Kurzfassung. Christian Balon 2

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1 Die NANDA-Pflegediagnose Posttraumatische Reaktion im Theorievergleich zur Diagnose posttraumatische Belastungsstörung der klinischen Psychologie sowie der Notfallpsychologie Christian Balon

2 Kurzfassung In dieser Arbeit wird die NANDA-Pflegediagnose Posttraumatische Reaktion mit den gängigen theoretischen Hintergründen der posttraumatischen Belastungsstörung aus der klinischen Psychologie und der Notfallpsychologie verglichen. Neben der Begriffserklärung werden eine Analyse des theoretischen Konzeptes der Pflegediagnose sowie erkennbare Analogien dargestellt. Als pflegediagnostische Literatur wurde das Buch Praxis der Pflegediagnosen, Springer Verlag, 2003 in der dritten, vollständig überarbeiteten und erweiterten Auflage verwendet. In der Bearbeitung zeigte sich, dass die NANDA Pflegediagnose durch die theoretischen Konzepte der klinischen Psychologie sehr gut gestützt ist, wobei davon ausgegangen wird, dass die Psychologie als wichtige Bezugswissenschaft zur Pflegewissenschaft angesehen wird. Als großer Kritikpunkt wird alleinig die Definition der Pflegediagnose betrachtet, die einige Diskussionspunkte aufzeigt. Durch den Vergleich kann aber empfohlen werden, dass die posttraumatische Reaktion im Erste Hilfe Unterricht sowie im Unterrichtsfach der Psychologie einen größeren Stellenwert haben sollte. Christian Balon 2

3 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITENDE DEFINITIONSVERGLEICHE Definition: Posttraumatische Belastungsreaktion Klinisch-psychologische Definition: Posttraumatische Belastungsstörung THEORIEN UND MODELLE ZUR POSTTRAUMATISCHEN BELASTUNGSSTÖRUNG Biologische Ansätze Psychodynamisches Modell Behavioristisches Modell: Kognitive Ansatz ÜBERTRAGUNG DER PSYCHOLOGISCHEN MODELLE AUF DIE NANDA-DIAGNOSE DEFINITIONSUNTERSCHIEDE: NANDA KLINISCHE PSYCHOLOGIE Vergleich der Ätiologie Gemeinsame Symptome der PTR und der PTBS Vergleich: Psychologische Therapie pflegerische Maßnahmen ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS Christian Balon 3

4 1 Einleitende Definitionsvergleiche 1.1 Definition: Posttraumatische Belastungsreaktion Die NANDA definiert ihre Pflegediagnose Posttraumatische Reaktion 1 (Pflegediagnose nach der NANDA Taxonomie II) folgendermaßen: Der Zustand, bei dem ein Patient eine anhaltend unangemessene Reaktion auf ein traumatisches, überwältigendes Ereignis zeigt. 2 Zu Unterscheiden ist laut NANDA-Klassifikation die Pflegediagnose Posttraumatische Reaktion, hohes Risiko die das mögliche Risiko zur Entwicklung der posttraumatischen Belastungsreaktion beschreibt, wobei hier explizit neben dem Patienten auch helfende Berufsgruppen (z.b. Polizei, Rettung, Pflegende, usw.) als mögliche Betroffene erwähnt werden. 1.2 Klinisch-psychologische Definition: Posttraumatische Belastungsstörung Im Vergleich zur Definition dieser Pflegediagnose findet man in der Literatur der klinischen Psychologie sowie speziell in der Notfallpsychologie die weiter unten angeführte Definition dieser speziellen Reaktion auf eine Traumatisierung, die allgemein als posttraumatische Belastungsstörung 3 bezeichnet wird. In der Psychologie wird das PTBS in die Kategorie der Angst- bzw. Panik- und Belastungsstörungen eingestuft. 1 In weiterer Folge wird für posttraumatische Reaktion die Abkürzung PTR verwendet. 2 Stefan, Allmer, Eberl et al., 2003, S In weiterer Folge wird für posttraumatische Belastungsstörung die Abkürzung PTBS verwendet. Christian Balon 4

5 Laut der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10), Kapitel psychische Störungen wird das PTBS folgendermaßen definiert: Eine verzögerte oder protrahierte Reaktion (innerhalb von 6 Monaten) auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes. 4 Die Dauer der PTBS liegt behandelt bei ca. 3 Jahren, unbehandelt bei 5,5 Jahren. 5 Epidemiologische Angaben zur amerikanischen Bevölkerung beschreiben eine Prävalenz von ca. 8 Prozent. Obwohl Männer und Frauen gleich betroffen sind, entwickeln mehr Frauen als Männer eine PTBS. Im Vergleich zu Männern sind es insbesondere traumatische Kindheitserinnerungen bei Frauen, die relativ spät eine PTBS auslösen, bzw. eine verstärkte Reaktion auf ein Trauma erzeugen. 6 2 Theorien und Modelle zur posttraumatischen Belastungsstörung Reaktionen auf ein vorangegangenes Trauma zeichnen sich durch eine Komplexität aus, die im pragmatischen Sinne beschreibbar sind (Ursache, Symptome, Therapien), die aber in der theoretischen Betrachtung nur mit Modellen der Angststörungen beschrieben werden. Das bedeutet, dass es in der Psychologie kein eigenes Modell für eine posttraumatische Belastungsstörung gibt. Um eine modellhafte Beschreibung zu ermöglichen, wird auf Modelle und Theorien der Angstforschung zurückgegriffen. Beispielhaft seien hier die vier Grundmodelle der Angstforschung kurz beschrieben. 4 Arolt, Dilling, Reimer, 2004, S vgl. Comer, 2001, S vg. Zimbardo, Gerrig, 2004, S. 672 Christian Balon 5

6 2.1 Biologische Ansätze Da zahlreiche Ängste in verschiedenen Kulturen vorkommen, wird von der Forschung angenommen, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt der Evolution bestimmte Ängste bzw. das Angstverhalten die Überlebenschancen unserer Vorfahren erhöht haben. Weiters ist die Entwicklung unserer komplexen Hirnchemie im Sinne verschiedener Neutrotransmitter und Rezeptoren (z.b. der GABA-Rezeptor als Andockstelle für Benzodiazepine) für viele ein Zeichen, das das Phänomen der Angst eine biologisch, determinierte Ursache besitzt. Hier zeigt sich im Sinne eines mechanistischen Welt- und Menschenbildes eine reine Reiz- Reaktions - Theorie der Angst bzw. der chronischen Angsstörungen. Warum bestimmte Personen auf traumatische Ereignisse keine PTBS entwickeln, lässt sich durch dieses Modell nicht erklären. 2.2 Psychodynamisches Modell Das psychodynamische Modell arbeitet mit der Annahme, das Angsstörungen durch zugrunde liegende und meist verdrängte Konflikte ausgelöst werden. Durch das plötzliche Hervorbrechen dieser Konflikte kann eine psychische Erregung, meist eng an vegetativen Symptomen gekoppelt, verursacht werden. Im Sinne der PTBS wird das psychodynamische Modell als Erklärungshilfe für die Entwicklung unterschiedlicher Copingstrategien verwendet. Da das PTBS meistens bei Menschen auftritt, die im Sinne einer Komorbidität bereits an einer Form von Angsstörungen leiden, gibt das psychodynamische Modell hier eine Erklärung, warum es bei vielen Menschen zu einer besonderen Symptomatik bzw. Therapieresistenz kommt. Das psychodynamische Modell dient auch zur Erklärung des besonders hohen Frauenanteils, die an einer PTBS leiden. Besonders im sehr sensiblen Bereich des sexuellen Missbrauches und der Vergewaltigung, lassen sich die Hypothesen des psychodynamischen Modells in der Praxis meist verifizieren. Christian Balon 6

7 2.3 Behavioristisches Modell: Der behavioristische Ansatz konzentriert sich vorwiegend auf die Art und Weise, wie Ängste und Symptome verstärkt und konditioniert werden. Da hier der Mensch wieder als Reiz-Reaktions-Maschine angesehen wird, lassen sich die unterschiedlichsten Ausformungen von Belastungsstörungen nicht vollständig erklären. Der behavioristische Ansatz wird teilweise in der Konfrontationstherapie angewendet, um bestimmte Reaktion auszulöschen. 2.4 Kognitive Ansatz Der kognitive Ansatz beschäftigt sich mit der Wahrnehmung und der persönlichen Einstellungen, die bei der Einschätzung einer Gefahr oder eines Traumas oft verzerrt werden. Das Trauma wird bzw. die Situation wird unter- oder überschätzt. Der kognitive Ansatz gibt eine rudimentäre Beschreibung der vegetativen Symptome bei der PTBS ab. Es zeigt sich, dass Personen im PTBS eine veränderte, meist beschleunigte Wahrnehmung von Körperfunktionen wie z.b. des Herzschlages oder der Atmung (Erstickungsgefühle) haben und es daher wie beim z.b. Herzneurotiker zu einer verfälschten, meist bedrohlichen Interpretation der Körperfunktionen kommt. 7 3 Übertragung der psychologischen Modelle auf die NANDA-Diagnose Keines der oben genannten Modelle der Psychologie kann alleinig als theoretisches Konzept der NANDA-Diagnose adäquat verwendet werden. Da die Pflegediagnose von ihrer Definition her einen immensen Ganzheitlichkeitsanspruch besitzt, kann nur die Kombination mehrerer Modelle, meiner Meinung nach des psychodynamischen und des kognitiven Modells, eine theoretische Basis liefern. Das psychodynamische Modell deswegen, weil viele unsere Patienten in verschiedenen Lebenssituation eine Traumatisierung mit 7 vgl. Zimbardo, Gerrig, 2004, S. 674 Christian Balon 7

8 Verdrängung erlebt haben, das kognitive Modell liefert zusätzlich eine Erklärung für die unterschiedlich Wahrnehmung von Stress, Bedrohung, Angst und auch somatischen Störungen. Wobei anzumerken ist, das der Begriff der Ganzheitlichkeit durch den Begriff der Komplexität eventuell ersetzbar wäre, da er Wechselwirkungen und Rückkoppelungen besser bzw. überhaupt beschreibt. 4 Definitionsunterschiede: NANDA klinische Psychologie Unterscheidet die NANDA zwischen posttraumatischer Reaktion und posttraumatischer Reaktion hohes Risiko, wird im Vergleich dazu in der klinischen Psychologie eine Unterscheidung zwischen akuter Belastungsstörung (Symptome treten innerhalb von vier Wochen nach dem Trauma auf und halten zwischen zwei und 28 Tagen an) und dem bereits erwähnten posttraumatischen Belastungssyndrom (Symptome können kurz nach der Traumatisierung oder erst Monate und Jahre später einsetzen) gemacht. In der klinischen Psychologie sind, abgesehen vom Beginn und der Dauer, die beiden Belastungsstörungen aber von den Symptomen her nahezu identisch. 8 Im Vergleich zur Psychologie finden sich bei der NANDA keine expliziten Zeitangaben zu Beginn und Dauer der Belastungsreaktion, obwohl bei den Maßnahmen eine akute sowie eine chronische Phase beschrieben wird. Diese Teilung in akute und chronische Phase kann aber trotz fehlender Zeitangabe mit der psychologischen Einteilung in akute und posttraumatische Belastungsstörung verglichen werden. Während sich die Psychologie als Theorie der PTBS auf Modelle der Angstforschung bezieht, spricht sich die Pflegediagnose nicht explizit für ein bestimmtes Modell oder Menschenbild aus. Ein wichtiger Diskussionspunkt ist bereits hier anzumerken. Die NANDA- Diagnose spricht in ihrer Definition von einer anhaltend unangemessen Reaktion des Patienten auf ein Trauma. Dieser Begriff impliziert aber, dass 8 vgl. Comer, 2001, S. 161 Christian Balon 8

9 es eine angemessene Reaktion auf ein Trauma geben muss. Es stellt sich nun die Frage, was ist eine angemessene Reaktion einer Frau auf eine Vergewaltigung, oder eines Soldaten auf Folter? Ob durch den Zusatz anhaltend dieses Problem gelöst werden kann, sei in Frage gestellt, besonders wenn man die Faktoren akut und chronisch heranzieht. In der psychologischen Theorie wird die PTBS trotz ihrer Pathologie als normale Reaktion eben auf ein Trauma angesehen. 4.1 Vergleich der Ätiologie In der Beschreibung der ätiologischen Faktoren sind die PTR sowie die PTBS nahezu identisch. Demonstrativ seien hier einige Entstehungsursachen aufgezählt: Kriege Vergewaltigungen Katastrophen Schwere Unfälle Augenzeuge von Verstümmelung und gewaltsamen Todesfällen Opfer krimineller Handlungen und Folter Bedrohung oder Verletzung der eigenen Person oder eines geliebten Menschen usw. In den Lehrbüchern der klinischen Psychologie wird besonders der Krieg als Ursprung des Forschungsinteresses am PTBS beschrieben. Nach dem 1. Weltkrieg wurde das PTBS als Granatenschock bezeichnet. Weiter historische Synonyme sind: Heimwehkrankheit, Gefechtserschöpfung und Kriegsneurose. Nach dem Vietnamkrieg wurde die Forschung intensiviert, da man beobachtete, dass die Symptome bei den meisten Soldaten erst nach den Kampfhandlungen auftraten. 9 9 vgl. Comer, 2001, S.162 Christian Balon 9

10 Durch die Beobachtung, dass aber auch Opfer von Naturkatastrophen, Unfällen und besonders von Vergewaltigungen ähnliche Symptome zeigten, wurde die PTBS als psychische Erkrankung in die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) aufgenommen. Auffällig ist, dass weder die NANDA noch die klinische Psychologie eine Erkrankung als Ursache dieser Reaktionen bzw. Störungen heranzieht und diese in beiden Fällen nicht als ätiologischer Faktor angesehen wird. In der psychologischen Behandlung wird die PTBS der Notfallpsychologie zugerechnet, die Therapie zur Bewältigung von akuten oder chronischen Krankheiten der Krisenintervention bzw. der Psychotherapie. 10 Bei der NANDA splitten sich psychische Probleme und deren Bewältigung nach oder bei Erkrankungen in mehrere Pflegediagnosen auf. Die Psychologie beschreibt zwar eine klare Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen Trauma und Symptomen, kann sich aber alleinig dadurch keine vollständige Erklärung liefern. Beeindruckend ist der Umstand, dass nicht alle Menschen trotz ähnlicher Traumen eine Belastungsstörung bzw. Belastungsreaktion zeigen. Dieser Umstand dürfte auf biologische und genetische Faktoren der Gehirnchemie, besonders der Cortisolausschüttung mit einer Veränderung spezieller Gehirnstrukturen beruhen, sowie auf dem Persönlichkeitsprofils des Opfers, seinen Kindheitserinnerungen und seiner sozialen Integrität. Letztendlich ist natürlich auch der Schweregrad des Traums von Bedeutung. 4.2 Gemeinsame Symptome der PTR und der PTBS Wie bei der Ätiologie sind auch die Symptome mit Ausnahme der Zeitgrenzen des Auftretens bei der PTBS nahezu identisch. Vorwiegend sind es allgemeine Symptome wie bei Angst- oder Panikstörungen, die aber in beiden Fällen einen kausalen Bezug zu einer vorangegangen Traumatisierung haben. 10 vgl. Hausmann, 2003, S.27 Christian Balon 10

11 Besondere Symptome sind: Konzentrationsschwierigkeiten Vegetative Symptome (besonders kardial) Aggressivität bis Apathie Selbstvorwürfe und Leugnen (z.b. Verdrängung) Entfremdung Traurigkeit usw. Die klinische Psychologie beschreibt hier besonders das ständige Wiedererleben des traumatischen Ereignisses, das Vermeidungsverhalten, die allgemeine Einschränkung der Vitalität sowie ein erhöhtes Erregungsniveau. Besonders bei der Konfrontation mit dem Trauma kommt es zu verschiedenen körperlichen und psychischen Symptomen. Was in der Pflegediagnose als Entfremdung beschrieben wird, entspricht in der Psychologie dem dissozierten Zustand, d.h. der Patient hat das Gefühl, die Realität ist unwirklich oder er steht neben sich selbst. Erschwerend für den diagnostischen Prozess ist aber der Umstand, dass die meisten Symptome eher unspezifisch sind und auch bei anderen Reaktionen auftreten können. Wichtig ist deshalb die Identifizierung eines vorangegangen Traumas. 4.3 Vergleich: Psychologische Therapie pflegerische Maßnahmen Berufsbedingt unterscheiden sich natürlich psychologische Therapien von pflegerischen Zielen. Die Psychologie hat ihre therapeutischen Erkenntnisse vorwiegend aus der Behandlung von Vietnamveteranen und Christian Balon 11

12 Vergewaltigungsopfern gewonnen und mit Hilfe verschiedener therapeutischer Schulen diverse Behandlungskonzepte aufgebaut. Besteht das patientenbezogene Pflegeziel in der Kommunikation, z.b. der Patient kann seine Gefühle und Ängste in Bezug auf das traumatische Ereignis äußern, er teilt Erlebnisse mit und zeigt ein positives Selbstbild, besteht die psychologische Intervention vorwiegend in der Konfrontationstherapie und dem Patienten angepassten verhaltenstherapeutischen Maßnahmen. Eine relativ neue Behandlung der Notfallpsychologen ist die Methode des EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Dieses in den 80iger Jahren entwickelte Verfahren basiert auf der Beobachtung, dass psychische Belastungen verringert werden können, wenn sich die Augen schnell und rhythmisch bewegen, während sich der Betroffene an das Trauma erinnert. Die therapeutische Wirksamkeit gilt als gesichert, obwohl der genaue Wirkmechanismus noch unbekannt ist. 11 Weitere psychologische Therapien richten sich nach der allgemeinen Persönlichkeitsstruktur des Patienten, seiner Art der Traumaverarbeitung (Traumagedächtnis) sowie nach möglichen Vorerlebnissen. Besonders werden die Hypnotherapie sowie die allgemeine Psychotherapie verwendet. Bei der Pflegediagnose liegt der Schwerpunkt neben der Kommunikation mit dem Patienten auch auf der Kontrolle seiner körperlichen, meist vegetativen Symptomatik und besonders auf der Weiterempfehlung zu einer professionellen, psychologischen Betreuung. Besonders bei Gewaltanwendung müssen aber auch die körperlichen Verletzungen in die Pflege miteinbezogen werden. Tritt die PTR nach einer Vergewaltigung auf, wird laut NANDA auf die Pflegediagnose Vergewaltigungssyndrom verwiesen. Die Psychologie verwendet bei diesen Opfern zusätzlich eine Konfrontationstherapie mit dem Ort oder der Person, wobei vorher eine Entspannungstechnik für diesen Moment eingeübt wird. Bei beiden Behandlungskonzepten wird auch auf die Miteinbeziehung von Angehörigen und anderen sozialen Kontakten großer Wert gelegt, so dass hier eine vollständige Übereinstimmung der theoretischen Konzepte vorliegt. 11 vgl. Hausmann, 2003, S.332 Christian Balon 12

13 5 Zusammenfassung Im Vergleich des theoretischen Konzeptes der PTR zum PTBS zeigte sich eine große Ähnlichkeit bzw. Abstimmung der beiden Diagnosen. Unterschiede zeigen sich in der epidemiologischen Darstellung, das PTBS wird in der klinischen Psychologie mit einer großen Anzahl statistischer Daten belegt, in der Formulierung von bestimmten Zeitgrenzen um ein akutes und ein posttraumatisches Belastungssyndrom zu diagnostizieren und natürlich in den speziellen psychologischen bzw. psychotherapeutischen Therapiemöglichkeiten. Für die Praxis der Pflegediagnostik sollte man aus den Erfahrungen der Psychologie her zusätzlich bedenken, dass nicht alle Menschen, die ein Trauma erlebt haben, eine Belastungsreaktion entwickeln müssen. Wie bereits anfänglich erwähnt, könnte die Bezeichnung der unangemessenen Reaktion in der NANDA Definition für eine durchaus wünschenswerte Diskussion sorgen. Prinzipiell kann aber behauptet werden, dass die Pflegediagnose PTR sehr gründlich auf das gut untersuchte Konzept des PTBS aufgebaut ist und deshalb auch als allgemein wissenschaftlich fundiert angesehen werden kann. Für die Zukunft wäre es empfehlenswert, die Pflegediagnose Posttraumatische Reaktion in den Ersten Hilfe-Unterricht einzubauen und zusätzlich im Unterrichtsfach der Psychologie verstärkt abzuhandeln. Zu den theoretischen Konzepten beider Diagnosen sei angemerkt, das die Psychologie verschiedene Modelle zur Beschreibung des PTBS verwendet, die aber aus der allgemeinen Angstforschung abgeleitet sind. Die NANDA-Pflegediagnose ist in ihrer Ausprägung so formuliert, das sie von der theoretischen Konzeption nur unter Mithilfe eines Pflegemodelle bzw. einer Pflegetheorie interpretiert werden kann. Christian Balon 13

14 Literaturverzeichnis AROLT, Volker, DILING, Horst, REIMER, Christian: Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie, Springer Verlag, Berlin, 2004 COMER, Ronald, J.: Klinische Psychologie, 2. Auflage, Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg, 2001 HAUSMANN, Clemens: Handbuch Notfallpsychologie und Traumabewältigung, Facultas Verlag, Wien, 2003 STEFAN, Harald, ALLMER, Franz, EBERL, Josef et al.: Praxis der Pflegediagnosen, 3. vollst. überarb. und erw. Auflage, Springer Verlag, Wien, 2003 ZIMBARDO, Philip, GERRIG, Richard: Psychologie, 16. aktualisierte Auflage, Pearson Studium, München, 2004 Christian Balon 14

15 Christian Balon 15