Enzyklopädie der klinischen. Diätetik. des Hundes. Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

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1 Close window to return to IVIS Enzyklopädie der klinischen Diätetik des Hundes Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott Doktorin der Veterinärmedizin, Managerin für Wissenschaftliche Publikationen, Royal Canin Arbeitsgruppe Kommunikation Doktor der Veterinärmedizin, Leiter des Forschungsprogramms Ernährung, Royal Canin Forschungszentrum Doktorin der Veterinärmedizin, Direktorin der Abteilung für Wissenschaftliche Kommunikation, Royal Canin USA This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Royal Canin. IVIS thanks Royal Canin for their support.

2 Kenneth W. SIMPSON BVM&S, PhD, MRCVS, DipACVIM, DipECVIM-CA Die Rolle der Ernährung bei der Pathogenese und Therapie von Erkrankungen des Exokrinen 1 - Exokrine insuffizienz Häufig gestellte Fragen Literatur Akute Pankreatitis Häufig gestellte Fragen Literatur Diätetische Informationen von Royal Canin

3 Die Rolle der Ernährung bei der Pathogenese und Therapie von Erkrankungen des Exokrinen Kenneth W. SIMPSON BVM&S, PhD, MRCVS, DipACVIM, DipECVIM-CA Dr. Simpson erwarb seinen akademischen Grad des Bachelor of Veterinary Medicine und Science (BVM&S) 1984 an der University of Edinburgh. Nach dem Promotionsstudium (PhD) an der University of Leicester, wo er 1988 mit seiner Dissertation über die Funktion von Darm und beim Hund promovierte, folgte die weiterführende klinische Ausbildung an der University of Pennsylvania und der Ohio State University. Zur Zeit ist Dr. Simpson Associate Professor an der Cornell University. Der Schwerpunkt seiner klinischen und wissenschaftlichen Tätigkeit liegt im Bereich der Inneren Medizin und der Gastroenterologie. Das exokrine spielt eine essenzielle Rolle bei der Verdauung und Resorption der Nährstoffe. Die azinösen Zellen des produzieren und sezernieren die für die Verdauung von Fett, Proteinen und Kohlenhydraten verantwortlichen Enzyme Lipase, Trypsin und Amylase. Die Ductus-Zellen des sezernieren Bikarbonat, das den für die Verdauungsund Resorptionsprozesse optimalen ph-wert aufrechterhält, sowie den Intrinsic-Faktor, der die Resorption von Cobalamin (Vitamin B12) ermöglicht. Das exokrine produziert des Weiteren bakteriostatische Peptide und Defensine, die die Darmflora im oberen Gastrointestinaltrakt regulieren und für die Integrität der Magen-Darm-Schleimhaut sowie für die Glukosehomöostase sorgen. Funktionsstörungen des exokrinen sind charakterisiert durch einen Verlust an funktionellem gewebe (exokrine insuffizienz) oder durch entzündliche Prozesse (Pankreatitis). Typische Symptome sind Diarrhoe und Gewichtsverlust bzw. schmerzhaftes Abdomen und Erbrechen. Dieses Kapitel beschreibt die Rolle der Ernährung bei der Pathogenese und Therapie von Erkrankungen des exokrinen beim Hund. 172

4 1 - Exokrine insuffizienz Diagnose > Überblick Die Diagnose der exokrinen insuffizienz (EPI) erfolgt auf der Basis der Krankengeschichte in Verbindung mit dem klinischen Befund (Tabelle 1), nachdem Infektionen und Parasitenbefall sowie metabolische oder anatomische Ursachen von Dünndarmerkrankungen und Gewichtsverlust ausgeschlossen wurden. Die Diagnosesicherung stützt sich auf eine im TLI-Test festgestellte verringerte Trypsin-ähnliche Immunreaktivität, wie Westermarck & Wiberg (2003) vor kurzem ausführten. 1 - Exokrine insuffizienz TABELLE 1 - DIE HÄUFIGSTEN SYMPTOME DER EPI - VERGLEICH ZWISCHEN 109 DEUTSCHEN SCHÄFERHUNDEN MIT EPI* UND 186 GESUNDEN DEUTSCHEN SCHÄFERHUNDEN Graue oder gelbliche Fäzes 99% Große Kotmengen 95% Kotabsatz > 3x /Tag 90% Schlank bis kachektisch 90% Häufige Flatulenz 88% Diarrhoe mehrmals pro Woche 77% Koprophagie 61% Polydipsie 51% Erbrechen 38% 14% (kein Unterschied Hautprobleme zur Kontrollgruppe) (aus Raiha & Westermarck, 1989) * Exokrine insuffizienz > Symptome Hunde mit EPI werden dem Tierarzt für gewöhnlich wegen chronischer Diarrhoe (große Mengen an gelblichen bis grauen Fäzes von pastöser Konsistenz) (Abbildung 1) und leichtem bis extremem Gewichtsverlust vorgestellt. Dabei besteht oft Heißhunger, aber auch Pica und Koprophagie. Manche Hunde zeigen zusätzlich ein stumpfes, struppiges Haarkleid (Haarausfall, Ekzeme, Schuppen) sowie Polydipsie und deutlichen Verlust an Muskelmasse. Polyurie und Polydipsie können in jenen Fällen von exokriner insuffizienz auftreten, die durch chronische Pankreatitis verursacht wurden und bei denen Diabetes mellitus als Komplikation hinzukam. Auch die Symptome eines akuten Abdomens aufgrund einer Torsion des Mesenteriums sind im Zusammenhang mit EPI beobachtet worden. > Zusätzliche Tests Klinisch-pathologische Untersuchungen Die Befunde von Blutbild und labordiagnostischen Basisparametern sind bei Hunden mit EPI eher unauffällig. Bei manchen Tieren sind erhöhte Werte für Alaninaminotransferase (ALT) oder verringerte Cholesterinspiegel zu beobachten. Eine Hypoproteinämie ist kein typischer Befund bei EPI und weist vielmehr auf eine Primärerkrankung des Dünndarms als Ursache der Diarrhoe und des Gewichtsverlustes hin. Abbildung 1 - Hunde mit exokriner insuffizienz setzen typischerweise oft große Mengen an pastösem (kuhfladenartigem), farblosem und stark übel riechendem Kot ab. M. Weber Besteht neben den typischen Symptomen der EPI zusätzlich Hyperglykämie und Glukosurie, sollte ein sekundärer Diabetes mellitus infolge chronischer Pankreatitis oder hypoplasie vermutet werden. 173

5 1 - Exokrine insuffizienz Die Serumkkonzentrationen von Cobalamin (Vitamin B12) und den Vitaminen A und E können bei Hunden mit EPI merklich verringert sein, während die Folsäurespiegel oftmals erhöht sind. Bei Hunden mit experimenteller insuffizienz waren die Serumkonzentrationen von Zink und Kupfer reduziert, die Serumsättigung mit Eisen und Transferrin jedoch erhöht. Spezifische Diagnose Die spezifische Diagnose der exokrinen insuffizienz erfolgt durch Nachweis einer verringerten Trypsin-ähnlichen Immunreaktivität (TLI) im Nüchtern-TLI-Test (Williams & Batt, 1988). Da man davon ausgeht, dass Serum-TLI ausschließlich vom stammt, ist dieser Wert ein Indikator für die Menge an funktionsfähigem Bauchspeicheldrüsengewebe bzw. für das Vorliegen einer Entzündung des Organs. (Simpson et al., 1991). Bei Hunden mit einer durch atrophie oder chronische Entzündung verursachten EPI sind die in den Blutkreislauf sezernierten Mengen an TLI geringer als normal und die gemessene TLI-Serumkonzentration ist niedriger (Abbildung 2). ABBILDUNG 2 - INTERPRETATION DER NÜCHTERNWERTE DER TRYPSIN-ÄHNLICHEN IMMUNREAKTIVITÄT (TLI) EPI partielle EPI? Referenzbereich Serumkonzentration (µg/l) 2,5 5,0 35,0 Gesunde Hunde haben normalerweise TLI-Nüchternwerte von >5,0 µg/l (Referenzbereich = 5-35 µg/l), während die Nüchternwerte bei Hunden mit EPI aufgrund der reduzierten Menge an gewebe unter 2,5 µg/l liegen. TLI-Werte zwischen 2,5-5,0 µg/l können normal sein oder auf eine partielle EPI weisen. In solchen Fällen sollte der Test nach entsprechend langer Nüchternphase (über Nacht) wiederholt werden. DIAGNOSTISCHE FALLEN EPI muss klar von primären Intestinalerkrankungen abgegrenzt werden. Die Kombination von Diarrhoe, Gewichtsverlust, Heißhunger und relativ normalen Laborwerten sollte, insbesondere bei Rassen mit bekannter Prädisposition (z.b. Deutscher Schäferhund), immer an EPI als Ursache denken lassen (Abbildung 3 & 4). Das Vorliegen von Dickdarmdiarrhoe, häufigem Erbrechen, Blässe, Gelbsucht, Ödemen oder Aszites sollte Anlass sein, andere, wahrscheinlichere Differenzialdiagnosen in Betracht zu ziehen. Hypoproteinämie ist kein typisches Symptom bei unkomplizierter EPI und weist eher auf ein Eiweißverlustsyndrom (exsudative Enteropathie) hin. Verlassen Sie sich niemals nur auf das Ergebnis des TLI-Tests. Nur in Verbindung mit anderen typischen Symptomen der EPI ergibt die Diagnose Exokrine insuffizienz Sinn. Liegen bei einem Patienten persistierend grenzwertige TLI-Konzentrationen vor, ist von partieller exokriner insuffizienz auszugehen, die sich im weiteren Verlauf zur kompletten EPI entwickeln kann (Wiberg et al., 1999a; Wiberg & Westermarck, 2002). Der TLI-Test ist ein einfaches und verlässliches Verfahren zur Diagnosesicherung bei EPI. Steht das Testergebnis jedoch nicht im Einklang mit den klinischen Symptomen des Patienten, ist die Wiederholung des Tests am darauf folgenden Tag am nüchternen Tier ratsam, um eventuelle Fehlerquellen an Probe, Handling oder Testdurchführung auszuschließen. Dysfunktionen wie die intraluminale Zerstörung der enzyme (z.b. Hyperaziditätszustände wie bei Gastrinomen oder Mastzelltumoren) werden durch den TLI-Test nicht erkannt. Für diese Erkrankungen sind Symptome wie Hämatemesis und Ösophagitis diagnostisch und ermöglichen die Abgrenzung von der primären exokrinen insuffizienz. > Algorithmus Die Differenzialdiagnosen der EPI umfassen verschiedene andere Ursachen von Dünndarmdiarrhoe und Gewichtsverlust (Tabelle 2). 174

6 Infektiös Metabolisch Alimentär TABELLE 2 - DIFFERENZIALDIAGNOSEN ZUR CHRONISCHEN DÜNNDARMDIARRHOE Exokrine insuffizienz Giardien, Histoplasmose, pathogene Bakterien (Salmonellen, Campylobacter), Phykomykosen, Mykobakterien Hypoadrenokortizismus, Leberkrankheiten, Nierenkrankheiten Unverträglichkeit / Allergie Primär oder sekundär 1 - Exokrine insuffizienz Anatomisch Partielle Obstruktion: Invagination, Fremdkörper, Neoplasie, Lymphangiektasie, kongenitale Anomalien Dünndarmerkrankungen Entzündlich Tumorös Eosinophil, lymphoplasmazytär, granulomatös Lymphosarkom, Adenokarzinom, Leiomyom, Fibrosarkom Bakterielle Überwucherung Sekundär, idiopathisch Funktionell Motilitätsstörungen, idiopathisch ABBILDUNG 3 - ALTERSVERTEILUNG DER EPI ZUM ZEITPUNKT DER DIAGNOSESTELLUNG (199 DEUTSCHE SCHÄFERHUNDE UND 102 HUNDE ANDERER RASSEN) (Ergebnisse sind dargestellt als Prozentsatz der Fälle pro Gruppe) (Aus: Hall et al., 1991) 30 Prozentsatz der Fälle Deutscher Schäferhund 0 < >10 Alter der Hunde (in Jahren) Andere Rassen ABBILDUNG 4 - HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER CANINEN EXOKRINEN PANKREASINSUFFIZIENZ NACH RASSEN (ANHAND VON 301 FÄLLEN VON EPI) (Ergebnisse in Anzahl von Hunden pro Rasse) (Aus: Hall et al., 1991) Deutsche Schäferhunde Mischlinge Cavalier King Charles Collies Terrier Andere Spaniels Sonstige Rassen Vor Ausbildung der atrophie ist bei Deutschen Schäferhunden und bei Langhaar-Collies eine lymphozytäre Infiltration zu beobachten (Westermarck et al., 1993a; Wiberg et al., 1999b). 175

7 1 - Exokrine insuffizienz ABBILDUNG 5 - MIKROSKOPISCHE AUFNAHMEN DES PANKREAS BEI EPI AUFGRUND VON ATROPHIE DER AZINUS- ZELLEN UND CHRONISCHER PANKREATITIS Epidemiologie > Risikofaktoren Eine Atrophie der Azinuszellen des (PAA) ist wahrscheinlich die häufigste Ursache der exokrinen insuffizienz (EPI) beim Hund (Abbildung 3). Dies trifft vor allem für Tiere unter fünf Jahren zu, während bei älteren Hunden die durch degenerative Prozesse verursachte Pankreatitis eine höhere Inzidenz aufweist (Hall et al., 1991). Man geht davon aus, dass das Risiko, eine EPI zu entwickeln, bei Hunden mit chronisch rezidivierender Pankreatitis besonders hoch ist. 5A - Chronische Pankreatitis. Fibrose und Atrophie des gewebes bei einem Hund mit sekundärer EPI nach Pankreatitis (x10; HE-Färbung). 5B - Lymphozytäre Entzündungsprozesse im Vorfeld der Entwicklung einer EPI bei Hunden mit familiärer Prädisposition zu Azinusatrophie (x40; HE-Färbung). 5C - inselzellen (Insulinfärbung - braun) umgeben von atrophischem exokrinen gewebe; typischer Befund bei Hunden mit EPI. (Glukosetoleranz ist abnorm, reagiert aber auf Enzymsupplementierung siehe Text) (x20; Insulin-spezifische Immunfärbung). > Rassenprädisposition Eine exokrine insuffizienz ist bei vielen unterschiedlichen Rassen diagnostiziert worden (Abbildung 4). Von einer familiären Prädisposition für die Atrophie der acini ist bei Deutschen Schäferhunden, Collies und Englischen Settern berichtet worden (Boari et al., 1994; Moeller et al., 2002; Westermarck, 1980; Wiberg, 2004). Da es unmöglich ist, die Ursache der Atrophie anhand von gewebe im Endstadium zu identifizieren, wurden prospektive Studien zur Entwicklung der PAA bei Hunden durchgeführt. Im Zuge dieser Longitudinalstudien fand man heraus, dass bei Deutschen Schäferhunden und Langhaar-Collies mit subklinischer exokriner insuffizienz, die aufgrund der zirkulierenden TLI-Werte diagnostiziert wurde, bereits vor klinischer Manifestation der EPI eine deutliche lymphozytäre Infiltration des zu beobachten war (Wiberg et al., 1999b, 2000; Westermarck et al., 1993a). Dies legt den Schluss nahe, dass die PAA eine autoimmunvermittelte Erkrankung sein könnte. Nicht nachzuweisen war hingegen ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Mangel an trophischen Faktoren wie z.b. CCK oder Anti--Antikörpern und der Genese der PAA. Rassen wie der Zwergschnauzer scheinen hinsichtlich der Inzidenz der rezidivierenden Pankreatitis überrepräsentiert zu sein und sind offenbar prädisponiert für die exokrine insuffizienz. Pathophysiologische Mechanismen der EPI Die exokrine insuffizienz (EPI) beim Hund ist in der Regel die Folge einer gravierenden Reduzierung des funktionellen gewebes infolge einer Atrophie der Azinuszellen oder einer chronischen Pankreatitis (Abbildung 5). Eine hypoplasie mit daraus resultierender EPI und Diabetes mellitus ist bislang nur selten dokumentiert worden. Theoretisch ist die Entwicklung einer EPI sekundär nach folgenden pathologischen Prozessen möglich: - vermehrte Zerstörung oder verringerte Aktivität der enzyme bei Patienten mit einer Säurehypersekretion - verminderte Produktion und Sekretion der Enzyme bei hochgradiger Malnutrition. Bevor eine EPI klinisch manifest wird, muss es bereits zu einem extensivem Verlust (ca. 90%) an funktionellem exokrinen gewebe entweder durch Atrophie oder chronische Entzündung gekommen sein (Simpson et al., 1992). Die vorherrschenden klinischen Symptome der EPI wie Diarrhoe, Gewichtsverlust und Heißhunger können direkt auf die verminderten intraduodenalen Konzentrationen an enzymen, Bikarbonat und anderer zur Malassimilation von Fetten, Kohlenhydraten und Proteinen führenden Faktoren zurückgeführt werden (Abbildung 6). Auch eine Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen und Cobalamin sowie Veränderungen in der Zusammensetzung der Dünndarmflora sind bei Hunden mit EPI beobachtet worden und tragen offenbar zum klinischen Erscheinungsbild bei (Williams et al., 1987; Westermarck et al., 1993b; Adamama-Moraitou et al., 2002). Cobalamin liegt bei EPI-Patienten häufig (ca. 75% der Fälle) in defizitärer Konzentration im Serum vor. 176

8 Dies ist wahrscheinlich die Folge eines Mangels an Intrinsic-Faktor, einer gestörten Bindung des Cobalamins an den Intrinsic-Faktor (aufgrund eines ungeeigneten ph-wertes im Darm oder eines Proteasenmangels) oder des bakteriellen Cobalaminabbaus (Abbildung 7) (Batt et al., 1989; Simpson et al., 1989a; Simpson et al., 1993). ABBILDUNG 6 PATHOPHYSIOLOGIE DER EXOKRINEN PANKREASINSUFFIZIENZ Osmotisches Potenzial 1 - Exokrine insuffizienz Enzyme HCO 3 Intrinsic Faktor? ph Unverdaute Nährstoffe Bakterien enzymaktivität Gallensalzpräzipitation OH Gallensalze OH Fettsäuren Wassersekretion im Kolon Kotvolumen Steatorrhoe Creatorrhoe Amylorrhoe Bakteriostat. Peptide?? Folsäureresorption B12-Resorption Schädigung der Mukosa Luminale und intraluminale Veränderungen bei exokriner insuffizienz im Überblick Nach der Nahrungsaufnahme wird Cobalamin im Magen aus der Nahrung freigesetzt und an ein nicht-spezifisches Cobalamin-bindendes Protein mit Namen Haptocorrin gebunden, das im Speichel sowie im Magensaft enthalten ist. Der Intrinsic-Faktor (IF), ein Cobalamin-bindendes Protein, das die Cobalaminresorption im Ileum beschleunigt, wird bei Hunden im Magen und im produziert. Die Affinität von Cobalamin ist bei saurem ph höher für Haptocorrin als für IF, so dass der Großteil des Cobalamin im Magen an Haptocorrin gebunden wird. Im Duodenum wird Haptocorrin von den proteasen gespalten, und Cobalamin wird vom Haptocorrin auf IF übertragen, ein Prozess, der durch die hohe Affinität von IF für Cobalamin bei neutralen ph-werten gefördert wird. Die Cobalamin-IF-Komplexe passieren den Darmtrakt, bis sie an spezifische Rezeptoren binden (früher als IFCR, seit kurzem mit Cubilin bezeichnet), die sich in den Krypten zwischen den Mikrovilli der apikalen Bürstensaummembran der Ileumenterozyten befinden. Danach gelangt Cobalamin durch Transzytose in den portalen Blutkreislauf und bindet an ein Protein mit Namen Transcobalamin II (TC II), das die Cobalaminresorption durch die Zielzellen vermittelt. Ein Teil des von den Hepatozyten aufgenommenen Cobalamins wird, gebunden an Haptocorrin, rasch (binnen einer Stunde) wieder in die Galle sezerniert. Das Cobalamin ABBILDUNG 7 - COBALAMIN-RESORPTION BEIM HUND Gallenblase Zwerchfell Leber Magen hepatobiliären Ursprungs wird gemeinsam mit dem aus der Nahrung stammenden Cobalamin auf IF transferiert und über Rezeptoren wieder resorbiert. So kommt es zur enterohepatischen Rezirkulation des Vitamins. Niedrige Serumkonzentrationen an Cobalamin wurden beim Hund mit folgenden Gesundheitsstörungen in Zusammenhang gebracht: exokrine insuffizienz (EPI), schwere Darmerkrankungen, IF-Cobalamin- Rezeptor-Anomalien und Krankheiten in Verbindung mit intestinaler Abakterie z.b. bei Darmlähmung. Portalkreislauf Dünndarm Cobalamin Haptocorrin Intrinsic-Faktor (IF) Cubilin Transcobalamin II (TCI) 177

9 1 - Exokrine insuffizienz Vorgeschichte und klinischer Befund - Gewichtsverlust (6 Monate), chronische Diarrhoe (>6x / Tag während 3 Monaten), Heißhunger - Abgemagert (Body Condition Score 1/5), im linken Nackenbereich und an rechter Flanke Hautknötchen von 3mm - Therapie des überweisenden Tierarztes mit Fluochinolon (Enrofloxacin), Prednison (10 Tage) und Metronidazol brachte keine Besserung der Symptome. Blutschnelltest Hämatokrit 39% Gesamtprotein Harnstoff Glukose Komplettes Blutbild Profile 7,5 g/dl mg/dl 86 mg/dl Hämatokrit (%) 44 (42-57%) MCV 74 (63-74 fl) Leukozyten 8,1 (6,2-14,4 Tsd/µl) Neutrophile 6,6 (3,4-9,7 Tsd/µl) Lymphzyten 1,4 (1,3-4,7 Tsd/µl) Thrombozyten 475 ( Tsd/µl) ABBILDUNG 8 - EPI- FALLSTUDIE: KASTRIERTE BOXERHÜNDIN, 7 JAHRE ALT Harnanalyse Spezif. Gewicht ph 6,5 Protein Kotuntersuchung ++ (aufgrund des spezifischen Gewichts ohne Bedeutung) Giardia negativ (ELISA ), Zinksulfat negativ. Im Ausstrich viele Clostridium perfringens-ähnliche Organismen TLI Cobalamin Folsäure Ultraschall: diffuse echoreiche Leber Thoraxröntgen: o.b. Hautaspirate: Blut 5,58 µg/l (5-25 µg/l) 184 pg/ml ( pg/ml) 27 ng/ml (4-13 ng/ml) Gerinnungstests: o.b. (Thromboplastinzeit, aptt) Arbeitsdiagnose nach operativem Eingriff Interpretation Chronische Diarrhoe, Gewichtsverlust und Polyphagie weisen auf Maldigestion oder Malabsorption hin. Erhöhte Leberenzyme sprechen für eine primäre oder sekundäre Hepatopathie als Reaktion auf exogene Kortikosteroide oder eine Gastrointestinalerkrankung. Niedrige Cholesterolwerte treten bei Dünndarmerkrankungen, EPI oder Leberkrankheiten auf. Da keine weiteren Hinweise auf ein Leberproblem vorliegen (normales Gesamtprotein, normaler Blutharnstoff), sind die niedrigen Cholesterolwerte möglicherweise auf eine Magendarmerkrankung oder exokrine insuffizienz zurückzuführen. Der negative TLI-Test spricht gegen EPI als Ursache und lässt eine Intestinalerkrankung als Auslöser der hohen Folsäure- und niedrigen Cobalaminwerte vermuten. Aufgrund des drastischen Gewichtsverlustes wurde zur definitiven Diagnosefindung eine explorative Laparotomie durchgeführt, im Rahmen derer Biopsien von Gastrointestinaltrakt, Leber und Mesenteriallymphknoten genommen wurden. Bei der chirurgischen Intervention fand sich ein 10 cm großes verfilztes Stück Stoff im Magen und ein 6 cm großes Stoffstück im Jejunum. Da die Stoffteile jedoch keine Obstruktion des Darmlumens bewirkten, ging man davon aus, dass dieses Material durch Pica/Polyphagie aufgenommen wurde und nicht ursächlich an der Erkrankung beteiligt war. Die Magenwand war verdickt und die Bauchspeicheldrüse stark atrophisch. Exokrine insuffizienz, möglicherweise Helicobacter-induzierte Gastritis, reaktive Lymphadenopathie, vermutlich sekundär nach Gastrointestinalerkrankung Im Laufe der nächsten zwei Monate nahm der Hund an Gewicht zu (um ca. 4,5 kg), die Kotkonsistenz normalisierte sich und der Hund wurde insgesamt aktiver. Albumin 3,9 (3,1-4,1 g/dl) Globulin 3,0 (1,9-3,6 g/dl) ALP 1130 ( IE/l) ALT 357 ( IE/l) GGT 33 (0-10 IE/l) Cholesterol 106 ( mg/dl) Kommentar Die Vorgeschichte mit drastischem Gewichtsverlust, Diarrhoe und Polyphagie in Verbindung mit normalen Serumproteinwerten und niedrigem Cholesterol sind typisch für die exokrine insuffizienz. Die Erhöhungen bei den Leberenzymen, insbesondere bei der alkalischen Phosphatase, sind stärker als man bei EPI vermuten würde, doch haben offenbar die vorausgegangene Steroidbehandlung und die Fremdkörper im Darm zu diesen veränderten Befunden beigetragen. Die veränderten Werte für Cobalamin und Folsäure weisen auf EPI oder aber auch Darmlähmung hin. Histopathologie 178 : Atrophie mit lymphoplasmazytärer Entzündung, Fibrose des Azinusgewebes Leber: vakuoläre Hepatopathie - multifokal, Cluster Magen: mäßige lymphoplasmazytäre Infiltration, Lymphoide Knötchen in der Tiefe der Lamina propria; +++Helicobacter -Organismen Duodenum/Jejunum/Ileum: Probeentnahmen aus den Peyerschen Platten Mesenteriallymphknoten: Hyperplasie Da sich weder im Ultraschall noch bei der chirurgischen Intervention eine Obstruktion des Darms zeigte, sind die veränderten Cobalamin- und Folsäurewerte offenbar eine Folge der EPI. Dennoch sprach das Resultat des TLI- Tests mit den 5,28 µg/l stark gegen das Vorliegen einer EPI, da Hunde mit Symptomen einer EPI normalerweise TLI-Werte von unter 2,5 aufweisen. In diesem Fall bestätigte die histologische Untersuchung die sekundäre Atrophie nach lymphozytärer Infiltration. Wahrscheinlich konnte der TLI durch die begrenzte Entzündung des restlichen verbliebenen gewebes innerhalb des Referenzbereiches gehalten werden, während die exokrine Sekretion bereits stark in Mitleidenschaft gezogen war. Leider gab der Hundehalter zu weiteren TLI-Tests, die hier Aufklärung hätten schaffen können, kein Einverständnis.

10 Weitere Auffälligkeiten, die im Zusammenhang mit EPI bei Hunden beobachtet wurden, sind: - Störungen der Glukosehomöostase (subklinische Glukoseintoleranz) (Rogers et al., 1983) - gestörte Funktion der regulativen - und Gastrointestinalpeptide (z.b. vasoaktive intestinale Polypeptide, gastrische Inhibitorpolypeptide, Somatostatin, polypeptid) (Hellmann et al., 1991). - Regulierungsstörungen beim Wachstum der Dünndarmmukosa sowie bei Synthese und Abbau der Enzyme (Sorensen et al., 1988; Simpson et al., 1989b; Batt et al., 1979). Nur sehr wenige Untersuchungen liegen bislang zu den bei EPI-Patienten beobachteten Konzentrationen an Spurenelementen vor. Eine Studie an Deutschen Schäferhunden mit EPI berichtete von normalen Serumkonzentrationen an Kupfer und Zink. In einer neueren Untersuchung hat sich allerdings gezeigt, dass die Kupfer- und Zinkspiegel im Serum nach der Ligatur des Ductus pancreaticus sinken, während die Eisen- und Transferrinsättigung des Serums steigt (Adamama-Moraitou et al., 2001). Die klinische Bedeutung dieser Anomalien ist ungeklärt. Die hochgradige Malassimilation von Nährstoffen bei exokriner insuffizienz kann jedenfalls zu einer Mangelversorgung des Organismus mit Protein und Energie führen und damit zu einer weiteren Verschlechterung der Restfunktion des, der intestinalen Resorption und des Stoffwechselgleichgewichtes (Abbildung 8). Dermatologische Manifestationen der EPI können beim Deutschen Schäferhund sehr unterschiedlich sein und stehen in jedem Fall mit dem Ausmaß der Protein-Energie-Malnutrition sowie des Mangels an Spurenelementen und Mineralstoffen in Zusammenhang. Auch Unverträglichkeitsreaktionen auf Futterinhaltsstoffe sind potenziell möglich. Therapie > Enzymsupplementierung Die unzureichende Enzymproduktion des bei EPI muss durch Supplementierung dieser Enzyme mit der Nahrung kompensiert werden. Dazu werden fermente den Futterrationen beigemengt. Am besten geeignet sind Präparate in Pulverform. Alternativ kann auch frisches gefüttert werden. Diese Extrakte in Pulverform sollten stets frisch sein und entsprechend gelagert werden. Für den Hund empfiehlt sich folgende Dosierung: 0,25-0,4 g/kg Körpergewicht/Mahlzeit oder 2 Teelöffel pro 20 kg Körpergewicht und Mahlzeit. (Wiberg et al., 1998; Westermarck et al., 1987). Das Pulver wird mit dem Futter vermischt. Eine Präinkubation verbessert die Wirkung nur unwesentlich (Pidgeon & Strombeck, 1982). Der Wechsel auf ein neues Produkt, eine andere Charge desselben Präparates oder die Zufuhr zu großer Mengen können beim Hund unerwünschte Reaktionen hervorrufen. Konnten während der ersten beiden Wochen ein Sistieren der Diarrhoe sowie Gewichtszunahmen verzeichnet werden, sollte das gewählte Regime vorerst beibehalten werden und erst nach und nach versucht werden, die Supplementierung schrittweise auf die niedrigste noch wirksame Dosis zu reduzieren. Spricht der Hund nicht auf die Therapie an, kann die Charge des gewählten Produktes, das Produkt oder die Darreichungsform geändert bzw. die Menge erhöht werden. Ist bei einer Dosierung von 0,4 g eines pulverförmigen Extraktes bzw. bei der Gabe von 3 g frischem (jeweils pro kg Körpergewicht und Mahlzeit) keine Reaktion zu verzeichnen, muss die Ursache wahrscheinlich anderweitig gesucht werden. 1 - Exokrine insuffizienz > Mikronährstoffe Von einer Malabsorption sind höchstwahrscheinlich die fettlöslichen Vitamine betroffen, und tatsächlich wurden bei Schäferhunden mit EPI niedrige Vitamin A- und Vitamin E-Spiegel gemessen. Vitamin E kann oral supplementiert werden ( IE 1 x tgl. jeweils einen Monat). Bei Hunden mit EPI, bei denen die Laborparameter auf eine Koagulopathie hinweisen, ist es sinnvoll, den Vitamin K-Status zu überprüfen. Ein Cobalaminmangel kann sich im Organismus auf unterschiedlichste Weise manifestieren. Da die Supplementierung mit enzymen einen vorliegenden Cobalaminmangel nicht beheben kann, wird die parenterale Gabe von Cobalamin (Cyanocobalamin, Vitamin B12) empfohlen. Studien an Hunden haben ergeben, dass die parenterale Verabreichung einer einzigen Dosis ( µg) Cyanocobalamin pro Monat ausreichend ist, um ein Wiederauftreten von Stoffwechselstörungen für einen ganzen Monat zu verhindern. Die Cobalaminmalabsorption kann, wie gesagt, nicht durch die Enzymsubstitution behoben werden und erfordert eine lebenslange Therapie (Abbildung 9). Bei der Mehrheit der Hunde ist eine 50%ige Reduzierung der Anfangsdosis möglich (Simpson et al., 1994). Dies ist deshalb von Bedeutung, weil die Kosten für die enzymsupplementierung für die Tierbesitzer oftmals ein Problem darstellen und häufig zur Euthanasie des Hundes Anlass geben. 179

11 1 - Exokrine insuffizienz ABBILDUNG 9 - DIE ROLLE DES VITAMIN B12 IM ORGANISMUS Verlangsamung der Alterungsprozesse B12 Verhinderung einer Anämie Proteinsynthese Vitamin B12 spielt sowohl bei der Proteinsynthese als auch bei der Produktion der roten Blutkörperchen eine fundamentale Rolle und ist als Coenzym an vielen wichtigen biochemischen Reaktionen im Organismus beteiligt. Die Ernährung von Hunden mit EPI Die Schlüsselrolle, die das exokrine bei der Verdauung und Assimilation von Nährstoffen einnimmt, würde ein ganz besonders gutes Ansprechen der EPI auf eine diätetische Therapie vermuten lassen. Bedenkt man des Weiteren, dass zum einen Fett der am schwierigsten zu verdauende Nährstoff ist und die Lipaseaktivität den limitierenden Faktor darstellt und zum andern Rohfaser unverdaulich ist, die Energiedichte senkt und die enzymaktivität behindert, so erscheint das Füttern einer hoch verdaulichen fettarmen und rohfaserarmen Diät bei Hunden mit EPI sicherlich gerechtfertigt. Dennoch hat die Analyse einer Überlebensstudie anhand von 116 Hunden mit EPI gezeigt, dass die Überlebensraten jener Hunde, die eine modifizierte Diät erhielten (n=73, 30% Todesfälle), nicht wesentlich besser waren als die jener Hunde, die ein Standardfutter erhielten (n=43, 35% Todesfälle) (Hall et al., 1991). > Potenzielle Vorteile eines hohen Fettgehaltes In komplettem Gegensatz zum bisherigen Paradigma der Fettrestriktion bei EPI-Patienten hat sich in Untersuchungen an Hunden mit experimenteller EPI gezeigt, dass Diäten, bei denen 43% des Energiegehaltes aus Fett stammten, die Verdaulichkeit von Protein, Fett und Kohlenhydraten erhöhten, was im Vergleich dazu bei Diäten mit 18 und 27% der Gesamtenergie aus Fett nicht der Fall war (Suzuki et al., 1999). Eine mögliche Erklärung dafür ist die verbesserte Konservierung der exogenen enzyme, insbesondere der Lipase. Bemerkenswert erscheint auch das Ergebnis anderer Studien mit Hunden mit experimenteller exokriner insuffizienz, wonach der Fettgehalt im Kot mehr von der Verdaulichkeit des Fettes im Futter als vom Fettgehalt selbst abhängig war (Pidgeon, 1982; Pidgeon & Strombeck, 1982). Ein Fallbericht über drei Deutsche Schäferhunde mit EPI und schlechtem Haarkleid beschreibt, dass die Umstellung auf eine Diät mit Sojaproteinhydrolysat und Reis und einem Fettgehalt von 19% (in der TS; 40,8 % der Energie) von den Tieren sehr gut vertragen wurde und eine Verbesserung der Kot- und Fellqualität sowie Gewichtszunahmen (2-10 kg) bewirkte. Innerhalb von zwei Monaten erreichten die Hunde wieder ihren optimalen Ernährungszustand (Biourge & Fontaine, 2004). 180

12 Diese Beobachtungen legen die Annahme nahe, dass eine fettreiche hoch verdauliche Diät bei der Behandlung der exokrinen insuffizienz nicht kontraindiziert ist. Schon vorher hatte es sich erwiesen, dass die Supplementierung der Nahrung mit energiereichen mittelkettigen Triglyzeriden (2-4 ml Öl/Mahlzeit) sich besonders positiv bei jenen Patienten auswirkte, die hochgradig unter- bzw. fehlernährt waren und eine hoch verdauliche, aber fettreduzierte Diät erhielten. Obwohl hierzu noch ausreichende wissenschaftliche Daten fehlen, scheint eine fettreichere und somit energiedichtere Diät den optimalen Ernährungszustand schneller wiederherzustellen. Eine entsprechende Rezeptur macht den Zusatz von mittelkettigen Triglyzeriden in Form von Öl überflüssig. Da die Rolle und Art der diätetischen Modifikation bei der Therapie der EPI noch lange nicht klar ist und da die Kosten für die lebenslange Spezialdiät ein häufiger Grund für die Euthanasie der betroffenen Tiere sind, empfiehlt der Autor die Fütterung eines hochwertigen und hoch verdaulichen Futters mit entsprechendem Zusatz von exogenen enzymen. Erst wenn sich bei dieser Ernährung keine Besserung oder gar eine Verschlechterung ergibt, ist die Umstellung auf eine spezifische Diät eine Option (siehe auch weiter unten Versagen der Therapie ). > Versagen der Therapie Inadäquate Enzymsupplementierung Die inadäquate Enzymsupplementierung ist wahrscheinlich der Hauptgrund für ein Versagen der Therapie. Manche Hunde entwickeln gegen das Enzympräparat eine Aversion, so dass alle Versuche, das Pulver im Futter zu verstecken, fehlschlagen. In diesem Fall kann man auf die Gabe von rohem umsteigen. Zu den Nebenwirkungen der exogenen Enzymsupplementierung zählt die Stomatitis, die sich meist dann bessert, wenn man die Menge der Supplementierung halbiert (Rutz et al., 2002). Bakterielle Überwucherung /Unverträglichkeit EPI kann nicht nur die Zusammensetzung und Integrität der Dünndarmflora negativ beeinflussen, sondern auch die Reaktion des Organismus sowohl auf die normale als auch eine gestörte Darmflora beeinträchtigen. Derlei Veränderungen werden üblicherweise mit einer Enzymsupplementierung erfolgreich behandelt. Dennoch gibt es Patienten, bei denen der Durchfall erst nach Antibiotikagabe sistiert. Bei diesen Hunden liegt die Ursache für das Versagen der Therapie möglicherweise in der aufgrund der EPI verminderten Synthese von Enzymen der Darmschleimhaut. Da das Vorliegen einer gestörten Darmflora bzw. das Ausmaß dieser Störung durch Bestimmung der Serumspiegel an Cobalamin und Folsäure nur sehr ungenau vorhergesagt werden kann, sollte ein Therapieversuch mit einem Antibiotikum wie Oxytetracyclin (20 mg/kg p.o. 3 x tgl. während 28 Tagen) oder Tylosin (10 mg/kg p.o. 3 x tgl.) durchgeführt werden. Erkrankung des Dünndarms Laborbefunde von Blutbild und biochemischen Untersuchungsparametern bewegen sich bei Hunden mit unkomplizierter EPI fast immer im Referenzbereich. Sollten doch einige Werte auffällig sein und z.b. eine Hypoproteinämie vorliegen (was auf ein Eiweißverlustsyndrom/eine exsudative Enteropathie hinweisen würde), so ist dieser Verdachtsdiagnose unbedingt nachzugehen. Diätumstellung Sind die häufigsten in Frage kommenden Ursachen für ein Versagen der Therapie (inadäquate Enzymsupplementierung, bakterielle Überwucherung, Unverträglichkeit oder begleitende Dünndarmerkrankung) abgeklärt, so sind die vorgenommenen Veränderungen in der Ernährung näher unter die Lupe zu nehmen. Die diätetische Therapie von Erkrankungen des Dünndarms basiert normalerweise auf der Umstellung auf eine hoch verdauliche und fettreduzierte Diät, meist auf Reisbasis. Besteht der Verdacht auf eine Futtermittelüberemfindlichkeit, so wählt man eine allergenarme bzw. freie Diät, z.b. mit hydrolysierten Proteinen. Hydrolysate entstehen durch die enzymatische Proteolyse natürlicher Proteine, durch Die Vorteile einer mäßig fettreichen, hoch verdaulichen und rohfaserarmen Diät, wie sie zwei Wochen lang an 14 Hunde verfüttert wurde, im Vergleich zu einem Standardalleinfutter beschränkten sich letztendlich auf eine Tendenz (8/14 Hunden) zur Reduzierung von Borborygmus, Flatulenz und Kotvolumen (Westermarck et al., 1990). Laut einer anderen Studie anhand von 21 Hunden mit EPI, im Rahmen derer der therapeutische Nutzen einer fettarmen (13 % der Energie) und rohfaserarmen Diät im Vergleich zu einem handelsüblichen bzw. selbst gemachten Futter untersucht wurde, konnte ein signifikanter Vorteil einer massiven Fettreduktion nicht nachgewiesen werden (Westermarck et al., 1995). Das Füttern einer fettarmen Diät (13 % der Energie) kombiniert mit der Supplementierung der enzyme (2,5 g/300 g Futter) führte bei betroffenen Hunden (n=20) binnen vier Monaten zu einer Gewichtszunahme von durchschnittlich 24% und bei 17 von 20 Hunden zu gutem Therapieerfolg (Simpson et al., 1994). Dennoch ist die Rolle der Diät in dieser Studie nicht ganz klar, da elf der 20 Hunde nach Ende der Versuchsperiode erfolgreich mit ganz unterschiedlichem Futter ernährt wurden Exokrine insuffizienz

13 1 - Exokrine insuffizienz Sprechen Hunde mit diagnostizierter EPI nur schlecht auf die entsprechende Enzymsupplementierung und die antimikrobielle Therapie an, sollten weiterführende Untersuchungen in Richtung Dünndarmerkrankungen durchgeführt werden. die das Eiweiß in Peptidketten mit so geringer relativer Molekularmasse aufgespalten wird, dass es zu keiner Reaktion des Immunsystems kommen kann (Guilford, 1996). Diese Peptide sind hoch verdaulich und verweilen daher nur kurze Zeit im Darmlumen. Insbesondere die Sojahydrolysate kommen bei der Prävention von Nahrungsallergien bei Babies wie auch bei Kälbern in hohem Maße zum Einsatz (Lallès et al., 1995; Terracciano et al., 2002). Kommt es unter dieser Diät zu einer Besserung bzw. zum Verschwinden der Magendarmsymptomatik (meist nach ein bis zwei Wochen), muss nochmals das ursprüngliche Futter verabreicht werden, um durch erneute Provokation der Symptome die Diagnose der Futtermittelintoleranz bzw. überempfindlichkeit zu bestätigen. Mengt man der Diät, mit der die Heilung erzielt wurde, nach und nach bestimmte Antigene wie Rindfleisch, Soja oder Hühnerfleisch bei, so lässt sich eine spezifische Hypersensibilität gegen eine Futterkomponente dokumentieren. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass es mit einer relativ fettreichen Diät auf Sojahydrolysatbasis gelungen ist, bei drei Hunden mit EPI, die weder auf die enzymsupplementierung noch auf eine Diät angesprochen hatten, den Durchfall zu heilen, den Zustand des Haarkleides zu bessern und Gewichtszunahmen zu erreichen (Biourge & Fontaine, 2004) (Abbildung 10). Bleibt der Therapieerfolg trotz all dieser Maßnahmen aus, kann noch die Unterdrückung der Säureproduktion zum Schutz der enzyme versucht werden. Auch empirische Diätmodifizierungen sind möglich. Gegebenenfalls sollte die Diagnose der exokrinen insuffizienz überprüft werden und nach etwaigen anderen Ursachen der Erkrankung gesucht werden. Schlussfolgerung/Prognose Bei der Mehrheit der Hunde mit exokriner insuffizienz lassen sich die typischen Beschwerden durch Füttern einer hochwertigen Diät und Supplementierung der Nahrung mit enzymen in Form eines pulverförmigen Präparates beheben. Die relativ hohen Kosten der Enzymsupplementierung und der speziellen Diätfuttermittel können dazu führen, dass die Bereitschaft zur lebenslangen Therapie sinkt und das Tier euthanasiert wird. Die Prognose bei EPI ist insbesondere dann vorsichtig zu stellen, wenn gleichzeitig Pankreatitis oder Diabetes mellitus besteht. ABBILDUNG 10 - DEUTSCHER SCHÄFERHUND MIT EXOKRINER PANKREASINSUFFIZIENZ Dr J. Fontaine Dr J. Fontaine (A) Vor der Behandlung (B) Nach der Behandlung Schäferhund vor (A) und nach (B) einer diätetischen Behandlung mit einer auf der Basis von Reis und hydrolysiertem Sojaisolat hergestellten Diät 182

14 Häufig gestellte Fragen: Exokrine insuffizienz F Die Kosten für den enzymersatz sind recht hoch. Gibt es denn alternative Behandlungsformen für meinen Hund? Muss ich das Futter mit dem enzymersatz vor dem Füttern inkubieren? A Die Kosten für den Enzymersatz lassen sich durch Füttern von frischem vom Rind oder Schwein (sofern verfügbar) reduzieren; durch Portionieren und Einfrieren lässt sich frisches gut lagern. Empfohlen wird der extrakt in Pulverform, dessen Dosierung sich mit der Zeit reduzieren lässt, wodurch auch die Kosten gesenkt werden. Nein. Geben Sie den Pulverextrakt über das normale Futter und vermischen Sie alles gut. Eine Präinkubation ist nicht erforderlich. Häufig gestellte Fragen: Exokrine insuffizienz Braucht mein Hund den enzymersatz sein ganzes Leben lang? Normalerweise ist das der Fall. Die Dosierung kann jedoch oftmals mit der Zeit reduziert werden, und gelegentlich kommt es vor, dass ein Hund irgendwann einmal keinen Enzymersatz mehr benötigt. Kann ich mit meinem Hund, bei dem exokrine insuffizienz diagnostiziert wurde, noch züchten? Die Atrophie der Azinuszellen des ist bei Deutschen Schäferhunden und beim Langhaar- Collie eine erbliche Krankheit. Bei diesen Rassen wird eine Zucht mit Tieren, die an EPI leiden, oder mit Hunden aus solchen Linien nicht empfohlen. 183

15 Literatur Literatur Panckeas Adamama-Moraitou K, Rallis T, Papasteriadis A et al. - Iron, zinc, and copper concentration in serum, various organs, and hair of dogs with experimentally induced exocrine pancreatic insufficiency. Dig Dis Sci 2001; 46(7): Adamama-Moraitou KK, Rallis TS, Prassinos NN et al. - Serum vitamin A concentration in dogs with experimentally induced exocrine pancreatic insufficiency. Int J Vitam Nutr Res 2002; 72(3): Batt RM, Bush BM, Peters TJ - Biochemical changes in the jejunal mucosa of dogs with naturally occurring exocrine pancreatic insufficiency. Gut 1979; 20(8): Batt RM, Horadagoda NU, McLean L et al. - Identification and characterization of a pancreatic intrinsic factor in the dog. Am J Physiol 1989; 256(3 Pt 1): G Biourge V, Fontaine J - Exocrine Pancreatic Insufficiency and Adverse Reaction to Food in Dogs: a Positive Response to a High-Fat, Soy Isolate Hydrolysate-Based diet. J of Nutrition 2004; 134: 2166S-2168S. 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17 2 - Akute Pankreatitis: Diagnostik KW Simpson Hund mit akuter Pankreatitis 2 - Akute Pankreatitis Hinweise zur Diagnostik Die Diagnose der akuten Pankreatitis stützt sich immer auf die Kombination von klinischen bzw. klinisch-pathologischen Befunden und kompatiblen Ergebnissen bildgebender Verfahren. Gegebenenfalls kann eine Biopsie zur Bestätigung der Diagnose bzw. zur Unterscheidung eines entzündlichen Vorgangs von einer Neoplasie erforderlich sein. > Vorgeschichte Die unmittelbare Vorgeschichte enthält häufig Hinweise auf eine Fehlernährung, Toxinaufnahme (z.b. Schokolade oder extrem fettes Futter) oder Verabreichung von Medikamenten. Zu den typischen klinischen Symptomen zählen Lethargie, Anorexie, gekrümmte Körperhaltung, Erbrechen (± Blut), Diarrhoe (± Blut), beschleunigte Atmung und vergrößertes Abdomen. Bei manchen Hunden zeigt sich nach dem Erbrechen auch Gelbsucht. Polyurie und Polydipsie können bei Hunden mit Diabetes mellitus und Pankreatitis bestehen. > Klinische Befunde Die klinischen Symptome von Hunden mit akuter Pankreatitis können sich sehr unterschiedlich gestalten und reichen von Depression, leichter Dehydratation mit Anzeichen für abdominale Schmerzen bis zum akuten Abdomen mit Schock (Tachykardie, verlängerte Kapillarfüllungszeit, trockene Schleimhäute, Hypothermie), Petechien, Ikterus und Aszites. Bei manchen Hunden lässt sich eine abdominale Umfangsvermehrung palpieren. > Zusätzliche Untersuchungen Klinisch-pathologische Befunde Hämatologie Auch der Blutbefund kann sich sehr unterschiedlich gestalten und reicht von leichter Neutrophilie und geringgradig erhöhtem Hämatokrit über eine deutliche Leukozytose mit oder ohne Linksverschiebung bis zur Thrombozytopenie, Anämie und Neutropenie mit degenerativer Linksverschiebung. Liegt eine Thrombozytopenie vor, sollten weitere Tests zur Hämostase (Prothrombinzeit, aptt, Fibrin-Monomeroder D-Dimer-Test, Fibrinogen, Antithrombin III) durchgeführt werden, um eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie) auszuschließen bzw. aufzudecken. Biochemische Laborparameter Zu den möglichen auffälligen Befunden zählen hier Azotämie (prärenal und renal), erhöhte Leberenzyme (ALT, AST, AP), Hyperbilirubinämie, Lipämie, Hyperglykämie, Hypoproteinämie, Hypokalzämie, metabolische Azidose und unterschiedliche Abweichungen der Werte (meist vermindert) für Natrium, Kalium und Chlorid. Harnanalyse Die Harnanalyse ermöglicht die Unterscheidung zwischen renaler oder prärenaler Azotämie. Als mögliche Folge einer durch enzyme verursachten glomerulären Schädigung kann eine Proteinurie vorliegen, die jedoch für gewöhnlich passagerer Natur ist. Bei Glukosurie oder Ketonurie liegt der Verdacht auf Diabetes mellitus nahe. -spezifische Enzyme Traditionellerweise werden erhöhte Serumspiegel an Amylase und Lipase als Indikatoren für eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse beim Hund herangezogen. Diese Enzyme können jedoch auch bei anderen Erkrankungen erhöht sein. Andererseits können Hunde mit diagnostisch gesicherter Pankreatitis durchaus auch normale Amylase- und Lipasewerte haben. So war zum Beispiel bei Hunden mit histologisch bestätigter Pankreatitis in 28 bis 61% der Fälle die Lipaseaktivität normal und in 31 bis 47% der Fälle die Amylaseaktivität innerhalb der Norm (Strombeck et al., 1981; Hess et al., 1998; Mansfield et al., 2003). Aufgrund dieser begrenzten Aussagekraft der genannten Laborparameter sind -spezifische Tests bzw. Marker entwickelt worden, die eine Diagnose erleichtern sollen. Dazu zählen Trypsinähnliche Immunreaktivität (TLI), Trypsinogen-Aktivierungspeptid (TAP), und pankreatische Lipase- Immunreaktivität (PLI). Experimentelle Studien an Hunden mit experimenteller akuter Pankreatitis haben erhöhte Werte für TLI, TAP und PLI bestätigt. 186

18 Der diagnostische Wert der Bestimmung von TLI, TAP und PLI bei Hunden mit spontaner Pankreatitis ist noch nicht ausreichend dokumentiert. Bei Hunden mit sicher diagnostizierter Pankreatitis sind sowohl normale wie subnormale als auch erhöhte Werte der TLI beobachtet worden. Ein Aussage über den Schweregrad der Erkrankung ist auf der Basis der TLI-Werte nicht möglich (Ruaux & Atwell, 1999). Erhöhte TAP-Werte wurden im Serum sowie im Harn von Hunden mit schwerer Pankreatitis gemessen. TAP ist offenbar eher ein prognostischer als ein diagnostischer Indikator für die Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Mansfield & Jones, 2000; Mansfield et al., 2003). Die Erfahrungen mit PLI sind noch begrenzt, obwohl die diagnostische Bedeutung aufgrund der massiven und anhaltenden Erhöhungen der Serumwerte größer sein könnte als die der TLI. Auch bei anderen Krankheiten wie zum Beispiel Nierenerkrankungen können erhöhte Werte für TLI, TAP und PLI gemessen werden. 2 - Akute Pankreatitis: Diagnostik Röntgenuntersuchung Der Röntgenbefund ist bei Hunden mit akuter Pankreatitis in der Regel recht unspezifisch. Mögliche Auffälligkeiten sind Detailverlust der serösen Häute, verstärkte Strahlendichte im rechten kranialen Quadranten des Abdomens, Verschiebung des Duodenums nach ventral und/oder rechts, dilatiertes Duodenum mit Hypomotilität sowie kaudale Verlagerung des Colon transversum. Bei schon länger bestehender Pankreatitis weist das Punktat gelegentlich auf eine Kalzifizierung hin, was für einen Verseifungsprozess des um das gelagerten Mesenterialfettes spricht. Im Thoraxröntgen können pleurale Flüssigkeitsansammlung, Ödem oder Pneumonie erkennbar sein, die auch im Zusammenhang mit der Pankreatitis bei Hunden beobachtet wurden. Ultraschallbefund eines Hundes mit Pankreatitis Ultraschalluntersuchung Eine Studie an Hunden mit akuter Pankreatitis mit tödlichem Ausgang zeigte, dass die Ultraschalluntersuchung in 23 von 34 Fällen die Diagnose der Pankreatitis stützte (Hess et al.,1998) Identische Ultraschallbefunde wie bei Pankreatitis (Abbildung 11) können aber auch bei anderen Erkrankungen wie tumoren, ödem (im Zusammenhang mit Hypoproteinämie oder portaler Hypertension) und vergrößerten peripankreatischen Strukturen auftreten (Lamb et al., 1995). Ein Feinnadelaspirat aus kavernösen Strukturen kann zur Unterscheidung zwischen Abszess und Pseudozyste dienen. Andere bildgebende Verfahren In der Humanmedizin ist die Kontrast-Computertomographie das bildgebende Verfahren der Wahl, um eine Pankreatitis zu diagnostizieren, da es die Unterscheidung zwischen einer nur leichten Bauchspeicheldrüsenentzündung und einer nekrose ermöglicht. Bei Hunden ist dieses Verfahren bisher nur selten eingesetzt worden (Jaeger et al., 2003). Abbildung 11A - Im Ultraschall erscheint das vergrößert und mit unregelmäßigen Rändern sowie unterschiedlicher Echogenität. Im rechten kranialen Bereich des Abdomens erkennt man das echoreiche Mesenterialfett, das das Signal zerstreut. KW Simpson Abdominale Parazentese Die Bauchhöhlenpunktion kann durch die Untersuchung der Peritonealflüssigkeit zur Abklärung der Ursachen der Symptome eines akuten Abdomens (Pankreatitis, Darmperforation oder rupturierter Gallengang) beitragen. Chirurgische Intervention Bei Patienten mit persistierender oder rezidivierender Pankreatitis kann ein chirurgisches Vorgehen indiziert sein, um die Diagnose zu untermauern bzw. ein Tumorgeschehen oder komplizierende Faktoren wie Infektionen aufzudecken. Ein chirurgischer Eingriff kann auch notwendig werden, um eine Drainage von abszessen oder persistierenden Pseudozysten durchzuführen (Salisbury et al., 1988). Mit zunehmendem Einsatz von laparaskopischen Techniken kann hier die Morbidität sicher gesenkt werden (Harmoinen et al., 2002). Eine chirurgische Intervention ist auch für das Legen einer enteralen Ernährungssonde erforderlich (siehe weiter unten Diätetische Therapie ), wobei es bei Hunden mit Verdacht auf Pankreatitis ratsam ist, die Ernährungssonde vor der Exploration des Abdomens zu platzieren. Abbildung 11B - An seiner Flexur weist das Duodenum einen Durchmesser von 1,6 cm auf. Die Darmwand ist verdickt (6,2 mm). Das Duodenum enthält mäßige Mengen an Gas und erscheint an seiner Oberfläche höckrig. Schlussfolgerung: Verdacht auf Pankreatitis, herdförmige Peritonitis. 187 KW Simpson

19 2 - Akute Pankreatitis: Diagnostik > Differenzialdiagnosen Die Abklärung möglicher Differenzialdiagnosen konzentriert sich üblicherweise auf die Leitsymptome Vomitus und abdominale Schmerzen (Tabelle 3). Die Kombination aller Befunde aus Vorgeschichte, klinischer Untersuchung, klinisch-pathologischen Tests und bildgebenden Verfahren ermöglicht eine Unterscheidung der Pankreatitis von metabolischen, polysystemischen, infektiösen, toxischen, neurologischen und anderen intra-abdominalen Ursachen des Erbrechens. TABELLE 3 - DIFFERENZIALDIAGNOSEN BEI ABDOMINALEN SCHMERZEN UND ERBRECHEN Ursachen von abdominalem Schmerz Ursachen von Erbrechen Magen Intestinaltrakt Leber - Dilatation/Volvulus, Geschwüre - Obstruktion, Invagination, Ruptur, Torsion, Enteritis - Pankreatitis - Akute Hepatitis, rupturierter Gallengang, Lebertumor Intraabdominal Magen Darm - Gastritis, Ulzeration, Neoplasie, Abflussobstruktion, Fremdkörper, - Motilitäts- bzw. Funktionsstörungen - IBD (Inflammatory Bowel Disease), Neoplasie, Fremdkörper, Invagination, Torsion, Ruptur, bakterielle Überwucherung, - Funktionsstörungen Milz Urogenitaltrakt Peritoneum Pseudoabdominaler Schmerz - Torsion, rupturierter Tumor - Nephritis, Pyelonephritis, Harnblasenruptur - Harnsteine in Ureter/Urethra, Pyometra, Prostatitis - Primäre oder sekundäre Peritonitis (z.b. chemisch-toxisch bedingt: Galle und Harn; septisch bedingt: rupturiertes Hohlorgan wie z.b. Blase, Darm etc.) - Diskospondylitis, Bandscheibenvorfall Nicht gastrointestinal bedingt Metabolisch/endokrin bedingt Pharmaka Toxine Ernährungsbedingt Neurologisch bedingt Infektiös bedingt - : Pankreatitis, tumor - Leber: Cholangiohepatitis, Gallengangsobstruktion - Urogenitaltrakt: Pyometra, Nephritis, Nephrolithiasis, Harnwegsobstruktion, Prostatitis - Peritonitis - Urämie, Hypoadrenokortizismus, diabetische Ketoazidose - hepatische Enzephalopathie, Hyperkalzämie, Septikämie - Digoxin, Erythromycin, Chemotherapie, Apomorphin, Xylazin - Strychnin, Äthylenglykol, Blei - Pica, Futterallergie, Futterunverträglichkeit - Vestibularerkrankungen, Enzephalitis, Neoplasie, erhöhter intrakranieller Druck - Staupe, Parvovirose, Infektiöse Canine Hepatitis, Leptospirose, Salmonellose Ist Abdominalschmerz der Hauptbefund, so ist mit Hilfe von Röntgen- und Ultraschalluntersuchung sowie Parazentese rasch eine Diagnose zu finden und eine unterstützende Therapie auf der Basis des klinischen Befundes und der ersten klinisch-pathologischen Tests einzuleiten (Macintire,1988). Diarrhoe, auch blutige, kann bei Hunden mit akuter Pankreatitis beobachtet werden. Eine akute Pankreatitis und die damit verbundenen möglichen Komplikationen (Infektion, Pseudozysten oder Abszessbildung) sollten bei Vorliegen von Gelbsucht und Fieber bei den Differenzialdiagnosen mit in Betracht gezogen werden. > Diagnostische Fallen und häufige Fehler Die Gefahr, dass Pankreatitis überdiagnostiziert wird, ist immer dann groß, wenn entweder nur die klinischen Symptome oder nur der klinisch-pathologische Befund als alleiniges oder ausschlaggebendes Entscheidungskriterium herangezogen werden. Akute Enteritis, intestinale Obstruktionen und die Vielzahl an Ursachen eines akuten Abdomens können klinische und klinisch-pathologische Befunde aufweisen, die denen der Pankreatitis sehr ähnlich sind. 188

20 Ähnliches gilt für die Überbewertung der Serummarker für erkrankungen, die unter Umständen auch zu einer Fehldiagnose führen können. Erhöhte Werte für Amylase und Lipase sind auch bei vielen anderen Krankheiten zu finden. Andererseits schließen normale Amylase- und Lipasewerte das Vorliegen einer Pankreatitis nicht aus. Die spezifischeren Tests zur Identifizierung einer Bauchspeicheldrüsenentzündung wie TLI, TAP und PLI sind noch nicht ausreichend validiert, so dass auch hier hinsichtlich der Verlässlichkeit der Aussage Vorsicht geboten ist. Veränderungen in Echogenität und Größe des sollten nur von einem qualifizierten Sonographie-Fachmann beurteilt werden. Erst wenn der Ultraschallbefund mit den anderen Befunden in sinnvollem Einklang steht, kann eine richtige Diagnose erfolgen. Dabei ist die Pankreatitis von Neoplasien oder anderen Ursachen einer parenchymatösen Flüssigkeitsansammlung (wie portale Hypertension oder Hypoproteinämie) abzugrenzen. 2 - Akute Pankreatitis: Epidemiologie Epidemiologie > Risikofaktoren Hunde mittleren Alters und alte Hunde (>5 Jahren) mit Übergewicht haben ein erhöhtes Risiko, eine Pankreatitis zu entwickeln. Eine Prädisposition für ein bestimmtes Geschlecht besteht nicht. Von Ereignissen wie der Aufnahme ungeeigneter oder extrem fetthaltiger Nahrung, bestimmter Medikamente (z.b. Azathioprin, Phenobarbital und Kaliumbromid) oder Toxine (z.b. Organophosphate) ist im Vorfeld der klinischen Manifestation der caninen Pankreatitis berichtet worden (Simpson, 1993; Hess et al., 1999). Endokrinopathien wie Hypothyreose, Diabetes mellitus und Hyperadrenokortizismus können ebenfalls Risikofaktoren darstellen (Hess et al., 1999). Bei 13% von insgesamt 221 Hunden mit Diabetes mellitus konnte der histologische Nachweis einer akuter Pankreatitis erbracht werden. Ein weiterer potenzieller Risikofaktor ist Hyperlipidämie (Hess et al., 2000). Rassenprädisposition Bei Zwergschnauzern, Yorkshire Terriern, Australian Silky Terriern und vielleicht auch Zwergpudeln scheint ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Pankreatitis zu bestehen. Pathophysiologische Mechanismen Ätiologie und Pathogenese der spontan auftretenden Pankreatitis sind noch weitgehend ungeklärt (Karne & Gorelick, 1999; Zyromski & Murr, 2003). Eine Vielzahl von Faktoren ist mit der akuten Pankreatitis des Hundes assoziativ oder experimentell in Zusammenhang gebracht worden. Potenzielle Ursachen der Pankreatitis, die einen diätetischen Aspekt aufweisen, sind in Abbildung 12 zusammengefasst. Zwergschnauzer haben ein erhöhtes Risiko, an Pankreatitis zu erkranken. Hermeline ABBILDUNG 12 - POTENZIELLE ERNÄHRUNGSBEDINGTE URSACHEN DER PANKREATITIS Klinisch Experimentell Ungeeignete Nahrung Fettreiches Futter bzw. fettreiches/ proteinarmes Futter Adipositas (a) Ethionin -Supplementierung: ein Analogon von Methionin (Simpson, 1993) Hyperlipidämie (b) CCK-Hyperstimulation Freie Fettsäuren i.v. 12a 12b 189