaben enthalten: > Diagnose > Angaben zur behandelten Person > Datum der Leistungserbringung > Leistungsbeschreibung > Ziffern der Gebührenordnung 10 Beantragung der Beihilfe

11 Abwarten bis zur Bagatellgrenze Eine Beihilfe wird erst gewährt, wenn die beantragten Leistungen den Betrag von 200 EUR überschreiten. Diese Bagatellgrenze ist in den einzelnen Ländern unterschiedlich festgelegt. Wird sie überschritten, werden die beihilfe fä higen Aufwendungen in vollem Umfang erstattet. Erreichen die Aufwendungen diese Mindestsumme nicht, kann die Beihilfestelle in Einzelfällen eine Ausnahme von der Baga tellgrenze zulassen. Einhalten von Fristen Bei der Antragstellung sind Fristen einzuhalten: Rechnungen müssen innerhalb eines Jahres eingereicht werden, sonst verfällt der Anspruch auf Beihilfe. Leistungen mit Klärungsbedarf In einigen Fällen ist eine vorherige Zusage durch die Beihilfestelle erforderlich. Hierzu zählen unter anderem > psychotherapeutische bzw. psychosomatische Behandlungen sowie Verhaltenstherapien, > Rehabilitationsmaßnahmen und > Auslandsaufenthalte zum Zweck einer Krankenhausbehandlung, die einen größeren Behandlungserfolg verspricht als eine vergleichbare Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland. Bei Zahnersatzmaßnahmen ist die Vor lage eines Heil und Kostenplans empfehlenswert. Die Frist beginnt mit dem Tag der Rechnungsstellung. Abweichend davon > ist bei Pflegeleistungen der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege erbracht wurde; > beginnt die Frist bei Vorleistung durch einen Sozialhilfeträger mit dem Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger die Aufwendungen bezahlt. Sollte eine Frist ohne Verschulden des Antragstellers versäumt werden, kann eine Verlängerung der Frist innerhalb von zwei Wochen nach dem Wegfall des Hinderungsgrundes beantragt werden. Beantragung der Beihilfe 11

12 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Hinzu kommt, dass die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen sein darf. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit ent schei det die Beihilfestelle. Beihilfefähigkeit der Aufwendungen Notwendigkeit Angemessenheit der Kosten > Medizinische Notwendigkeit > Überprüfung in begründeten Zweifelsfällen oder bei wissenschaftlich nicht anerkannten Maßnahmen Die Beurteilung erfolgt > bei Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten gemäß der geltenden Gebührenordnung > bei Heilpraktikern nach festgelegten Maßstäben Maßstab für die Notwendigkeit ist die objektive medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Behandlungsmaßnahme. In der überwiegenden Zahl der Beihilfefälle wird diese unterstellt, wenn eine Maßnahme durch einen Arzt oder Zahnarzt angeordnet bzw. vorgenommen wurde. Bei begründeten Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit kann die Beihilfestelle ggf. einen Amts- oder Vertrauensarzt hinzuziehen. Aufwendungen für wissenschaftlich allgemein nicht anerkannte Behandlungsmethoden sind bis auf wenige Ausnahmen grundsätzlich nicht beihilfefähig. Als angemessen gelten bei Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten Gebühren, die dem Gebührenrahmen der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen (z. B. der 2,3-fache Satz der Gebührenordnung für Ärzte). Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikern sind angemessen, wenn sie die zwischen dem Bundesministerium des Innern und den Heilpraktikerverbänden vereinbarten Höchst be träge nicht übersteigen. Bestehen für die beihilfefähigen Aufwendungen Höchstbeträge (z. B. bei Hörgeräten bis zu EUR je Ohr) und werden diese Höchstbeträge nicht überschritten, wird grundsätzlich von einer Angemessenheit der Aufwendungen ausgegangen. 12 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

13 Minderung der Beihilfe durch Eigenbehalte Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich unter anderem > um 10 % der Kosten, mindestens um 5 EUR, höchstens um 10 EUR, jedoch jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei Arzneimitteln (liegt der Verkaufspreis mindestens 30 % unter dem festgesetzten Festbetrag, entfällt der Eigenbehalt) Verbandmitteln Hilfsmitteln (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens 10 EUR für den Monatsbedarf je Indikation) Fahrtkosten Familien- und Haushaltshilfe je Kalendertag > um 10 EUR je Kalendertag bei vollstationären Krankenhausbehandlungen und Anschlussheil- sowie Suchtbehandlungen, höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr vollstationären Rehabilitationsmaßnahmen > um 10 % der Kosten und 10 EUR je Verordnung für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme im Kalenderjahr bei häuslicher Krankenpflege > entsprechend dem bisherigen Modell der gesetzlichen Krankenversicherung um einen Betrag von 10 EUR pro Kalendervierteljahr für die erste Inanspruchnahme eines Arztes, Zahnarztes, Psychotherapeuten oder Heilpraktikers (sogenannte Praxisgebühr ) Inwieweit sich der Wegfall der Praxisgebühr in der gesetzlichen Krankenversicherung auf die einzelnen Beihilfeverordnungen auswirkt, war bei Redaktionsschluss noch nicht bekannt. Keine Eigenbehalte gelten unter anderem für > Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, außer bei Fahrtkosten, > Schwangere im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung, > ambulante ärztliche und zahnärztliche Vorsorgeleistungen sowie Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, > Arznei- und Verbandmittel, die im Rahmen einer ambulanten Behandlung verbraucht und in der Rechnung als Auslagen abgerechnet werden, und > Heil- und Hilfsmittel, soweit hierfür Höchstbeträge festgesetzt sind. Belastungsgrenze Erreichen die Eigenbehalte innerhalb eines Kalenderjahres die festgelegte Belastungsgrenze, entfallen sie auf Antrag ab diesem Zeitpunkt für den Rest des Jahres. Als Belastungsgrenze gelten 2 % des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres bzw. 1 % für chronisch Kranke. Ist der Beihilfeberechtigte verheiratet, kann das Einkommen um 15 % nied riger angesetzt werden. Für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres kann der Ausgangswert außerdem um den Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz vermindert werden. Vorrang anderer Leistungen Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen etwa aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeits ver traglichen Regelungen Ansprüche auf Heil für sorge, Krankenhilfe, Geldleistungen oder Kostenerstattung zu, so werden diese Leistungen vor der Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen in Abzug gebracht.dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen werden. Heilbehandlung durch nahe Angehörige Aufwendungen für persönliche Behandlungen durch den Ehe-/Lebenspartner, die Eltern oder die Kinder des Behandelten sind nicht beihilfefähig. Ersatz erhalten diese Angehörigen allerdings für die nachweisbar entstandenen Sachkosten. Nicht als nahe Angehörige gelten Großeltern, Enkelkinder, Schwiegersöhne, Schwäger, Schwiegereltern und Geschwister des Behandelten. Beihilfefähigkeit der Aufwendungen 13

14 Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage ist die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV).* Ambulante Behandlung Ärztliche Behandlung einschließlich verordneter Heilmittel (z. B. Krankengymnastik) sowie Leistungen von Heilpraktikern Beihilfefähig sind > ärztliche Leistungen, die dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte entsprechen, > Heilmittel bis zu den in den Vorschriften der Beihilfe festgelegten Höchstbeträgen und > Heilpraktikerleistungen bis zu den zwischen dem Bundesministerium des Innern und den Heilpraktikerverbänden vereinbarten Höchstbeträgen. Bei der ersten Inanspruchnahme eines Arztes, Zahnarztes, Psychotherapeuten oder Heilpraktikers beträgt der Eigenanteil pro Kalendervierteljahr 10 EUR. Arznei- und Verbandmittel Beihilfefähig sind > verordnete und verschreibungspflichtige Arzneimittel, > verordnete Verbandmittel und > nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, wenn sie durch einen Arzt oder Heilpraktiker im Rahmen der Behandlung verbraucht oder angewendet werden. Der Eigenanteil beträgt jeweils 10 % der Aufwendungen, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR. Hilfsmittel einschließlich Sehhilfen Beihilfefähig sind die in den Beihilfevorschriften festgelegten Hilfsmittel wie z. B. > ärztlich verordnete Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle einschließlich der Unterweisung in deren Gebrauch sowie > Körperersatzstücke. Für die Anschaffung und Reparatur gelten zum Teil Höchstbeträge (z. B. bei Hörgeräten bis zu EUR je Ohr oder bei Perücken bis zu 512 EUR). Aufwendungen für den Betrieb und Unterhalt von Hilfsmitteln sind nur für den 100 EUR übersteigenden Betrag pro Jahr beihilfefähig. Ausgenommen sind Batterien für Hörgeräte oder Reinigungsmittel für Kontaktlinsen. Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beihilfefähig. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres nur bei Vorliegen einer schweren Sehbeeinträchtigung oder Blindheit. Brillengestelle sind grundsätzlich ausgenommen. Der Eigenanteil je Hilfsmittel beträgt 10 % der Aufwendungen, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR. Psychotherapie Aufwendungen für psychotherapeutische bzw. psychosomatische Behandlungen sowie Verhaltenstherapien sind grundsätzlich beihilfefähig. 14 Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes * Stand: September 2012

15 Bedingt durch die Vielzahl und den Umfang der Einzelvorschriften und Einschränkungen ist es ratsam, sich vor Beginn einer Behandlung die Beihilfefähigkeit durch die Beihilfestelle verbindlich bestätigen zu lassen. Bei der ersten Inanspruchnahme eines Arztes, Zahnarztes, Psychotherapeuten oder Heilpraktikers beträgt der Eigenanteil pro Kalendervierteljahr 10 EUR. Fahrtkosten Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen sind in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Zustimmung der Beihilfestelle (z. B. bei Dialyse oder Chemotherapie) beihilfefähig. Der Eigenanteil beträgt jeweils 10 % der Aufwendungen, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR. Häusliche Krankenpflege Aufwendungen für die häusliche Krankenpflege sind beihilfefähig, wenn diese > weniger als vier Wochen andauert, > weder von dem Beihilfeberechtigten oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen noch von einer anderen im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden kann und > im eigenen Haushalt oder an einem anderen geeigneten Ort erbracht wird. Der Eigenanteil beträgt 10 % der Kosten und 10 EUR je Verordnung für die ersten 28 Tage. Familien- und Haushaltshilfe Aufwendungen für eine Familien und Haushaltshilfe sind bei Krankenhausbehandlungen, Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheil bzw. Suchtbehandlungen sowie einer vollstationären Pflege in angemessener Höhe beihilfefähig, wenn > der den Haushalt führende Beihilfeberechtigte oder der berücksichtigungsfähige Angehörige den Haushalt wegen seiner notwendigen außerhäuslichen Unterbringung nicht weiterführen kann oder verstorben ist, > im Haushalt mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die pflegebedürftig ist oder das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und > keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann. In Ausnahmefällen kann von diesen Voraussetzungen abgesehen werden. Der Eigenbehalt beträgt 10 % der Kosten, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR je Kalendertag. Unterbringung bei auswärtiger ambulanter Behandlung Bei einer notwendigen auswärtigen ambulanten Behandlung, Untersuchung usw. sind die Unterkunftskosten für den Beihilfeberechtigten sowie für eine medizinisch notwendige Begleitperson jeweils bis zu 30 EUR täglich beihilfefähig. Künstliche Befruchtung Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung sind entsprechend den Grundsätzen des 27a Sozialgesetzbuch V zur Hälfte beihilfefähig. Beide Eheleute müssen bei Beginn der Maßnahme das 25. Lebensjahr vollendet haben, wobei Frauen nicht über 40 Jahre und Männer nicht über 50 Jahre alt sein dürfen. Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung lediger oder nichtehelicher Lebensgemeinschaften sind nicht beihilfefähig. Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes 15

16 16 Bei Beamtenanwärtern und Referendaren sind > prothetische Leistungen, > Inlays und Zahnkronen, > funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie > implantologische Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgenommen. Aufwendungen dafür sind ausnahmsweise beihilfefähig, wenn sie auf einem Unfall während des Vorbereitungsdienstes beruhen oder der Bei hil feberechtigte vorher mindestens drei Jahre unun terbrochen im Öffentlichen Dienst gearbeitet hat. Zahnärztliche Behandlung Heilbehandlung durch Zahnärzte einschließlich prophylaktischer Leistungen Zahnärztliche Leistungen sind grundsätzlich beihilfefähig, wenn sie innerhalb des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet werden. Bei der ersten Inanspruchnahme eines Arztes, Zahnarztes, Psychotherapeuten oder Heilpraktikers beträgt der Eigenanteil pro Kalendervierteljahr 10 EUR. Zahnersatz und Implantate Die bei einer zahnärztlichen Behandlung entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen (Material und Laborkosten) wie z. B. Edelmetalle und Keramik sind zu 40 % beihilfefähig. Bei Vorliegen bestimmter Indikationen wie z. B. bei größeren Kiefer und Gesichtsdefekten sind die Aufwendungen für bis zu vier Implantate je Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, beihilfefähig. Ansonsten werden die Aufwendungen für bis zu zwei Implantate einschließlich vorhandener Implantate anerkannt. Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes Kieferorthopädie Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen sind beihilfefähig, wenn > die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder > eine schwere Kieferanomalie vorliegt, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung zum Ausgleich der Fehlstellung erforderlich macht. Stationäre Behandlung Krankenhausbehandlung Beihilfefähig sind > die allgemeinen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und > gesondert berechenbare privatärztliche Leistungen und Unterkunft im Zweibettzimmer. Bei Behandlung in einer Privatklinik sind die Kosten beihilfefähig, die den zuvor genannten entsprechen. Der Eigenbehalt beträgt 10 EUR je Aufenthaltstag für höchstens 28 Tage. Bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen wird darüber hinaus ein Eigenbehalt von 14,50 EUR pro Tag von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Psychotherapie Aufwendungen für stationäre psychotherapeutische bzw. psychosomatische Behandlungen sowie Ver haltenstherapien sind grundsätzlich beihilfefähig. Bedingt durch die Vielzahl und den Umfang der Einzelvorschriften und Einschränkungen ist es ratsam, sich vor Beginn einer Behandlung die Beihilfe fähigkeit durch die Beihilfestelle verbindlich bestätigen zu lassen.

17 Fahrtkosten Bei der Verlegung zwischen Krankenhäusern sind Fahrtkosten, die aus zwingenden medizinischen Gründen oder nach vorheriger Genehmigung durch die Beihilfestelle entstehen, beihilfefähig. Der Eigenanteil beträgt jeweils 10 % der Aufwendungen, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR. Weitere Leistungen Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten Beihilfefähig sind Früherkennungsuntersuchungen, die dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Darüber hinaus sind > Gen Tests bei erhöhtem Brust und Eierstockkrebsrisiko, > die telemedizinische Betreuung bei chronischer Herzinsuffizienz und > Früherkennungsuntersuchungen bei Minderjährigen im Alter von 6 bis 10 Jahren und von 16 bis 17 Jahren beihilfefähig. Schutzimpfungen Neben den in der Schutzimpfungs Richtlinie der gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführten Schutzimpfungen sind > Frühsommer Meningoenzephalitis (FSME ) Schutzimpfungen und > Grippeschutzimpfungen beihilfefähig. Schwangerschaft und Geburt Beihilfefähig sind neben den Behandlungs und Entbindungskosten auch die Kosten für > die Schwangerschaftsüberwachung, > die Hebamme und den Entbindungspfleger und > die Haus und Wochenpflegekraft für einen Zeitraum von 14 Tagen nach der Geburt bei einer Hausentbindung oder einer ambulanten Entbindung in einer Krankenanstalt. Ausland Aufwendungen für Leistungen innerhalb der Europäischen Union werden wie Aufwendungen behandelt, die im Inland entstanden sind. Aufwendungen für Leistungen außerhalb der Europäischen Union sind bis zu der Höhe beihilfefähig, in der sie im Inland entstanden und beihilfefähig wären. Davon ausgenommen sind unter anderem > ärztliche und zahnärztliche Leistungen bis EUR je Krankheitsfall, > aus besonderen medizinischen Gründen vor Reisebeginn anerkannte Auslandsbehandlungen und > Behandlungen während einer Auslandsdienstreise, die nicht bis zur Rückkehr ins Inland aufgeschoben werden können. Für Bedienstete mit einem Dienstort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland gelten abweichende Regelungen. Kur und Rehabilitation In den Beihilfevorschriften des Bundes wird grundsätzlich zwischen den Bereichen Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheil bzw. Suchtbehandlungen unterschieden. Rehabilitationsmaßnahmen Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sind bis zu 21 Tage beihilfefähig. Voraussetzung ist eine vorherige Zusage der Beihilfestelle. Dazu wird regelmäßig eine Stellungnahme des Amts und Vertrauensarztes eingeholt. Erneute Rehabilitationsmaßnahmen sind jeweils nach drei Kalenderjahren beihilfefähig. Abweichend davon können sie bei dringender medizinischer Notwendigkeit zugesagt werden. Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes 17

18 Der Eigenanteil bei einer stationären Rehabilitationsmaßnahme beträgt 10 EUR je Kalendertag. Mutter-/Vater-Kind-Rehabilitation Mutter-/Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen sind für höchstens 21 Tage beihilfefähig, und zwar in Höhe der Entgelte, die die Einrichtung einem Sozialleistungsträger in Rechnung stellt. Bei ambulanten Maßnahmen sind diese in Höhe von 16 EUR täglich für höchstens 21 Tage beihilfefähig. Anschlussheilbehandlung Eine sich unmittelbar an einen Krankenhausaufenthalt anschließende Anschlussheilbehandlung ist beihilfefähig. Voraussetzung ist die vorherige Anerkennung durch die Beihilfestelle. Der Eigenbehalt beträgt 10 EUR je Kalendertag für höchstens 28 Tage. Suchtbehandlung Die Aufwendungen für ärztlich verordnete Suchtbehandlungen, die als medizinische Reha bilitationsmaßnahmen oder Entwöhnungen durchgeführt werden, sind einschließlich ambulanter Nachsorge beihilfefähig. Voraussetzung ist die vorherige Zustimmung durch die Beihilfestelle. Der Eigenbehalt beträgt 10 EUR je Kalendertag für höchstens 28 Tage. Pflegebedürftigkeit und Palliativversorgung / Unterbringung in Hospizen Pflegebedürftigkeit Die Höhe der beihilfefähigen Pflegeleistungen ist abhängig von der durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bzw. die Medicproof GmbH festgestellten Pflegestufe. Bei einer häuslichen Pflege ist darüber hinaus entscheidend, ob die erforderlichen Leistungen durch geeignete Pflegekräfte, also Angestellte einer sozialen Pflegekasse bzw. ambulanten Einrichtung mit Versorgungsvertrag mit einer Pflegekasse, oder durch selbst beschaffte Pflegekräfte erbracht werden. Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich, sind die Aufwendungen für eine vollstationäre Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung beihilfefähig (siehe Tabelle). Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, jedoch noch nicht die Voraussetzungen für eine Einstufung in die Pflegestufe I erfüllen, haben seit dem Anspruch auf erhöhende Pflegeleistungen. Man spricht hier von der sogenannten Pflegestufe 0. Beihilfefähig sind Pflegesachleistungen durch geeignete Pflegekräfte bis zu 225 EUR bzw. bei selbst beschafften Pflegekräften bis zu 120 EUR pro Monat. In den Pflegestufen I und II werden die Beträge entsprechend aufgestockt. Neben diesen Pflegeleistungen sind für Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, Pflegeleistungen pro Monat Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall Häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte Pauschalhilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege 450 EUR EUR EUR EUR 235 EUR 440 EUR 700 EUR 700 EUR 450 EUR EUR EUR EUR Vollstationäre Pflege EUR EUR EUR EUR 18 Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes

19 > 3 % des Grundgehalts der Stufe 8 der Besoldungsgruppe A 13 für jedes berücksichtigungsfähige Kind, für das kein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, und > 3 % des Grundgehalts der letzten Besoldungsgruppe für den Beihilfeberechtigten. die die Voraussetzungen der Pflegestufe 0 erfüllen, seit Aufwendungen für zusätzliche Betreuungsleistungen von bis zu 100 EUR (Grundbetrag) bzw. 200 EUR (erhöhter Betrag) beihilfefähig. Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich nach dem persönlichen Bemessungssatz des Beihilfeberechtigten bzw. des berücksichtigungsfähigen Angehörigen. So erhält z. B. ein pflegebedürftiger Versorgungsempfänger mit einem Bemessungssatz von 70 % bei einer vollstationären Pflege in Pflegestufe III Beihilfe in Höhe von EUR pro Monat. Die Bewilligung erfolgt i. d. R. auf Grundlage von Gutachten, die durch die gesetzliche Pflegeversicherung erstellt wurden. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich Investitionskosten bei einer vollstationären Pflege, die über die genannten Pflegeleistungen hinausgehen, sind beihilfefähig, wenn von den durchschnittlichen monatlichen Einnahmen nicht mindestens ein Betrag in Höhe der folgenden monatlichen Beträge verbleibt: > 8 % des Grundgehalts der Stufe 8 der Besoldungsgruppe A 13 für jeden Beihilfeberechtigten, berücksichtigungsfähigen Angehörigen oder Ehe-/Lebenspartner, für den ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, > 30 % des Grundgehalts der Stufe 8 der Besoldungsgruppe A 13 für einen Beihilfeberechtigten oder einen Ehe-/Lebenspartner, für den kein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, Als Einnahmen gelten > Dienst- und Versorgungsbezüge (ohne kinderbezogenen Familienzuschlag), > Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung, > Renten aus einer zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung und > laufende Einkünfte des Beihilfeberechtigten und des Ehe-/Lebenspartners. Bei der Ermittlung des Gesamteinkommens sind grundsätzlich die Bruttobeträge, bei Renten die Zahlbeträge vor Abzug der Beiträge zur Krankenund Pflegeversicherung anzusetzen. Auch Beamte erhalten im Pflegefall grundsätzlich nur eine Grundversorgung. Daher ist eine zusätzliche private Absicherung empfehlenswert. Mit dem R+V-PflegeKonzept der R+V Krankenversicherung AG können drohende finanzielle Belastungen im Pflegefall reduziert oder sogar vermieden werden. Eine Leistungsbeschreibung des R+V-PflegeKonzepts sowie weitere Informationen rund um das Thema Pflege können dem R+V-Pflege- Ratgeber entnommen werden (abrufbar im Internet unter Infos). Palliativversorgung / Unterbringung in Hospizen Aufwendungen für stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen, mit denen ein Versorgungsvertrag mit der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, sind nach Maßgabe einer ärztlichen Bescheinigung und in angemessener Höhe beihilfefähig, wenn eine ambulante Versorgung im eigenen Haushalt oder in der eigenen Familie nicht erbracht werden kann. Beihilfefähige Aufwendungen nach den Regelungen des Bundes 19

20 Abweichende Regelungen in den Ländern Dieses Kapitel gibt einen länderspezifischen Überblick zu den Abweichungen von den Beihilfevorschriften des Bundes. Schleswig- Holstein Hamburg Mecklenburg- Vorpommern Bremen Niedersachsen Berlin Nordrhein-Westfalen Sachsen-Anhalt Brandenburg Hessen Thüringen Sachsen Rheinland- Pfalz* Saarland Bayern Baden- Württemberg* Regelleistungen (Mehrbettzimmer) Wahlleistungen* (Privatarzt, Zweibettzimmer) * Wahlleistungsanspruch gegen Zahlung eines mtl. Betrags Unterschiedliche Regelungen in der Beihilfefähigkeit der gesondert berechenbaren privatärztlichen Behandlung und Unterkunft im Krankenhaus 20 Abweichende Regelungen in den Ländern