Pflegereformgesetz. Zusammenfassung. Rechtshandbuch A Z 1

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1 Rechtshandbuch A Z 1 WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Rechtshandbuch für Pflegeeinrichtungen Mai 2007 Problemstellung In dieser Legislaturperiode wohl nicht mehr Zwei aktuelle Reformvorschläge Finanzierungsmodell der unionsgeführten Länder Das Vorentwurf Zusammenfassung Die Pflegeversicherung ist nach zwölf Jahren finanzierungsund leistungsrechtlich reformbedürftig schon wegen der demografischen Entwicklung. Da die Gesundheitsreform derzeit in vollem Gange ist (Dezember 2006), wird ein Gesetzentwurf noch auf sich warten lassen im Hinblick auf den Entwurf des GKV-WSG ist eher mit einem Verschieben in die nächste Legislaturperiode (ab Herbst 2009) zu rechnen. Diskutiert werden derzeit zwei aktuelle Reformvorschläge, nämlich das Finanzierungsmodell der unionsgeführten Länder und der Vorentwurf für Eckpunkte für ein Gesetz zur nachhaltigen Reform der Pflegeversicherung vom Die unionsgeführten Länder gehen von folgenden Prämissen aus: Eigenständigkeit der Pflegeversicherung Beitragsstabilität für Arbeitgeber ergänzende kapitalgedeckte Pflegepflichtversicherung wegen Dynamisierung und demografischer Entwicklung keine Steuermittel Leistungsverbesserungen nur durch Umschichtung im System Weiterentwicklung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs Präventionsleistungen und Behandlungspflege durch die Pflegeversicherung Rehabilitationsleistungen durch die Krankenversicherung einheitliche Leistungsbeträge ambulant und stationär. Der Vorentwurf für Eckpunkte für ein Gesetz zur nachhaltigen Reform der Pflegeversicherung () geht von folgenden Prämissen aus:

2 2 Zusammenfassung Rechtshandbuch A Z Grundsatz ambulant vor stationär stärken Dynamisierung der Leistungen Stärkung der Prävention und Rehabilitation Weiterentwicklung der Qualitätssicherung in drei Säulen Förderung der Wirtschaftlichkeit Abbau von Reibungsverlusten in der Versorgung Stärkung des bürgerschaftlichen Engagements Einführung einer Pflegezeit zur Unterstützung der Angehörigen Förderung alternativer Wohn- und Betreuungsformen Stärkung der Eigenvorsorge Verbesserung der Ausbildung Entbürokratisierung

3 Rechtshandbuch A Z 1 Problemstellung WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Rechtshandbuch für Pflegeeinrichtungen Mai 2007 Finanzierungs- und leistungsrechtlicher Reformbedarf Die Pflegeversicherung ist jetzt zwölf Jahre alt. Die ursprünglich vorhandenen Überschüsse von 5,54 Mrd. EUR auf jetzt 2,79 Mrd. EUR werden 2009 komplett aufgebraucht sein. Überdies die Leistungsbereiche überarbeitungsbedürftig sind und der demografischen Entwicklung Rechnung getragen werden muss. Fall aus der Praxis 1 Zur Diskussion steht die Abschaffung der Pflegeversicherung, evtl. auch die Wiedereingliederung in die Krankenversicherung. Ist da was dran? Fall aus der Praxis 2 Die ambulante Versorgung soll auf Kosten der stationären Versorgung gestärkt werden. Wird das geschehen, und wie soll das aussehen? Fall aus der Praxis 3 Wer die Entwicklung in der Finanzierung und im Anforderungsdruck in den zurückliegenden Jahren als Leitungsverantwortlicher verfolgt, möchte eigentlich in Gänze aufhören. Gibt es da auch nur einen Lichtschimmer am Horizont? Fall aus der Praxis 4 Alle meine innovativen Ideen, z.b. in der Palliativversorgung, scheitern an der Ignoranz der Kranken- und Pflegekassen und das, obwohl es den Expertenstandard Schmerzmanagement bei akutem und malignem Schmerz bereits seit 2004 gibt. Meine Konzeption einer Palliativversorgung kann außerhalb eines Hospizes nicht umgesetzt werden. Wird sich da etwas ändern?

4 2 Problemstellung Rechtshandbuch A Z Fall aus der Praxis 5 Wenn ich aktivierende Pflege betreibe, erreiche ich eventuell die Rückstufung des Bewohners in die nächst niedrigere Pflegestufe. Die Einrichtung wird also dafür bestraft. Ändert sich da etwas? Fall aus der Praxis 6 Häufig bekommen wir aus der Krankenhausversorgung den blutenden Patienten zu uns ins Heim, der uns viel Zeit und damit Geld kostet, was wir nicht bezahlt bekommen. Gibt es da eine Lösung? Fall aus der Praxis 7 Wir haben ein Pflegezentrum und müssen für jede Leistung eigene Verträge abschließen und eine vollständige personelle Infrastruktur vorhalten. Das ist doch völlig unwirtschaftlich. Ist da was geplant? Fall aus der Praxis 8 Wie können wir Ehrenamtliche in das System einplanen?

5 Rechtshandbuch A Z 1 Rechtslage WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Rechtshandbuch für Pflegeeinrichtungen Mai 2007 Geltende Rechtslage Aussage der Bundesregierung In dieser Legislaturperiode wohl nicht mehr Zwei aktuelle Reformvorschläge Finanzierungsmodell der unionsgeführten Länder Überblick Die vorhandene Pflegeversicherung steht vor dem finanziellen Kollaps und ist leistungsmäßig sowie strukturell überholt. Im Jahre 2006 soll ein Gesetzentwurf zur Sicherung einer nachhaltigen und gerechten Finanzierung der Pflegeversicherzung vorgelegt werden. Da die Systematik der Finanzierung der Pflege der der Krankenversicherung folgt, sind die Ergebnisse der laufenden Verhandlungen über eine nachhaltige Finanzierung der GKV (Gesundheitsreform) abzuwarten. Da die Gesundheitsreform derzeit in vollem Gange ist (Dezember 2006), wird der Gesetzentwurf noch auf sich warten lassen im Hinblick auf den Entwurf des GKV-WSG (vgl. Sie dazu das Stichwort Gesundheitreform für Pflegeeinrichtungen ) ist eher mit einem Verschieben in die nächste Legislaturperiode (ab Herbst 2009) zu rechnen. Diskutiert werden derzeit zwei aktuelle Reformvorschläge, nämlich Das Finanzierungsmodell der unionsgeführten Länder und der Vorentwurf für Eckpunkte für ein Gesetz zur nachhaltigen Reform der Pflegeversicherung ( vom ). Die unionsgeführten Länder gehen von folgenden Prämissen aus: Eigenständigkeit der Pflegeversicherung Beitragsstabilität für Arbeitgeber ergänzende kapitalgedeckte Pflegepflichtversicherung wegen Dynamisierung und demografischer Entwicklung keine Steuermittel

6 2 Rechtslage Rechtshandbuch A Z Leistungsverbesserungen nur durch Umschichtung im System Weiterentwicklung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs Präventionsleistungen und Behandlungspflege durch die Pflegeversicherung Rehabilitationsleistungen durch die Krankenversicherung einheitliche Leistungsbeträge ambulant und stationär. Das Vorentwurf Der Vorentwurf für Eckpunkte für ein Gesetz zur nachhaltigen Reform der Pflegeversicherung () geht von folgenden Prämissen aus: Grundsatz ambulant vor stationär stärken Dynamisierung der Leistungen Stärkung der Prävention und Rehabilitation Weiterentwicklung der Qualitätssicherung in drei Säulen Förderung der Wirtschaftlichkeit Abbau von Reibungsverlusten in der Versorgung Stärkung des bürgerschaftlichen Engagements Einführung einer Pflegezeit zur Unterstützung der Angehörigen Förderung alternativer Wohn- und Betreuungsformen Stärkung der Eigenvorsorge Verbesserung der Ausbildung Entbürokratisierung Grundsatz ambulant vor stationär stärken Einheitliche Leistungsbeträge Leistungsbeträge für die ambulante Versorgung Die Leistungsbeträge für ambulante und stationäre Versorgung sollen innerhalb von fünf Jahren stufenweise einander angenähert werden. Die Leistungsbeträge für die ambulante Versorgung sollen wie folgt ansteigen: ambulant derzeit Stufe I 384 EUR 450 EUR 525 EUR 600 EUR Stufe II 921 EUR 950 EUR 975EUR EUR Stufe III EUR EUR EUR EUR

7 Rechtshandbuch A Z Rechtslage 3 Leistungsbeträge für die stationäre Versorgunge Die Leistungsbeträge für die stationäre Versorgung sollen wie folgt absinken: WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Rechtshandbuch für Pflegeeinrichtungen Mai 2007 Neue Härtefallregelung Förderung von Einzelpflegekräften Ausbau der Beratungseinsätze Finanzielle Anreize Drei Säulen ambulant derzeit Stufe I 384 EUR 450 EUR 525 EUR 600 EUR Stufe II 921 EUR 950 EUR 975 EUR EUR Stufe III EUR EUR EUR EUR Für künftige Härtefälle soll ein Zuschlag bezahlt werden. Es sollen wieder Verträge mit Einzelpflegekräften wie frühere Gemeindekrankenschwestern eingeführt werden. Die Beratungseinsätze bei Beziehern von Pflegegeld sollen um 5 EUR höher vergütet und auf Demente in Pflegestufe 0, für die ein Betreuungsbetrag nach 45b SGB XI bezahlt wird, erweitert werden. Dynamisierung der Leistungen Verschiedene Einzelleistungen sollen gleich, im Übrigen ab 2012 dynamisiert werden, aber kostenneutral. Wie das gehen soll, bleibt das Geheimnis der Entwerfer. Stärkung der Prävention und Rehabilitation Die Anstrengungen der Heime im Bereich der Rehabilitation sollen dann, wenn durch die Reha-Maßnahmen eine niedrigere Einstufung in eine Pflegestufe erfolgt, dadurch belohnt werden, dass das Heim für sechs Monate den sich ergebenden Differenzbetrag erhält. Weiterentwicklung der Qualitätssicherung in drei Säulen Die Qualitätssicherung soll in drei Säulen weiterentwickelt werden:

8 4 Rechtslage Rechtshandbuch A Z 1. Verankerung fachlicher QS-Standards im SGB XI 2. internes Qualitätsmanagement und Qualitätsberichterstattung 3. externe Qualitätssicherung 1. Säule: Verankerung fachlicher QS-Standards im SGB XI Die Vertragsparteien nach 80 SGB XI bilden eine eigenständige unabhängige Arbeitsgemeinschaft Qualität in der Pflege (AQP). Die weisungsunabhängige AQP steuert den Prozess der Entwicklung und die Aktualisierung fachlicher Standards. Die AQP entscheidet über die Einführung fachlicher Standards in die pflegerische Versorgung; kommt ein Einvernehmen nicht zustande, kann eine Schiedsstelle angerufen werden. Die AQP beruft zur Standardentwicklung eine Expertengruppe ein und erprobt Standards in einer Praxisphase. 2. Säule: Internes Qualitätsmanagement und Qualitätsberichterstattung Die Vertragsparteien nach 80 SGB XI haben Kriterien für Zertifizierungsverfahren festzulegen, Anforderungen an die Pflegedokumentation zu vereinbaren. Die Pflegeheime haben Qualitätsberichte zu veröffentlichen. 3. Säule: Externe Qualitätssicherung Qualitätsprüfung durch den MDK alle drei Jahre Abstimmung der Prüfverfahren mit der Heimaufsicht Förderung der Wirtschaftlichkeit mehrere Einrichtungen in einem Gesamtversorgungsvertrag, z.b. Alten- und Pflegeheim und Tagespflege und/ oder Kurzzeitpflege

9 Rechtshandbuch A Z Rechtslage 5 WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Rechtshandbuch für Pflegeeinrichtungen Mai 2007 Kooperationsverträge Vernetzung der Versorgungsangebote Überleitungspflege Eindeutige Regelung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen nach SGB XI Grundausstattung der Pflegeheime mit Hilfsmitteln Fördermittel für niedrigschwellige Pflege- und Betreuungsangebote Einbindung Ehrenamtlicher Externer Vergleich soll stärker berücksichtigt werden. Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach 79 SGB XI nur noch anlassbezogen Pflege-Buchführungsverordnung soll durch einheitliche Buchführungs- und Bilanzierungsgrundsätze ersetzt werden. Pflegevergütung während der Abwesenheit soll durch Verträge auf Landesebene stärker veinheitlicht werden. Abbau von Reibungsverlusten in der Versorgung Einrichtungen sollen mit niedergelassenen Ärzten Kooperationsverträge über die ärztliche Versorgung in Einrichtungen schließen können. Pflegekassen werden verpflichtet, gemeinsam mit den Ländern auf eine Verbesserung und Vernetzung der Versorgungsangebote auf kommunaler Ebene hinzuwirken. Anspruch auf zeitlich begrenzte Überleitungspflege zur Verbesserung der Anschlussversorgung nach einem Krankenhausaufenthalt, bei dauerhaft Pflegebedürftigen muss sich die Pflegekasse an den Aufwendungen beteiligen. Zuständigkeit zwischen Krankenversicherung und Pflegeversicherung für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die als Hilfebedarf nach dem SGB XI zu berücksichtigen sind, soll eindeutig geregelt werden. Die Grundausstattung der Pflegeheime mit Hilfsmitteln soll durch Verträge auf Landesebene geregelt werden. Stärkung des bürgerschaftlichen Engagements Fördermittel für niedrigschwellige Pflege- und Betreuungsangebote sollen ausgeweitet werden. Ehrenamtliche sollen in vernetzte Versorgungsangebote auf kommunaler Ebene eingebunden werden.

10 6 Rechtslage Rechtshandbuch A Z Arbeitsgesetzliche Regelung wird angestrebt Einführung einer Pflegezeit zur Unterstützung der Angehörigen Wie bei der Elternzeit sollen Arbeitnehmer, die Pflegebedürftige versorgen, ohne rechtliche Nachteile im bestehenden Arbeitsverhältnis unbezahlten Sonderurlaub beanspruchen können. Eine entsprechende Regelung gibt es bereits im BAT, TVöD, TVL und in den AVR. Die Pflegezeit soll allgemein gesetzlich geregelt werden ein Gesetzesentwurf ist vom Bundesrat bereits verabschiedet. Heimrechtliche Vorgaben flexibilisieren Förderung alternativer Wohn- und Betreuungsformen Die heimrechtlichen Vorgaben sollen flexibilisiert werden, was allerdings nunmehr in die Länderzuständigkeit fällt. Entbürokratisierung Die Qualitätssicherungsvorschriften sollen neu strukturiert werden. Hinsichtlich der Dokumentationsanforderungen soll eine Verständigung erfolgen. Die Pflege-Buchführungsverordnung soll durch Vereinbarungslösungen der Beteiligten ersetzt werden. Es soll eine bessere Vernetzung und Verzahnung der Versorgungsangebote erfolgen, und zwar durch Anpassungen im Vertrags- und Vergütungsrecht. Es sollen Schnittstellenprobleme zwischen SGB XI und Heimrecht beseitigt werden.

11 Rechtshandbuch A Z 1 Handlungsanleitung WEKA MEDIA GmbH & Co. KG Rechtshandbuch für Pflegeeinrichtungen Mai 2007 Zum Fall aus der Praxis 1 Nein, die Pflegeversicherung bleibt als eigenständiger Sozialversicherungszweig erhalten. Überlegen Sie einmal, wie viele Beschäftigte dort entlassen werden müssten das schafft unsere Sozialverwaltung nicht. Zum Fall aus der Praxis 2 Ja, das ist so. In fünf Jahren werden Leistungsbeträge in der stationären Versorgung verringert, dafür in der ambulanten stufenweise erhöht. Zum Fall aus der Praxis 3 Die Sonne geht zwar nicht auf, aber Wetterleuchten wird sichtbar. Die Pflegekassen werden zu mehr Transparenz und Leistungsbereitschaft verpflichtet. Wie das allerdings kostenneutral funktionieren soll, weiß ich nicht. Zum Fall aus der Praxis 4 Lesen Sie dazu das neue Stichwort Gesundheitsreform für Pflegeeinrichtungen". Die Ignoranz von Kassenverantwortlichen und möglichen Kooperationspartnern wird damit zwar nur bedingt beeinflusst. Aber 37b SGB V eröffnet den neuen Leistungskomplex Palliative Versorgung. Die Einichtung hat ab einen Rechtsanspruch auf Vertragsabschluss gegen die Krankenkasse. 37b Abs. 3 SGB V regelt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss nach 91 Abs. IV bis zum das Nähere über die Leistungen, wie in den Nummern 1 bis 3 aufgezählt, zu bestimmen hat.

12 2 Handlungsanleitung Rechtshandbuch A Z Zum Fall aus der Praxis 5 Aber ja doch! In der Pflegeversicherung soll künftig die Einrichtung für erfolgreiche Rehabilitation, also Rückstufung in die niedrigere Pflegestufe, für sechs Monate den Differenzbetrag zwischen den Pflegestufen weiterbezahlt bekommen. Zum Fall aus der Praxis 6 Künftig wird es eine zeitlich begrenzte Überleitungspflege geben, die die Pflegekasse ganz oder zumindest teilweise bei dauerhaft Pflegebedürftigen zu bezahlen hat. Zum Fall aus der Praxis 7 In der Tat gibt es Kassen und Prüfer, die verwechseln eine Pflegeeinrichtung mit ihrer eigenen Bürokratie. Manche Sozialrichter machen da sogar noch mit (Beispiel Sozial Neuruppin zum Erfordernis einer verantwortlichen Pflegefachkraft nach 71 SGB XI für die Filiale). Die jüngere Rechtsprechung ist da realistischer (z.b. Sozialgericht Stuttgart, vgl. Sie dazu das Stichwort Leitung des Pflegediensts ). Der Gesetzgeber beabsichtigt sogar, künftig für mehrere Einrichtungen am selben Ort eine Gesamtvergütungsvereinbarung zu akzeptieren, die dann auch eine Gesamtinfrastruktur ermöglicht. Zum Fall aus der Praxis 8 Ehrenamtliche konnten jetzt schon in das System eingeplant werden. Künftig soll dies aber institutionalisiert werden. Fördermittel für niedrigschwellige Pflege- und Betreuungsangebote sollen ausgeweitet und Ehrenamtliche in vernetzte Versorgungsangebote auf kommunaler Ebene eingebunden werden.